PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN GUÍA DE ATENCIÓN ANEMIA Y EMBARAZO

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1 Páginas: 1 de 11 PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN GUÍA DE ATENCIÓN ANEMIA Y Santiago de Cali, Enero de 2012

2 Páginas: 2 de Información general Nombre: Guía de atención anemia y embarazo. Código CIE-10: O990 Población objeto: Toda gestante afiliada al régimen contributivo y subsidiado que presenten anemia durante el embarazo. 2.0 Introducción Con esta guía se pretende realizar un enfoque más preciso acerca del diagnóstico, manejo, y en el mejor de los casos, su prevención; entendiendo por supuesto la verdadera complejidad de su fisiopatología y su impacto en la salud pública. En el embarazo se producen ciertas modificaciones fisiológicas que se acompañan de cambios en los parámetros hematológicos normales. También aumentan algunos requerimientos nutricionales. La anemia es el problema hematológico más frecuente durante el embarazo. El déficit nutricional, la hemólisis y otras patologías pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto para la madre como en el desarrollo fetal. 3.0 Etiología La anemia que aparece durante el embarazo en la mayoría de las veces es hiporegenerativa y atribuible a una deficiencia de hierro, folatos, o de ambos. El hierro necesario durante el proceso de eritropoyesis es aproximadamente de 4 mg de hierro absorbido cada día o un total de mg. Esta cantidad es mayor que los 500 mg presentes en los depósitos de la mayoría de las mujeres y por ello un estado deficiente en hierro con nivel de ferritina baja ocurre frecuentemente en la madre. 4.0 Definición y descripción clínica Actualmente se define la anemia durante el embarazo como la presencia de un nivel de hemoglobina inferior a 11 g/dl en el primer trimestre - 10,5 g/dl en el segundo trimestre y 11g/dl en el tercer trimestre. La prevalencia de esta patología aumenta entre las mujeres de países en vía de desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconómico debido fundamentalmente a factores nutricionales y a la falta de asistencia prenatal. Cambios fisiológicos en el embarazo El volumen sanguíneo materno aumenta de forma considerable durante el embarazo; dicho incremento resulta de un aumento tanto de plasma como de hematíes.

3 Páginas: 3 de 11 El volumen plasmático se incrementa alrededor de 40-60% en una gestación normal. El incremento del volumen plasmático es proporcional al peso del feto, siendo también mayor en caso de gestación múltiple. La masa eritrocitaria aumenta de forma constante a lo largo del embarazo, aunque en menor medida que el volumen plasmático (20-30%). Por ello, se produce una hemodilución fisiológica que ocasiona un ligero descenso del hematocrito (4-5%). Esta anemia dilucional empieza a producirse a partir de la sexta semana; alcanza su valor máximo en la semana 24 y a veces algo más tarde, estabilizándose posteriormente hasta el puerperio y retornando a la normalidad entre la primera y tercera semana después del parto. La morfología es normocítica, normocrómica. Este aumento de volumen sanguíneo que ocurre en la madre, es necesario para poder producir un aumento en los requerimientos nutricionales y sirve para poder compensar al aumento metabólico y de necesidades de perfusión de la unidad feto placentaria; así como para poder compensar la pérdida sanguínea que ocurrirá posteriormente durante el parto. Cambios en el volumen plasmático y masa eritrocitaria durante el embarazo No embarazo SEMANAS DE Volumen plasmático (ml) Masa celular eritroide (ml) Volumen sanguíneo (ml) Hematocrito corporal (%) Hematocrito venoso (%) Hemoglobina (g/ml) Anemia ferropénica La anemia ferropénica (AF) es una anemia microcítica, hipocrómica que se produce cuando los depósitos de hierro son insuficientes para sustentar la eritropoyesis normal. Según las pautas establecidas por la OMS, la anemia durante el embarazo se define por un nivel de hemoglobina (Hb <11g/dl). La anemia ferropénica es la anemia nutricional más frecuente en todo el mundo y es responsable de un 75% de todas las diagnosticadas durante el embarazo. La carencia de hierro durante el embarazo puede ser consecuencia de la ingesta insuficiente en la dieta, mal absorción o pérdida de sangre crónica. Asociado además con un estrato socioeconómico y nivel educativo bajo, gestantes adolescentes, período intergenésico menor de 2 años. La regulación del hierro corporal total es un mecanismo complejo mediante el cual la pérdida de hierro se compensa por una absorción comparable del mismo.

