PREVENCION DE LA ANEMIA EN NIÑOS Y EMBARAZADAS EN LA ARGENTINA

Transcripción

1 PREVENCION DE LA ANEMIA EN NIÑOS Y EMBARAZADAS EN LA ARGENTINA ACTUALIZACIÓN PARA EQUIPOS DE SALUD Dra. Elvira B. Calvo Lic. Elsa N. Longo Lic. Patricia Aguirre Lic. Sergio Britos DIRECCION NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTO JUVENIL Junio de

2 PRÓLOGO Una proporción significativa de la población mundial presenta carencias de minerales y vitaminas, a los que comúnmente se designa como micronutrientes. Aunque algunas de las consecuencias clínicas obvias de la malnutrición de micronutrientes han sido conocidas por largo tiempo, sólo recientemente se han comprobado las dimensiones globales y el amplio espectro de consecuencias adversas de las deficiencias aun en las leves de micronutrientes sobre el desarrollo físico y mental, la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad. Desde 1990, el compromiso político de reducir y controlar las carencias de los principales micronutrientes ha estado presente en la agenda de numerosas reuniones mundiales cuyas conclusiones ha suscrito nuestro país (Cumbre Mundial de la Infancia, 1990; Conferencia sobre el Hambre Oculta, 1991; Conferencia Internacional de Nutrición, 1992). A partir de los primeros estudios realizados en nuestro país sobre la prevalencia de la anemia en los niños, y luego de la adopción de las Metas para el año 2000 y la elaboración del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición, se ha venido analizando la dimensión del problema, así como la necesidad y oportunidad de su prevención. En 1993 se constituyó la Comisión Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientes, con una amplia representación académica, que en el aspecto específico de la anemia nutricional en niños recomendó la estrategia de fortificación selectiva de alimentos como medida preventiva de preferencia. Existe consenso en reconocer que las carencias específicas de nutrientes pueden ser prevenidas en forma eficaz, aun cuando las condiciones generales de vida no mejoren, sin que esto implique dejar de perseguir tal objetivo. El presente documento, destinado a todos los integrantes de los equipos de salud del país, forma parte de un conjunto de actividades que el Ministerio de Salud está llevando adelante para lograr una efectiva prevención de la anemia, centrada en la fortificación de la leche como intervención nutricional a gran escala y sostenible en el tiempo, a fin de cubrir la población de mayor riesgo. El propósito de esta publicación es brindar elementos para reconocer la importancia de la anemia como problema de salud pública, proponer acciones para su resolución y lograr, a través de la capacitación, la incorporación de la prevención de la anemia a las prácticas cotidianas de los equipos de salud. En sus distintos capítulos se apunta a: - Definir el problema, sus causas y consecuencias. - Presentar la información epidemiológica disponible en nuestro país. - Revisar las estrategias de prevención, con especial énfasis en la fortificación de alimentos. - Describir la propuesta de fortificación de la leche del Programa Materno Infantil. - Brindar herramientas para la indicación y el uso adecuado de la leche fortificada en los niños. - Informar sobre las actividades previstas para apoyar la implementación de esta estrategia. - Actualizar las normas de suplementación farmacológica con hierro en niños y em-ba-raza-das. - Presentar los resultados de los estudios sensoriales de aceptabilidad de la leche fortificada. - Presentar los resultados de los estudios cualitativos sobre representaciones culturales de la leche, que deberían ser tomados en cuenta a la hora de programar la comunicación social. 2

3 CONTENIDO Introducción Qué es la anemia? Causas Consecuencias funcionales El hierro en la dieta Características de la dieta argentina Datos epidemiológicos Prevención Fortificación de alimentos Propuesta Experiencias de otros países Referencias Utilización de la leche fortificada Etapas previstas para la implementación del Programa Anexo 1. Guías para el uso de suplementos Anexo 2. Estudios sensoriales de aceptabilidad Anexo 3. Representaciones culturales acerca de la leche Anexo 4. Empresas que desarrollaron el producto 3

4 INTRODUCCIÓN Como muchos países de América Latina, Argentina se encuentra en un proceso de transición demográfica, epidemiológica y nutricional. La prevalencia de la desnutrición aguda ha declinado en las últimas décadas (aunque en bolsones de pobreza extrema siga siendo inadmisiblemente elevada), dando paso a una realidad en la que predominan el retraso crónico del crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes. Aunque estas condiciones tienden a prevalecer en los sectores sociales más desprotegidos, afectan a toda la trama social. La problemática que enfrentamos en cuanto a la deficiencia de hierro, podrían sintetizarse en los siguientes puntos: La carencia de hierro es la deficiencia nutricional prevalente en todo el mundo. Los grupos de mayor prevalencia son los niños menores de 2 años y las embarazadas. En nuestro país existe evidencia suficiente acerca de la magnitud del problema, sobre todo en el grupo de niños de 6 a 24 meses. La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuencias funcionales adversas que comprometen el desarrollo intelectual de los niños, el sistema inmunitario, la capacidad de trabajo muscular, y representan riesgos ciertos durante el embarazo y el parto. Las medidas de prevención son conocidas y han sido probadas universalmente. Su relación costo-efectividad es muy alta. Entonces, Por qué se han mantenido prevalencias de anemia elevadas en nuestro país du-ran-te, al menos, los últimos 15 años? Entre otros factores, han estado operando los siguientes: El tema nunca ha sido instalado como problema de salud pública. La anemia no se adveirte hasta que es muy severa. Ningún niño o mujer consulta por síntomas de anemia. No se hacen pesquisas sistemáticas, aún cuando las Normas indican que en todas las embarazadas debe efectuarse la determinación de hemoglobina. En los niños de alrededor de 1 año debiera hacerse, pero no está normatizado ni es rutinario. La evaluación nutricional se limita generalmente a la antropometría y, cuando ésta es normal, no se sospecha la existencia de otras carencias específicas. La dieta argentina promedio tiene una buena disponibilidad de hierro a partir del alto consumo de carnes; sin embargo, el consumo de carnes en los niños es tardío y en escasa cantidad; y en muchas mujeres puede ser bajo, en función del nivel de ingresos de las familias. Se confía en la efectividad de la suplementación medicamentosa, sin vigilar la adherencia al tratamiento, que por lo general es baja. El criterio ético para una intervención en salud pública es que exista una evidencia concluyente de causalidad y de efectividad de la intervención. Además, es preciso considerar si la patología que se plantea como objetivo de la política tiene la suficiente entidad para ser considerada una prioridad, teniendo en cuenta su prevalencia y la gravedad de sus consecuencias. Hoy sabemos que es preciso reconocerle prioridad al problema de la carencia de micronutrientes y, dentro de ellos, al hierro en los grupos de población vulnerable, para lo cual se inicia una estrategia que comprende la fortificación de la leche del Programa Materno Infantil, la capacitación de los equipos de salud y la comunicación social dirigida a las familias y a la comunidad. El objetivo del presente documento es contribuir a actualizar las evidencias disponibles sobre el tema, y proponer las bases para una capacitación eficaz. La fortificación con hierro y zinc de la leche del Programa Materno Infantil representa un cambio importante dentro de las políticas de prevención dirigidas a esta población. Sabemos también que su impacto puede ser significativo. El éxito depende de que todos los equipos de salud trabajen en forma mancomunada, conozcan el problema al nivel local, estén convencidos de la eficacia de esta nueva estrategia de prevención, y cuenten con la información suficiente para orientar a las familias en la aplicación adecuada de la estrategia, en el marco del cuidado de la salud de las madres, los niños y las niñas. Qué es la anemia? La anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre por debajo del límite establecido como normal para la edad, el sexo y el estado fisiológico. 4

