SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA

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1 PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN EN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA ESTANCIA: ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER Y EL EMBARAZO. 6to año TÍTULO: TERAPÉUTICA DE ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL EMBARAZO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) Y SUS COMPLICACIONES, ANEMIA Y SEPSIS URINARIA. Paso no. 1: Motivar al estudiante Resaltar la importancia de conocer el problema de salud que se aborda, el análisis integral de la situación clínica que se presenta y la terapéutica farmacológica y no farmacológica para su solución. Puede partirse de elementos como: - El embarazo es una situación fisiológica en la vida de la mujer sin embargo durante ese período pueden aparecer o agravarse diferentes patologías que por su frecuencia deben tenerse en cuenta como son la infección urinaria, la anemia por déficit de hierro, la HTA y otras. - La infección del tracto urinario constituye una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo, siendo una de las complicaciones medicas que más aparece durante la gestación, con una repercusión importante para la madre, la evolución del embarazo y el niño. Las formas clínicas de infección urinaria que se presentan con mayor frecuencia en este período son la bacteriuria asintomática, la cistitis y la pielonefritis aguda. - La anemia también se incluye dentro de las enfermedades más frecuentes en el embarazo o producto de este, afectando a casi la mitad de las embarazadas en el mundo. La madre anémica y el feto están expuestos a complicaciones por lo que ante la presencia de esta enfermedad se considera un embarazo de riesgo y deben ser tomadas las medidas correspondientes. - La Hipertensión arterial es otra patología frecuente en el embarazo y su control es imprescindible para el logro de un embarazo y parto satisfactorio, debiendo distinguirse dos situaciones clínicas: la hipertensión crónica en una mujer que se embaraza y la hipertensión gestacional que aparece por primera vez durante este período. - Es importante a la hora de prescribir fármacos a la embarazada tener presente 3 aspectos: riesgos para el feto (efectos teratogénicos), modificaciones producidas en el embarazo que alteran la respuesta de la madre a los fármacos (graduales, acentuadas en el tercer trimestre) y alteraciones en la dinámica del parto. - Se debe tener en cuenta que el mayor riesgo de embriotoxicidad se produce antes de que la mujer note que está embarazada y acude al médico por alguna sintomatología clínica, de ahí la importancia de las medidas preventivas: considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil que acude a la consulta y es tributaria de algún tratamiento farmacológico. - Considerar que es imposible impedir el tratamiento con fármacos en la gestante por lo que debe valorarse siempre el riesgo/beneficio y considerar que ningún fármaco es inocuo por lo que deben usarse las menores dosis eficaces posibles y evitar el uso de fármacos nuevos. Paso no. 2: Presentación de casos clínicos reales o simulados. Los casos a presentar pueden ser tomados de un expediente clínico, de la literatura médica, o creados por los profesores y se recomienda su discusión en la preparación metodológica previa a esta actividad, para de forma colectiva abordarlos y lograr que se cumplan los objetivos propuestos y se precisen las habilidades a desarrollar por el estudiante. Ejemplo de caso clínico a desarrollar: Paciente de 32 años de edad con embarazo de 24 semanas por amenorrea a la cual se le realiza visita de terreno. Durante el interrogatorio se conoce que desde hace aproximadamente 3 días presenta febrícula de hasta 37,8 0 C que se acompaña de dolor lumbar moderado a intenso, estado nauseoso y disuria. Refiere también cefalea y fatiga. Al examen físico se 1

