INTERVENCIONES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO PARA PREVENCION N Y TRATAMIENTO DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
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- Francisco José José María Silva Fidalgo
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1 INTERVENCIONES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO PARA PREVENCION N Y TRATAMIENTO DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL REVISION N DE ESTUDIOS CLINICOS ALEATORIZADOS J Nutr May; 133: 1606S S
2 Déficit agudos y/o crónicos de macro y micronutrientes en embarazadas contribuyen a morbilidad y mortalidad materna Calcio: Hipertensión n Embarazo Hierro y Folatos: Anemia: Muerte materna Vitamina A: Anemia Vitamina A y Zinc: Sepsis perinatal
3 Asociaciones epidemiológicas vs. impacto de intervenciones pragmáticas Duración y dosis de la suplementación nutricional Momento del insulto vs. diferentes patrones de crecimiento de órganos fetales Interpretación de los resultados de estudios clínicos aleatorizados de intervenciones nutricionales maternas Efecto farmacológico vs. efecto nutricional Resultados específicos de intervenciones versus resultados de peso al nacer/ mortalidad CREP Momento y localización de los depósitos de nutrientes en la madre y su efecto en el crecimiento fetal
4 Porcentaje del total según n edad gestacional CREP
5 Cambios absolutos en el grosor del pliegue cutáneo durante el embarazo y el período posparto
6 CRITERIOS DE SELECCION Cualquier revisión n sistemática tica o investigación n clínica aleatorizada de intervenciones nutricionales (micronutrientes y vitaminas) durante el embarazo
7 REVISIONES SISTEMATICAS O ICAS REPORTANDO UNO DE LOS SIGUIENTES RESULTADOS: Pre-eclampsia, eclampsia, anemia/hemorragia Parto pretérmino rmino (<37 semanas), pequeño o para la edad de gestación, retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer
8 ESTRATEGIA DE BUSQUEDA Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library) Para revisiones no actualizadas, se utilizó el Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) y Medline. Las ICAS identificadas fueron consideradas independientemente.
9 ESTRATEGIA DE BUSQUEDA Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Búsqueda electrónica en el CCTR para intervenciones nutricionales que no tenían revisiones Autores de las revisiones sistemáticas ticas e ICAS
10 PRE-ECLAMPSIA ECLAMPSIA Calcio (bajo riesgo) Calcio (alto riesgo) Calcio (ingesta normal) Calcio (ingesta baja) ICA (ICA en SR) Total RR 95%CI mujeres 6 (6) ( ) 5 (5) ( ) 4 (4) ( ) 6 (6) ( )
11 PRE-ECLAMPSIA ECLAMPSIA ICA (ICA en RS) Total RR 95%CI mujeres Magnesio 2 (7) ( ) Aceite de pescado* 2 (2) ( ) Vitaminas C y E 1 (1) ( ) * Nuevas ICA han sido publicadas después de la actualización de la revisión Cochrane
12 NUEVAS ICAS DE ACEITE DE PESCADO: PRE-ECLAMPSIA ECLAMPSIA CREP Total mujeres RR 95%CI Salvig 1996 Aceite pescado vs. no tratamiento * ( ) Onwude 1995 Olsen 2000 (EARL-PIH trial) Aceite pescado vs. placebo Aceite pescado vs. aceite oliva en mujeres con HIE previos ( ) ( ) * Exper. = 0/266 Placebo = 1/131
13 NUEVAS ICAS DE ACEITE DE PESCADO: PARTO PRETERMINO CREP Total mujeres RR 95%CI Bulstra- Ramakers 1994 Aceite pescado vs. placebo ( ) Onwude 1995 Aceite pescado vs. placebo Olsen 2000 Aceite pescado vs. (EARL-PD aceite oliva en trial) mujeres con PP previo ( ) ( )
14 ANEMIA O HEMORRAGIA ICA (ICA en SR) Total RR 95%CI mujeres Hierro 12 (20) ( ) Folatos 6 (21) ( ) Hierro y folatos 6 (8) ( ) Magnesio 2 (7) ( ) Vitamina A 3 (5) ( )
15 ANEMIA POSTPARTO SEVERA: Hb <90 g/l WHO ANC Trial - Argentina Nuevo Modelo CPN % Mujeres Modelo Standard CPN % Mujeres Mujeres suplementadas Fe Anemia postparto severa
16 PARTO PRETERMINO CREP ICA (ICA en SR) Total RR 95%CI mujeres Calcio 9 (11) ( ) Hierro 1 (20) ( ) Folatos 4 (21) ( ) Magnesio 5 (7) ( ) Aceite 2 (3) ( ) pescado* Zinc* 5 (7) ( ) * Nuevas ICA han sido publicadas después de la actualización de la revisión Cochrane
