SOLICITUD PARA EMPELO

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1 SOLICITUD PR EMPELO NOMBRE LEGL: PELLIDO NOMBRE INICILES L SEGUNDO NOMBRE DIRECCIÓN CTUL: NUMERO CLLE CUIDD ESTDO CÓDIGO POSTL CUNTO TEMPO EN L DIRECCIÓN CTUL: MÍNIMO 3 ÑOS RESINCI REQUERIDO DIRECCIÓN NTERIOR: SI USTED NECESIT NUMERO CLLE CUIDD ESTDO CÓDIGO POSTL NUMERO TELÉFONO: CELLULR #: FECH NCIMIENTO: SEGURIDD SOCIL #: FUISTE REFERIDO POR UN EMPLEDO CTUL O PSDO? [ ] SI SI FIRMTIVO, QUIÉN? CÓMO CONOCES ESTE EMPLEDO? QUÉ TIPO POSICIÓN ESTS BUSCNDO? CUÁL ES EL SEDO? SI ES SELECCIONDO PR EMPLEO, EST DISPUESTO SOMETERSE UN EXMEN NTIDOPJE (DROGS) PRELIMINR? [ ] SI TIENE EL RECHO LEGL PR TRBJR EN LOS ESTDOS UNIDOS? [ ] SI CUÁNDO PODRÁ EMPEZR? TIENE UN LICENCI CONDUCIR VLID? [ ] SI SI FIRMTIVO: # LICENCI PR CONDUCIR ESTDO EXPEDICIÓN FECH VENCIMIENTO H ESTDO INVOLUCRDO EN CCINTES DURNTE LOS PSDOS 3 ÑOS? SI FIRMTIVO, CUÁNTOS? H TENDIDO VIOLCIONES UTOMOVILÍSTICOS DURNTE LOS PSDOS 3 ÑOS? SI FIRMTIVO, CUNTOS? H TENIDO UN LICENCI COMERCIL PR CONDUCIR (CDL)? [ ] SI UCIR CLSE [ ] CLSE B ENDORSÉMONOS CLSE EQUIPO CONDUCIDO NTERIORMENTE: CMIÓN RECTO [ ] TRCTOR/SEMIRREMOLQUE [ ] DOBLES/TRIPLES [ ] Page 1 of 6 Last Updated 4/11/13

2 LIST ESTDOS QUE OPERB EN ÚLTIMOS 5 NOS: CUÁL ES SU MEDIO TRNSPORTE PR TRBJR? [ ] BICICLET LETEUTOBÚS [ ] COCHE/CMIÓN [ ] CRPOOL [ ] OTROS SERVICIO MILITR: H ESTDO EN LS FUERZS RMDS? [ ] SI ERES UN MIEMBRO L GURRÍ NCIONL? [ ] YES ESPECILIDD FECH ENTRD FECH BJ IDIOM PRIMORDIL QUE HBL: OTROS IDIOMS QUE HBLS: PUE LEER INGLES? [ ] SI PUE ESCRIBIR EN INGLES? [ ] SI H SIDO CLRDO CULPBLE POR UN FELONÍ? [ ] SI POR QUÉ LE CLRRON CULPBLE? EN CSO FIRMTIVO, POR FVOR EXPLIQUE LS CIRCUNSTNCIS: LGUN VEZ H SIDO CONNDO POR UN DWI/DUI? [ ] SI SI, CUNDO?: H SIDO SPEDIDO INVOLUNTRIMENTE O H SIDO PEDIDO QUE RENUNCIE UN EMPLEO? [ ] SI EN CSO FIRMTIVO, POR FVOR EXPLIQUE LS CIRCUNSTNCIS: REFERENCIS POR FVOR ENUMERE 2 REFERENCIS QUE NO SEN PRIENTES NI EMPLEDORES PREVIOS NOMBRE NUMERO TELÉFONO COMO LO CONOCE NOMBRE NUMERO TELÉFONO COMO LO CONOCE Page 2 of 6 Last Updated 4/11/13