2 observa palidez cutáneo mucosa, y en la toma de tensión arterial se constatan cifras de 140/90 teniendo el antecedente, en controles anteriores, de cifras normales de TA de 120/80, no se constata edema en miembros inferiores ni otro dato de interés al examen físico. El médico indaga en relación al uso de medicamentos para prevenir la anemia y la paciente refiere el uso esporádico del prenatal porque la mayoría de las veces se le olvida. Lleva tres días tomando Dipirona cada 8 horas para bajar la fiebre y aliviar el dolor, no refiere el uso de ningún otro fármaco. En la Historia clínica de la paciente aparece un análisis de orina patológico realizado en uno de los controles anteriores pero no existe la referencia de sintomatología clínica sugestiva de infección urinaria ni tratamiento impuesto al respecto. El médico decide el ingreso de la paciente ante la sospecha de una pielonefritis aguda, una posible anemia e hipertensión gestacional. Indica exámenes complementarios que incluyen hemograma con diferencial, lámina de sangre periférica y urocultivo para corroborar el diagnostico de pielonefritis y germen causal, así como descartar una posible anemia por déficit de hierro. Se decide iniciar tratamiento antimicrobiano de forma empírica y seguimiento intensivo de las cifras de tensión arterial. Los resultados del urocultivo informan la presencia de más de UFC/ml de orina de E. coli, lo que confirma el diagnóstico clínico de pielonefritis aguda. El hemograma muestra cifras de Hb de 100 g/l y en estudio de sangre periférica aparecen hematíes microcíticos e hipocrómicos lo cual confirma una anemia por déficit de hierro. Se indican otros exámenes para descartar una hipertensión gestacional. Paso no. 3. Análisis integral del caso planteado Partir de los datos relevantes que se recogen en el problema planteado sobre la base de la correcta aplicación del método clínico y epidemiológico. Precisar en el INTERROGATORIO:. Motivo de consulta: en visita de control se constata febrícula de hasta 37,8 0 C y la referencia de dolor lumbar moderado a intenso, estado nauseoso y disuria, así como, cefalea y fatiga. Antecedentes patológicos personales y familiares: no se recogen datos de interés. Síntomas y signos referidos o presentados por el paciente: febrícula de hasta 37,8 0 C, dolor lumbar moderado a intenso, estado nauseoso, disuria, cefalea, fatiga, palidez cutáneo-mucosa y cifras de tensión arterial de 140/90. Medicamentos utilizados por el paciente para el tratamiento de enfermedades concomitantes o la actual: solo se recoge el antecedente del uso esporádico del prenatal indicado por el médico al inicio del embarazo y la Dipirona desde hace 3 días para bajar la fiebre y aliviar el dolor. Hábitos tóxicos u otros elementos de interés: no se recoge el antecedente de hábitos tóxicos. Como datos de interés el uso esporádico del prenatal refiriendo la paciente que casi siempre se le olvida. También el dato que aparece en la historia clínica en relación a un análisis de orina alterado sin síntoma clínicos lo que pudiera sugerir una bacteriuria asintomática en ese momento sin prescripción de tratamiento antimicrobiano. Antecedentes de alergia a medicamentos: no se recogen antecedentes Precisar en el EXAMEN FÍSICO:. Elementos de interés que aparecen reflejados en el caso:, fiebre, palidez cutáneo-mucosa y cifras de tensión arterial de 140/90.. Elementos que no aparecen descritos y se pueden tomar en cuenta para el diagnóstico presuntivo: para el diagnóstico de anemia pueden precisarse otros síntomas en la paciente como irritación, mareos, astenia, anorexia y otros síntomas que pueden aparecer. En el caso de una posible hipertensión gestacional indagar en relación a la presencia de edemas en miembros inferiores, síntomas como visión borrosa o zumbido de oídos, precisar el tipo de cefalea, etc. Precisar los EXAMENES COMPLEMENTARIOS realizados y lo que aportan al caso: se indica hemograma con diferencial para constatar cifras de Hemoglobina y Hematocrito y alteraciones de la serie blanca sugestiva de infección (leucocitosis a predominio de polimorfos nucleares) ante la sospecha de una infección aguda del tracto urinario y la