GUILLERMO VERGARA SAGBINI.

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1 PROTOCOLO ABORTO

2 PROTOCOLO ABORTO. Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Definición: Es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión del producto de la concepción antes de que alcance su viabilidad. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera no viable a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 ó 20 semanas de amenorrea según distintas fuentes. En el servicio de urgencias, la presentación clínica estará determinada por la presencia de sangrado genital, y los estudios finales señalarían: 1. Expulsión del huevo con embrión vivo, muerto o como huevo anembrionado. 2. Detección de un embrión muerto o ausente, antes de su expulsión durante una ecografía. 3. Los cuadros anteriores con signos de infección. Epidemiología Incidencia: La Organización Mundial de la Salud calcula que de los 210 millones de embarazos que ocurren en el mundo, 2 de cada 5 (80 millones) son no planeados y 46 millones (58%) terminan interrumpiéndose. 19 millones de estas interrupciones ocurren en países donde el aborto es ilegal. La Organización Mundial de la Salud calcula que cada año en el mundo aproximadamente 50 millones de mujeres se someten al aborto. Se considera que el 40% de estos eventos ocurren en deficientes condiciones sanitarias. Los 20 millones de abortos inseguros que suceden cada año dan por resultado cerca de 78,000 muertes maternas y cientos de miles

3 de incapacidades en las mujeres, la mayoría de las cuales ocurren en las regiones en desarrollo. En América Latina y el Caribe, 5,000 mujeres mueren cada año debido a complicaciones relacionadas con abortos inseguros (más de un quinto del total de muertes maternas), representando el más alto porcentaje (21%) entre las regiones a nivel mundial. También se estima que, en la región, 800,000 mujeres de bajos recursos económicos son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con un aborto inseguro. En Colombia, de acuerdo a Henshaw et al, la tasa de aborto para 1989 fue de 36 por mil mujeres en edad fértil, valor que es similar a otros países donde su realización no es permitida por la ley. También, Zamudio et al. Estimaron que para el año 1998, el 22,9% de todas las mujeres de 15 a 55 años habían tenido al menos una experiencia de aborto inducido, lo cual equivale a mujeres. La ENDS 2007 determina que cerca de la cuarta parte de los embarazos ocurridos en Colombia terminan en aborto y otro tanto corresponda a nacimientos no deseados. En Colombia la Honorable Corte Constitucional Mediante Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006, declaró exequible el artículo 122 del Código Penal, en el entendido que no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: 1. Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico; 2. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; 3. Cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto. En consonancia con la anterior determinación, la Corte decidió también declarar exequible el artículo 32-7 del Código Penal, e inexequibles la expresión o en mujer menor de catorce años contenida en el artículo 123 y el artículo 124 del mismo ordenamiento.

4 Proceso reproductivo humano El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepción por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepción existen pérdidas en el período pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioquímico), y en los períodos embriogénico y fetal (aborto clínicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48%. Dado que cerca del 70% de los abortos espontáneos obedecen a aberraciones genéticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de selección natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodología satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una misma metodología, que nos permitan tener una estimación cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclínicos, en una población representativa de la mujer normal. Factores de riesgo A continuación se mencionan los factores más importantes posiblemente asociados al aborto espontáneo: Multiparidad Edad materna y paterna avanzada Abortos y embarazos previos Tabaquismo y alcoholismo Anticonceptivos orales Embarazo con DIU Antecedente de aborto inducido Patología materna (DM, Patologías infecciosas) Etiología El desarrollo del embrión humano puede ser afectado por innumerables causas y factores asociados. Entre las más importantes se destacan, por orden de frecuencia, las siguientes:

5 Anomalías genéticas (50-60%) Incompetencia cervical (8-15%) Endocrinas (5-10%) Separación corioamniótica (5-10%) Infecciones (3-5%) Inmunológicas (3-5%) Anomalías uterinas (1-3%) A. Anomalías genéticas La mayoría corresponden a pérdidas que suceden antes de las 8 semanas de embarazo, generalmente como huevos anembrionados. Las distintas alteraciones que se producen llevan a la formación de un cigoto anormal como consecuencia de un error en la meiosis I o II, ya sea materna o paterna; superfecundación o bien división cromosómica sin división citoplasmática. A continuación se mencionan las Anomalías cromosómicas más frecuentes: Trisomías autosómicas (T 16) Triploidías (doble fertilización) Monosomía X (45XO) Translocaciones e inversiones B. Incompetencia cervical Consiste en la dilatación indolora del cuello que lleva a una protrusión de las membranas y la consecuente expulsión fetal si no se maneja oportuna y adecuadamente. Ocurre por lo general durante el 2º o 3er trimestre y tiende a recurrir en embarazos posteriores. Etiología: Entre las causas más frecuentes destacan las de tipo congénita principalmente, seguidas de aquellas secundarias a conizaciones, traumáticas o dilatación cervical manual. El diagnóstico es obtenido por la historia obstétrica más la ecografía. El tratamiento es quirúrgico consistente en el reforzamiento del cuello mediante un cerclaje el cual puede ser profiláctico si se realiza antes de las 16 semanas o de rescate si se practica después de esa fecha y asociado a síntomas. Esta última modalidad se asocia a mayor tasa de complicaciones.

6 C. Endocrinas Los factores endocrinos pueden originar abortos principalmente en estadíos tempranos. Dentro de estas causas, cabe destacar: C1. Deficiencia de Progesterona: Secundaria a insuficiente producción lútea o placentaria, o bien debido a un deterioro o mal mantenimiento de la decidua. La medición de sus niveles plasmáticos pueden ser útiles para determinar el pronóstico y servir como guía terapéutica. El hallazgo de concentraciones disminuidas pueden deberse a daño de la UFP no correspondiendo en este caso interpretar el déficit como causa primaria del aborto. Se recomienda su administración en caso de sospechar deficiencia. C2. Hipotiroidismo: Secundarios a la producción de auto-anticuerpos tiroideos C3. Diabetes Mellitus: mal controlada al momento de la concepción. D. Separaciones corioamnióticas: Corresponde a un cuadro de hemorragia asociado o no a dinámica uterina. El diagnóstico es ecográfico, apreciándose áreas de separación de las membranas en el polo opuesto en relación a la implantación placentaria. Por lo general presentan un pronóstico favorable. E. Infecciosas: Las enfermedades pueden provocar muerte fetal ya sea por infección del feto o por hipertermia materna. Sin embargo, en muchas infecciones el mecanismo patogénico sólo se conoce parcialmente. La rubéola junto con la producción de malformaciones produce mayor frecuencia de abortos. Las infecciones por virus de inclusión citomegálica pueden causar muerte fetal. La infección por Ureaplasma urealyticum se asocia a infecciones del cuello uterino en mujeres con antecedentes de abortos espontáneos y partos prematuros. La Listeria

7 Monocytogenes también se ha involucrado como causante de aborto espontáneo. La toxoplasmosis debe ser investigada de rutina, especialmente en los casos de abortos repetidos. Las infecciones endocervicales por Mycoplasma pueden producir aborto. También se ha aislado Chlamydia de material de aborto en la mujer. La sífilis es causa de aborto espontáneo. En estudio reciente realizado en África se comprobó mayor frecuencia de aborto espontáneo en las portadoras de sífilis con cifras semejantes a las informadas en el mundo occidental a principios de F. Inmunológicas: Las causas inmunológicas tienen relación con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) principalmente de tipo Ig G, los cuales se asocian con abortos tardíos y repetidos; pre eclampsia, migraña y complicaciones puerperales. G. Anomalías anatómicas del útero: Las malformaciones uterinas muy acentuadas (útero doble, útero tabicado, etc.) y más frecuentemente las adherencias por bridas intrauterinas pueden ser causa de alteraciones en la implantación o en el desarrollo del huevo fecundado. Los miomas su mucosos pueden ser causa de una disminución de la vascularización en la zona de implantación del huevo cuando ésta ocurre en la vecindad. Las lesiones del cuello uterino por desgarros previos constituyen también causa de aborto por incompetencia cervical (origen traumático, ya mencionado). Clasificación Existen diversas clasificaciones atendiendo a su origen, a su dinámica, la edad gestacional en que sucede y la morbilidad asociada, y todas son complementarias entre sí. Por lo tanto tenemos que: Según origen: Espontaneo y el Inducido o provocado. Espontáneo, cuando se produce por causas patológicas dependientes del zigoto o de la madre.