5 LÍMITES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO PARA DEFINIR ANEMIA EN PERSONAS QUE VIVEN AL NIVEL DEL MAR GRUPO DE EDAD Y SEXO Niños de 6 meses a 5 años Niños de 5 a11 años Niños de 12 a 13 años Mujeres no-embarazadas Embarazadas Hombresg/dL Tomado de WHO/UNICEF/UNU, 1997 HEMOGLOBINA POR DEBAJO DE: g/dl 11,0 11,5 12,0 12,0 11,0 13,0 HEMATOCRITO POR DEBAJO DE: % En los niños y las mujeres la causa más común de la anemia es la deficiencia de hierro. Si los depósitos de hierro del organismo están bajos, pero la hemoglobina es todavía normal, el cuadro recibe el nombre de "deficiencia de hierro sin anemia". La deficiencia de hierro es la carencia nutricional prevalente en todo el mundo. Se estima que afecta a más de 500 millones de personas. DEFICIENCIA DE HIERRO ES FUNCIÓN DE La biodisponibilidad promedio del hierro de la dieta. GRUPOS VULNERABLES (en orden de importancia) Niños menores de 2 años. Embarazadas. Mujeres en edad fértil. Adolescentes. Niños mayores de 2 años. El requerimiento aumentado por Velocidad de crecimiento Pérdidas CAUSAS: Los grupos de población con mayor riesgo de sufrir carencia de hierro son los niños de entre 6 y 24 meses de edad, y las mujeres embarazadas. La causa común es el aumento del requerimiento de hierro, relacionado con la mayor velocidad de crecimiento. Niños: El niño de término al nacer tiene una concentración corporal de hierro de alrededor de 75 mg por Kg de peso corporal. Estos depósitos, relativamente altos, alcanzan para sostener la duplicación del peso corporal que se produce alrededor del 4º mes de vida. Luego, el lactante es totalmente dependiente del hierro de la dieta. Al final del primer año, el niño normal ha triplicado el peso corporal y duplicado su volumen sanguíneo. Por esta razón, el requerimiento diario de hierro es similar al de un hombre adulto, pero la cantidad total de alimentos consumidos por un niño de 1 año es alrededor de 1/3. Este simple cálculo ayuda a explicar la situación de riesgo de los lactantes. En los niños pequeños el aumento del requerimiento relacionado con el crecimiento coincide con el período de mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas nutricionales; por otra parte, la densidad de hierro en sus dietas suele ser baja. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ANEMIA EN EL NIÑO Bajo peso al nacer. Ligadura precoz del cordón umbilical. Breve duración de la lactancia materna exclusiva. Introducción precoz (antes del 6º mes) de leche de vaca fluida. Introducción tardía de carne en la dieta. Dietas de baja biodisponibilidad de hierro. 5

6 Embarazadas: A lo largo del embarazo transcurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro. En una primera etapa el balance es positivo porque cesan las menstrua-cio-nes; luego comienza la expansión de la masa de glóbulos rojos (que es máxima entre las semanas 20º y 25º); por último, en el tercer trimestre, hay una mayor captación de hierro por parte del feto, fundamentalmente después de la 30º semana. La suma de los requerimientos para el feto y la placenta, más la necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de las pérdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la necesidad de hierro alcance cifras máximas en un período muy corto de tiempo. Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer no tiene reservas previas, la consecuencia natural es que al final del embarazo, esté anémica. Requerimientos de hierro durante el embarazo Total de hierro requerido en 1 embarazo: 840 mg. Feto y placenta = 350 mg. Pérdida durante el parto = 250 mg. Pérdidas basales = 240 mg. Expansión masa eritrocitaria circulante = 450 mg. Costo neto: 600 mg (requerimientos del feto y placenta + pérdida durante el parto). La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1,36 mg/día. En comparación, las mujeres embarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5-6 mg de hierro por día, lo que implica un consumo de mg/día (considerando una absorción promedio del 10%). Esta cifra sólo puede lograrse con suplementación farmacológica. (Ver Anexo 1). FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ANEMIA EN LA EMBARAZADA Multíparas. Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años). Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU). Dietas de baja biodisponibilidad de hierro. Adolescentes. Parasitosis anemizantes (uncinariasis). CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO La justificación de un programa de prevención de la deficiencia de hierro se fundamenta sobre la gravedad y permanencia de sus consecuencias sobre la salud. En los niños pequeños y en las embarazadas, estas consecuencias resultan potencialmente más graves que en otros grupos. La deficiencia de hierro en los niños provoca trastornos en diversas funciones, entre ellas, las siguientes: Alteración del desarrollo psicomotor, particularmente del lenguaje. - Retardo del crecimiento físico. Disminución de la capacidad motora. Alteraciones en la inmunidad celular y como consecuencia aumento de la duración y severidad de las infecciones. En los niños, el más importante de los efectos adversos es la alteración del desarrollo psico-mo-tor, probablemente irreversible. De allí la urgencia de prevenir esta deficiencia en los primeros dos años de vida, etapa en que coincide la mayor prevalencia de deficiencia de hierro con la mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas nutricionales. Los niños mayores de 2 años también presentan problemas de atención y de rendimiento intelectual; sin embargo, si la ane-mia es tratada, la alteración del desarrollo es reversible. En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce: Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto (en anemias severas). Prolongación del período expulsivo (por disminución de la fuerza muscular). Aumento del riesgo de prematurez. Retardo del crecimiento fetal. Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido). 6