posible presencia de anemia. Estudio de sangre periférica para valorar células sanguíneas y precisar la posible causa de la anemia (presencia de hipocromía y microcitosis y reticulocitos disminuidos) lo cual sugiere la presencia de una anemia por déficit de hierro). Urocultivo donde aparece el microorganismo causal (E. coli) de la infección urinaria. Precisar OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A REALIZAR y su posible aporte al caso: en este caso donde además se sospecha la presencia de una hipertensión gestacional se deben realizar estudios de química sanguínea para valorar cifras de urea y creatinina, transaminasas y otros parámetros que puedan ser de interés. 2

3 Paso no. 4: Diagnóstico del paciente. Es necesario este elemento para poder establecer una terapéutica farmacológica adecuada. Deben basarse primeramente en los elementos clínicos que se recogen en la historia clínica del paciente y apoyarse en los complementarios realizados. En este caso hay elementos clínicos y de laboratorio que sustentan el diagnóstico de una pielonefritis aguda que motiva el ingreso de la paciente, también se corrobora la presencia de anemia por déficit de hierro y se sospecha una hipertensión gestacional que debe ser confirmada. Paso no. 5: Tratamiento del paciente Es necesario que se precise el tratamiento no farmacológico y farmacológico que debe prescribirse al paciente. En relación al tratamiento no farmacológico para la infección urinaria es necesario orientar a la paciente en la necesidad de ingerir abundante líquido y garantizar el vaciamiento adecuado y completo de la vejiga, instruir en la adecuada higiene perineal y si tiene relaciones sexuales realizar vaciamiento completo de la vejiga posterior al contacto sexual. Para el caso de la anemia resaltar la importancia del tratamiento preventivo diario de la misma según indicaciones del médico y desde el comienzo del embarazo, así como una alimentación adecuada y balanceada sin excesos de grasa y carbohidratos, una actividad física adecuada (caminatas ligeras), ejercicios de relajación para control del estrés, etc. lo cual disminuye los riesgos de una hipertensión gestacional. En relación al tratamiento farmacológico: - Los objetivos fundamentales del tratamiento de la pielonefritis aguda incluyen: erradicar los síntomas, esterilizar la orina, evitar la cronicidad y sus complicaciones, evitar recidivas y daños al feto. - Los objetivos fundamentales del tratamiento de la anemia incluyen: restablecer los valores de HB y de hierro en sangre y depósitos corporales, mejorar la sintomatología y evitar complicaciones para la madre y el feto. Cuáles son los grupos de fármacos útiles en el tratamiento de este paciente? En este paciente debe imponerse tratamiento para la Pielonefritis aguda y para la anemia por déficit de hierro y en caso de confirmarse una hipertensión gestacional debe prescribirse tratamiento para la misma. Para la pielonefritis aguda es necesario el uso de antimicrobianos siendo los más recomendados para este caso, que adquiere la infección fuera del hospital y no tiene antecedentes de alergia a las penicilinas, los betalactámicos preferentemente cefalosporinas de III generación (ceftriazone, cefotaxima) o penilicilinas de amplio espectro con un inhibidor de las betalactamasas (amoxicilina con sulbactam o clavulánico). Para el tratamiento de la anemia debe utilizar preferentemente los preparados de hierro orales que incluyen las sales ferrosas como fumarato, gluconato, succinato y sulfato ferrosos. En caso de confirmarse una hipertensión gestacional pueden prescribirse fármacos antihipertensivos como la alfametildopa (inhibidor adrenérgico central) como fármaco de primera línea, así como alfa/beta bloqueadores como el labetalol, los betabloqueadores como el atenolol son útiles fundamentalmente en el último trimestre, al inicio se asocian con crecimiento retardado del feto. Cuál sería el grupo de fármacos más apropiado? Cuál sería el fármaco más apropiado en este paciente? Por qué? Para esta paciente embarazada con una