ATENCIÓN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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1 PÁGINA 1 DE 17 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dra. Mary Bermudez Gómez Subdirectora Científica Jaime Luis Silva H Director Departamento Ginecología y Obstetricia Departamento Ginecología y Obstetricia D Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: ABORTO CÓDIGO CIE-10 DEPARTAMENTO (S): GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA AUTORES: CARLOS ALBERTO CARRASQUILLA - DOCENTE MARIO SANTIAGO MESA - RESIDENTE DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA En nuestro país día a día nos enfrentamos a patologías comunes y de manejo frecuente, en nuestro hospital en el departamento de ginecología y obstetricia las hemorragias del primer trimestre y entre ellas las asociadas a abortos son uno de los principales motivos de consulta, por ende es necesario tener claros los conceptos y manejos involucrados en esta patología. El HUSI como lo obliga la ley colombiana prestara la atención de urgencias, hospitalización o cualquier procedimiento medico o quirúrgico que sea necesario para esclarecer el diagnostico y definir su manejo definitivo, siempre guardando las bases de respeto, información y consentimiento informado hacia la paciente, su familia y respetado la vida. PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) A nivel mundial y pese a las grandes políticas de anticoncepción en las últimas tres décadas, entre millones de abortos ocurren anualmente de los cuales se estima que 20 son de forma insegura. En el mundo, alrededor del 13% de todas las

2 PÁGINA 2 DE 17 muertes maternas se deben a complicaciones de abortos mal manejados, además de las mujeres que mueren por año, decenas de miles sufren consecuencias a largo plazo, incluyendo una tan grave como la infertilidad. Sin ser patrimonio exclusivo de jóvenes y adolescentes el aborto provocado muestra una alta incidencia en este grupo de población. Según datos del estudio multicéntrico del Instituto Alan Guttmacher para la OMS realizado en Latinoamérica el 40% de todos los abortos provocados ocurren en pacientes menores de 18 años y el 60% en menores de 22, involucrando en un alto porcentaje a pacientes de bajo estado socioeconómico cultural y educativo. Desde el punto de vista del aborto espontaneo se estima su incidencia entre el 12 y 15 % de todos los embarazos, de los cuales del % ocurren en mujeres jóvenes, siendo 3 a 4 veces mayor en mujeres mayores de 35 años (1 ) En nuestro país el aborto continúa siendo un problema grave de salud pública, prácticamente la primera causa de complicación materna en nuestro medio, según el DANE se habla de abortos al año y otras estadísticas como la del MINPROTECCION SOCIAL llegan a afirmar que en Colombia suceden alrededor de abortos, de los cuales la tercera parte no se tiene registro pues de consideran abortos inducidos. A esto se suma que el aborto ha ocupado entre la segunda y tercera causa de muerte materna en el país. Según estadísticas del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), los embarazos que terminan en aborto corresponden al 16,0% de las causas de muerte materna. (2) En Latinoamérica se estima que el aborto espontáneo tiene una incidencia de 20 30%; sin embargo algunos estudios indican una incidencia del 40 al 50% y aún del 80% de todos los embarazos cuando se tienen en cuenta abortos en gestaciones muy tempranos o subclínicos (Miller, 1980). La mayoría de estos abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la semana 20. El aborto recurrente se encuentra en aproximadamente el 1% de todas las mujeres. Finalmente en mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos la cifra aumenta al 35% y si ha tenido 3 abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47% (2-3). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) Para hablar brevemente de las causas de aborto espontaneo es necesario decir que es multifactorial, que aproximadamente el 80% se presenta antes de la semana 12 y que el 50% al 70% son de causa genética o cromosómica asociado a trisomias autosomicas, en especial la 16 y triploidias, estas dos causas asociado con la edad materna temprana o mayor de 40 años. A continuación se revisa la clasificación etiológica del aborto: Factores fetales o cromosómicos. a. Desarrollo anormal del cigoto