3 EDUCCION Nombre nos completados Titulo/ Licenciatura Secundaria/Preparatoria Escuela Técnica Colegio/Universidad Escuela Professional Otro DISPONIBILIDD EMPLEO SEDO: [ ] TIEMPO COMPETO [ ] MEDIO JORND [ ] NINGUN PREFERENCI, ESTOY DISPUESTO TRBJR CULQUIER HOR [ ] PREFERENCI, DISPONIBILIDD MRCDO BJO DOMINGO M PM LUNES M PM MRTES M PM MIÉRCOLES M PM JUEVES M PM VIERNES M PM SÁBDO M PM HVE YOU EVER WORKED FOR THIS COMPNY BEFORE: [ ] SI FECHS: POSICIÓN: PGO L TS: $ RZÓN O MOTIVOS POR L CUL RENUNCIO EL EMPLEO: ESTS USTED EMPLEDO EMPRES? [ ] SI LO CONTRRIO, L DURCIÓN SLID S ULTIMO EMPLEO Page 3 of 6 Last Updated 4/11/13

4 EXPERIENCI LBORL ENUMERE SU EXPERIENCI LBORL EMPEZNDO CON L CTUL MÍNIMO 7 NOS NOMBRE L EMPLEDOR DIRECCIÓN Y NUMERO TELÉFONO NOMBRE SU ULTIMO FECHS EMPLEO FINL PUESTO TRBJO RZÓN O MOTIVOS POR L CUL RENUNCIO EL EMPLEO (SE ESPECIFICO) ENUMERE LOS BERES O SERVICIOS SEMPEÑDOS ESTUVO SUJETO LS FMCSRS MIENTRS ESTÁN EMPLEDOS? [ ] SI FUE SU TRBJO SIGND COMO UN FUNCIÓN SENSIBLE L SEGURIDD EN EL MODO CULQUIER SUNTO DOT- REGULDO PR L DROG Y LCOHOL REQUISITITOS PRUEB 49 CFR PRTE 40?[ ] SI NOMBRE L EMPLEDOR NOMBRE SU ULTIMO FECHS EMPLEO DIRECCIÓN Y NÚMERO TELÉFONO FINL PUESTO TRBJO RZÓN O MOTIVOS POR L CUL RENUNCIO EL EMPLEO (SE ESPECIFICO) ENUMERE LOS BERES O SERVICIOS SEMPEÑDOS ESTUVO SUJETO LS FMCSRS MIENTRS ESTÁN EMPLEDOS? [ ] SI FUE SU TRBJO SIGND COMO UN FUNCIÓN SENSIBLE L SEGURIDD EN EL MODO CULQUIER SUNTO DOT- REGULDO PR L DROG Y LCOHOL REQUISITITOS PRUEB 49 CFR PRTE 40?[ ] SI Page 4 of 6 Last Updated 4/11/13

5 NOMBRE L EMPLEDOR DIRECCIÓN Y NÚMERO TELÉFONO NOMBRE SU ULTIMO FECHS EMPLEO FINL PUESTO TRBJO RZÓN O MOTIVOS POR L CUL RENUNCIO EL EMPLEO (SE ESPECIFICO) ENUMERE LOS BERES O SERVICIOS SEMPEÑDOS ESTUVO SUJETO LS FMCSRS MIENTRS ESTÁN EMPLEDOS? [ ] SI FUE SU TRBJO SIGND COMO UN FUNCIÓN SENSIBLE L SEGURIDD EN EL MODO CULQUIER SUNTO DOT- REGULDO PR L DROG Y LCOHOL REQUISITITOS PRUEB 49 CFR PRTE 40?[ ] SI NOMBRE L EMPLEDOR NOMBRE SU ULTIMO FECHS EMPLEO DIRECCIÓN Y NÚMERO TELÉFONO FINL PUESTO TRBJO RZÓN O MOTIVOS POR L CUL RENUNCIO EL EMPLEO (SE ESPECIFICO) ENUMERE LOS BERES O SERVICIOS SEMPEÑDOS ESTUVO SUJETO LS FMCSRS MIENTRS ESTÁN EMPLEDOS?? [ ] SI FUE SU TRBJO SIGND COMO UN FUNCIÓN SENSIBLE L SEGURIDD EN EL MODO CULQUIER SUNTO DOT- REGULDO PR L DROG Y LCOHOL REQUISITITOS PRUEB 49 CFR PRTE 40?[ ] SI LIST LS HBILIDS ESPECILES, CERTIFICCIONES, FORMCIÓN O PREMIOS QUE H: (EQUIPO PUE OPERR, ETC.) Page 5 of 6 Last Updated 4/11/13