infección aguda del tracto urinario, ingresada en un medio hospitalario bajo supervisión médica se debe indicar una cefalosporina de III generación como la ceftriaxona (rosefin) ó Amoxicilina con sulbactam, ambas por vía endovenosa. Para esta paciente con una anemia por déficit de hierro leve deben utilizarse los preparados orales de sales de hierro dentro de ellos las sales ferrosas como el fumarato o el sulfato ferroso que son las más empleadas. En términos de eficacia: no hay diferencias entre los antimicrobianos que pueden emplearse para la tratar la pielonefritis en este caso, ambos tienen espectro antibacteriano y son bactericidas contra el germen aislado en el tracto urinario (E. coli) y deben ser usados por vía parenteral por 14 días En términos de eficacia no hay diferencias entre las sales ferrosas que se pueden utilizar, dentro del grupo la de mayor uso es el sulfato ferroso. En relación a los preparados parenterales tienen índice de respuesta similar a los 3

4 orales y la única ventaja es que los almacenes son rápida y completamente rellenados, se garantiza el cumplimiento del tratamiento, pero se indican cuando están contraindicados los orales En términos de seguridad hay que analizar: a) Cuáles son los efectos indeseables más frecuentes y graves que pueden presentarse? -Los efectos adversos que se observan con los antimicrobianos betalactámicos seleccionados para el tratamiento de la pielonefritis son las reacciones de hipersensibilidad (los 4 tipos) que pueden incluir, reacciones leves como rash urticariano y dermatitis hasta reacciones moderadas y graves como anemia hemolítica, edema de la glotis y shock anafiláctico. Pueden observarse también diarreas por disbacteriosis (infección sobreañadida por Clostridium dificile), trombocitopenia. Ver SAFT de AIA-infecciones frecuentes-neumonías adquiridas en la comunidad. -Los efectos adversos que se observan con los preparados orales de hierro para el tratamiento de la anemia están relacionados fundamentalmente con la dosis y pueden limitar el cumplimiento del tratamiento por esta vía. Son frecuentes la epigastralgia, acidez, náuseas, diarreas o constipación. Los efectos graves se relacionan con envenenamiento o toxicidad aguda (revisar LT y ver también efectos adversos de los preparados parenterales. b) Cuáles son las contraindicaciones más importantes? -Los antimicrobianos seleccionados para el tratamiento de este caso están contraindicados si existe el antecedente de alergia a las penicilinas (grupo betalactámico) o enfermedades hematológicas con afectación de las plaquetas. - Los antianémicos orales no deben ser utilizados en pacientes con mala absorción intestinal porque no serían absorbidos, tampoco cuando existan enfermedades inflamatorias crónicas, úlcera péptica activa o gastritis y cuando exista intolerancia demostrada a ellos. c) Cuáles son las interacciones medicamentosas más relevantes? La interacción más relevantes en relación con el antimicrobiano si se usa Amoxicilina es su combinación con el inhibidor de las betalactamasas para potencializar su acción. Con los antianémicos es necesario tener en cuenta las interacciones a nivel del tracto gastrointestinal la vitamina C, la lactoferrina y el ph acido aumentan la absorción de las sales y la fibra, los antiácidos, los fitatos, los fosfatos y el tanino la disminuyen, estos elementos hay que tenerlos en cuenta a la hora de indicarlos. En relación a la conveniencia se debe analizar : Cuál es la vía de administración recomendada en este paciente? Para tratar la pielonefritis aguda en esta paciente que está embarazada, la vía recomendada es la endovenosa, por su rapidez de acción y el logro de concentraciones antimicrobianos óptimas en el sitio de acción. Se recomienda valorar el paso a la vía oral una vez que la situación clínica de la paciente lo permita (ej. afebril por horas) y mantener el tratamiento hasta completarlo, puede valorarse también su alta hospitalaria según criterio médico. Para el tratamiento de la anemia en este caso con una HB de 100 g/l se deben