3 PÁGINA 3 DE 17 Anembrionado. Desorganización morfológica. b. Aborto aneuploide 95% de origen materno Trisomias autosomicas Monosomias (sd.turner) Triploidias (MolaH.parcial) Tetraploidias c. Aborto euploide Asociado a edad materna >35 años. Factores maternos. a. Infecciones Vaginosis Bacteriana Sífilis (principalmente en aborto recurrente) b. Patologías endocrinas Déficit del C. luteo (principal) Hipotiroidismo Diabetes Mellitus Déficit de progesterona Factores ambientales y externos Abortos previos Tabaquismo Alcohol Radiación (dosis no clara) Toxinas ambientales (arsénico-plomo-o. etileno) Factores inmunológicos 15% autoinmunitarios Autoinmune o Sd. Anticuerpos antifosfolipidos. Aloinmune o Respuesta a células paternas Trombofilias Sd. Asherman Factores Uterinos Útero septado o bicorne(> Frecuencia) Miomas submucosos Incompetencia cervical

4 PÁGINA 4 DE 17 Factores paternos Edad paterna > 35 años Alteración cromosómica espermática. Iatrogenia Biopsia corial Amniocentesis Procedimientos invasivos (4-5- 6) FACTORES DE RIESGO PARA ABORTO Edad mayor de 35 años. Antecedentes de abortos previos. IVU recurrente. Vaginosis bacteriana. Diabetes Mellitus. Enfermedades autoinmunes: LES, Esclerodermia, Sd. Antifosfolipídico. Hipertiroidismo. Consumo de Tabaco. Uso de AINES. Tratamiento previo de infertilidad. DIU y embarazo. (4) DIAGNOSTICO Y CUADRO CLÍNICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON SANGRADO VAGINAL EN EL I TRIMESTRE DE GESTACION. Para hacer el diagnostico adecuado en la mujer con hemorragia vaginal con HcG positiva se basa en 3 pilares fundamentales que incluyen: CUADRO CLINICO El cuadro clínico del aborto espontáneo se caracteriza básicamente en toda mujer en edad fértil con vida sexual activa y quien presente amenorrea y quien tenga prueba confirmatoria de embarazo, asociado a que presente sangrado genital que puede ser escaso o abundante al igual que dolor hipogástrico tipo cólico, los síntomas y signos son directamente proporcionales a la severidad y progresión del cuadro. Actualmente el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). En su ultimo boletín del 2006 sugiere una nueva terminología en la clasificación clínica del aborto espontaneo teniendo en cuenta el marco legal:

5 PÁGINA 5 DE 17 AMENAZA DE ABORTO INVOLUNTARIO: Mujer con confirmación de embarazo quien consulta con sangrado vaginal generalmente escaso asociado a dolor en hipogastrio sin cambios cervicales. ECOGRAFIA: Saco gestacional intrauterino con partes fetales y actividad fibrilar. ACTITUD: Reposo físico y sexual Embarazo temprano: La clínica es similar a la amenaza de aborto o estar asintomática. ECOGRAFIA: Saco intrauterino menor de 20 mm sin evidenciarse estructuras embrionarias en su interior. ACTITUD: Control ecográfico 5 a 7 días. ABORTO INCOMPLETO INVOLUNTARIO: Mujer con confirmación de embarazo quien consulta con sangrado vaginal generalmente abundante, que puede o no haber expulsado el embrión o feto y quedan restos dentro de de la cavidad uterina y tiene cambios cervicales dados por el cuello permeable a la cavidad. ECOGRAFIA: Saco gestacional intrauterino desestructurado o con perdida de su tonicidad, mala reacción coriodesidual, hematomas retrocoriales, embrión vivo o muerto. Eco endometrial mayor de 15 mm heterogéneo con ecogenicidad mixta. Descartar gestación extrauterina. ACTITUD: Manejo medico o quirúrgico para evacuación (evidencia??) ABORTO COMPLETO INVOLUNTARIO: Mujer con confirmación de embarazo quien consulta por presentar sangrado vaginal generalmente abundante con expulsión del feto, que posteriormente refiere disminución del sangrado, el útero disminuye de tamaño y el cuello esta cerrado. ECOGRAFIA: Eco endometrial lineal homogeneo sin evidencia de saco, descartar embarazo extrauterino ACTITUD: Control Bhcg manejo medico (evidencia??) ABORTO RETENIDO O PERDIDA SILENCIOSA El diagnostico es ecográfico y es la ausencia de embriocardia o fetocardia antes de la semana 20 con una madre asintomática, incluye de igual forma la ausencia de formación del polo fetal o embarazo anembrionado, muchas veces es incidental,

