Avances hacia el acceso y la cobertura universal en salud en la provincia de Santa Fe 1

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1 Avances hacia el acceso y la cobertura universal en salud en la provincia de Santa Fe 1 Ernesto Báscolo y Natalia Yavich 2 Fecha de envío: 18 de Junio de 2015 Introducción La cobertura universal en salud ha sido uno de los pilares de las políticas de salud del Gobierno de Santa Fe desde el año La determinación de logros y desafíos en cuanto al alcance de la cobertura universal es fundamental para evaluar la efectividad de los esfuerzos realizados y planificar las acciones futuras. Para recorrer dicho camino es necesario partir de una clara comprensión del concepto de cobertura universal. Actualmente conviven diferentes concepciones en torno al concepto de cobertura universal y de las dimensiones claves vinculadas al mismo (cobertura y acceso), las cuales es necesario reconocer para definir qué concepciones tienen mayor potencia para reconocer avances y limitaciones en un escenario concreto. En este trabajo nos proponemos reconocer las diferentes concepciones de cobertura universal utilizadas en el ámbito académico y por distintos organismos internacionales y reflexionar tomando como referencia la reciente resolución de OPS sobre estrategias hacia el acceso y la cobertura universal (AUS/CUS) (OPS, 2014) acerca de los avances hacia el acceso y cobertura universal en la Provincia de Santa Fe entre los años 2008 y Para ello se utilizan diferentes fuentes y resultados de proyectos de investigación realizados durante dicho período. De esta 1 Este documento es una versión preliminar de un capítulo del libro que será publicado en 2015 por el Consejo Consultivo para el Crecimiento de Santa Fé del Ministerio de Gobierno y Reforma del Estado de la Provincia de Santa Fé. 2 Directores del proyecto Intervenciones sectoriales en Salud en Argentina y America Latina (CEI/UNR IDRC/Canada y CONICET/ARGENTINA)

2 forma, se busca identificar los principales desafíos que subyacen en el sistema de salud público de la provincia para avanzar hacia el acceso y la cobertura universal. Cobertura universal y sus diferentes concepciones Es posible reconocer cuatro concepciones de cobertura universal. Las primeras tres se diferencias a partir de las metas propuestas: 1) universalización de la cobertura de servicios esenciales, 2) universalización del aseguramiento explícito, 3) universalización a través del fortalecimiento del sistema de servicios de salud. La cuarta concepción propone reconocer los avances en la c obertura universal a partir de distintas concepciones de cobertura y del desarrollo de un conjunto de líneas estratégicas de acción. Cobertura de servicios esenciales La concepción de cobertura universal asociada a la universalización de un paquete de servicios esenciales fue utilizada especialmente a países de bajos ingresos y con grandes desafíos sociales y de salud. Las prestaciones cubiertas se restringen a servicios asociados a problemas de salud prioritarios, en donde prevalece el propósito de garantizar el cumplimiento de programas de prevención y atención de la salud de la población materno infantil. En forma complementaria se enfatiza la necesidad de cumplimiento y efectividad de programas de enfermedades transmisibles (malaria, HIVI, tuberculosis, etc.). Aseguramiento explícito Esta segunda concepción es utilizada por iniciativas que promueven el aseguramiento explícito de la población por parte de organizaciones aseguradoras. Este abordaje pone énfasis en los avances de los sistemas de cobertura basados en sistemas explícitos de aseguramiento, propios de los modelos de seguridad social. El objeto central de análisis está focalizado en el modelo de aseguramiento, sin ponderación de los cambios en la organización del sistema de servicios y su capacidad para dar respuesta a las necesidades de servicios de salud. Aunque estas iniciativas