4 Páginas: 4 de 11 Su absorción tiene lugar sobre todo a nivel duodenal y en yeyuno, se absorbe en estado ferroso (Fe++) o unido al hem consiste en hierro férrico derivado de complejos proteícos vegetales y debe ser reducido a hierro bivalente antes de su absorción. El hierro puede almacenarse en dos formas: ferritina y hemosiderina. La primera se encuentra sobre todo en el parénquima hepático, la medula ósea y el bazo. La hemosiderina se localiza principalmente en el sistema reticuloendotelial. Efectos de la carencia de hierro sobre el embarazo Efectos maternos: Estas pacientes pueden experimentar fatiga, irritabilidad, palpitaciones, mareos, sofocación y cefaleas, y la severidad de estos síntomas en pacientes con anemia ferropénica no se correlaciona con el nivel de hemoglobina hasta que éste descienda a 7-8g/dl. La carencia tisular de hierro puede asociarse con parestesias, glositis y en casos más graves puede instaurarse una insuficiencia cardíaca. Una manifestación notable de la carencia de hierro es el trastorno conocido con el nombre de PICA, caracterizado por la ingestión de diversas sustancias sin ningún valor nutritivo. Un interrogatorio cuidadoso permitirá reconocer en más del 50% su presencia. 5.0 Factores de riesgo Deficiencia de hierro, secundaria a factores nutricionales, país subdesarrollado, nivel socioeconómico. 6.0 Diagnóstico Diagnóstico de Anemia ferropénica Dado que la mayoría de las mujeres embarazadas con anemia ferropénica son asintomáticas, el diagnóstico clínico puede presentar dificultades. La detección de un nivel de hemoglobina menor de 11g/dl o un hematocrito menor del 33% durante el primer y tercer trimestre o un nivel menor de 10.5g/dl o un hematocrito menor del 32% durante el segundo trimestre, deben alertar al médico acerca de la posibilidad de una anemia ferropénica. La concentración sérica de ferritina se correlaciona con los depósitos corporales totales de hierro y normalmente es de mcg/l durante el embarazo. Estos niveles casi siempre declinan a medida que avanza la gestación, pero un nivel sérico de ferritina a 12mcg/L acompañado de un nivel bajo de hemoglobina permite establecer el diagnóstico de AF. El patrón de oro para evaluar los depósitos de hierro es la biopsia de médula ósea.

5 Páginas: 5 de 11 Los valores séricos de hierro están disminuidos, así como la saturación de la transferrina (<15%) en los casos de deficiencia de hierro moderada a severa. Es sin embargo, la determinación de la ferritina sérica el parámetro más específico y más sensible para diagnosticar anemia ferropénica en el embarazo. 7.0 Diagnóstico diferencial Las principales causas de anemia durante la gestación son: Anemia ferropénica La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el embarazo existiendo un componente de ferropenia en el 75-90% de los casos de anemia gestacional. La anemia ferropénica puede acarrear graves consecuencias para el feto, habiéndose demostrado su relación con algunos factores como prematuridad, recién nacidos de bajo peso e incremento de la mortalidad perinatal. Metabolismo férrico en el embarazo En un adulto normal se produce una pérdida diaria de 1-2mg de hierro, la cual debe ser reemplazada por la dieta. Durante el embarazo los requerimientos de hierro aumentan, pasando de 1mg al día en las primeras semanas hasta 6-7mg diarios durante el último trimestre. Así, la necesidad global de hierro en el embarazo se cifra en mg aproximadamente; la mitad de esta cantidad se destina al crecimiento de la masa eritrocitaria materna y el resto se utiliza en el crecimiento fetal y placentario. En un intento de paliar las mayores necesidades de hierro durante la gestación se producen algunos mecanismos de adaptación en la mujer, como es el incremento de la absorción intestinal de hierro. En cuanto al intercambio de hierro entre la madre y el feto, aquél es transportado de forma activa al feto a través de la placenta contra un gradiente de concentración que existe durante el embarazo. Todo ello permite que el feto reciba un aporte óptimo de hierro aun en los casos en que la madre presenta una deficiencia de este mineral. Anemia megaloblástica La anemia megaloblástica durante el embarazo se manifiesta por una disminución de las cifras de vitamina B12 o de ácido fólico, aunque en la actualidad es el déficit de éste el responsable de la mayoría de los casos de anemia megaloblástica en el embarazo. El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble que actúa como coenzima necesaria para la síntesis de ADN, ARN y proteínas. La principal causa del déficit de ácido fólico son deficiencias nutricionales. Otros factores implicados en la deficiencia de ácido fólico son la presencia de un trastorno hemolítico