6 UTORIZÓ UN INVESTIGCIÓN TODS LS CLRCIONES HECHS EN EST SOLICITUD PR EMPLEO SI ES NECESRIO PR LLEGR UN CISIÓN CONCERNIENTE L EMPLEO, INCLUYENDO PERO NO LIMITDO REVISR CON LS INSTITUCIONES EDUCCIONLES, VERIFICNDO MI EMPLEO PREVIO, REVISNDO MIS REFERENCIS, Y REVISNDO MI HISTORIL CRIMINL Y CONDUCIR. EST SOLICITUD EMPLEO SE CONSIRRÁ CTIV POR UN PERIODO QUE NO EXCE 45 DÍS. CULQUIER SOLICITNTE SENDO SER CONSIRDO PR EMPLEO SPUÉS ESTE PERIODO TIEMPO BE INFORMRSE SI SE ESTÁ CEPTNDO SOLICITUS EN ESE MOMENTO O NO. POR L PRESENTE ENTIENDO Y RECONOZCO QUE, MENOS QUE SE FINIDO POR LEYES PLICBLES, CULQUIER RELCIÓN EMPLEO CON EST ORGNIZCIÓN ES EMPLEO VOLUNTD, LO CUL SIGNIFIC QUE EL EMPLEDO PUE RENUNCIR EN CULQUIER MOMENTO Y EL EMPLEDOR PUE TERMINR L EMPLEDO EN CULQUIER MOMENTO SIN CUS. TMBIÉN SE ENTIEN QUE L RELCIÓN EMPLEO VOLUNTD NO PUE SER CMBIDO POR NINGÚN DOCUMENTO ESCRITO NI POR UN CONDUCTO MENOS QUE ESOS CMBIOS SON ESPECÍFICMENTE RECONOCIDOS POR ESCRITO POR UN UTORIDD EJECUTIV EST ORGNIZCIÓN. EN EL CSO QUE SOY CONTRTDO PR EL EMPLEO, ENTIENDO QUE INFORMCIÓN FLSIFICD O ENGÑOS EN MI SOLICITD O EN L ENTREVIST PUE RESULTR EN TERMINCIÓN L EMPLEO. ENTIENDO, TMBIÉN QUE ESTOY REQUERIDO SEGUIR TODS LS DIRECTRICES Y REGLS L EMPLEDOR. POR MI FIRM BJO, CLRO QUE ENTIENDO TODOS LS PREGUNTS QUE SE ME HN HECHO Y QUE TODS MIS RESPUESTS DDS SON VERDRS Y COMPLET L MEJOR RECOLECCIÓN MI CONOCIMIENTO. (TODS LOS EMPLEDOS SON EVLUDOS SIN IMPORTR SU RZ, COLOR, RELIGIÓN, GENERO, ORIGEN NCIONL, EDD, ESTDO MRITL, ESTDO VETERNO, EN L PRESENCI UN INCPCIDD NO RELCIOND CON EL EMPLEO, O CULQUIER OTRO ESTDO PROTEGIÓ LELMENTE.) FIRM: FECH: FOR COMPNY USE ONLY: COMPNY HIRED FOR: EMP # POSITION: : STRT DTE: PY RTE: $ PRE- EMPLOYMENT DRUG SCREEN COMPLETED [ ] YES BCKGROUND CHECK COMPLETED [ ] YES Page 6 of 6 Last Updated 4/11/13