3 expresan una intensión de convergencia a mediano plazo para reducir las condiciones de inequidad entre los diferentes tipos de cobertura, las desigualdades en términos de condiciones de acceso son generalmente subestimadas. Fortalecimiento del sistema de servicios de salud Esta concepción pone énfasis en la necesidad de fortalecer la integralidad e integración de los sistemas de servicios de salud (OPS, 2010). En este marco, hay dos aspectos claves: la ampliación de la gama de servicios de servicios (incluyendo acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de los servicios de salud) y el fortalecimiento de la organización del sistema de servicios para lograr una mejor coordinación entre niveles de atención, organizaciones y servicios de salud. La atención primaria de la salud es considerada como la estrategia central para fortalecer la integralidad e integración del sistema de servicios de salud. Cobertura y acceso universales en salud Esta concepción está cristalizada en la reciente resolución del consejo directivo de OPS (OPS, 2014). En la misma la OPS propone una "Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud" basada en cuatro líneas estratégicas de acción: a) ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades, b) fortalecer la rectoría y la gobernanza, c) aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios, y d) fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal. Bajo esta concepción son claves por un lado los conceptos de acceso, cobertura y equidad y por otro los de coordinación multisectorial y financiamiento, conducción y organización del sistema y los servicios de salud y. La incorporación de las condiciones acceso remite tanto a las prestaciones cubiertas y la integralidad del sistema de salud como a la capacidad de la población para hacer un uso efectivo

4 de las mismas, sin distinciones injustas. El AUS/CUS implica que todos puedan acceder en forma equitativa a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades. La equidad en los servicios de salud apunta a igualar las condiciones de acceso a la atención de la salud en función de necesidades diferenciadas y no de la capacidad de pago, el origen étnico, el lugar de residencia. y las condiciones socio-económicas. Los problemas de acceso son concebidos tanto como un efecto de la disponibilidad de los servicios sanitarios como de las barreras geográficas, económicas, legales, administrativas y/o culturales que puede sufrir la población en su búsqueda de atención. Desde esta perspectiva, la accesibilidad se refiere a la facilidad con que los servicios de salud pueden ser obtenidos en forma equitativa por la población, superando barreras de distinta índole. La cobertura universal es una condición para que se produzca un acceso efectivo a los servicios. Desde esta perspectiva se reconoce que el derecho a la salud no puede ser alcanzado exclusivamente a través de acciones sanitarias, ya que la salud está fuertemente atravesada por los determinantes sociales de la salud. Los determinantes son entendidos como el conjunto de condiciones políticas, sociales y económicas en las cuales las personas viven y trabajan, y que influyen en las posibilidades de alcanzar su potencial de salud y determinan la aparición de diferencias injustas y evitables en el estado de salud (OMS, 2008). En tanto que aún en sistemas de salud equitativos, los resultados de salud tienden a mantener las desigualdades e inequidades existentes en otras áreas, es necesario fortalecer la coordinación multisectorial y monitorear avances en torno a la equidad y los determinantes sociales de la salud como insumo para el desarrollo de planes e indicador del avance y sostenibilidad de la cobertura y acceso universales. El financiamiento es considerado como otro eje central para alcanzar el acceso y cobertura universales. En este marco se pondera la necesidad de lograr recursos públicos suficientes para garantizar la cobertura universal en salud, abordar los problemas de segmentación, mejorar la eficiencia y equidad del sistema de salud y reducir los pagos directos de bolsillo. Se reconoce que en muchos países de América Latina, donde existen sistemas de salud mixtos, los Estados tendrán el desafío de reducir y mitigar las consecuencias de la segmentación (donde la población accede a diferentes instituciones del sector salud, de acuerdo a su nivel de ingreso) con diferentes tipos de aseguramiento (según ingresos y tipo de empleo). En estos tipos de sistemas de salud el