6 Páginas: 6 de 11 subyacente, gestaciones múltiples, infecciones, hiperémesis gravídica, enfermedades inflamatorias crónicas intestinales y la ingesta de fármacos o tóxicos que interfieran con el metabolismo del ácido fólico (caso de fenitoína, trimetropim, nitrofurantoína, barbitúricos y etanol). Entre las complicaciones que puede provocar la deficiencia de ácido fólico en el feto únicamente se ha demostrado una asociación entre el déficit de ácido fólico y defectos en el cierre del tubo neural del feto, siendo necesario para prevenir dicho efecto iniciar la suplementación con ácido fólico desde un mes antes de la concepción y mantenerla durante toda la gestación, sobre todo en mujeres que previamente hayan tenido un hijo con esta malformación. Sin embargo, no se ha visto una relación clara entre la deficiencia de ácido fólico y la incidencia en la tasa de prematuridad, bajo peso al nacer, desprendimiento prematuro de la placenta o toxemia del embarazo. Metabolismo del ácido fólico en el embarazo Los requerimientos de ácido fólico en una mujer no embarazada se cifran en 0,05-0,1 mg/día. Durante el embarazo, el incremento de la eritropoyesis materna y el crecimiento fetal provocan un aumento en dichas necesidades, remendándose un mínimo de 0,15mg/día. El ácido fólico es transportado de forma activa a través de la placenta hasta el feto. Las concentraciones séricas de ácido fólico disminuyen a lo largo de una gestación normal, pudiendo llegar al final del embarazo al 50% del valor previo a la concepción del feto. Anemia drepanocítica Las mujeres con rasgos drepanocíticos (forma heterocigoto) suelen estar asintomáticas y no presentar anemia en la mayoría de las ocasiones, no asociándose a un incremento en la mortalidad perinatal. En el caso de la anemia drepanocítica (forma homocigoto), se produce un incremento en la mortalidad materna debido a la mayor incidencia de embolismo pulmonar, preeclampsia, infección de vías urinarias, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebro vascular. Del mismo modo, se ha observado un incremento en las tasas de mortalidad fetal (30%), prematuridad y recién nacidos de bajo peso. Anemia hemolítica ligada a preeclampsia (síndrome HELLP) El síndrome Hellp se caracteriza por la presentación de hemólisis, incremento de las enzimas hepáticas y trombocitopenia, habiéndose estimado su incidencia en aproximadamente un 10% de las gestantes con preeclampsia severa. La lesión del endotelio vascular y el incremento de la adhesividad plaquetaria llevan a la formación de trombos en la micro circulación y a la aparición de trombocitopenia y anemia microangiopática (detectable por la presencia de esquistocitos en el frotis sanguíneo). El síndrome Hellp se asocia a un incremento en la tasa de mortalidad materna y fetal, cifradas en un 35 y 32%, respectivamente, en diversos estudios. En ocasiones se puede observar la presencia de citopenias reversibles en el feto (trombocitopenia y leucopenia). En resumen, podemos concluir afirmando que la anemia es una de las patologías más frecuentemente observadas durante el embarazo. En la gran mayoría de casos, la anemia viene condicionada por

