Anemia ferropénica durante el embarazo

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1 Anemia ferropénica durante el embarazo Autores: Dra. Norma Silva Leal, Dr. Jorge R. Fernández, Dra. Luisa Bustamante Frandenthaler, Dr. Moisés Hernández Fernández El déficit de hierro se refiere a la carencia del nutriente más difundido en el mundo. En Cuba, es la carencia nutricional más frecuente y afecta a gran número de embarazadas. El 95 % de las anemias durante el embarazo son de este tipo, principalmente en el III trimestre de la gestación. La anemia es una complicación seria de ésta, ya que se asocia con: Bajo peso al nacer. Prematuridad. Muerte fetal y perinatal. Mortalidad materna. Los factores responsables de que se produzca anemia durante el embarazo existen con anterioridad al embarazo actual, y son: Menstruación. Dietas con bajo contenido en hierro. Embarazos previos sin adecuado suplemento férrico. Por estos elementos, la mayoría de las mujeres comienzan la gestación con bajas reservas de hierro. El hierro durante el embarazo se necesita para: Reponer pérdidas basales. Expansión de la masa de glóbulos rojos. Cubrir necesidades del feto y placenta. Las necesidades de hierro durante un embarazo normal son de aproximadamente 1000 mg. Esta necesidad no se distribuye de manera uniforme durante toda la gestación, ya que las necesidades maternas se incrementan desde 0.8 mg x día en el I trimestre a 6.3 mg x día en el tercero, mientras que las necesidades fetales comienzan a inicio del II trimestre. Estos requerimientos no se pueden cubrir con el hierro aportado por la dieta únicamente, incluso si su biodisponibilidad fuera elevada, a menos que la mujer, tenga antes del embarazo, unas reservas elevadas (del orden de los 500 mg). Debido a que gran número de mujeres tienen dificultades para tener estas reservas y, por lo tanto, tienen riesgo elevado de anemia, se hace necesario suplementarlas con hierro durante el embarazo para disminuir la prevalencia de anemia por déficit de este nutriente. Por su parte, durante el parto, normalmente se pierden entre 100 y 200 mg de hierro como consecuencia del sangramiento asociado. Valores de Hb de la mujer embarazada (OMS/UNICEF, 1997) Normal: Más de 110 g/l Anemia leve: g/l Anemia moderada: g/l Anemia severa: Menos de 70 g/l Profilaxis de la anemia en el embarazo Durante el embarazo es necesario administrar suplementos de hierro para que pueda tener lugar el incremento previsto de la masa de Hb de la madre. La profilaxis adecuada es la administración de Prenatal 1 tableta de 35 mg diaria de hierro elemental en el primer trimestre del embarazo y 2 tabletas durante el resto de la gestación (a partir de la semana 14 de edad gestacional). No se debe administrar más de 2 tabletas diarias. Este tratamiento debe continuarse por tres meses después del parto.