5 Estado deberá garantizar que el acceso a los servicios sea en función de las necesidades de salud de la población, independiente de la capacidad de pago y o inserción en el mercado de trabajo. Esta perspectiva enfatiza la necesidad de fortalecer la rectoría y la gobernanza como una condición para lograr la fortaleza política y transformar el campo institucional de modo de lograr implementar las medidas necesarias para avanzar hacia la cobertura y accesos universales con equidad y en coordinación con otros sectores y actores de la sociedad civil. La rectoría se refiere la capacidad del Estado para orientar los procesos de construcción de los sistemas de cobertura universal de modo de garantizar condiciones de acceso a los servicios para dar respuesta a las necesidades de salud. La gobernanza se refiere a la forma en que se promueven arreglos institucionales orientados a ampliar la participación, empoderamiento e influencia de aquellos actores con intereses y valores en línea con un sistema de cobertura más equitativo. Logros y desafíos para el avance del acceso y la cobertura universales en salud en la Provincia de Santa Fé A continuación se analizan los logros y desafíos para el avance en la cobertura universal en la provincia de Santa Fé entre 2008 y 2014, considerando los ejes claves de acción establecidos por la perspectiva de acceso y cobertura universales definidos por la OPS (2014) y descrita en la sección pasada. Para ello se utilizan datos y hallazgos de diferentes investigaciones llevadas a cabo durante dicho período. Desarrollo de servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades Este eje se centra en el análisis del desempeño de los servicios de salud. Para analizar este eje, utilizamos los resultados de una investigación que analizó en forma comparativa el desempeño de los servicios de salud público, privado y de la seguridad social en el municipio de Rosario (la

6 localidad más grande de la Provincia) a partir de una encuesta poblacional llevada a cabo en el año Los resultados de dicho estudio demuestran que existen diferencias significativas en el desempeño de los tres sub-sistemas respecto de condiciones organizacionales de acceso (percepción de la facilidad para obtener un turno en su fuente de atención regular), continuidad de la atención (población que cuenta con una fuente regular de atención y que ha realizado su última consulta con su proveedor regular) y atención centrada en las personas (percepción de la posibilidad de ser contactado por su proveedor regular en caso de abandonar los controles de salud). Mientras el sector privado ofrece mejores condiciones de acceso a los servicios de salud que el sector público, el sector público garantiza una mayor continuidad de la atención y la atención están más centrada en las personas que en los otros sub-sistemas. El sector de la seguridad social presenta un desempeño con valores intermedios para las tres dimensiones.

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8 Estos resultados permiten considerar que el avance hacia el acceso y cobertura universal en Rosario, Provincia de Santa Fe conlleva desafíos importantes. Las diferencias en las condiciones de acceso a los servicios de salud entre el sector público y privado nos refieren a los problemas de inequidad. La población en el sector público encuentra barreras al acceso a los servicios de salud, mientras la población usuaria de los servicios privados parece contar con mayores facilidades para utilizar los servicios de salud cuando los demanda. Sin embargo, se destaca que el sector público ha logrado un desempeño más favorable en continuidad y atención centrada en la familia gracias al desarrollo de la estrategia de atención primaria y el desarrollo del primer nivel de atención.. Los datos, señalan por un lado, la necesidad de introducir mejoras en el sistema público, fundamentalmente orientadas para mejorar las condiciones de acceso. Por otra parte, los datos conducen a reflexionar sobre la necesidad de fortalecer la función de rectoría sobre el sistema de

9 salud en su conjunto, a los fines de garantizar a toda la población una atención integral, integrada y de calidad, independientemente del sub-sistema a través del cual reciba atención. Financiamiento en salud El financiamiento representa una condición fundamental en el camino hacia el AUS/CUS en la medida que se requieren recursos públicos para garantizar que el acceso a los servicios de salud esté determinado por las necesidades de servicios de salud de la población y no por la capacidad individual de pago. En muchos países de ingresos bajos, la mayor preocupación radica en disponer de recursos públicos suficientes, (definidos en la resolución de OPS (2014) en términos de un umbral del 6% del PIB) y reducir el gasto de bolsillo a un indicador por debajo del 20% del gasto total en salud. En países de ingresos medios, como Argentina y especialmente en la provincia de Santa Fe, el desafío más importante radica en reducir las desigualdades que se producen entre diferentes mecanismos de aseguramiento. La segmentación es el obstáculo más importante en estos casos ya que inequidades en el financiamiento se expresan en inequidad en la cobertura y condiciones de acceso. En Argentina, la segmentación e inequidad de financiamiento están determinadas por la coexistencia de sistemas públicos (con financiamiento predominantemente provincial) que funcionan en forma paralela a sistemas de la seguridad social y privado. El sistema de seguridad social en Argentina tiene a su vez diferentes esquemas institucionales con mecanismos de aseguramiento propios. En términos generales, las principales estructuras institucionales del sistema de seguridad social en Argentina están conformadas por la seguridad social nacional conformada por las obras sociales sindicales, las obras sociales provinciales y el INSSJP (conocido como PAMI). Un estudio de cuentas en salud realizado con información del año 2009 en el Departamento Rosario ilustra las inequidades en el financiamiento entre sub-sistemas a partir de los costos per cápita: $1.695 por persona en el sub-sistema público, $2.273 en la seguridad social y y $6.954 en el sector privado.