7 Páginas: 7 de 11 déficit nutricional (hierro y ácido fólico), los cuales suelen revertir con la administración de suplementos orales. Dichos déficit deben ser rápidamente reconocidos y tratados para impedir la intensificación del cuadro anémico y la presentación de complicaciones tanto para la madre como para el feto. Si bien es claro que la mayor incidencia de enfermedad anémica durante el embarazo se debe principalmente a deficiencias nutricionales seremos explícitos en esta patología teniendo en cuenta que afecta a la gran mayoría de las mujeres en edad reproductiva en nuestro medio de atención hospitalaria. 8.0 Tratamiento Tratamiento de la anemia ferropénica Hierro oral La ingesta de suplementos orales puede provocar náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento. Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas manifestaciones (emesis y estreñimiento) que experimentan algunas mujeres durante el embarazo. La intensidad de dichas manifestaciones lleva en ocasiones al incumplimiento del tratamiento a dosis bajas, aumentando progresivamente hasta conseguir una dosis óptima. Una vez establecido el diagnóstico debe intentarse corregir la causa subyacente. El hierro por vía oral es eficaz para el tratamiento de la carencia de hierro, y la dosis terapéutica habitual consiste en un total mg de hierro elemental/día en tres tomas separadas. En la mayoría de los casos el tratamiento con hierro oral es suficiente y conduce a la remisión de los síntomas en el curso de una semana y a una respuesta hematológica en el curso de unas semanas luego de instaurado el tratamiento. Si no se observa una respuesta después de 4 semanas se justifica dudar del diagnóstico de anemia ferropénica. Si el diagnóstico es inequívoco y la paciente no responde al tratamiento se recomienda un tratamiento por vía parenteral (intramuscular). Venofer: Complejo de hidróxido de hierro (III) sacarosa; 20 mg de hierro por ml. Indicaciones Terapéuticas Venofer está indicado para el tratamiento del déficit de hierro en las siguientes casos: En los casos en que exista necesidad clínica de suministro rápido de hierro a los depósitos de hierro, En pacientes que no toleren la terapia con hierro oral o que no se adhieren al tratamiento, En enfermedad inflamatoria intestinal activa, cuando los preparados de hierro por vía oral sean ineficaces.

8 Páginas: 8 de 11 Venofer sólo deberá utilizarse en mujeres embarazadas en quienes la ingesta oral de hierro sea ineficaz o no puedan tolerarlo, y se considere que el nivel de anemia es suficiente para que la madre o el feto corran riesgo. Primeros tres meses de embarazo. Posología y Forma de Administración Adultos y Personas Ancianas: La dosis total acumulada de Venofer, equivalente al déficit total de hierro (mg), queda determinada por la concentración de hemoglobina y por el peso del paciente. Debe determinarse de manera individual la dosis de Venofer de cada paciente, según el cálculo del déficit total de hierro, por medio de la siguiente fórmula: Déficit total de hierro [mg] = peso corporal [kg] x (Hb objetivo - Hb real) [g/l] x 0,24* + depósito de hierro [mg] Menos de 35 kg de peso corporal: Hb objetivo = 130 g/l y depósito de hierro = 15 mg/kg peso corporal. 35 kg de peso corporal o más: Hb objetivo = 150 g/l y depósito de hierro = 500 mg. * Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000 La determinación de la cantidad total de Venofer requerida se establecerá mediante el cálculo anterior o de acuerdo con la siguiente tabla: Dosis: La dosis total única no debe superar 200 mg de hierro que se administrarán como máximo tres veces por semana. Si la dosis necesaria total supera la dosis máxima única permitida, entonces habrá que dividir la administración.