2 Teniendo en cuenta que: 1. Una tableta de Prenatal contiene 100 mg. de Fe, por lo tanto 33 mg de Fe elemental y sólo se absorbe el 10% = 3,3 mg/tab. 2. Las tabletas de fumarato ferroso contienen 200 mg. de Fe, por tanto 66 mg de Fe elemental. Absorción de 6. 6 mg. Y sobre la base de los hábitos alimentarios de la población y que una significativa cantidad de mujeres comienzan la gestación con bajas reservas de hierro, en las cuales la administración sola de prenatal no sería suficiente para evitar la anemia,los compañeros del Instituto de Hematología proponen: TRATAMIENTO: a) PROFILACTICO: 2 Tab de prenatal al día 6,6 mg de Fe absorbido 2 tab de fumarato ferroso 13,2 mg Total 19, 8 mg Composición del Prenatal Fumarato ferroso: 100 mg (35 mg de hierro elemental). Acido ascórbico: 150 mg. Acido fólico: 0.25 mg. Vitamina A: 2000 UI. La vitamina A ejerce el efecto inhibidor de la absorción de hierro que producen los fitatos, que se encuentran fundamentalmente en el salvado de los cereales, mientras que el ácido fólico es necesario para la maduración normal de los glóbulos rojos. Tratamiento de la anemia en el embarazo El tratamiento de la anemia ferropénica se basa en preparados farmacéuticos de hierro por vía oral, pues la dieta no es suficiente por si sola, principalmente si la anemia es moderada o grave. Se recomienda que el nivel de suplementación no sea superior a 60 mg de hierro elemental por día, si la anemia es leve. Si es moderada o grave, debe considerarse aumentar la dosis oral a 120 mg de hierro elemental diarios. Las dosis elevadas de hierro (más de 120 mg diarios) no son aconsejables porque: El zinc y otros nutrientes compiten con el hierro en el proceso de absorción y puede crearse un desequilibrio perjudicial para el desarrollo fetal. Los efectos colaterales de intolerancia al hierro suelen aliviarse o desaparecen cuando las dosis diminuyen. Se produce inhibición de los receptores intestinales para la absorción del hierro. Cuando la mucosa intestinal se expone a grandes cantidades de hierro que no se absorbe, se favorece el estrés oxidativo, ya que este hierro no absorbido facilita la generación de radicales libres. No se ha reportado beneficio alguno con la administración oral de dosis elevadas de hierro. La suplementación intermitente mejora el estado del hierro, principalmente en casos en que se ha abusado de sobredosis (superiores a 120 mg de hierro elemental por día). La suplementación con hierro, cuando se prescribe sólo para la prevención de la anemia y no en base a criterios biológicos (niveles de Hb y hierro sérico), especialmente cuando se combina con la vitamina C, puede provocar daño potencial, ya que incrementa el hierro plasmático, la concentración de MDA (malonildialdehído) y reduce el alfa tocoferol plasmático materno. Estas dosis elevadas de hierro, asociadas a altos ingresos de vitamina C pueden producir una

3 peroxidación lipídica incrementada, lo que puede provocar efectos adversos para la madre y el feto. Por otro lado, también debe evitarse el déficit de hierro materno, pues se incrementa el riesgo de infecciones, lo que podría estimular la producción de hormona liberadora de corticotropina, que constituye un factor de riesgo de prematuridad, hipertensión arterial, eclampsia y bajo peso al nacer. Cantidad de hierro elemental en algunas sales ferrosas SAL FERROSA DOSIS UNITARIA Fe ELEMENTAL mg de Fe ELEMENTAL Fumarato ferroso 200 mg 33 % 66 mg Gluconato ferroso 300 mg 12 % 36 mg Sulfato ferroso 300 mg 20 % 60 mg El algunos casos la administración oral puede provocar efectos colaterales tales como molestias epigástricas, náuseas, vómitos, constipación o diarreas. Si existiera intolerancia al hierro oral o mala absorción intestinal, es necesario el uso de hierro parenteral. Teniendo en cuenta el apartado anterior: NO ADMINISTRAR MAS DE 2 TABLETAS DIARIAS DE FUMARATO FERROSO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA. Para el tratamiento oral de la anemia de la gestante, los compañeros del Instituto de Hematología proponen: TRATAMIENTO DE LA ANEMIA: 2 tab. de prenatal (6.6 mg de hierro absorbido) y 4 tab. de fumarato ferroso (26.4 mg de hierro absorbido), diarias (33 mg de hierro absorbido), para no exceder la cantidad de Vit C y Vit A que contiene el Prenatal. Tratamiento con hierro parenteral Se utiliza el hierro dextrán (Inferón), que se distribuye en ámpulas de 50 y 100 mg/ml, y su administración debe ser IM profunda. En los casos que sea necesario utilizarlo, siempre es necesario el cálculo previo de la dosis total a utilizar. mg de Fe a administrar = Hb normal Hb de la paciente X 225 Algunas consideraciones del tratamiento con Inferón No exceder la dosis de 2000 mg. No administrar más de 100 mg/día. Inyección IM profunda en zig-zag para evitar reacciones alérgicas y manchas en la piel. La respuesta inicial al tratamiento es aumento de la reticulocitosis y, posteriormente, incremento de la Hb, Hto y hematíes. Administración de glóbulos Sólo realizarla en pacientes severamente anémicas durante el embarazo o con anemia moderada o severa cercana al término de la gestación o en trabajo de parto. La administración de 300 ml de glóbulos incrementa la Hb 1 g/dl. Las transfusiones de sangre total no deben realizarse. Exámenes complementarios Hb, Hto: disminuidos. Hierro sérico: Menor de 10.5 mmol/l ( Valores normales: µg/100 ml). Lámina periférica: hipocromía, microcitosis. En ocasiones, poiquilocitosis y anisocitosis. Reticulocitos: Normales o disminuidos.