7 EL HIERRO EN LA DIETA El factor de riesgo básico asociado con la deficiencia de hierro es la baja concentración y/o biodisponibilidad del hierro en la dieta. Dada una dieta de características más o menos uniformes, aquellos individuos o grupos poblacionales que presenten mayores requerimientos desarrollarán la deficiencia. El hierro está presente en los alimentos en dos formas: hierro heme y hierro no-heme. El hierro heme existe en las carnes de todo tipo (rojas y blancas, incluyendo las vísceras) y en la sangre (morcilla). Más del 20% del hierro heme presente en el alimento es absorbido y este proceso no resulta alterado por la presencia de factores facilitadores o inhibidores de la absorción. El hierro no-heme o inorgánico comprende el hierro presente en los vegetales, y en otros alimentos de origen animal como la leche y el huevo. La absorción promedio de este tipo de hierro es mucho menor (del 1% al 8%) y altamente variable, dependiendo de la presencia en la misma comida de factores facilitadores o inhibidores de la absorción. El hierro de la leche materna constituye una excepción, dado que su absorción ha sido estimada en alrededor del 50%, si bien su concentración es tan baja como en la leche de vaca. Los más importantes entre los factores facilitadores de la absorción de hierro son la vitamina C, otros ácidos orgánicos (cítrico, málico, tartárico, etc.), y el "factor cárneo", es decir, la presencia de tejidos animales de cualquier especie en la misma comida. Los factores inhibidores más importantes son: los taninos presentes en el té y el mate, los fitatos (salvado de cereales), los fosfatos (yema de huevo, gaseosas), y el exceso de calcio. CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA ARGENTINA Nuestro país presenta uno de los más altos consumos de carne (particularmente carnes rojas) en el mundo, con una disponibilidad promedio de hierro de 140% según Hojas de Balance de Alimentos. Las carnes tienen un alto contenido de hierro de la mayor biodisponibilidad y, además, facilitan la absorción del hierro de otras fuentes vegetales. La ingesta de hierro esperable en la población adulta puede estimarse a partir de la estructura de compra de alimentos a nivel familiar (INDEC, Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares, ). Los cálculos siguientes se refieren al área metropolitana para las familias ubicadas entre los percentilos 13 y 42 de ingresos; esto es, las familias que cubren, como mínimo, el requerimiento energético. Tomando como base la estructura de consumo, se calculó la cobertura de necesidades de hierro para una dieta que brinde 2500 Kcal/día (requerimiento medio de un hombre adulto sedentario) y 2000 Kcal/día (requerimiento medio de una mujer adulta) y 3000 Kcal/día (requerimiento medio de un hombre adulto con actividad física moderada). En el Cuadro siguiente se describe el contenido total de hierro de la dieta, el contenido de hierro proveniente de carnes, el contenido de ácido ascórbico y el hierro potencialmente absorbido, para 3000 Kcal, 2500 Kcal y 2000 Kcal. Dada la cantidad de hierro proveniente de la carne (45%) y la cantidad de ácido ascórbico presente, se puede catalogar la dieta argentina o metropolitana para el 2º quintil de ingresos como de biodisponibilidad alta, según el criterio FAO/OMS. Por lo tanto, se considera una absorción de 15% para el hierro total. CONSUMO APARENTE DE HIERRO EN LA POBLACIÓN ADULTA Dieta de 3000 Kcal/día Dieta de 2500 Kcal/día Dieta de 2000 Kcal/día Hierro total (mg) 15,16 12,63 10,11 Hierro de carnes (mg) 6,94 5,78 4,62 Hierro absorbible (mg) 2,27 1,89 1,52 Cobertura del requerimiento (%) 227% hombre 189% hombre 112% mujer 139% mujer Vitamina C (mg) 121,68 101,40 81,12 7

8 Las diferencias regionales en términos de consumo de carnes son escasas, variando las proporciones de carne vacuna, aviar, porcina, ovina y pescados, pero manteniendo un porcentaje alto del consumo calórico total: Metropolitana Centro NOA NEA Cuyo Patagonia 18,1 % 17,3 % 15,7 % 17,1 % 15,7 % 16,0 % Este patrón dietético favorable para los adultos, no tiene el mismo impacto en los niños pequeños, dado que su ingesta de carne es tardía y escasa en cantidad. Aun así, en los niños de 9 a 24 meses de la encuesta del Gran Buenos Aires, el 30% del hierro que consumían provenía de carnes. En los niños, la lactancia materna ofrece una adecuada protección durante los primeros meses de vida en la medida en que sea exclusiva. Los datos existentes en diversas regiones del país indican un patrón de lactancia exclusiva de corta duración, si bien la lactancia se mantiene con incorporación temprana de leche de vaca y papillas de vegetales y frutas. La densidad de hierro de la dieta de los lactantes del Gran Buenos Aires5 y de Tierra del Fuego es de 4,5 y de 4,7 mg/1000 Kcal, respectivamente, en tanto en U.S.A. es de 7 mg/1000 Kcal. Esta diferencia se relaciona con el bajo consumo de alimentos fortificados con hierro y con el hecho de que 30% de la ingesta energética en nuestra población de 9 a 24 meses de edad es provista por leche de vaca. Si el 30% de las calorías fueran provistas por una fórmula fortificada (según estándares norteamericanos) la ingesta promedio de hierro sería 135% mayor que la actual. Considerando el consumo de derivados de la harina de trigo en este mismo grupo, la ingesta de hierro aumentaría un 16% si la harina se forticara a niveles de restauración. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DISPONIBLES En los niños menores de 2 años esta carencia está suficientemente documentada en nuestro país, tal como se resume en el siguiente cuadro: LUGAR EDAD (MESES) PREVALENCIA* Salta % Región Centro % Gran Buenos Aires ,7% Misiones ,0% Tierra del Fuego ,0 % Gran Buenos Aires ,3 % Chaco ,4 % * Hemoglobina < 11 g/dl En el Cuadro siguiente se presenta una descripción más completa de los resultados comparables de las encuestas basadas en muestras probabilísticas de población. Se incluyen también algunos de los factores de riesgo reconocidos. Es de destacar la similitud de las prevalencias a lo largo de 15 años en muestras directamente comparables como es el caso del Gran Buenos Aires, o en muestras pertenecientes a una misma región geográfica tales como Misiones y Chaco. 8

9 DEFICIENCIA DE HIERRO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS EN ARGENTINA (estudios con muestras probabilísticas de población) (Datos expresados como prevalencias) AREA Gran Bs As 9 Gran Bs As 9 Misiones 8 Tierra del Fuego 6 Chaco 10 Año de realización Prevalencia de anemia Hgb < 11 g/dl Hgb < 9 g/dl 46,7 % 13,2% 48,3% -- 55,0% 23,0 % 24,0% 0,9 % 66,4% 18,0 % Indicadores de hierro PLE elevada FS < 12 mcg/l 57,1% 60,2 % 38,0 % 55,0 % -- 56,3 % 42,0 % 52,0 % -- 51,6 % Ingesta de hierro Ingesta total <10 mg/d 92 % 75 % 90 % 88 % -- Ingesta de Vitamina C % debajo RDA 61 % 50 % 80 % 40 % -- Duración de lactancia Total < 6 meses 57 % 36,4 % 35,7 % 40 % -- Suplementación con hierro inadecuada < 6 meses 92 % % 34 % 82 % Peso al nacer < 2500 g 7,5 % -- 6,8 % 7,2 % -- Hgb: concentración de hemoglobina; PLE: protoporfirina libre eritrocitaria; FS: ferritina sérica; RDA: recomendación dietética; --: dato no disponible Los datos sobre prevalencia previamente mencionados involucran una cifra que podría oscilar, según los distintos estudios, entre y lactantes de 6 a 24 meses de edad con anemia clínica en la población de todo el país, constituyendo la carencia nutricional más frecuente en este grupo etáreo. Dado que durante el primer año de vida no se realiza un control sistemático de la concentración de hemoglobina, la mayoría de estos casos permanecen sin diagnóstico y, por lo tanto, sin tratamiento. PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL, NO-EMBARAZADAS: Area Criterio Prevalencia Gran Buenos Aires Hgb <12 g/dl 25,8 % Tierra del Fuego 6 Hgb < 12 g/dl 10,3 % PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS: Area Criterio Prevalencia en el 3º trimestre Tierra del Fuego 6 OMS 38,6% Chaco 10 OMS 35,8 % Los datos disponibles sobre prevalencia de anemia en la mujer embarazada son escasos. La proporción entre mujeres embarazadas y no-embarazadas que es de 3 a 1, coincide con valores señalados por la bibliografía, y permite suponer que la prevalencia de anemia en embarazadas, en nuestro país, no sería inferior al 30%, nivel considerado por OMS como um-bral para indicar la suplementación universal de todas las embarazadas, independientemente de su nivel de hemoglobina. 9