10 Mientras el sector público depende de la capacidad fiscal de la provincia y la prioridad que la provincia asigna al sector salud para revertir estas brechas, el nivel de recursos de la seguridad social depende de la evolución del nivel de salarios reales. Por su parte, la dinámica del mercado de trabajo privado formal ofrece un panorama de las condiciones contributivas de la seguridad social nacional, en donde no sólo es posible reconocer una evolución favorable de los salarios reales, sino también salarios relativos con mayor igualdad entre ramas y sectores productivos, lo cual se manifiesta en condiciones de mayor igualdad entre salarios relativos en las diferentes obras sociales nacionales. Las diferencias entre sub-sistemas podrían explicar las desigualdades en las condiciones de acceso y estar señalando inequidades en los recursos y gama de prestaciones ofrecidas a las distintas sub-poblaciones. Las brechas entre los diferentes subsectores representan desafíos que deberían ser monitoreados. Los factores y condicionantes que explican la asignación desigual de los recursos deberían ser unidades de análisis para revertir las condiciones de inequidad en el financiamiento y procurar sostener un camino hacia la AUS/CUS. Coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud El desarrollo de las políticas intersectoriales representa un desafío cada vez muy ponderado. Esta postura se basa en el reconocimiento de las limitaciones del sistema de salud para transformar los determinantes sociales de la salud y la equidad en las condiciones de salud. Reconocer cuáles son los determinantes sociales y cómo han sido escogidos y ponderados en estrategias intersectoriales desde las políticas de salud en la Provincia de Santa Fe es uno de los objetivos de investigación de un proyecto en curso. En 2014 un estudio desarrollado por investigadores del CONICET y la Universidad Nacional de Rosario con el apoyo del International Development Research Center identificó, sistematizó y caracterizó a las intervenciones intersectoriales de las cuales participó el sector salud entre diciembre de 2007 (fecha de inicio del gobierno provincial del partido en funciones en la Provincia y el Municipio) hasta marzo de 2015 por el gobierno del municipio de Rosario y de la provincia de Santa Fé. La identificación de intervenciones se efectuó a partir de una revisión de legislación, búsquedas en los sitios web

11 oficiales y entrevistas y talleres con decisores, gestores y trabajadores de salud de ambas reparticiones. Se identificaron 68 intervenciones intersectoriales. El 80% de las mismas se encontraban en funcionamiento. El 36% eran lideradas por el sector salud. Los sectores con los que salud articuló esfuerzos más frecuentemente fueron desarrollo social, educación y seguridad. En la mayor parte de la intervenciones los sectores se relacionan mediante procesos de cooperación, que incluyen el intercambio de información y el análisis conjunto de la misma, pero sin una integración que suponga la definición de objetivos compartidos y la readecuación de los procesos de trabajo de cada sector conforme a tales objetivos. Se observó que la mayor parte de las intervenciones carece de una estructura de gobernanza que facilite su sustentabilidad. Las principales áreas sobre las cuales buscaban incidir las intervenciones fueron: violencia social y doméstica, vulnerabilidad social, accidentes de tránsito, salud mental, adicciones y hábitos de vida. La confrontación de las intervenciones con indicadores de salud y determinantes sociales de la salud revela que ciertas intervenciones abordan problemáticas altamente prioritarias (como violencia y el consumo de drogas) pero con resultados limitados. Se observó asimismo que ciertas problemáticas altamente relevantes en función de su prevalencia, letalidad o potencial crecimiento están siendo pobremente abordadas o no abordadas. Tal es el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles, la tuberculosis, el VIH o el mal de Chagas. Fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza La inclusión de los conceptos de gobernabilidad y gobernanza como parte central del camino hacia la AUS/CUS requiere considerar y aplicar estas dimensiones al contexto del sistema de salud en Santa Fe. El concepto de gobernabilidad no debería ser entendido en términos de la capacidad de sostener el status quo por parte del Estado, sino por el contrario como la capacidad política y técnica para sostener un camino hacia la AUS/CUS. El concepto de gobernanza hace referencia a la forma en cómo se toman las decisiones con influencia en el sistema de servicios de salud. Una gobernanza democrática se refiere a la inclusión participativa de diferentes actores que integran la sociedad y especialmente aquellos involucrados, interesados y afectados por el sector de salud, en