administrar antianémicos por vía oral supervisandose el cumplimiento del tratamiento y la tolerancia al mismo. La biodisponibilidad de las sales de hierro cuando se administran con alimentos es menor que cuando se administran sin ellos, por eso se prefiere indicarlas separadas de los mismos aunque haya que disminuir las dosis para que sean mejor toleradas. El tratamiento de esta paciente debe durar hasta llevar a término su embarazo. En relación al costo: En este caso estamos en presencia de un embarazo de riesgo, por lo que el costo/ beneficio está valorado. Cómo explica su utilidad en el tratamiento de este caso? Se explica a través del mecanismo de acción de los fármacos y sus acciones farmacológicas. Los antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la pielonefritis en este caso tienen un amplio espectro de acción antibacteriano y con poder bactericida sobre el microorganismo o agente causal de la infección destruyendo la pared bacteriana del mismo y por ende causando su eliminación. 4

5 Los antianémicos utilizados a dosis y tiempo establecido garantizan el restablecimiento de los niveles de Hb que comienza a aumentar a los 3 días (en un rango de 1-2 g/l/día, la Hb se normaliza en 2 meses de terapia con hierro), es necesario tener en cuenta que el tratamiento es a largo plazo (4-6 meses de tratamiento para garantizar cubrir los depósitos de hierro en el organismo) Qué presentación o forma farmacéutica utilizar? En qué dosis se utiliza el fármaco? Cuál es la frecuencia y duración del tratamiento? Para el caso de los antimicrobianos propuestos: en caso de utilizar ceftrixone (bbo de1gr) la dosis recomendada es de 1-2 g cada 24 horas por 7-14 días. En el caso de usar cefotaxima (bbo 1g) la dosis será de 1gr EV cada 6 horas por 7-14 días. En caso de utilizar amoxicilina con sulbactam (bbo de 500mg/250mg) la dosis recomendada es 1 gramo EV cada 8 horas por 14 días. Para el caso de los antianémicos puede indicarse fumarato ferroso (tb 200mg equivalentes a 65 mg de hierro elemental), o sulafto ferroso ( tb de 300 mg/60 mg de hierro elemental) 2 tabletas 3 veces al día preferiblemente antes de desayuno, almuerzo y comida.en la práctica debe prescribirse una dosis que sea tolerada por el paciente con el mínimo de molestias GI para garantizar el cumplimiento del tratamiento, puede prescribirse una dosis subóptima durante las dos primeras semanas y posteriormente aumentar la dosis diaria, también puede prolongarse la duración del tratamiento si el paciente no tolera las dosis óptima. Es necesario realizar un tratamiento prolongado (en general de 3-6 meses) con el objetivo de restablecer los almacenes de hierro en el organismo. Qué información se debe brindar al paciente? a) Qué debe conocer el paciente sobre el tratamiento seleccionado? De forma general debe conocer los efectos adversos de los fármacos que está utilizando. El tratamiento antimicrobiano debe completarse, aunque haya mejoría clínica, por 14 días según la indicación médica, la interrupción del tratamiento puede favorecer la recidiva y la aparición de resistencia. En el caso de la anemia se le debe explicar a la paciente que el tratamiento es de larga duración (3-6 meses), incluso después del parto. y el por qué (completar las reservas del organismo). Se les debe advertir al paciente y a la familia que las heces se colorean de negro. b) Qué acciones debe realizar el médico para que el paciente adquiera el fármaco indicado y sepa cómo utilizarlo? En el caso planteado los medicamentos antimicrobianos son de uso intrahospitalario y la receta e indicación la hace el médico de asistencia directamente a la farmacia del hospital. En caso de pasar a la vía oral y dar alta hospitalaria hay que tener en cuenta dos elementos importantes la confección adecuada de la receta médica y el método con las orientaciones para la paciente. En la receta médica debe aparecer: -Nombre y apellidos del paciente. -No. de historia clínica u otro dato que lo identifique. -Nombre del medicamento (preferiblemente el genérico), si se pone un nombre c omercial aclararle al paciente que puede encontrarlo con otro nombre. -Forma de presentación (crema, tabletas, cápsulas, suspensión). -Posología (cantidad en miligramos) -Firma y cuño del médico En el Método debe aparecer: -Tratamiento no farmacológico (medidas y recomendaciones generales) -Tratamiento farmacológico específico y de apoyo con la especificación de: Dosis, Frecuencia de administración, Duración del tratamiento -Elementos de interés relacionados con interacciones con alimentos o medicamentos (pueden incluirse o no) en dependencia de tipo de paciente, relevancia de la interacción, etc.) 5