10 PREVENCIÓN BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LA ANEMIA GRUPO POBLACIONAL Niños Adolescentes Mujeres embarazadas y sus lactantes Todos los individuos. BENEFICIOS Mejor desarrollo conductual y cognitivo. Donde la anemia es severa, mejor supervivencia infantil. Mejor desarrollo cognitivo. En las niñas, mejores depósitos de hierro para embarazos futuros. Disminución del bajo peso al nacer y de la mortalidad perinatal. Donde la anemia es severa, disminución de la mortalidad materna y de las complicaciones obstétricas. Mejor rendimiento físico y capacidad de trabajo. Mejor potencial cognitivo. Las alternativas de prevención de la deficiencia de hierro son, básicamente, tres: Modificación de la dieta para aumentar el consumo de hierro y sus facilitadores de absorción, y disminución del consumo de inhibidores por medio de la educación alimentaria. Fortificación de algún alimento base de la dieta con hierro. Suplementación con compuestos medicamentosos del mineral. Estas estrategias no son necesariamente excluyentes, pero tienen diferentes tiempos de im-ple-men-tación y para observar un impacto en la población: la modificación de la dieta (si fuera posible, a pesar de las restricciones económicas y culturales) opera en el largo plazo; la fortificación es efectiva en el mediano plazo; la suplementación, por su parte, es una estrategia de corto plazo y la menos sustentable. Otras medidas nutricionales, educativas y de tratamiento de parasitosis son coadyuvantes o están indicadas en contextos particulares. Para elegir una estrategia se deben tener en cuenta las causas particulares que operan sobre los grupos de población de mayor riesgo, la prevalencia de anemia en cada grupo y los períodos críticos en que la deficiencia de hierro puede producir consecuencias funcionales importantes. Por ejemplo: en una mujer embarazada sin depósitos de hierro, la ventana de prevención son 9 meses y no se lograría impacto con la educación alimentaria solamente. En este caso, la prevención recomendada es la suplementación medicamentosa con hierro y folatos, debido a que el requerimiento es inusualmente alto en esta etapa, lo que no puede ser cubierto por la dieta habitual, ni aun cuando incluya alimentos fortificados. Ver Anexo 1 (Tabla 1) sobre esquema y dosis de suplementos. En los niños menores de 2 años, las medidas de orden general incluyen la prevención del bajo peso al nacer, la ligadura tardía del cordón umbilical (cuando cesan los latidos), la lactancia exclusiva durante el primer semestre y la alimentación complementaria adecuada con incorporación temprana de carnes. Sin embargo, los datos epidemiológicos demuestran que la magnitud del problema en nuestro país exige medidas más directas en plazos más perentorios. La intervención aplicada hasta este momento ha sido la suplementación farmacológica, desde que la Sociedad Argentina de Pediatría normatizó en 1983 la práctica ya vigente de suplementar con hierro por vía oral a todos los lactantes. La Dirección de Salud Materno Infantil también elaboró una "Norma para el Uso de Suplementos de Sulfato Ferroso en Niños y Embarazadas", para la adecuada utilización de los específicos distribuidos por el Programa. Sin embargo, en las encuestas realizadas se comprobó que esta indicación sólo se cumple en un porcentaje mínimo de sujetos, con el agravante de que la duración de la suplementación es mucho menor a la requerida para tener un efecto 10

11 preventivo real. Solamente 7,5 % de los niños de la muestra del Gran Buenos Aires y 2,9% en Misiones habían recibido una suplementación efectiva durante por lo menos 6 meses. Este hallazgo confirma el hecho conocido de que la suplementación no supervisada no resulta eficiente, por falta de cumplimiento de la indicación. La encuesta de Tierra del Fuego fue la excepción en este sentido con 56% de suplementación prolongada; las cifras de prevalencia de anemia en esta jurisdicción, sensiblemente menores, pueden ser el resultado de esta práctica. Esta hipótesis se corrobora claramente al observar que la prevalencia de anemia no ha disminuido en los últimos 15 años en las áreas donde se cuenta con datos comparables, a pesar de la vigencia de esta indicación. Si bien la distribución de suplementos de hierro por el Programa Materno Infantil ha sido sumamente irregular en los últimos años, por los escasos montos presupuestarios asignados, la demora en las licitaciones y los recortes sufridos, que producen bajas coberturas, ésta no es la única causa. En ese sentido, hay ejemplos de jurisdicciones (como la provincia de Buenos Aires) en que se aseguró la provisión de hierro en los últimos 5 años y, sin embargo, no se lograron buenas coberturas. FORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS "Fortificación" o "enriquecimiento" es el agregado de uno o más nutrientes a los alimentos con el objetivo de aumentar el nivel de consumo de tales nutrientes a fin de mejorar el estado nutricional de una población determinada. El papel primario de la fortificación es la prevención de la deficiencia. Sin embargo, en el mediano plazo, la fortificación puede llevar a la eliminación y el control de la deficiencia y sus consecuencias. Esta estrategia puede usarse para: corregir una deficiencia demostrada en la población (enriquecimiento según nuestro Código Alimentario); mejorar la calidad nutricional de los alimentos procesados, sobre todo cuando son la fuente principal en una determinada etapa como el caso de las fórmulas infantiles (fortificación); restaurar aquellos nutrientes inicialmente presentes en un alimento que se pierden por el procesamiento (restauración), como es el caso de las harinas, en las que se pierden los nutrientes presentes en la cáscara de los cereales. Usaremos los términos fortificación y enriquecimiento como sinónimos. La fortificación es considerada la estrategia más sustentable, eficiente y con mejor relación costo-beneficio. Según la población a que va dirigida, puede ser universal si el alimento vehículo es de consumo habitual por todas las personas, o selectiva si la estrategia responde a las necesidades particulares de un grupo de población y el alimento vehículo es consumido preferentemente por este grupo (por ej., leche o cereales infantiles para los niños). El alimento vehículo de la fortificación es clave, dado que de su correcta elección depende que el fortificante sea efectivamente consumido por el grupo objetivo sin interferir con los hábitos alimentarios propios de cada cultura. Las principales condiciones que debe reunir el alimento vehículo son: la mayoría de la población objetivo lo consume, sin diferenciales regionales o socioeconómicas marcadas; el consumo es regular y en cantidades más o menos constantes, lo que permite dosificar bien el fortificante; tiene bajo potencial de consumo excesivo (para evitar cualquier toxicidad eventual); no presenta cambios organolépticos ni de aceptabilidad importantes luego de la for-ti-fica-ción; la tecnología de fortificación está disponible y es simple, el envase y la vida media son adecuados, y el costo es bajo. Con respecto al fortificante, se debe considerar la influencia del hierro agregado sobre las pro-pie-dades organolépticas del producto, la suficiente biodisponibilidad de la fuente de hierro y el costo del proceso. El nivel o dosis de fortificación debe responder a la ingesta recomendada del nutriente, la prevalencia de la deficiencia en la población, el consumo diario estimado del vehículo, los hábitos alimentarios de la población objetivo y la presencia de otros componentes dietarios que puedan interferir la absorción del hierro. 11