4 Constantes corpusculares: CHCM disminuida, microcítica hipocrómica o normocítica hipocrómica. También podría realizarse, si el diagnóstico diferencial lo exigiera: Índice de Saturación de Transferrina: Disminuido. Receptor de Transferina: Aumentado. Protoporfirina Libre Eritrocitaria: Aumentada. Medulograma: Abundantes elementos del sistema eritropoyético. Presencia de micronormoblastos. Hierro de los alimentos El organismo humano absorbe sólo una pequeña parte del hierro que se ingiere (alrededor del 10 %). Es absorbido el que tiene mayor biodisponibilidad, lo que depende de varios factores: Necesidad de hierro del organismo (estado nutricional del hierro: si se necesita más, se absorbe más). Forma bioquímica del hierro (el hierro Hem se absorbe más que el No Hem). Cantidad de hierro en la dieta. Componentes en la dieta que inhiben o estimulan la absorción del hierro. El hierro de los alimentos se presenta en dos formas de acuerdo a su estructura química: Hierro hemínico (Hem): o Alimentos elaborados con sangre, carne de res, pollo, pescado, vísceras. o Se absorbe entre un 15 y un 35 %. o No se afecta su absorción por la presencia de otras sustancias en la dieta. o Se absorbe según las necesidades de este elemento por el organismo. Hierro no hemínico (No Hem): o Presente en la leche, huevo, leguminosas, cereales y vegetales. o Se absorbe entre el 1 y el 10 %. o Mejora su absorción en dependencia de algunos componentes de la dieta. Factores que estimulan la biodisponibilidad del hierro Alimentos con hierro hemínico. Acido ascórbico (vitamina C). Acido cítrico. Acido láctico. Acido acético. El ph bajo (ácido), favorece la absorción. Factores que inhiben la absorción del hierro Proteína de soya. Fitatos (salvado de los cereales). Polifenoles (frijoles). Taninos (té y café). Algunas consideraciones sobre el hierro en los alimentos Los factores planteados anteriormente, estimulan e inhiben cuando se ingieren en la misma comida. La biodisponibilidad del hierro hemínico es varias veces superior a la del no hemínico. La caseína y el calcio presentes en la leche inhiben la absorción del hierro no Hem. Sin embargo, la leche mejora la biodisponibilidad del hierro cuando se une a los cereales,

5 posiblemente por la acción de polipéptidos formados durante la digestión de la caseína (principalmente la cistina, aminoácido que favorece la absorción del hierro). La absorción de los frijoles, chícharos y leguminosas es baja, pero son fuente importante de hierro si se combinan con factores que favorecen su absorción. El fitato de los cereales está presente en la cubierta del grano. Cuando el grano se hace harina, la cantidad de fitato varía: mientras más fitato tenga la harina, esta será más oscura. La soya tiene bastante hierro, por lo que su balance final la favorece, aunque su proteína la inhiba. La vitamina A aumenta la absorción del hierro al reducir el efecto inhibidor de los fitatos presentes en la harina de maíz y del trigo. La absorción del hierro interactúa con la del zinc, cobre, cobalto y calcio, por lo que estos minerales también se ven afectados con una ingesta excesiva de hierro como suplemento farmacéutico y esto, a su vez, puede inhibir la absorción del hierro. Las infecciones repetidas y crónicas afectan la utilización metabólica del hierro. Modificaciones dietéticas que facilitan la absorción del hierro Ingerir con las comidas alimentos ricos en vitamina C. Utilizar simultáneamente alimentos ricos en hierro hemínico y no hemínico. Consumir una dieta variada, con frutas y vegetales, principalmente crudos. Reducir la ingesta excesiva y simultánea de factores que inhiben la absorción del hierro. Utilizar aceite y vinagre en las ensaladas. El estudio y manejo de otras formas clínicas de la anemia, exige la consideración por un equipo multidisciplinario que incluye: al hematólogo, al clínico y al obstetra idóneamente desde el período pre-concepcional o, al menos, desde el mismo inicio de la gestación.

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