6 PÁGINA 6 DE 17 paciente sin sangrado con cuello cerrado. Retenido: ECOGRAFIA: Saco gestacional intrauterino mayor de 25 mm con partes fetales sin acividad cardiaca. ACTITUD: Maduración cervical y evacuación Uterina Anembrionado: ECOGRAFIA: Saco gestacional intrauterino mayor de 25 mm sin partes fetales. ACTITUD: Maduración cervical y evacuación Uterina ABORTO INEVITABLE INVOLUNTARIO. Mujer con confirmación de embarazo quien consulta por presentar amniorrea sin expulsión del feto y el cuello generalmente esta cerrado. ECOGRAFIA: Saco gestacional intrauterino con feto vivo o muerto. Determinar edad gestacional ACTITUD: Maduración cervical y evacuación Uterina ABORTO INVOLUNTARIO MAS INFECCIÓN (ABORTO SÉPTICO) ACTITUD: Maduración cervical - evacuación Uterina Antibioticoterapia. Referencia nº 7 BHCG: SUB UNIDAD BETA DE LA GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA. Es una de las 2 sub unidades de la Gonadotrofina corionica humana, que activa los receptores de LH pues su estructura química es similar a la FSH-LH y TSH, es producida por sitotroflobasto y el sincitiotrofoblasto desde el inicio mismo de la gestación. (8). Puede detectarse en sangre materna desde 7 a 10 días después de la fecundación y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. Tiene un patrón de duplicación aproximado de 48 horas y alcanza su valor máximo hacia la semana 12 donde posteriormente declina su producción hasta el final del embarazo. Lo mínimo que la BHCG debe ascender a las 48 horas es del 66%, de no ser así se considera anormal y puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. Dentro de sus principales funciones se encuentra la conservación del cuerpo amarillo para la producción de progesterona, aumenta la producción de relaxina que es vital para conservación de la gestación. (8)

7 PÁGINA 7 DE 17 Tabla 1. Relación BHCG y edad gestacional. (8) ECOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINAL O TRANSABDOMINAL. Finalmente y con una orientación clínica y los valores de BHCG se logra realizar una correlación clara para la realización de un estudio ecográfico ya se la indicacion transvaginal o transabdominal tal como se vera mas adelante en los anexos del manejo de la hemorragia del primer trimestre. Es la prueba complementaria más importante y permite confirmar la gestación, visualizar el saco gestacional y su número, el número de embriones y su viabilidad. Identifica una gestación no evolutiva y ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y el embarazo molar. Atendiendo a los datos obtenidos a partir de la exploración y la ecografía, se logran tomar conductas y clasificar clínicamente el tipo de aborto. (9) Una vez hecha la evaluación clínica y con una orientación clara se recomienda dividir el manejo teniendo en cuenta las semanas de gestación, donde el punto de corte son las 12 semanas, es aqui donde evaluamos la necesidad de solicitar BHCG o estudios ecográficos. A continuación mostramos el algoritmo para los 2 escenarios. (Ver anexos 1 y 2). Y la progesterona sérica, sirve para tomar conductas médicas? Realmente se concluyó que el valor de progesterona sérica podría ser utilizado como screening en embarazo normal, pues un valor de progesterona sérica menor de 5 ng/ml fue asociado a muerte del producto pero no localiza el embarazo (intrauterino o extrauterino), por lo cual actualmente no se tiene en cuenta para el diagnóstico de aborto pues no es rentable desde el punto de vista costo-efectivo, ya que la correlación BHCG y ecografía es excelente a un menor costo (9) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES El sangrado en el primer trimestre siempre debe enfocarnos primordialmente al estudio de la viabilidad fetal y bienestar materno, es claro que cualquier sangrado durante el primer trimestre de la gestación debe considerarse sugestiva de aborto hasta no demostrar lo contrario, pero también es importante recordar que existen otras patologías importantes con las cuales debemos diferenciar la clínica de la