12 los principales procesos decisorios con influencia en la construcción de un camino hacia la cobertura universal. El gobierno de Santa Fe tiene el desafío de construir gobernabilidad y gobernanza como condiciones políticas e institucionales en la construcción de un camino hacia la AUS/CUS. Diferentes tipos de desafíos pueden reconocerse en esta línea estratégica. En primer lugar, el análisis de la gobernabilidad y gobernanza al interior del sistema público de servicios de salud nos lleva a interrogarnos sobre el rol del Ministerio de Salud y los efectores provinciales. En segundo lugar, nos referiremos al rol del Estado provincial como rector del sistema de salud provincial, asumiendo un alcance que se extiende más allá de los límites del sector de servicios públicos de salud y abarca su responsabilidad y potencial influencia para garantizar condiciones de equidad en salud al conjunto de la población en la provincia de Santa Fe. Con respecto al primer desafío, centrado en el análisis al interior del sector público, un proyecto de formación e investigación sobre la gestión de los hospitales provinciales realizado en el período nos ofrece algunos indicios de esta problemática. Si bien, el proceso de descentralización hospitalaria impulsado en la década del noventa ofreció autonomía hospitalaria y nuevos espacios de representación de distintos actores (trabajadores, profesionales, la comunidad y representantes del Estado provincial) con una modalidad de gobernanza participativa en la gestión hospitalaria, la debilidad de las autoridades sanitarias en el nivel central del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe para ejercer capacidad de regulación y coordinación de los servicios de salud ha sido y es un obstáculo insoslayable a la hora construir un sistema integral e integrado basado en la atención primaria de la salud. Durante los últimos años, se ha tomado nota de esta situación y uno de los pilares estratégicos de las políticas provinciales impulsadas ha sido la regionalización de la provincia de Santa Fe y la revalorización de los "nodos" como herramientas estratégicas de coordinación de los servicios de salud. Asimismo, desde estos mismos espacios se ha promovido a la atención primaria a través del desarrollo de la red de centros de salud provinciales de estas regiones.

13 Sin embargo, los desafíos pendientes en esta línea son relevantes. Todavía es necesario fortalecer espacios regionales y centrales con mayor apoyo a la construcción de servicios de salud integrales e integrados basados en atención primaria de la salud. Los hospitales provinciales no sólo representan un lugar central en el sistema público de salud por su capacidad de demanda y respuesta a los problemas de salud de la población, y porque consumen la mayor parte del presupuesto en la estructura de los servicios de salud. Un análisis político institucional requiere considerar los actores estratégicos ubicados en estos espacios organizacionales. Es necesario articular diferentes grupos de profesionales, trabajadores y gremios, gestores con conocimientos técnicos producidos y adquiridos durante estos años y una gran variedad de representantes de la comunidad con diversos entramados con las organizaciones sociales en una estrategia que permita construir una red integrada de servicios de salud en el territorio provincial. Los esfuerzos que se están realizando en vías de la construcción de planes estratégicos desde los hospitales necesitan incluir un modelo progresivo de integración de servicios, con diálogo y complementación entre hospitales y centros de salud con una perspectiva centrada en las necesidades sociales y de salud de la población en cada espacio territorial. Conclusión El gobierno de la Provincia de Santa Fe ha hecho esfuerzos importantes para avanzar hacia el acceso y la cobertura universal en salud. La evaluación de tales políticos debe reconocer la complejidad de un camino que contiene dimensiones organizacionales, institucionales y políticas. Los análisis restringidos a la medición de prácticas cubiertas, o de innovaciones en la estructura de servicios de salud, sólo nos permiten describir algunos rasgos parciales, pero sin comprender la complejidad política e institucional de un proceso de cambio que transforme al sistema de salud en una herramienta que garantice el acceso universal de los servicios de salud como un derecho social fundamental. Una de las principales conclusiones de este capítulo se refiere al componente institucional y político de la estrategia de cobertura universal. Se han definido pilares centrales: el

