VÍDEO: FÍSTULA RECTO-VESICAL: REPARACIÓN TRANSANAL VIDEO-ASISTIDA

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1 VÍDEO: FÍSTULA RECTO-VESICAL: REPARACIÓN TRANSANAL VIDEO-ASISTIDA Javier Sánchez González, José Ignacio Blanco Álvarez, Sara Mambrilla Herrero, Mario Rodríguez López, Rosalia Velasco López, Martin Bailón Cuadrado, Katherine Plua Muñiz, César Novo. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Valladolid, España. Correspondencia: ciruja@ono.com (Javier Sánchez González). ABSTRACT: Los autores presentan un vídeo de técnica quirúrgica de la reparación transanal de una fístula rectovesical consecuencia de la realización de una prostatectomía retropúbica en la que se perforó el recto. La intervención se realizó por vía transanal con asistencia por vídeo debido a la profundidad del campo. Además nos aportan unos comentarios técnicos y un breve comentario de la literatura. Palabras clave: Fístula Rectovesical. Reparación Transanal. Cirugía endoluminal. Prostatectomía. PRESENTACIÓN Y COMENTARIOS AL VÍDEO: Introducción: Las fistulas rectourinarias son poco frecuentes tras prostatectomías por adenocarcinoma de próstata, más aún tras prostatectomias sin intención radical. Condicionan un problema importante de calidad de vida y su reparación es con Nº ISSN: Rev Acircal. 2016; 3 (2): 98.

2 frecuencia complicada. La frecuencia en la literatura oscila entre 0,6 y 9% de las prostatectomias radicales (1). Si se reconoce la lesión en el mismo acto quirúrgico se debe intentar la reparación en dos planos y sondaje vesical prolongado. El cierre espontaneo de las fistulas de este tipo es anecdótico (2). La realización de una colostomía derivativa tras objetivar la lesión intraoperatoria es controvertida pero es obligada si se diagnostica la fístula en el posoperatorio inmediato o tras la reparación primaria fallida. La reparación diferida tiene múltiples abordajes, transperineal, transanal, pararrectal posterior, transabdominal, transvesical, transesfintérico y múltiples combinaciones (3). El abordaje transanal ha sido publicado en los últimos años como una vía factible y segura para el tratamiento de esta patología (4),(5). El objetivo del video es mostrar otra posibilidad de abordaje mínimamente invasivo de estos procesos. Técnica quirúrgica. Cómo lo hacemos?: Paciente de 65 años que en el transcurso de la realización de prostatectomía suprapubica por supuesta hipertrofia benigna de próstata se objetiva perforación de recto en su cara anterior. Consultado al cirujano de guardia se realiza reparación primaria y colostomía derivativa en asa sobre el colon transverso. Al mes de la cirugía y tras la retirada de la sonda vesical se objetiva fístula rectovesical por lo que se decide mantener la sonda uretral permanente y la colostomía derivativa. La pieza quirúrgica resultó de adenocarcinoma de próstata Gleason 9 y como consecuencia de las lesiones ocasionadas no se realizó ningún tratamiento complementario ni se planteó intento de reparación de la fístula por la comorbilidad del enfermo. Nº ISSN: Rev Acircal. 2016; 3 (2): 99.

3 8 años tras la cirugía el paciente consulta para reparación de gran prolapso de colostomía transversa que le impide la colocación de la bolsa de ostomía y le dificulta en gran medida una vida normal. Se le plantea la posibilidad de reparación de la fistula rectovesical. Se comprueba a la palpación y anuscopia, orificio fistuloso de unos 3mm en cara anterior rectal a unos 5 cm de línea pectinea. Se realiza estudio de extensión de su patología prostática resultando negativo. Para la valoración radiológica de la fístula se realiza cistografía, TAC con contraste rectal y vesical y RNM. Se realiza la intervención quirúrgica con anestesia raquídea, posición de prono y piernas abiertas. Colocación preoperatoria de doble catéter ureteral y sonda vesical. Se intenta abordaje mediante dispositivo SILS pero dada la situación de la fístula resulta imposible su aplicación. Se opta por abordaje transanal directo con la ayuda para la mejor visualización en profundidad de un videolaparoscópico de 30 grados que facilita la realización de los gestos quirúrgicos en profundidad. Se realiza colgajo rectal de espesor parcial, cierre de la fístula con puntos sueltos, refuerzo con Glubran II y colocación de malla biológica que se cubre con el colgajo a puntos sueltos. Evolución posterior: El postoperatorio cursa favorable dejando los catéteres ureterales hasta su salida accidental al 8º día. A los 40 días se aprecia extrusión de material sólido y espiculado por la zona más distal del colgajo y se procede a la retirada de lo que parecen restos del cianocrilato. Se verifica a los 6 meses cierre completo de la fístula, clínico y radiológico. Discusión: La lesión rectal tras la prostatectomía es una complicación grave y poco frecuente. La incidencia en la prostatectomía radical es de 0-9% en la cirugía abierta Nº ISSN: Rev Acircal. 2016; 3 (2): 100.