12 En el caso de fortificación selectiva para los lactantes, en los que la prevención debería comenzar antes de la instalación de la patología (v.g. en el momento del destete), y teniendo en cuenta que su dieta es relativamente monótona y homogénea, la factibilidad del enriquecimiento es mayor. Los datos de ingesta señalan a la leche de vaca como el vehículo más adecuado en niños mayores de 6 meses por la regularidad de su consumo, su escasa variación según nivel socioeconómico, y por representar una porción sustancial de la ingesta calórica total. Además, la leche en polvo es el alimento tradicionalmente distribuido por el Programa Materno Infantil y existen las condiciones tecnológicas para su fortificación adecuada. En el caso de la población adulta, particularmente las mujeres en edad fértil, un vehículo apropiado de fortificación es la harina de trigo. Esta estrategia es utilizada en numerosos países y en Argentina se está trabajando en un proyecto de fortificación con hierro y folatos de la harina de trigo para panificación. EN QUÉ SITUACIÓN NOS ENCONTRAMOS HOY EN EL PAÍS? Los pasos que deben seguirse para la implementación de un programa de enriquecimiento con hierro de la dieta a nivel regional o nacional han sido establecidos por el Grupo Consultor Internacional de Anemias Nutricionales (INACG). En el Cuadro siguiente se describen estos pasos y se señala el grado de cumplimiento en nuestro país o en experiencias comparables. PASOS Evaluar la prevalencia de anemia en el grupo, región o país. Realizar encuestas dietéticas para establecer si el consumo de hierro es bajo, su biodisponibilidad es presumiblemente baja o ambos factores están presentes. Seleccionar un alimento-vehículo apropiado. Seleccionar un compuesto de fortificación adecuado para ese vehículo. Evaluar la absorción de hierro a partir del alimento fortificado en condiciones de consumo realistas, por medio de estudios con marcadores isotópicos de hierro. De esta forma, seleccionar la dosis de hierro a agregar teniendo en cuenta el consumo promedio del vehículo (establecido por encuestas dietéticas). Evaluar los efectos del programa de fortificación en la población, por medio de un estudio piloto controlado. CUMPLIMIENTO en niños en niños en niños: leche en polvo del PMI sulfato ferroso Estudios realizados en Chile con leche comparable. en niños Estudios realizados en Chile con leche comparable. Implementar un programa nacional, evaluando el costo-efectividad de tal esquema; Diseñar e implementar un sistema de monitoreo de los resultados del programa a mediano y largo plazo, teniendo en cuenta no sólo los beneficios sino también los posibles efectos indeseables. 12

13 PROPUESTA La Comisión Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientes, constituida por Resolución (SS) Nº 154/93, recomendó en base a los estudios epidemiológicos existentes que la leche en polvo destinada al Programa Materno Infantil sea fortificada con hierro y ácido ascórbico, como facilitador de la absorción de hierro en ese vehículo. La fortificación con hierro de un alimento podría interferir la absorción de zinc, tal como sucede cuando se administran conjuntamente sales de hierro y zinc en ayunas. Estudios de absorción en seres humanos no han encontrado inhibiciones en la absorción de zinc cuando la relación molar de Fe/Zn es de 2,5:1, o cuando relaciones molares mayores se encuentran en alimentos. Siendo ambos nutrientes necesarios en muchas situaciones fisiológicas, existe alguna preocupación acerca de que la fortificación con uno pueda llevar a una inadecuada absorción del otro. Por otra parte, el hierro y el zinc comparten las fuentes alimentarias de buena biodisponibilidad. En nuestro país no hay datos acerca de la prevalencia de deficiencia de zinc en niños (situación muy difícil de documentar por la falta de un marcador biológico confiable de estado nutricional de zinc). El patrón nutricional antropométrico prevalente con déficit del crecimiento lineal como problema principal, es compatible con una nutrición marginal de zinc. Por todo lo anterior, se decidió enriquecer la leche en polvo con hierro y zinc en forma concurrente. Los compuestos de hierro a utilizar fueron analizados por la Comisión Asesora sobre Carencias de Micronutrientes y se acordó definirlos en forma genérica como "sulfato ferroso u otras fuentes de hierro aprobadas por la Autoridad Sanitaria Nacional de biodisponibilidad equivalente en seres humanos, debidamente documentada a través de publicaciones científicas con referato". La dosis de hierro a utilizar en el producto (12 mg/100g) se define a partir de la cobertura del requerimiento que se lograría con el cumplimiento de las Normas de dación de alimentos vigentes para el Programa Materno Infantil. Los niños de 6 a 24 meses de edad necesitan una ingesta de 7 a 10 mg/día de hierro, con una biodisponibilidad estimada en 10%. El Programa proveerá 2 Kg/mes de leche enriquecida entre los 6 y 12 meses, y 1 Kg/mes de leche enriquecida durante el segundo año de vida, lo que permitiría cubrir el 100% y el 57% del requerimiento de hierro en cada grupo de edad, si todo el producto fuera consumido por la población objetivo (sin dilución intrafamiliar). Las dosis de los otros fortificantes se ajustan para mantener una adecuada relación molar con el hierro, por lo que la propuesta de enriquecimiento tiene la siguiente composición por 100 gr: Hierro (como sulfato ferroso) Zinc (como acetato o sulfato) Acido ascórbico 2 mg 6 mg 100 mg Cabe destacar que, con estas dosis, la fortificación no genera riesgo de sobrecarga de hierro, aun en sujetos que no presenten deficiencia, dado que la absorción de hierro se regula según la situación de los depósitos, y a que es improbable que un alimento sea consumido en cantidades excesivas. A diferencia que con los suplementos, no hay riesgo de toxicidad accidental. EXPERIENCIAS DE OTROS PAÍSES Australia, Canadá, Chile, India, Jamaica, México, USA, Yugoslavia y Argentina tienen algún tipo de experiencia en la fortificación de leche de vaca entera con hierro. En la mayoría de los países, tanto desarrollados como subdesarrollados, hay disponibilidad de fórmulas lácteas para niños fortificadas con hierro 12. Sin embargo, existen pocas evaluaciones de impacto en la población. Una de las experiencias de mayor amplitud y duración es la de Estados Unidos, donde la que se ha documentado un aumento sostenido de la ingesta de hierro en lactantes y niños desde 9 mg/día, en la década del sesenta, hasta 16 mg/día, en Este aumento de la ingesta puede ser atribuido a la mayor utilización progresiva de fórmulas lácteas fortificadas con hierro, que fueron introducidas en las postrimerías de los sesenta, y actualmente son consumidas por el 80% de los niños alrededor de los 6 meses de edad. Paralelamente se ha producido una disminución en la prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro, que se encuentra por debajo del 3% en lactantes y preescolares. En Chile se han realizado los estudios más significativos cuyos resultados podrían extrapolarse a la propuesta de fortifi- 13