9 Páginas: 9 de 11 Perfusión intravenosa por goteo: Venofer deberá diluirse únicamente en una solución estéril de cloruro de sodio al 0,9% m/v: 5 ml de Venofer (100 mg de hierro) en un máximo de 100 ml de solución estéril de cloruro de sodio al 0,9% m/v. 10 ml Venofer (200 mg de hierro) en un máximo de 200 ml de solución estéril de cloruro de sodio al 0,9% m/v. Prueba terapéutica: Antes de administrar la infusión intravenosa, deberá inyectarse con lentitud y durante un período de 10 a 20 minutos una dosis de prueba de 1 ml (20 mg de hierro). De no producirse ningún acontecimiento adverso durante los 15 minutos siguientes a la administración de la dosis de prueba, podrá seguir administrándose el resto. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Al igual que con otros preparados parenterales de hierro, no debería administrarse Venofer conjuntamente con preparados de hierro oral, puesto que se reduce su absorción oral. Debido a ello, únicamente debería iniciarse la terapia de hierro por vía oral como mínimo cinco días después de la última inyección de Venofer. La transfusión de sangre suele reservarse para las pacientes con anemia sintomática severa o hemorragia aguda. Y suele estar indicado en pacientes con diagnóstico de anemia ferropénica que deban ser sometidas a una intervención quirúrgica mayor o una operación cesárea, y en aquellas pacientes en quienes en su puerperio inmediato tengan reporte de hematocrito menor de 24% y/o se encuentren sintomáticas. Suplemento con hierro Requisitos de hierro Mujer embarazada: Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y la Asociación Americana de Dietética recomiendan un aporte de 30-60mg de hierro elemental al día. Ampliación del volumen de sangre Requisitos del feto y de la placenta Pérdida de sangre durante el parto Suplementación rutinaria frente a suplementación selectiva con hierro. Prevalencia de la anemia nutricional Suplementación rutinaria con hierro y folato en lugares con alta prevalencia de anemia nutricional

10 Páginas: 10 de 11 Ácido Fólico Sólida evidencia de que el ácido fólico previene defectos recurrentes previos a la concepción y defectos iniciales del tubo neural. Evidencia cada vez mayor de que el ácido fólico disminuye el riesgo de otros defectos congénitos. Mejora los índices hematológicos en mujeres que reciben hierro y ácido fólico en forma rutinaria. Recomendaciones del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y del Centro para control de Enfermedades para las mujeres. 0.4mg/día: todas las mujeres en edad reproductiva. 1.0mg/día: mujeres embarazadas. 4.0mg/día: mujeres con historia de partos con defecto del tubo neural deben ingerir ácido fólico tres meses antes de la concepción y durante el primer trimestre y luego continuar durante toda la gestación. 9.0 Farmacología Ver tratamiento Diagrama de Flujo Anemia y embarazo Factores de riesgo: (bajo nivel socioeconómico, desnutrición, gestante adolescente Exámenes de laboratorio: hemograma, extendido de sangre periférico, ferritina Sintomática: mareo, taquicardia, cefalea Asintomática Tratamiento: -Sulfato ferroso: 300 mg/día si no hay tolerancia -Venofer: (hierro parenteral) ver indicaciones de uso

11 Páginas: 11 de Bibliografía 1. WILLIAMS MD, Wheby MS. Anemia in pregnancy. Med. Clin North Am 1992; 76(3): BACHMANN C, Amarillo, PEÑA Y ARAUCO, H. Nutrición y Embarazo V Congreso F.L.A.S.O.G. Tomo 11, Contribuciones. pp CANDIO, F, H.G.Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud, última revisión: 23 de noviembre de U, R. and I.-K. B, Anemia and Iron deficiency in Developing countries Nutrition and Health: Handbook of Nutrition and Pregnancy, : p ERAZO, H.O.C., M. FACCHINI, and R.D.F. Tamayo. Anemia por deficiencia de Hierroin Guías Latinoamericanas, P.d.E.M.C.d.A. Anemia Working Group Latin America, Editor. Elaborado por: Aprobado por: MARÍA CLAUDIA AMÉZQUITA/JORGE MOSQUERA M. Residente/Docente Perinatología, Ginecología y Obstetricia RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Clínicas de Ginecología y Obstetricia de Alto Riesgo