17 NUEVAS ICAS DE ZINC: PARTO PRETERMINO Total mujeres RR 95%CI Caulfield 1999 Osendarp 2000 Merialdi 2001 Zinc (15 mg/dia) + hierro + folatos vs. iron + folatos Zinc (30 mg/dia) vs. placebo Zinc (25 mg/dia) + hierro + folatos vs. hierro + folatos ( ) ( ) ( )
18 RCIU / PEG CREP Hierro selectivo vs hierro de rutina Hierro IV vs hierro regular ICA (ICA en RS) Total de RR IC 95% mujeres 1 (20) ( ) 1 (5) ( )
19 RCIU / PEG CREP ICA (ICA en RS) Total de mujeres RR IC 95% Magnesio 3 (7) ( ) Zinc 3 (7) ( ) Vitamina D 1 (2) ( ) Calcio 1 (11) ( )
20 ICAs CON ACEITE DE PESCADO: RCIU / PEG Total de mujeres RR IC 95% Onwude 1995 Olsen 2000 Aceite de pescado vs placebo Aceite de pescado vs aceite de oliva ( ) ( )
21 BAJO PESO AL NACER Hierro selectivo vs hierro de rutina Hierro IV vs hierro regular ICA (ICA en RS) Total de mujeres RR IC 95% 1 (1) ( ) 1 (5)
22 BAJO PESO AL NACER ICA (ICA en RS) Total de mujeres RR IC 95% Folatos 5 (10) ( ) Hierro y folatos Aceite de pescado 1 (2) ( ) 2 (8) ( )
23 BAJO PESO AL NACER ICA (ICA en RS) Total de mujeres RR IC 95% Magnesio 4 (7) ( ) Zinc 5 (7) ( ) Vitamina D 1 (2) ( ) Calcio 7 (11) ( )
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25 EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES: PRE-ECLAMPSIA ECLAMPSIA CREP Investigacion Calcio Posiblemente beneficiosa Mujeres alto riesgo RR=0.21 ( ) y con baja ingesta RR= 0.32 ( ); ICA completada Folatos No necesaria Hierro y No necesaria folatos Magnesio No necesaria Aceite pescado Necesaria? ICA de baja calidad RR= 0.70 ( ) y resultados heterogeneos en ICA recientes
26 EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES: PRE-ECLAMPSIA ECLAMPSIA CREP Investigacion Zinc No necesaria Vitaminas C y E ICA en marcha Datos de una ICA en mujeres de alto riesgo sin deficiencia RR= 0.46 ( ) Multinutrientes ICA completada
27 EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES: ANEMIA O HEMORRAGIA Hierro y folatos Practica Recomendada Intervencion muy efectiva Investigacion Se necesita una RS de suplementacion diaria vs. semanal Magnesio Cualquier ICA a realizar deberia incluir hemorragia anteparto como resultado primario Zinc No necesaria Vitamina A No necesaria
28 EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES: PARTO PRETERMINO CREP Investigacion Calcio Analisis estratificado en la nueva ICA por nivel de riesgo y por edad (adolescentes) Hierro No necesaria Folatos No necesaria
29 EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES: PARTO PRETERMINO CREP Investigacion Hierro y Folatos No necesaria Magnesio Necesaria Intervencion prometedora Aceite de pescado Necesaria Intervencion prometedora Zinc Necesaria Intervencion prometedora
30 EFECTIVIDAD DE INTERVENCIONES NUTRICIONALES: RCIU / PEG Investigacion Hierro selectivo vs. Hierro de rutina Hierro EV Vs. Hierro regular Aceite de pescado No necesaria No necesaria No necesaria
31 EFECTIVIDAD DE INTERVENCIONES NUTRICIONALES: RCIU / PEG Investigacion Magnesio Necesaria Zinc Necesaria Vitamina D Necesaria Calcio Terminada Multinutrientes Necesaria
32 CONCLUSIONES (I) Existe una amplia y preocupante brecha entre la magnitud del problema (estado nutricional y resultados maternos) y la calidad metodológica y tamaño o de las investigaciones clínicas aleatorizadas que han evaluado las intervenciones nutricionales
33 CONCLUSIONES (II) Ante la existencia de deficiencias nutricionales (macro y micronutrientes) en la población, se deben administrar los nutrientes correspondientes para paliar dichas deficiencias
34 CONCLUSIONES (III) Se hace imperiosa la realización n de estudios clínicos aleatorizados de alta calidad y con gran número n de pacientes para la evaluación n de la efectividad de las intervenciones nutricionales (especialmente calcio, zinc y magnesio) en indicadores de morbimortalidad materna y perinatal
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