14 cación en la Argentina, dado que se ha utilizado el mismo vehículo (leche entera en polvo) similares con niveles de fortificación (15 mg de hierro y 100 mg de ácido ascórbico por 100 g) y se ha evaluado la efectividad en las condiciones de entrega de este alimento por parte del Programa Materno Infantil. La biodisponibilidad del hierro en esta leche es de alrededor de 10%. El impacto biológico de su utilización fue evaluado en dos estudios de terreno. El primero, en condiciones controladas, demostró una disminución de los niveles de anemia al 1,6% a los 15 meses de edad en el grupo tratado, comparado con 27,8% en el grupo de control que recibió leche sin fortificar. El segundo estudio fue regional y se realizó bajo las condiciones estándar de operación del Programa de Salud. En este caso, el grupo que recibió la leche fortificada presentó una prevalencia de anemia de 5,5% versus 29,9% en el grupo control a los 15 meses de edad. En 1998 la fortificación de la leche se instituyó como Programa de alcance nacional, los resultados de su evaluación preliminar durante el año 2000 son totalmente comparables. UTILIZACIÓN DE LA LECHE EN POLVO FORTIFICADA En esta sección se presentan las indicaciones generales de preparación, y algunos ejemplos prácticos de recetas que pueden ser útiles para la educación alimentaria y la comunicación con las madres. La preparación de la leche en polvo fortificada no es diferente de la de otras leches; su dilución habitual es al 12,5% con agua previamente hervida y entibiada. Así por ejemplo, para preparar: 1 litro de leche fortificada, se necesitan 125 gramos de polvo (aproximadamente 10 cucharadas soperas colmadas). 1 taza de 200 cc de leche fortificada, se necesitan 25 gramos de polvo (aproximadamente 8 cucharaditas tamaño té colmadas). Procedimiento para la preparación: Higiene: 1) Lavar con agua limpia, jabón y escobilla todos los recipientes y elementos que se utilizan en la preparación hasta que no queden restos de leche. Enjuagarlos muy bien. 2) Después de lavarlos, hervir todos los elementos de 5 a 10 minutos en abundante agua. 3) Sacarlos, escurrirlos y dejarlos secar sobre una superficie limpia. 4) Mantenerlos cubiertos con un paño limpio o en un recipiente con tapa hasta que sean utilizados. Preparación: 1) Medir en un recipiente graduado la cantidad indicada. 2) Medir el polvo con la medida o con cucharas 3) Agregar al agua (potable, hervida y entibiada) las medidas de leche indicadas y azúcar al 5%. 4) Agitar hasta que el polvo se disuelva. La formación de grumos se evita dejando reposar el polvo en el agua por unos minutos antes de agitarlo. 5) Probar la temperatura dejando caer una gotas en el dorso de la mano. La temperatura ambiente es la más adecuada para darle la leche al niño/a. No probar la leche directamente de la tetina o con la misma cuchara que luego se usará para revolver. Conservación: La leche en polvo ya preparada debe permanecer refrigerada. Lo que el niño no consuma debe ser desechado u ofrecido a otro niño. Las preparaciones se deben calentar a baño de maría. Preparar la leche inmediatamente antes de dársela es el método más seguro desde el punto de vista de la higiene. El polvo de leche debe guardarse en su envase, bien cerrado, tapado y en lugar fresco. Para preservar las características específicas de su fortificación es MUY IMPORTANTE advertir que la leche NO DEBE SER MEZCLADA CON INFUSIONES (especialmente, con té o con yerba mate), ya que esto produce una precipitación del hierro, un cambio de color de la preparación y una disminución de la absorción de este mineral. La forma ideal de consumir la leche fortificada es como "leche blanca"; si no es totalmente aceptada en esta forma, puede sugerirse que sea mezclada con cacao o consumida como un café con leche suave. La leche fortificada puede utilizarse en diferentes preparaciones, como papillas, purés, postres. La advertencia más importante que se debe realizar es la de evitar el calentamiento prolongado de la leche, ya que esto disminuye la presencia de vitamina C y, de esta manera, la absorción del hierro. Así, por ejemplo, para preparar arroz con leche se debe recomendar que se cocine primero el arroz, hirviéndolo con agua (y azúcar) y, una vez que esté a punto, se agregue la cantidad necesaria de leche fortificada en polvo, mezclándose bien con el cereal. La leche fortificada también puede utilizarse para preparar papillas, polenta, purés (ej.: de papas, o de papa y zapallo, o de batatas), licuados de frutas, salsa blanca, helados o postres con leche. 14

15 EJEMPLOS DE PREPARACIONES CON LECHE FORTIFICADA (para preparar una porción para un niño de 1 año) POLENTA Harina de maíz de cocción rápida, 2 cucharadas soperas Agua, 1 taza. Aceite, 1 cucharadita tamaño té. Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada. Hervir el agua y diluir la leche en polvo; agregar la harina de maíz y cocinarla directamente en la leche mezclando bien. Aporte nutricional Calorías 259 Hierro (mg) 2,2 Zinc (mg) 1,6 ARROZ CON LECHE Arroz, 2 cucharadas soperas. Azúcar, 3 cucharaditas tamaño té. Agua, 1 taza Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada. Canela o cáscara de limón, a gusto. Hervir el arroz en agua con la cáscara de limón; incorporar el azúcar antes de retirar del fuego. Una vez fuera del fuego, incorporar la leche fortificada y mezclar bien. Aporte nutricional Calorías 222 Hierro (mg) 2,2 Zinc (mg) 1,2 MAZAMORRA Maíz blanco, 2 cucharadas soperas. Azúcar, 3 cucharaditas tamaño té. Agua, 2 tazas. Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas. Remojar previamente el maíz en agua (durante la noche). Al día siguiente, hervir el maíz en agua; incorporar el azúcar antes de retirar del fuego. Una vez fuera del fuego, incorporar la leche fortificada previamente disuelta en un vaso de agua, y mezclar bien. Aporte nutricional Calorías 285 Hierro (mg) 4,1 Zinc (mg) 2,9 PURÉ DE PAPAS (O PURÉ MIXTO) Papas, 1 unidad chica. Aceite o margarina, 10 cc o 2 cucharaditas tamaño té. Agua, cantidad suficiente. Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada. Hervir la papa, cortada en trozos. Una vez cocida, retirar del fuego, escurrirla y aplastarla. Agregar el aceite o margarina y la leche fortificada, mezclando bien. Esta receta puede adaptarse utilizando otras verduras (batata, zapallo, calabaza, zanahoria, etc.), ya sea solas o combinadas (purés mixtos) Al puré de papas se le puede agregar entre 20 y 30 gramos de hígado vacuno o carne (vacuna, de pollo o de pescado), previamente cocinado a la plancha y picado bien fino, o rallado (en el caso del hígado) Aporte nutricional (puré solo) Calorías 200 Hierro (mg) 1,7 Zinc (mg) 1,2 Aporte nutricional (puré con carne) Calorías 240 Hierro (mg) 2,5 Zinc (mg) 2,2 15