8 PÁGINA 8 DE 17 paciente, tales patologías son: Enfermedad trofoblástica gestacional. Embarazo ectópico. Cervicitis. Pólipos cervicales. Cáncer de cuello uterino. Miomatosis uterina Hemorragia uterina anormal Desgarros vaginales. (10) PLAN DE MANEJO Antes de instaurar el tratamiento debe realizarse una aproximación diagnóstica sistemática y juiciosa con el fin de establecer el manejo acertado para cada paciente ya que estamos frente a una gran decisión, si es un embarazo no viable hay que desembarazar o legrar, por eso es que es vital resolver las siguientes inquietudes previo a cualquier conducta: Estabilidad hemodinámica? Presencia de picos febriles? Hay signos de irritación peritoneal? Intrauterino o extrauterino? El embarazo es viable? Feto vivo o Muerto? El cuello abierto o cerrado? QUE RECOMENDACIONES FRENTE A MANEJOS EN CLINICA DE ABORTO..? El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional y sucede en el 10% al 15% de los embarazos, según la edad materna y el número de partos. Se asocia con defectos cromosómicos en cerca de la mitad o las dos terceras partes de los casos. Se han utilizado muchas intervenciones para prevenir el aborto espontáneo. En la actualidad existen muchos interrogantes frente al manejo de los cuadros de aborto, desde el mas simple como la amenaza de aborto hasta el manejo medico vs quirúrgico en los casos más graves como el aborto incompleto o retenido, pero que independiente de la severidad generan múltiples preguntas e inquietudes en nuestras pacientes, a continuación evaluaremos algunas conductas publicadas en la literatura. USO DE MIORRELAJANTES EN AMENAZA DE ABORTO? Se planteo el estudio de la hipótesis que los miorrelajantes uterinos que se utilizaron en mujeres con riesgo de aborto espontáneo disminuían con la creencia de que relajan el músculo uterino y por lo tanto, reducían el riesgo de aborto espontáneo. En la última revisión de Cochrane de 2008 donde se busco evaluar los efectos de los