6 Cómo supervisar el tratamiento prescrito y comprobar si ha sido efectivo? El paciente debe volver a consulta? La paciente como embarazada debe ser seguida según control establecido por el médico a partir de su edad gestacional y riesgo obstétrico (infección urinaria aguda y anemia). Para el caso agudo (pielonefritis) debe valorarse la respuesta clínica al antimicrobiano y si persiste la fiebre horas se debe descartar una obstrucción urinaria y/o un absceso renal por medio de una ecografía renal. Se debe indicar urocultivo 1-2 semanas después de finalizado el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto. En caso de respuesta clínica adecuada (afebrl (48-72 horas) puede pasarse a la vía oral y valorar el alta hospitalaria. El seguimiento de la anemia se hará con los complementarios requeridos que incluyen Hb y Hto y estudio de sangre periférica. El tratamiento es de larga duración y hay que valorar también la tolerancia del mismo y el grado de cumplimiento del mismo. La respuesta a la administración de hierro puede retrasarse hasta 10 días, pero si falla debe pensarse en: que no se esté cumpliendo correctamente el tratamiento, diagnóstico equivocado, pérdida continua de sangre, o la presencia de enfermedad maligna o inflamación de base que reduzca la respuesta y es necesario revalorar el caso. Debe tenerse en cuenta las cifras de tensión arterial y una posible hipertensión gestacional para tomar las medidas adecuadas, prescribir tratamiento, seguimiento intensivo y evitar complicaciones graves. Al finalizar la el seminario de actualización terapéutica el profesor dará la calificación a los estudiantes de acuerdo al grado de participación en la actividad y a la calidad de las respuestas. Hará cualquier aclaración pertinente y resumirá los elementos esenciales del caso, recalcando la importancia de: análisis integral del paciente, del diagnóstico adecuado tomando como base el método clínico y epidemiológico y del tratamiento integral razonado incluyendo el no farmacológico y el farmacológico en el cual se debe seguir un algoritmo a la hora de tratar una patología determinada. Recordar que cada caso clínico tiene sus particularidades y hay que tomarlas en cuenta a la hora de imponer tratamiento. Nombres comerciales de los fármacos utilizados o mencionados en el caso planteado: Ceftriaxone: Rosephin (Roche), Cefraden( Merk), Acantex, Bioteral, Ceftriaz, Rivacepin, Exempla 1000 Cefotaxima: Claforam. Ceftrex, Primafen, Benaxima Amoxicilina/Sulbactam: Trifamox, Amoxidal, Amixen Sulfato ferroso: Ferrasol,, Hemo-Fer, Ferricol, Siderblut, Fumarato ferroso: Ferval, Ferratón, Hemobión Alfametildopa: Metildopa, Metildopato,Aldomet Atenolol: Tenormin Labetalol: Normodine, Trandate Bibliografía: Farmacología Clínica. Morón. Tomo II. Capítulo 23. Fármacos que actúan sobre los principales agentes biológicos que afectan al hombre. Páginas Farmacología Clínica. Morón. Tomo II. Capítulo 21 Fármacos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético. Páginas Farmacología Básica y Clínica. Velázquez. Capitulo 47. Quimioterapia antiinfecciosa y antitumoral. Páginas 775 a la 840 Farmacología Básica y Clínica. Velázquez. Capítulo 44. Fármacos antianémicos y factores de crecimiento hematopoyético. Páginas Boletines de Información Terapéutica para la Atención Primaria de Salud. No. 30 y 31. Terapéutica de enfermedades frecuentes en el embarazo y puerperio. Primera y Segunda Parte. Octubre MINSAP. Cuba 6