8 Inducido: Interrupciones intencionalmente provocadas, por razones múltiples, pero no dependientes de causas naturales. Según edad gestacional: Embrionarios: (menor a 8 semanas) Fetal temprano ( 8 a 12 semanas) Fetal Tardío (mayor a 12 semanas) Según Morbilidad: No complicado y el infectado o Séptico. Según su evolución: Amenaza de Aborto. Aborto en Curso: Inevitable y el Inminente. Aborto Incompleto. Aborto Completo. Aborto Retenido. Según consideraciones jurídicas: ilegal, legal y terapéutico. Otras formas clínicas: Habitual. Clínica y diagnóstico El manejo adecuado depende de un buen diagnóstico en relación con la dinámica o estadío evolutivo en que éste se encuentre. Para establecer esto, nos basamos en la clínica y en la ecografía. Siempre se deberá hacer diagnóstico diferencial con causas ginecológicas no obstétricascomo se relaciona a continuación: Cervicitis. Erosiones cervicales. Sangrado post coito. Pólipos endocervicales.

9 Cáncer de cérvix. Infecciones vaginales. Cuerpos extraños. Laceraciones genitales. Várices cervicales, vaginales o vulgares. Hemorragia Uterina Disfuncional. Según síntomas y signos que se presenten al momento de evaluar una paciente, complementados con los hallazgos imageneológicos, se cataloga como: Amenaza de aborto Aborto en Curso: Inminente Inevitable. Aborto completo Aborto incompleto Aborto retenido Aborto séptico Aborto habitual I. Amenaza de aborto: Definición: Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico en hipogástrico, irradiado o no a región lumbar, en una gestación potencialmente viable; sin eliminación de tejido ovular o fetal ni pérdida de líquido amniótico. Tanto el dolor como el sangrado característicamente son de intensidad leve. Incidencia: De cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentará sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De éstas, la mitad tendrá una pérdida reproductiva. Al momento de presentación es posible verificar si se trata de una gestación potencialmente viable

10 (amenaza de aborto), ó de una gestación no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsión de feto y/o placenta) aún no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes. Diagnóstico: Sangrado genital habitualmente escaso, café o rojo, con o sin dolor cólico en hipogastrio. No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Síntomas presuntivos de embarazo pueden o no estar presentes. Al examen físico se realizará pensando en confirmar que el sangrado depende de una gestación eutócica, y no secundario a un embarazo ectópico, a una ETG, ni de causas genitales no obstétricas. Lo normal es encontrar una paciente en buenas condiciones generales, afebril, con una exploración abdominal sin hallazgos significativos. A la especuloscopia se observa sangre que escurre a través del cérvix uterino, o huellas de sangrado anterior acumulado en vagina, que se confirma ser origina en útero. Al examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el orificio cervical interno cerrado y un útero globuloso, aumentado de tamaño acorde con la amenorrea, sensibilidad uterina escasa o ausente, los fondos de saco vaginales son elásticos e indoloros y no se percibe sensibilidad ni empastamientos ni masas anexiales. La prueba de embarazo cualitativa es positiva, y la Ecografía confirma una gestación eutócica, con producto viable, y la presencia o no de imágenes que sugieren la presencia de hematomas retroplacentarios que corresponden desprendimientos coriodeciduales responsables del cuadro clínico. Exámenes de laboratorio: a) Sub unidad Beta-HGC: Sólo en casos en que no exista documentación de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectópico. Los niveles plasmáticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables. 2) Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestación viable, confirma una gestación eutócica y descarta un Embarazo Molar.

