LA ENFERMERA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA EN EL PROCESO DE COORDINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN SOBRE EL PACIENTE

Transcripción

1 LA ENFERMERA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA EN EL PROCESO DE COORDINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN SOBRE EL PACIENTE Neus Badosa Marcè Enfermera coordinadora de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Servicio de Cardiología Unitat de Insuficiència Cardíaca de l Hospital del Mar Programa integrat d Insuficiència Cardíaca Mar-Litoral (Barcelona)

2 Pero qué modelo? Los elementos CLAVE para el ÉXITO Complejidad Cura & Coordinación Abordaje Holístico Cardiólogo Enfermeras IC AP-MI Case Managers Servicios de Soporte

3 POR QUÉ ENFERMERÍA? La mayoría de experiencias con éxito en el manejo protocolizado de pacientes con IC se fundamentan en estructuras basadas en enfermería Proximidad física y posibilidad de establecer un vínculo fuerte de comunicación con el paciente Posibilidad de conocer en profundidad los aspectos de salud, hábitos de vida, entorno social y familiar y modificar los aspectos negativos Situación ideal para actuar como receptor y vehiculizar de forma óptima la información procedente de los diversos equipos que intervienen en el manejo del paciente

4 Coordinación Equipo Multidisciplinario La enfermera es el punto-pivote pivote para paciente & familia especialista IC resto equipo multidisciplinario Facilitar la comunicación entre colaboradores es la clave: alguien debe condensar la información procedente de todos los niveles Punto de referencia en las reuniones del grupo y en la transmisión de la información a otros niveles asistenciales

5 FUNCIONES Enfermera Coordinadora Detectar nuevos pacientes con IC Monitorizar evaluación de todos los pacientes Activar la intervención de los distintos miembros del equipo Realizar la educación al paciente y familia y/o cuidador Condensar la información de todos los equipos Dirigir la sesión semanal Monitorizar la planificación al alta y aplicación del protocolo de preparación al alta (enfermera( enlace)

6 Coordinación de la Atención con el resto del Equipo UIC y AP

7 Incorporación de la ENFERMERA COORDINADORA Intervención basada en Enfermería IC: Multidisiciplinaria y Transversal ATENCIÓN PRIMARIA Enfermera de enlace Enfermera IC Trayectoria-Vía Clínica PACIENTE IC Facultativo Especialista IC Neuropsicología Farmacéutica Fisioterapia Trabajadora Social UFIS geriatría Paliativos PUESTA EN COMÚN SESIÓN EMD SEMANAL

8 NEUROPSICOLOGÍA Marcador de riesgo de mayor mortalidad Mayor incidencia en pacientes con IC Impacto en calidad de vida DETERIORO COGNITIVO Puede influir de forma negativa en el pronóstico Evaluación de TODOS los pacientes ingresados por IC (valorar presencia de deterioro cognitivo y su influencia en la ejecución de las actividades de la vida diaria) No deterioro Deterioro leve Deterioro moderado Deterioro grave

9 FISIOTERAPIA I Intervención de forma precoz en los pacientes hospitalizados,, susceptibles de mejorar Instruir en la rutina de actividades a realizar en el domicilio, a TODOS los pacientes (tríptico)

10 FISIOTERAPIA II RHB domicilio Terapeuta ocupacional Medidas post-alta Ayudas (bastón, andador...) Selección de los pacientes candidatos al programa de RHB cardíaca

11 TRABAJO SOCIAL Muchos pacientes con IC viven solos mayor riesgo de falta de apoyo social Aislamiento social es un factor predictor de mayor mortalidad Ausencia de soporte social y emocional es un factor que influye negativamente en la adherencia a los tratamientos aumenta el riesgo de hospitalización

12 TRABAJO SOCIAL Evaluar el contexto social, apoyo familiar y barreras sociales que puedan interferir con el éxito de la intervención del equipo En función de las carencias, activan el recurso social más adecuado en coordinación con los servicios sociales del área del paciente Cuidador Telealarma Residencia Asegurar un nivel de autocuidado adecuado

13 UFIS GERIATRÍA Identificación de pacientes susceptibles de: Estancia a Convalescencia para recuperación funcional Tributarios de recurso sociosanitario o de intervención por la UIC en el ámbito del prealt Manejo paliativo

14 FARMACÉUTICA I Educación del tratamiento farmacológico (dosis, posología, administración, mecanismos de acción, efectos secundarios...) Infowin

15 FARMACÉUTICA II Blísters, SPD (sistema personalizado de dosificación)

16 PALIATIVOS Contribuir en el ajuste del tratamiento de confort Determinar el momento idóneo para el traslado del paciente a una área específica.

17 Reunión de los Miércoles Discusión de Casos & Discharge Planning & Transición a Casa Coordinada por enfermería Individualización del manejo Comunicación efectiva entre los profesionales y equipos que llevarán la intevención

18 SESIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Resumen médico de la patología que motiva el ingreso (facultativo) Situación familiar y nivel de soporte social (enfermera IC o de la sala) Nivel de autocuidado en la IC y nivel de Calidad de Vida determinado por la IC (enfermera IC) Situación funcional y cognitiva (neuropsicólogo) Estado funcional actual y progresión del estado funcional con RHB intrahospitalaria (fisioterapeutas) Aportaciones de la enfermera del Hospital de Día

19 PLANIFICACIÓN ALTA ALTA P A C I E N T E Hospital Día ATDOM Cardiólogo de zona Paliativos Residencia, sociosanitario Enfermera HD Gestora de casos Trabajo Social Equipo de curas paliativas UFIS geriatría ENFERMERA IC ENFERMERA ENLACE Atención Primaria Gestoras de Casos

20 MUCHAS GRACIAS