14 fortalecimiento de la capacidad de rectoría del Ministerio de salud de la provincia de Santa Fe, y el involucramiento de los actores estratégicos con influencia en el sistema de servicios de salud para lograr una red integrada de atención, basada en la atención primaria de la salud y centrada en las necesidades de la población. Mientras el fortalecimiento de la función de rectoría por parte del Estado permite consolidar la gobernabilidad de una conducción que avance hacia el acceso y la cobertura universal, la generación de espacios participativos con diferentes actores permite construir una gobernanza democrática. Estas dos líneas permiten conducir un proceso con articulación con diferentes actores y organizaciones profesionales, gremial y movimientos sociales que deberían involucrarse detrás de objetivos comunes. El desarrollo institucional y político se transforma en una plataforma y estrategia fundamental que debería procurar una articulación de las políticas de salud con el resto de las políticas sociales del Estado en los tres niveles de gobierno: nacional, provincial y municipal. Hoy más que nunca es necesario pensar al sector salud como parte de las políticas sociales, y por tanto aumentar su efectividad a través de estrategias intersectoriales que aborden los determinantes de la salud. El análisis de los desafíos pendientes para consolidar la estructura institucional del sector salud requiere completar un modelo de financiamiento que garantice recursos públicos suficientes para garantizar un acceso universal a la población, especialmente aquellos sin cobertura explícita, y por lo tanto usuarios de los hospitales públicos. Más recursos públicos, con mecanismos de asignación que prioricen la equidad en salud es una premisa que debe sostener los esfuerzos de las políticas de salud. Por último, los tres ejes institucionales previamente desarrollados (rectoría con gobernanza democrática, intersectorialidad para abordar los determinantes sociales, y financiamiento para la equidad) deberían contribuir para construir un modelo de servicios de salud integral e integrado basado en la atención primaria de la salud y centrado en las personas. Aunque se ha avanzado en forma significativa en cada una de estas líneas de acción, un desafío pendiente es lograr mayor sinergia entre las mismas, facilitando el camino hacia el acceso y la cobertura universal en salud en la Provincia de Santa Fe.

15 Referencias Organización Panamericana de la Salud. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud [Internet]. 66.ª sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2014; Washington (DC), Estados Unidos. Washington (DC): CD53/5, Rev. 2; [consultado el 4 de junio del 2015].Disponible: hhttp:// option=com_docman&task=doc_download&gid=27273&itemid=270&lang=es. Organización Panamericana de la Salud. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas [Internet]. Washington (DC); OPS; 2010 (Serie: La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, No. 4) [consultado 14 de abril del 2014]. Disponible en: Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008: la atención primaria de salud, más necesaria que nunca [Internet]. Ginebra: OMS; 2008 [consultado el 14 de abril 2014]. Disponible en: Evans, DB, Etienne C. Health systems financing and the path to universal coverage [Internet]. Bulletin of the World Health Organization 2010;88(6): DOI: /BLT [consultado el 14 de abril del 2014]. Disponible en: Organización Mundial de la Salud. Investigaciones para una cobertura sanitaria universal, Informe sobre la salud en el mundo 2013 [Internet]. Ginebra: OMS; 2013 [consultado el 14 de abril del 2014]. Disponible en: