ALGORITMO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL: ABORTO RECURRENTE

Transcripción

1 ALGORITMO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL: ABORTO RECURRENTE CURSO DE POSTGRADO EN SALUD REPRODUCTIVA. CENTRO ROSARINO DE ESTUDIOS PERINATALES ROSARIO-2004 Dr. HECTOR MIECHI PROAR - ROSARIO

2 EL ABORTO RECURENTE UN DESAFIO DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA QUÉ HACER CON LA PAREJA QUE PADECE ESTA PATOLOGIA?

3 DEFINICION Pérdida de tres o más embarazos clínicos consecutivos y espontáneos.

4 ƒ Preclínico DEFINICION ACTUAL Pérdida de 2 o más embarazos consecutivos: 2 o más dosajes de sub cuanti-ascendentes: 4 a 5 semanas. ƒ Embrionarios saco gestacional presente aún sin visualizar estructura embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas. ƒ Fetales con visualización del feto con LF + : 10 a 20 semanas

5 FRECUENCIA ƒ Aborto embrionario y fetal: % ƒ Aborto preclínico: % ƒ Aborto habitual: 04-1,2 % de los embarazos diagnosticados

6 CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA Sin causa demostrable (50 %) ƒ Anormalidades cromosómicas fetales ( 50%) ƒ Alteración de la receptividad endometrial ƒ Factores genéticos (HLA-B y DR) (Edmonds, 1992) T.C.LI; HumReprod,, 2002

7 CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA Con causa demostrable (50 %) ƒ Anormalidades cromosómicas de la pareja ƒ Patología uterina ƒ Defectos endometriales primarios ƒ Sindrome antifosfolipídico ƒ Trombofilias T.C.LI; HumReprod,, 2002

8 CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA ƒ Desordenes endocrinológicos (LH, PRL, PCOS) ƒ Alteraciones inmunológicas (humorales y/o celulares) ƒ Incompetencia cervical ƒ Factores nutricionales y ambientales ƒ Stress y enfermedades maternas ƒ Alteraciones espermáticas T.C.LI; HumReprod,, 2002

9 CAUSAS DE ABORTO HABITUAL ƒ Anomalías cromosómicas embrio-fetales: % ƒ Anomalías genéticas de la pareja: 4 % ƒ Anomalías inmunológicas: % ƒ Anomalías endocrinológicas: 12 % ƒ Anomalías uterinas: 15 % ƒ Anomalías hematológicas (coagulopatías):6% ƒ Anomalías infecciosas? ƒ Idiopáticas: %

10 ANOMALÍAS CROMOSOMICAS EMBRIO-FETALES ƒ Alt. de la meiosis o mitosis de la gametogénesis ƒ Alt. en la fertilización ƒ Alt. en estadíos tempranos de la división celular 40 % aneuploidias 20 % poliploidias 7 % mosaicismo ANOMALIAS GENÉTICAS DE LA PAREJA ƒ Consulta genética ƒ Est. genético de la pareja: traslaciones 2.5% 6.2%

11 ANOMALÍAS INMUNOLÓGICAS Causas autoinmunes ƒ Antic. Antifosfodípídicos Antic. Anticardiolipina - IgG ƒ Anticoagulante lúpico Causas aloinmunes - IgM ƒ Antic. bloqueantes por cultivo mixto linfocitario

12 ANOMALÍAS UTERINAS ƒ Endometriales o implantatorias ƒ Miomas ƒ Malformaciones ƒ Incompetencia ístmico-cervical

13 ENDOMETRIALES ƒ Defecto de la interacción embrión-endometrio en la fase autotrófica, histotrófica o hemotrófica (adherencias, infecciones, pólipos etc.) MIOMAS ƒ Trastornos en la vascularización o compresión en el desarrollo del embarazo.

14 MALFORMACIONES ƒ Trastornos de implantación por defectuosa vascularización o alteración en la dilatación de la cavidad o asociado a incomp itsmico cervical INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL CERVICAL ƒ Incapacidad de permanecer cerrado ante la distención de la cavidad uterina

15 ANOMALÍAS ENDOCRINOLÓGICAS ƒ Trastornos en la foliculogénesis con posterior alteración en la maduración citoplasmática (E2) o nuclear del ovocito (meiosis)(lh) ƒ Insuficiencia de la fase lútea.

16 ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS ƒ Alt. en la coagulación que produce un aumento de la trombosis de los vasos placentarios por un incremento en la producción de trombina ƒ Marcadores trombofílicos hereditarios: Prot. C Prot. S Factor V Leiden antiprotombina 3 Protombina (todos ¾ ) adquiridos: antic. antifosfolipídicos.

17 ANOMALÍAS INFECCIOSAS ƒ Cualquier infección materna bacteriana o viral puede ser causa de aborto, raramente reiterado. ƒ Antic. antichlamidia trachomatis en suero, moco o endometrio, inmunoflor. para toxoplasmosis, VDRL.

18 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas Genéticas Aspectos Diagnósticos ƒ Análisis citogenético de la pareja. ƒ ƒ Estudio cromosómico del material abortivo. Estudio prenatal de abortadoras recurrentes. ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

19 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas Genéticas Aspectos Terapéuticos ƒ No existe tratamiento. ƒ Consejo y asesoramiento genético. ƒ Adopción o FAAC con donación de gametos o embriones.

20 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Alteraciones anatómicas uterinas ƒ La relación entre el aborto recurrente y las causas anatómicas es incierta. ƒ Son diagnosticadas con histerosalpingografía, sonohisterografía e histeroscopía. ƒ No hay consenso en la evaluación rutinaria (1) (1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

21 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas endócrinas ƒ Defectos luteinicos, diabetes y patología funcional tiroidea. ƒ Se discute el posible efecto deletéreo de la LH. ƒ Se sugiere evaluación endometrial. ƒ Evaluación tiroidea ƒ TTOG solo con estigmas clínicos.

22 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Alteraciones anatómicas uterinas ƒ Se sugiere resección histeroscópica de: tabiques, adherencias y miomas subserosos. ƒ No existen estudios controlados que prueben los beneficios de la cirugía. (1) (1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

23 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas endócrinas ƒ La relación entre los defectos luteínicos y el aborto recurrente sigue siendo tema de controversia. ƒ Se sugiere terapéutica con progesterona o de soporte del cuerpo lúteo. ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

24 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas infecciosas ƒ Cualquier enf. infecciosa aguda puede ser causal de aborto esporádico (agentes del grupo Torch) ƒ Chlamydia y Mycoplasma han sido implicados como causas de aborto recurrente? ƒ La lues es la única enfermedad con efecto demostrado en el aborto recurrente. Consenso de la S.E.G.O.

25 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas infecciosas ƒ No resulta útil la evaluación rutinaria (serológica o endocervical) de Mycoplasma, Chlamydia o vaginosis en mujeres asintomáticas. ƒ Tratamientos empíricos con antibióticos, sin infección demostrada, no son aconsejables. ACOG, Guidelines, 2001

26 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Síndrome antifosfolipídico y trombofilias ƒ Se deben testear el ac. lúpico y ant. anticardiolip. ƒ El papel de las trombofilias es controversial. ƒ Los beneficios de los trat. con acetil-salicilico y/o heparina están comprobados. ƒ Los resultados con trat. antitrombóticos en las trombofilias son inciertos. ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

27 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas aloinmunes ƒ De HLA, fact. séricos bloqueantes y anticuerpos antilinfocitos paternos no predicen la evolución de embarazos subsecuentes. ƒ La inmunización linfocitaria y/o tratamiento con inmunoglobulinas tiene resultados controvertidos ƒ El estudio sistemático no es recomendado y los tratamientos no garantizan la evolución ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

28 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guidelines N 17 (B J Obstet Gynaecol,, 2003) A: por lo menos un ensayo clínico randomizado de buena calidad (evidencia nivel Ia, Ib) B: Estudios clínicos controlados (evidencia nivel IIa, IIb, III) C: Evidencia de opinión de expertos o experiencias clínicas de autoridades respetadas (evidencia nivel IV).

29 FACTORES GENETICOS C: Realizar cariotipo a toda pareja con historia de aborto recurrente. El hallazgo de una anomalía parental debe ser referido para asesoramiento genético. C: En parejas con aborto recurrente, ante una nueva pérdida, se debe realizar cariotipo en el material de aborto.

30 FACTOR UTERINO C: En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografía pelviana para evaluar la anatomía y morfología uterina B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la cirugía Sólo debe considerarse en las mujeres que probablemente se beneficien.

31 FACTORES ENDOCRINOS C: La evaluación de rutina de diabetes subclínica o de enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en mujeres asintomáticas, no son informativas. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de progesterona para prevenir un aborto espontáneo A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de hcg para prevenir un aborto espontáneo

32 FACTORES ENDOCRINOS A: La supresión preconcepcional de niveles altos de LH en mujeres ovulatorias con aborto recurrente y ovarios poliquísticos con hipersecreción de LH no mejora la tasa de nacidos vivos. B: Los ovarios de aspecto poliquístico en mujeres con historia de aborto recurrente que conciben espontáneamente (ovulatorios) no predicen un mayor riesgo de abortos futuros. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la hiperprolactinemia como factor de riesgo para aborto recurrente.

33 FACTORES INMUNOLOGICOS Anticuerpos antitiroideos B: No está recomendado el screening de rutina de anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes. Síndrome antifosfolipídico C: Para el diagnóstico de SAF son necesarios dos análisis positivos, con 6 semanas de diferencia, del Ac. lúpico, o de anticardiolipinas IgG o IgM. B: Los embarazos asociados a anticuerpos antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.

34 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF. A: El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolípidos.

35 FACTORES ALOINMUNES A: La inmunoterapia, incluyendo la inmunización con células paternas, leucocitos donados de terceros, membranas trofoblásticas, e inmunoglobulinas endovenosas, en mujeres con aborto recurrente sin causa aparente no mejora la tasa de embarazos.

36 INFECCIONES C: El screening de TORCH es inútil en la evaluación del aborto recurrente. A: El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana, en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto prematuro recurrente.

37 PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO Principios generales RECURRENTE ƒ Estudio global y completo ƒ No iniciar medidas terapéuticas. ƒ Instaurar medidas anticonceptivas. ƒ Historia clínica exaustiva. ƒ Examen clínico y ginecológico. ƒ Contención emocional.

38 PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO Estudio básico RECURRENTE ƒ Ac. lúpico y anticardiolipinas. (IgG-IgM) ƒ Histerosalpingografía. Ecografía. ƒ Biopsia de endometrio. ƒ Cariotipo de la pareja. Consenso de la S.E.G.O.

39 PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO RECURRENTE Estudios adicionales: básicos normales, en función de resultados obtenidos o con sospecha de patología definida. ƒ ƒ ƒ Causas uterinas: ecografía, sonohistero- y/o histeroscopía. Causas endócrinas: en FLI determinación de P4, LH y PRL. Con sospecha clínica:? estudio función tiroidea y TTOG. ƒ Estudio inmunológicos (HLA, cultivo mixto)

40 CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Sin causa demostrable ƒ El control clínico frecuente mas ecografías seriadas (TLC-Tender loving care) podrían mejorar los resultados ƒ Grupo TLC 80 % de embarazo a término. (*) ƒ Grupo cuidado ordinario 30 % de embarazo a término (*) *(Liddell H.S. et al., Aust. NZ Ostet. Gynaecol, Stray Pederson, Am. J. Obstet. Gynecol, 1984)

41 ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES Recomendaciones basadas en evidencias científicas consistentes (Nivel A) * ƒ Testear el ac. lúpico y anticardiolipinas en dos oportunidades c/6 u 8 semanas de intervalo. ƒ Con niveles anormales tratamiento con ac. acetil salicilico y heparina. ƒ La inmunización con linfocitos paternos o la inmunoglobulinoterapia no son probadamente efectivas. * ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

42 ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES Recomendaciones basadas en evidencias científicas limitadas o inconsistentes (Nivel B) * ƒ La asociación entre los defectos lúteos y el aborto recurrente son controvertidos. La FLI debe ser confirmada con biopsia endometrial. ƒ No se ha podido probar la eficacia terapéutica del soporte con progesterona. * ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

43 ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES Recomendaciones basadas en consensos u opiniones de expertos (Nivel C) * ƒ ƒ Se debe realizar estudio cromosómico de pareja. Pacientes con tabique uterino deben realizar resección histeroscópica. ƒ Cultivos, TTOG, tiroides, estudios inmunológicos, no son recomendados en la evaluación de mujeres clínicamente normales. * ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

44 ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES ƒ Con este enfoque diagnóstico y las terapéuticas generales y específicas, las probabilidades de conseguir un hijo vivo superarían el 75%. ƒ Las parejas con aborto recurrente deben ser informadas de la posibilidad de un embarazo a término sin tratamiento.

45 MUCHAS GRACIAS