16 Aporte nutricional (puré con hígado) Calorías 230 Hierro (mg) 3,5 Zinc (mg) 2,2 LICUADOS DE FRUTAS Banana, manzana o durazno, Azúcar, Agua, Leche fortificada, Aporte nutricional Calorías 200 Hierro (mg) 2,5 Zinc (mg) 1,7 una unidad mediana. 2 cucharaditas tamaño té. 3/4 taza. 3 cucharadas soperas al ras. PAPILLAS DE CEREALES Cereales (sémola, semolín, fideos cabello de ángel, arroz, harina de maíz, maicena, avena) 2 cucharadas soperas. Agua o caldo casero, 1 taza. Manteca o margarina, 2 cucharaditas tamaño té. Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas. Llevar el agua al fuego. Una vez hervida, agregar la leche en polvo y mezclar bien; agregar el cereal en forma de lluvia revolviendo constantemente hasta que la preparación haga globitos y se separe de los bordes. Retirar del fuego y dejar entibiar antes de servir. A la receta anterior se pueden agregar entre 20 y 30 gramos de hígado vacuno o carne (vacuna, de pollo o de pescado) previamente cocinado a la plancha y picado bien fino o rallado (en el caso del hígado). Las papillas de sémola, semolín, harina de maíz y maicena se pueden servir dulces agregando dos cucharaditas de azúcar. Aporte nutricional (papilla sola) Calorías 310 Hierro (mg) 4 Zinc (mg) 3,4 Aporte nutricional (papilla con carne) Calorías 340 Hierro (mg) 4,7 Zinc (mg) 4,4 Aporte nutricional (papilla con hígado) Calorías 340 Hierro (mg) 5,6 Zinc (mg) 4,3 En el siguiente gráfico se muestran las coberturas de la recomendación de hierro para un niño menor de 2 años, que se obtienen con cada una de las preparaciones mencionadas anteriormente. Como se puede observar, con cada porción estándar de leche fortificada se alcanza a cubrir entre el 20% y el 50% de dicha recomendación. 16

17 El momento de realizar educación alimentaria en relación con el uso de la leche fortificada, es una buena oportunidad para recordar los consejos sobre higiene de los alimentos, tal como el ejemplo que se resume en el siguiente cuadro. La higiene es una condición muy importante en la preparación y conservación de todos los alimentos que consuma un niño. Por ello, cuando se introducen alimentos diferentes de la leche materna, éstos se deben preparar y conservar preservando la higiene. Para ello los cuidados básicos son los siguientes: Lávese muy cuidadosamente las manos con agua y jabón: a) Antes de comenzar a trabajar con alimentos b) Después de ir al baño o llevar a los niños a ese lugar, o cambiar pañales Observe que los alimentos sean frescos y de buena calidad. Limpie muy bien los utensilios y vajilla que vaya a utilizar. Use ropa y delantal limpio. Evite tocarse el pelo, la boca, la nariz, mientras cocina. Si estornuda tápese la boca y, después, lávese las manos. Prepare la comida inmediatamente antes de consumirla, una vez lista, consérvela adecuadamente (hay que enfriarla en seguida). Evite recalentar los alimentos (caliente únicamente lo que se va a consumir en el momento). Evite el contacto de moscas u otros insectos y animales domésticos. Utilizar siempre agua limpia. Si sospecha que está contaminada, se debe hervir muy bien o agregarle dos gotitas de lavandina por litro. Conserve los alimentos en lugares limpios, frescos y secos. Evite que se contaminen con venenos o insecticidas; no los pulverice los mismos cerca de los alimentos. ETAPAS PREVISTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE FORTIFICACION Estudios previos realizados El Departamento de Nutrición del Ministerio de Salud consideró necesario realizar dos estudios previos a la implementación del Programa, a fin de relevar aspectos para los cuales no existía evidencia anterior aplicable. Tomando en cuenta los pasos racionales de evaluación de un producto de este tipo, se deben analizar: 1) El aspecto técnico de estabilidad, vida media, características organolépticas, etc. Existe experiencia previa realizada por el Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. En nuestro medio, estos análisis fueron desarrollados por las industrias lácteas. 2) La biodisponibilidad del hierro en el vehículo leche entera en polvo. Hay información publicada por el Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. Ver pág.? "Experiencias de otros países". 3) El efecto biológico del uso del producto en condiciones controladas. Idem punto anterior. 4) La aceptabilidad de la leche fortificada por los usuarios del Programa. 5) Los usos y representaciones culturales acerca de la leche distribuida por el Programa Materno Infantil, para detectar posibles problemas al efectuar el reemplazo del producto y para guiar la estrategia de comunicación social. Estos últimos dos aspectos fueron valorarados a través de dos estudios de evaluación sensorial y aceptabilidad en la población objetivo de niños y embarazadas, y un estudio cualitativo de "Representaciones culturales acerca de la leche" realizado en seis áreas del país. (Ver Anexos 2 y 3). De los resultados de estos estudios se derivan importantes conclusiones que deben ser contempladas en los procesos de capacitación y de comunicación social. A modo de resumen, se presentan en el siguiente Cuadro las inquietudes planteadas por los equipos de salud y las madres en el estudio cualitativo, y las respuestas o soluciones que se pueden aportar, sobre la base de la evidencia. 17

18 PROBLEMAS La anemia no es visualizada como un problema importante de salud pública. No suele constituir un motivo de consulta y su diagnóstico es principalmente bioquímico. Existe un prejuicio sobre "el sabor metálico de la leche con hierro" El uso de la leche fortificada en el Programa disminuye la posibilidad de consumo por otros miembros de la familia. Imposibilidad de mezclar con té o mate. Las madres y el equipo de salud suponen que a los niños no les va a gustar RESPUESTAS Los estudios poblacionales presentados en este mismo documento demuestran que en distintas áreas de nuestro país la prevalencia de anemia en niños menores de 2 años oscila entre el 22% y el 66%. No se han modificado en los últimos 15 años. Teniendo en cuenta sus causas, es esperable desde el punto de vista epidemiológico, que esta situación sea generalizable a todo el país. Si se logra que la anemia sea visualizada como un problema, la leche fortificada será vista como una solución. Las pruebas sensoriales a que fueron sometidas las nuevas leches fortificadas demuestran un alto grado de aceptabilidad por parte de la población objetivo del Programa. El sabor diferente de las fórmulas infantiles se relaciona sobre todo con su contenido en vitaminas del grupo B. Esta leche sólo tiene agregados de hierro, zinc y vitamina C. Es cierto que la leche fortificada se desarrolla en respuesta a un problema prevalente en los niños de 6 a 24 meses, quienes son los más vulnerables a los daños producidos por la deficiencia de hierro. Desde este punto de vista, el consumo preferencial del producto por este grupo no debería ser visto como un problema, sino como un aporte significativo a su salud y nutrición. No obstante, las características del producto y su versatilidad en la elaboración de preparaciones comunes, permiten que la leche fortificada sea consumida por niños mayores sin dificultades. Si bien es una práctica generalizada, no resulta conveniente para los niños pequeños. En aquellos niños que no acepten la "leche blanca" se sugiere recomendar preparaciones, como las que se ejemplifican en el capítulo "Utilización de la leche fortificada". Todas las estrategias de capacitación y de comunicación social se orientan a fortalecer las capacidades de los equipos de salud y de las madres para lograr la aceptación de los niños, recordando que hay un fuerte componente social en la formación del gusto. El rechazo inicial de un alimento es un fenómeno común que puede resolverse mediante sucesivas exposiciones al mismo, y reforzando la confianza de la madre. Se sugiere organizar degustaciones del producto durante las actividades de capacitación. ACTIVIDADES PREVISTAS PARA APOYAR LA IMPLEMENTACION EN LAS JURISDICCIONES Considerando los antecedentes presentados, la motivación y capacitación de los equipos de salud resultan los factores principalea para asegurar el éxito de esta intervención nutricional. En este sentido, desde el nivel nacional se proponen las siguientes estrategias y actividades, cuyos productos estarán a disposición de las Jurisdicciones según su demanda. ESTRATEGIAS: - Presentación de la propuesta y motivación de las autoridades jurisdiccionales, ámbitos académicos y sociedades científicas. - Diseño de documentos y materiales de capacitación para los equipos de salud. - Diseño de piezas y estrategias comunicacionales para promover la aceptación del producto y su uso adecuado por parte de las familias. - Asistencia técnica a las Jurisdicciones para la implementación de la capacitación y la comunicación social. - Evaluación del proceso y del impacto. ACTIVIDADES: - Difusión el documento de actualización sobre prevención de anemias. - Redacción el pliego tipo unificado para la licitación del producto, incluyendo el rotulado y los controles de calidad. 18

