Manejo de fístula pancreática

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1 Universidad Central de Venezuela Hospital Universitario de Caracas Servicio de Gastroenterología Manejo de fístula pancreática a propósito de un caso clínico Autores: RODRÍGUEZ L, María F, GÓMEZ, Ernesto, SALAZAR, Mariani, MEJÍAS, Gabriel, FERNÁNDEZ Saturnino, PERRI, Gabriel, YOUSRI, José.

2 INTRODUCCIÓN La fístula pancreática es la comunicación anormal entre el epitelio ductal pancreático y otra superficie epitelial con contenido fluido pancreático, por ruptura del conducto principal o de sus ramificaciones secundarias. La incidencia es de 2-30% y es la principal complicación de Whipple. Pueden ser internas o externas dependiendo del sitio hacia donde drene el gasto y según la fisiología pancreática de alto y bajo gasto. Las manifestaciones clínicas mas frecuentes son aumento de drenaje y cambio de aspecto, dolor y distensión abdominal, íleo, enlentecimiento del vaciamiento gástrico, fiebre, acompañado de leucocitosis y elevación de PCR. A continuación presentaremos la experiencia de un caso manejado por nuestro servicio, considerando el manejo y la evolución del paciente.

3 RESUMEN DEL CASO Paciente masculino de 80 años quien ingresa con diagnóstico de adenocarcinoma de colon sigmoides a quien se le realiza una hemicolectomía radical izquierda + coloproctoanastomosis, presentando lesión incidental de cola de páncreas grado II evidenciando lesión parcial del parénquima de 2 cm de espesor, sin comprometer el conducto pancreático principal, realizándose rafia con puntos simples con seda 2.0.

4 En el tercer día del postoperatorio presenta dolor abdominal de moderada intensidad en hipogastrio, vómitos precedidos de nauseas, leucocitosis y gasto de 800 cc/24 horas de aspecto lechoso a través del dren, por lo que se solicita ultrasonido abdominal con hallazgos de colección fluida retroperitoneal. Se toma muestra de dicho liquido reportando valores de amilasa en 5320 UI/L. Se realiza laparotomía exploradora con hallazgos de 1000 cc de liquido libre en cavidad, saponificación de epiplón mayor, pancreatitis necrohemorrágica de cola de páncreas.

5 Se realizó manejo conservador de la fístula pancreática suspendiendo la vía oral, nutrición parenteral, antibioticoterapia, octreótide y soporte hidroelectrolítico sin modificarse el gasto de la fistula por lo que se decide realizar Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).

6 Se canula selectivamente el conducto pancreático principal bajo visión fluoroscópica, observándose hacia cola de páncreas extravasación de material de contraste. Acto seguido, mediante esfinterotomía y por medio de guía hidrofílica, se colocó la prótesis plástica tipo Amsterdam de 7 Fr x 10 cm en el conducto de Wirsung evidenciando salida de secreción blanquecina a través de la misma. No se presentaron complicaciones durante, ni después del procedimiento. El paciente se mantuvo bajo vigilancia médica, constatando disminución del gasto a través de la fistula y una vez alcanzada la mejoría clínica y bioquímica (5 semanas), se retiró la prótesis vía endoscópica.

7 CONCLUSIONES Entre el 85-95% de las fístulas son postoperatorias y un 10% ocurren de forma espontánea. Se ha descrito un 80 % de éxito en el manejo conservador en un lapso de 6-8 semanas, dieta absoluta, reposición de líquidos, uso de octreótide o sus análogos, nutrición parenteral, total o enteral con un aporte calórico adecuado, drenaje de colecciones y antibioticoterapia. Manejo endoscópico con colocación de prótesis pancreática por CPRE transpapilar, ha dado resultados satisfactorios con un % de éxito, disminuyendo la estancia hospitalaria y la morbi-mortalidad. La resolución de las colecciones líquidas y de los síntomas del paciente, determinan la eficacia. Las prótesis se retiran después de 4-6 semanas, un periodo menor se relaciona con alta frecuencia de falla, mientras que un periodo más prolongado, incrementa el riesgo de oclusión y alteraciones en la morfología ductal, inducidas por la prótesis.

8 BIBLIOGRAFÍA 1.COSTAMAGNA G, MUTIGNANI M, IGROSSO M, VAMVAKOUSIS V. Endoscopic treatment of postsurgical external pancreatic fistulas. Endoscopy 2001; 33: HO HS, FREY CF. Gastrointestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis. Arch Surg 1995; 130: J Santoyo; R Caparros; JA Bondia. Tratamiento quirúrgico en 100 casos consecutivos de Pancreatitis aguda grave. Cir Esp : Bracher GA, Manocha AP, DeBanto JR, et al. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest Endosc 1999;49:710-5.

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