9 PÁGINA 9 DE 17 miorelajantes uterinos para la mujer con amenaza de aborto espontáneo, antes de las 20 semanas de gestación, se utilizo miorelajante uterino, (tocolíticos y antiespasmódicos), en diferentes dosis y formas de administración, se concluyo que en comparación con placebo o ningún fármaco no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de miorelajantes uterinos en mujeres con amenaza de aborto espontáneo. (11) USO DE PROGESTERONAS? Se sabe que la progesterona, una hormona sexual femenina, induce los cambios secretores endometriales que son esenciales para la implantación exitosa de un óvulo fertilizado, por lo cual se planteo que un factor causal en muchos casos de aborto espontáneo puede ser una secreción insuficiente de progesterona, lo cual genero el uso de agentes progestacionales, desde el primer trimestre del embarazo, en un intento de prevenir los abortos, Un estudio publicado en Cochrane en el 2005 busco determinar la eficacia y seguridad de los progestágenos como tratamiento preventivo contra el aborto espontáneo y se encontró que no existen pruebas que apoyen el uso rutinario de progestágeno para prevenir el aborto espontáneo en embarazos tempranos a medianamente avanzados y la única recomendación Tipo C fue el uso en mujeres con diagnostico de abortadoras recurrentes a quienes se encontró una mejor tasa de nacidos vivos. (12) De igual menera en otra revisión del 2007 se busco determinar la eficacia y seguridad de los progestágenos en el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo y se concluyo que en la actualidad no existen datos o pruebas para apoyar el uso rutinario de progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto. Además, se necesitan ensayos controlados aleatorios más amplios del efecto de los progestágenos sobre el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo, que investiguen tanto los daños potenciales como los beneficios de su uso. (13) REPOSO Y AMENAZA DE ABORTO? El reposo en cama es probablemente la que se indica con más frecuencia, especialmente en los casos de amenaza de aborto y antecedentes de abortos espontáneos previos. Debido a que en la mayoría de los casos la etiología del aborto espontáneo no se relaciona con un exceso de actividad, es improbable que el reposo en cama sea una estrategia efectiva para reducir el aborto espontáneo. Cochrane en el año 2005 busco realizo una búsqueda para evaluar el efecto de la prescripción de reposo en cama durante el embarazo para la prevención del aborto espontáneo en mujeres con alto riesgo de aborto y se concluye que no hay suficientes pruebas de alta calidad que apoyen una política de reposo en cama para prevenir el aborto espontáneo en mujeres con viabilidad fetal confirmada y hemorragia vaginal en la primera mitad del embarazo y mas que un efecto terapéutico es un efecto placebo materno que no cambia el punto de vista fisiológico. (14)

10 PÁGINA 10 DE 17 INMUNOGLOBULINA ANTI D A QUIEN APLICAR? Si bien hasta el momento no existe evidencia concluyente sobre la necesidad de la administración de inmunoglobulina anti Rh después de un aborto inducido en el primer trimestre, la inmunización pasiva de todas las mujeres Rh negativas con inmunoglobulina antirh dentro de las 72 horas del procedimiento fue recomendada en los estados Unidos desde 1961 (Finn y col. 1961). Teniendo los niveles de recomendación podemos afirmar: Se recomienda administrarla en aquellas pacientes que reciban un tratamiento del aborto, ya sea médico o quirúrgico mayor a 6 semanas de gestación y después de las 72 horas del procedimiento. No obstante, si por diversas circunstancias no puede realizarse, la protección puede ofrecerse incluso hasta los 10 días del procedimiento (Nivel III, Grado B). En la amenaza de aborto, habría que considerar la administración de inmunoglobulina en aquellas gestaciones mayores de 6 y menores de 12 semanas con sangrados abundantes y continuos (Grado C). No se requiere la administración de la inmunoglobulina en abortos completos precoces que no precisan evacuación uterina. (Grado C). (15) MANEJO MEDICO Y QUIRURGICO DEL ABORTO QUE HAY DE NUEVO, CUAL ES MAS EFECTIVO? Durante el paso de los años, aproximadamente los últimos 60 años el manejo del aborto se ha basado en la evacuación de los restos ovulares o productos de la gestación mediante procedimientos quirúrgicos y entre ellos el mas usado es el legrado obstétrico, esto con el fin de evitar una hemorragia masiva o un proceso infeccioso que comprometa la vida de la paciente, Previo a cualquier procedimiento de evacuación uterina es fundamental lograr una adecuada dilatación cervical que permita realizarlo adecuadamente y se disminuyan los riesgos de laceración cervical, perforación uterina, hemorragia y mala evacuación de restos. La dilatación cervical no es necesaria cuando el cérvix está ya dilatado (aborto en curso e incompleto). A continuación revisaremos la evidencia del manejo medico, quirúrgico, expectante y sus efectos secundarios, complicaciones y demás puntos de vista asociados. MANEJO MEDICO DEL ABORTO El aborto médico se convirtió en un método alternativo de terminación del embarazo en el primer trimestre, a partir de la disponibilidad de las prostaglandinas y los antiprogestágenos, los fármacos investigados con más profundidad son las prostaglandinas y el metotrexato, en uso individual o en combinaciones las cuales cada una tienen un nivel de evidencia, en la revisión de Cochrane del año 2008 se