11 La diferenciación entre huevo anembrionado y muerte embriofetal tiene relevancia clínica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a múltiples etiologías. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado más evidente en el aborto recurrente). La confirmación de una gestación con embrión vivo establece un buen pronóstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardíaca demostrada por ultrasonografía, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%. Tratamiento: Es ambulatorio. Se establecen medidas generales en procura de llevar tranquilidad e ilustración a la paciente con lo relacionado al pronóstico y a los signos de alarma. El reposo y la abstinencia sexual están indicados en común acuerdo con la pareja hasta el cese del sangrado, advirtiendo que éstos hayan mostrado ser eficaces en mejorar el pronóstico. Medicamentos: Progesterona: Está indicada sólo en casos de defecto de fase lútea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiología no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulación. Se prescribe, en estos casos, Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o Progesterona 200 a 400 mg VO o intravaginal/día hasta las 12 semanas de gestación. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (300 ug IM, dosis única) EMBARAZO Y DISPOSITIVO INTRA UTERINO (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guías son visibles y si resulta fácil su extracción. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonográfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visión directa. Con esta práctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU.

12 Pronóstico: Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiología en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz. Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recién nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recién nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congénitas no varía. II. Aborto en Curso. Inminente. Diagnóstico: En este cuadro existe un aumento en la intensidad de los dolores y del sangrado, con modificaciones cervicales. El dolor es tipo cólico de intensidad mayor muy semejante y usualmente descrito por la paciente como tipo parto, y que no cede al reposo y muy poco a medicación analgésica. El sangrado es rojo, en moderada cantidad, con presencias de coágulos, que a la especuloscopia se comprueba de origen uterino. Al tacto genital hay modificaciones cervicales, cuello central y el orificio cervical externo dilatado de manera variable, pero el interno está cerrado; Los fondos de sacos se percibirán amplios y el útero se percibe poco reblandecido y con actividad (contraído). No se alcanza ni a visualizar membranas, ni a palpar embrión o feto a través del cuello. Tratamiento: Es Hospitalario y se procurará evitar la pérdida del embarazo. Los apoyos diagnósticos y el manejo no difiere del utilizado en la amenaza de aborto. La evolución ulterior mostrará una disminución de los signos y síntomas anteriores, que de atenuarse y desaparecer permiten la continuación de la gestación, pero que de intensificarse, llevarían este cuadro a la siguiente etapa evolutiva del aborto (inevitable).

13 Aborto inevitable: Diagnóstico: Se establece en pacientes con aumento del dolor y del sangrado genital y que presentan, al examen, un orificio cervical interno dilatado, a través del cual se alcanzan a palpar membranas ovulares u partes del embrión o feto. Convencionalmente, en este cuadro se incluye el accidente ovular en el cual ocurre la ruptura de membranas ovulares antes de las 20 semanas con feto vivo, en ausencia de dolor y de sangrado. A la especuloscopia es evidente la metrorragia, hay coágulos en cantidad variable en el conducto vaginal, se observa el cérvix dilatado y a su través las mebranas ovulares (protuidas o no). El signo Tarnier es positivo, en los casos de ruptura de membranas. Al tacto genital, los fondos de sacos abombados, sobre todo el anteriorpor la formación del canal cervico-segmentario y los orificios cervicales ambos- están dilatados, frecuentemente palpando partes del contenido uvular. Diagnóstico diferencial a) Incompetencia cervical: En esta condición existe una dilatación pasiva del cérvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulación excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable. b) Expulsión de un gemelo: Rara vez puede ocurrir que luego de la expulsión de un saco gestacional o de un feto se detecte un útero de tamaño apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad. Tratamiento: 1. Hospitalización, vía venosa permeable, uso de analgésicos y sedantes según necesidad.