19 - Distribución de fondos para la adquisición de la leche a las Jurisdicciones. - Generación del consenso y redacción de las guías para la capacitación en base al presente documento y a los materiales preparados por UNICEF para la prevención de anemia en la Provincia de Chaco. - Realización de reuniones regionales y/o provinciales para programar la capacitación y la comunicación social en cada Jurisdicción. - Monitoreo de los procesos a nivel de las Jurisdicciones. ANEXO 1 GUÍAS PARA EL USO DE SUPLEMENTOS DE HIERRO PARA PREVENIR Y TRATAR LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Fuente: Rebecca J. Stoltzfus - Michele L. Dreyfuss International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG) World Health Organization (WHO) United Nations Children s Fund (UNICEF) GUÍAS PARA LA SUPLEMENTACIÓN DE MUJERES EMBARAZADAS Prevalencia de anemia en el embarazo Dosis Duración < 40 % 60 mg de hierro µgde folatos diarios 6 meses durante el embarazo > 40 % 60 mg de hierro µg de folatos diarios 6 meses durante el embarazo, y continuar 3 meses post-parto Notas: * Si no es posible alcanzar los 6 meses de duración de la suplementación durante el embarazo, continuar durante el puerperio por 6 meses más o aumentar la dosis a 120 mg de hierro durante el embarazo. * Donde no hay suplementos con 400 µg de folatos, se puede usar un suplemento de hierro con menor contenido de ácido fólico. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DE CONTROL DE PARASITOSIS DURANTE EL EMBARAZO Donde las uncinariasis (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) son endémicas pre-valencia de % administrar tratamiento antihelmíntico una vez durante el segundo trimestre de embarazo. Si las uncinarias son altamente endémicas prevalencia > 50 % repetir el tratamiento antihelmíntico durante el tercer trimestre. Los siguientes antihelmínticos son efectivos y no presentan riesgos, excepto en el primer trimestre: Albendazol Mebendazol Levamisol Pyrantel 400 mg, dosis única. 500 mg, dosis única o 100 mg dos veces por día por 3 días. 2.5 mg/kg en dosis única. Mejor si se repite esta dosis dentro de los 2 días consecutivos. 10 mg/kg en dosis única; es mejor si se repite esta dosis en los siguientes 2 días. GUÍAS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO EN NIÑOS DE 6 A 24 MESES DE EDAD Prevalencia de anemia en niños Dosis Categoría de peso al nacer Duración de 6-24 meses < 40 % 12.5 mg de hierro + 50 µg de folatos diarios Normal Bajo peso (<2500 g) 6-12 meses de edad 2-24 meses de edad > 40 % 12.5 mg de hierro + 50 µg de folatos diarios Nota: La dosis de hierro se basa en 2 mg/kg de peso/día. Normal Bajo peso (<2500 g) 6-24 meses de edad 2-24 meses de edad GUÍAS PARA LA SUPLEMENTACIÓN DE OTROS GRUPOS POBLACIONALES Grupo Dosis Niños 2-5 años mg de hierro Niños 6-11 años mg de hierro Adolescentes y adultos 60 mg de hierro 19

20 Notas: Para niños de 2-5 años, la dosis está basada en 2 mg/kg/día. En las mujeres en edad reproductiva, deben incluirse 400 µg de ácido fólico junto con el hierro para la prevención de defectos del tubo neural en aquéllas que se embaracen. Hay investigaciones en curso para definir los regímenes de suplementación más costo-efectivos para estos grupos en diferentes contextos. La eficacia de dosis semanales o bi-semanales parece promisoria y la eficiencia operacional de dosis intermitentes está siendo evaluada. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DE CONTROL DE PARASITOSIS PARA OTROS GRUPOS Donde las uncinariasis (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) son endémicas pre-valencia de % o mayor será más efectivo combinar la suplementación con hierro con tratamiento antihelmíntico en adultos y niños mayores de 5 años. El tratamiento antihelmíntico universal, sin tener en cuenta el estado de infección, se recomienda al menos una vez por año. Los grupos de alto riesgo, mujeres y niños, deben ser tratados en forma más intensiva (2-3 veces por año). Los siguientes antihelmínticos y dosis son recomendados: Albendazol 400 mg, dosis única Mebendazol 500 mg, dosis única Levamisol 2.5 mg/kg en dosis única. Pyrantel 10 mg/kg en dosis única GUÍAS PARA TRATAR LA ANEMIA SEVERA CON HIERRO Y FOLATOS Grupo etáreo Dosis Duración < de 2 años 25 mg de hierro µg ácido fólico diario 3 meses 2-12 años 25 mg de hierro µg ácido fólico diario 3 meses Adolescentes y adultos, incluyendo embarazadas. 120 mg de hierro µg ácido fólico diario 3 meses Notas : Luego de completar 3 meses de suplementación terapéutica, las embarazadas y los lactantes deben continuar un régimen de suplementación preventiva. Los niños afectados por kwashiorkor o por marasmo deben considerarse como severamente anémicos. Sin embargo, la suplementación con hierro oral debe demorarse hasta que el niño recupere el apetito y comience a ganar peso, usualmente después de 14 días. CANTIDAD Y PORCENTAJE DE HIERRO EN ALGUNOS COMPUESTOS COMUNMENTE USADOS Preparación Compuesto de hierro (mg) Porcentaje de hierro (%) Hierro elemental (mg) Fumarato ferroso 200 x 33 = 66 Gluconato ferroso 300 x 12 = 36 Sulfato ferroso (7H2O) 300 x 20 = 60 Sulfato ferroso, anhidro 200 x 37 = 64 Sulfato ferroso, desecado (1H2O) 200 x 30 = 60 20