4 y de 1-2,7% en la vía laparoscópica (6-8). Entre el 0,6-9% de las lesiones tras prostatectomía radical terminan como fístulas diagnosticadas de forma tardía, originadas por una lesión rectal inadvertida o por un cierre defectuoso de la pared rectal. La clínica típica condiciona neumaturia, fecaluria y emisión de orina por el recto, fiebre, infecciones del tracto urinario de repetición, abscesos pélvicos, infecciones perineales tipo Fournier e incluso cuadros sépticos que comprometan la vida del enfermo. El diagnóstico se establece de certeza con la realización de pruebas de imagen como la cistouretrografía retrograda, o el enema opaco, y con técnicas diagnósticas como la cistouretroscopia y la colonoscopia. Para la planificación de la reparación quirúrgica la resonancia pélvica es muy útil pues determina con claridad los planos anatómicos de la zona. El cierre espontáneo de la fístula es infrecuente y se debe recurrir al cierre quirúrgico si con el tratamiento conservador no ha cerrado trascurridos de 3 a 6 meses de la cirugía. La localización de la fístula, el tamaño, la aplicación de radioterapia en la zona o no y el tipo de abordaje previo son determinantes para la planificación de una nueva cirugía y para el éxito de la misma. Rivera (9) propuso una clasificación de 5 estadios para la correcta elección del procedimiento. El estadiaje propuesto determina, según los autores, el método de abordaje y reparación idóneos. Es evidente que uno de los aspectos más importantes y variables para el manejo de las fístulas recto-urinarias es la elección de un adecuado abordaje en el primer intento de cierre ya que el fracaso de un primer intento condiciona mucho los posteriores intentos de reparación. Nº ISSN: Rev Acircal. 2016; 3 (2): 101.

5 Existen diferentes técnicas para la corrección de la fístula y diferentes vías de abordaje: abdominales, perineales y sagitales posteriores (1,3) pero no existe un consenso sobre la técnica quirúrgica ideal. El abordaje transperineal, ideal en fístulas uretrorrectales, permite la interposición de tejido conectivo. Kilpatrick y Mason utilizaron el abordaje posterior transesfinteriano (dividiendo los esfínteres) para tener un acceso más directo al orificio fistuloso. La técnica de York Mason es, según algunos autores, de las más apropiadas para el tratamiento de las fístulas recto-urinarias con una alta probabilidad de éxito y baja morbilidad (10). En el abordaje transanal, descrito por Parks, se utiliza un colgajo de recto proximal a la fístula, previa resección del trayecto fistuloso. El acceso transanal transesfinteriano sagital anterior descrito por Gecelter en 1973 ha sido utilizado por Castillo (8) con excelentes resultados. Se han descrito pocos casos del uso de la microcirugía endoscópica transanal con dispositivos tipo TEM o TEO, o más recientemente con la utilización de dispositivos tipo Gel Path Point o SILS e instrumental laparoscópico. Su utilización en este campo parece prometedora (11). En el caso que presentamos se podría haber abordado por una de las muchas técnicas referidas, se realizó el abordaje transanal por las comorbilidades del paciente. La utilización del videolaparoscópio para la realización del procedimiento aportó una magnifica visualización del proceso que facilitó su reparación sin llegar a tener que utilizar técnicas con dispositivos monopuerto. Conclusiones: El abordaje transanal es cada vez más utilizado como consecuencia de la mejora en el instrumental y los medios ópticos quirúrgicos. La mejor visualización e instrumentación traerá como consecuencia más seguridad y mejores resultados quirúrgicos. Nº ISSN: Rev Acircal. 2016; 3 (2): 102.

6 Declaraciones y conflicto de intereses: Por la presente manifiesto que tanto el autor como los firmantes del articulo han revisado y están en total acuerdo con la publicación del video que les remito. Asimismo manifiesto no presentar ningún conflicto de interés con la revista ACIRCAL. Referencias Bibliográfícas: 1. Rectourinary Fistula after radical prostatectomy: Review of literatire for incidence, etiology and management. Kitamura, Hiroshi; Tsukamoto, Taiji Moul, J.W. Prostate Cancer, 2011, Vol Conservative Management of urorectal fistulae. Venkatesan, Krishnan; Zacharakis, Evangelos; Andrich, Daniela E.;. Mundy, Anthony R. Urology, 2013, Volumen 81(6), pp Successful repair of Iatrogenic rectourinary fistulas using de posterior sagital transrectal approach (York-Mason): 15 years experience. Dal Moro, F; Mancini, M; Pinto, F; Zanovello, N; Bassi, P.F; Pagano, F. World Journal of Sugery. Vol.30, nº 1, pp , Is minimally invasive transanal surgery an alternative for rectal-urinary fistula correction?. Gomez, Ga; Gutierrez, Pf; Lopez-Cubillana, R; Lopez, P. Actas Urologicas Españolas, 2014 May, Vol.38 (4), pp Transanal endoscopic microsurgery for surgical repair of rectovesical fistula following radical prostatectomy. Kanehira, Eiji; Tanida, Takashi; Kamei, Aya; Nakagi, Masafumi; Iwasaki, Mitsuharu; Shimizu, Hirofumi. Surgical endoscopy, Abril 2015, Vol.29 (4), pp Complications after radicalretropubic prostatectomy in the medicare population. Benoit RM, Naslund MJ, Cohen JK.. Urology.2000;56: The incidence and management of rectal injury associated with radical prostatectomy in a community based urology practice. Harpster LE, Rommel MF, Sieber PR, Breslin JA, Augusta VE,Huffnagle HW, et al. J Urol. 1995;154: Management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. Castillo O, Bodden E, Vitagliano G. Int Braz J Urol.2006;32: Staging rectourinary fistulas to guide surgical treatment. Rivera R, Barboglio PG, Hellinger M, Gousse AE. J Urol. 2007; 177: Tratamiento de la fístula recto-uretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de YorkMason. Pera ML, Alonso S, Parés D, Lorente JA, Bielsa O, Pascual M, et al. Cir Esp. 2008; 84: Transanal endoscopic microsurgery for surgical repair of rectovesical fistula following radical prostatectomy. Kanehira E1, Tanida T, Kamei A, Nakagi M, Iwasaki M, Shimizu H. Surg Endosc Apr; 29(4): Nº ISSN: Rev Acircal. 2016; 3 (2): 103.