14 2. Como el pronóstico de continuidad dela gestación es malo, se impone un manejo que acelere la evacuación uterina, para evitar las hemorragias y la infección. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retención de tejido ovular es alta en gestaciones de más de 8 semanas. 3. Cuando se trata de un inevitable sin dinámica uterina, que solo presenta ruptura de membranas, y la gestación es mayor de 12 semanas, se procederá a su evacuación según lo dispuesto en el Anexo Técnico. (Ver Aborto. Anexo Técnico.) III. Aborto completo: Corresponde a la eliminación total de los restos ovulares en estadíos gestacionales incipientes. En el examen clínico, al tacto bimanual, podemos encontrar el cuello dilatado y un cuerpo disminuido de tamaño. En la ecografía no se evidencia material residual ovular o fetal. Como consecuencia del proceso se produce retracción uterina y cierre de los vasos del lecho placentario, por lo tanto, la conducta será sólo observar a la paciente en el tiempo. IV. Aborto incompleto: Diagnóstico: La tríada clínica característica es metrorragia, dolor cólico hipogástrico y presencia de restos ovulares a la especuloscopia. Al examen ginecológico se detecta un cuello dilatado (orificio cervical interno) y un útero algo aumentado de tamaño (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido antero posterior. Manejo: - Hospitalización. - Vía venosa permeable, vena antecubital y catater No. 18 mínimio. - Solicitar hemocasificación y hemoleucograma completo. -Ecografía pélvica, esta última para confirmar ausencia de contenido embrio-fetal. - Pruebas cruzadas y reserva de sangre, solo si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinámico.

15 - Estabilización hemodinámica. - Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinámico y el sangrado es escaso el curetaje se realiza con ayunas cumplida (mínimo 6 hrs). - Enviar todo el material extraído a estudio anatomopatológico. - En caso de pacientes Rh negativas proceder a indicar Inmunoglobulina Anti-D. - En la epicrisis se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y según biometría), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiología. - Citar a control en 10 a 15 días para verificar anatomía patológica y evaluar necesidad de realizar estudio etiológico y consejo reproductivo a la pareja. - Asesoría y consejería en Planificación familiar. V. Aborto Retenido Diagnóstico: Clásicamente se define como la muerte embrionaria o fetal y la retención de los productos de la concepción. El diagnóstico se sospecha ante la regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales. La ultrasonografía confirma el diagnóstico. Manejo: - En abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnóstico. Manejo expectante: Consiste en la espera del inicio espontáneo del proceso de aborto (expulsión del contenido uterino). Esto ocurre en un número importante de casos, obviando la necesidad de hospitalización y curetaje (menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatación y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnóstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo.

16 No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por interés de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-citogenético), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. - En abortos retenidos de más de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El método de evacuación uterina se adecua a la edad gestacional, tamaño uterino, y condiciones obstétricas (ver Anexo Aborto Norma Técnica -Interrupción Voluntaria del Embarazo). Laboratorio: Solicitar hemoleucograma, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusión). Frente a un aborto retenido de más de 14 semanas, y más de 3 ó 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulación intravascular diseminada (CID). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Si hay sospecha clínica de coagulopatía, o los exámenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de coagulación. VI. Aborto Séptico Anteriormente la mayoría de los casos eran secundarios a un aborto provocado realizado en forma clandestina, y si bien es cierto que aún estos casos se presentan, no son los más frecuentes. En nuestra institución los abortos sépticos son mas frecuentes en pacientes con abortos provocados medicamente (Mysoprostol) que evolucionan sin controles médicos ulteriores que confirmen el vaciamiento uterino total, bien por el temor de la paciente a confesar el hecho, o bien por suponer que el aborto fue completo, en ambos casos la consulta es tardía y se da precisamente ante la aparición de signos generales de infección.. Otras formas menos comunes de presentación son: RPM de larga data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in situ. Diagnóstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clínico de infección).

17 En el examen físico, dependiendo del momento de la evolución y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial. La presencia de laceraciones, pinzamientos o trauma del cérvix o en el fondo de saco vaginal orienta a maniobras abortivas instrumentadas. La presencia de Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a infección por C. perfringens (Síndrome de Mondor). Manejo clínico y Tratamiento: la evaluación de estas pacientes debe ser rápida, pero minuciosa y dinámica, con el objeto de una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. a. Cuando la Infección está localizada en el útero, la temperatura es menor 39 C, el tamaño uterino inferior a 12 semanas, y sin mayor compromiso del estado general. Hospitalizar. Vena antecubital con catéter 16. Estabilización hemodinámica. Hemoleucograma, hemoclasificar, PCR. Ecografía pélvica. Iniciar tratamiento antibiótico con Biconjugado: Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas, más gentamicina 80 mg IV cada 12 horas (ó 160 mg IM cada día). Se efectúa legrado uterino luego de hrs afebril o hrs de tratamiento. Si hay persistencia del cuadro febril, agregar Clindamicina 600 a 900 mg IV cada 8 horas y mantener hospitalizada entre hrs post-legrado. El manejo ambulatorio se continúa hasta completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: Cefradina 1 gr IV cada 6 u 8 horas. b. Cuando la infección se extiende más allá del útero; fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, tamaño uterino superior a 12 semanas,

18 descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura). Medidas Generales: - Medidas de sostén: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). - Corregir trastornos hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectrolítico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), función renal, función respiratoria y apoyo nutricional. - Manejo conjunto e interdisciplinar con la Unidad de Intensivistas. - Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Ampicilina 1gr IV cada 6 horas + Gentamicina 3 mg/kg/dosis IV c/8 hr, durante 7 a 10 días. + Clindamicina mg IV c/ 8 hr. - Tratamiento Quirúrgico: consiste en la erradicación del foco séptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento médico intensivo (es posible una extracción suave con pinza Foster del contenido necrótico-séptico intrauterino en un cérvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilización de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de hrs afebril o hrs de tratamiento antibiótico. Se plantea laparotomía exploradora e histerectomía frente a: perforación uterina, shock séptico que no responde a tratamiento médico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium). Laboratorio: Los exámenes a solicitar dependerán de la gravedad de la paciente y de su evolución. Hemograma completo, VSG y PCR, orina completa, frotis de sangre periférica (signos de hemolisis), suelen ser suficientes para los casos no complicados, solicitando grupo y Rh, y pruebas cruzadas, en caso de sangrado abundante y signos de descompensación hemodinámica.

19 Para los casos complicados, además solicitar: BUN, creatinina, bilirrubinemia, Electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulación, tinción de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y cérvix). Electrocardiograma, Radiografía de tórax, si presenta (sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire sub-diafragmático). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extraño). Tener siempre presente, solicitar el acompañamiento del Intensivista para el manejo de estos casos, bien como interconsultante de apoyo, y con quien se discutirá y decidirá el Nivel de complejidad en el cual deberá manejarse esta paciente. VII. Aborto habitual: Se define como la ocurrencia de tres o más abortos espontáneos consecutivo. Puede ser un evento primario o secundario. En los primarios sólo han ocurrido abortos, en cambio, en los secundarios ha existido al menos 1 embarazo previo. Su frecuencia se estima entre un 0,1 a 0,2% de todos los embarazos clínicos. Causas: Entre las causas determinantes del aborto habitual se incluyen: anormalidades uterinas (miomas, sinequias, alteraciones del desarrollo uterino), insuficiencia lútea, hipotiroidismo, incompetencia del cuello uterino, anormalidades cromosómicas y síndrome antiflogístico (manifestación inicial, mediante abortos repetidos, de una enfermedad del tejido conectivo. Estas pacientes presentan títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos). Esquema diagnóstico frente al aborto habitual: La evaluación diagnóstica de una paciente que consulta por aborto habitual incluye: ecografía, histerosalpingografía, cultivo aeróbico y anaeróbico del endocérvix y endometrio, cultivos especiales para Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma, determinación seriada de los niveles de progesterona sérica en la fase post ovulatoria del ciclo menstrual, biopsia de endometrio estudio de función

20 tiroidea, evaluación de la competencia del cuello uterino y estudio inmunológico y genético de la pareja. En los casos que la evaluación mencionada resulte negativa, dos tercios de las parejas tendrán la expectativa de tener un hijo vivo y sano.

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