11 PÁGINA 11 DE 17 revisaron 39 ensayos evaluando los resultados de efectividad de lograr un aborto completo con estos medicamentos, se evaluaron múltiples métodos: Régimen combinado de mifepristona/prostaglandina E1: Se observó una efectividad similar al comparar la mifepristona de 600 mg con la de 200 mg para lograr un aborto completo RR 1,07; IC del 95%: 0,87 a 1,32). El misoprostol administrado por vía oral es menos eficaz (más fracasos) que por vía vaginal (RR 3,00; IC del 95%: 1,44 a 6,24) y puede asociarse con efectos secundarios más frecuentes como náuseas y diarrea. La mifepristona sola es menos eficaz si se la compara con el régimen combinado de mifepristona/prostaglandina (RR 3,76; IC del 95%: 2,30 a 6,15). De igual manera, de los cinco ensayos incluidos en la comparación de prostaglandina con el régimen combinado, cuatro informaron que la efectividad es mayor con el régimen combinado que con la prostaglandina. Los resultados de estos estudios no se combinaron, pero el RR de fracaso con prostaglandina sola está entre 1,4 y 3,75 y los intervalos de confianza del 95% indican significación estadística. La literatura es clara y cada día contamos con métodos de aborto médico seguros y eficaces. Los regímenes combinados son más efectivos que los agentes únicos. En el régimen combinado, puede disminuirse la dosis de mifepristona a 200 mg /800 misoprostol sin reducir significativamente la efectividad del método. y por el contrario es el metodo medico de eleccion vs los demas metodos (recomendación A) El misoprostol por vía vaginal es más eficaz que por vía oral. Pero la mayoría de estos resultados se basan solamente en estudios pequeños, y por lo tanto, generan cierta incertidumbre. Casi todos los ensayos se realizaron en ámbitos hospitalarios con buen acceso a los servicios de apoyo y urgencia. Por lo tanto, no está claro si los resultados son fácilmente aplicables a lugares de escasos recursos donde tales servicios faltan, incluso si están disponibles los agentes utilizados, en nuestra institución se maneja la gran mayoría de paciente de forma quirúrgica, pues no se cuenta con la mifepristona la cual muestra ser eficaz en el manejo medico del aborto. (16) ver grafica 2 tomada de NEJM (17)

12 PÁGINA 12 DE 17 METODOS MEDICOS VS QUIRURGICOS PARA EL MANEJO DEL ABORTO EN PRIMER TRIMESTRE Una de las grandes discusiones en el manejo del aborto siempre ha sido el uso de manejo medico en el aborto y la gran discusión es el riesgo infeccioso asociado a la no extracción de restos ovulares, muchos estudios se han realizado y aun no existe un consenso de que es mejor, en base a la literatura se puede mirar varios puntos de vista Cochrane en el año 2008 realizo una búsqueda que comparara el manejo medico vs quirúrgico, en esto se incluyeron seis estudios, la mayoría con muestras pequeñas, que compararon cuatro intervenciones diferentes (prostaglandinas solas, mifepristona sola y mifepristona/misoprostol y metotrexato/misoprostol versus aspiración al vacío). Prostaglandinas versus aspiración al vacío: la tasa de abortos incompletos con el método previsto fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico en el grupo prostaglandina (2,7; IC del 95%: 1,1 a 6,8), comparada con la intervención quirúrgica. La duración de la hemorragia fue mayor en los grupos de aborto médico, comparada con la aspiración al vacío. Solamente hubo una complicación importante (perforación uterina) en un ensayo en el grupo quirúrgico. No se encontraron diferencias entre los grupos con respecto a embarazos en curso en el momento del seguimiento o a las infecciones pélvicas. No hubo datos disponibles con relación a la aceptabilidad, los efectos secundarios o la satisfacción de las mujeres con el procedimiento. En conclusión el uso de prostaglandinas solas parece ser menos efectivo y más

13 PÁGINA 13 DE 17 doloroso en comparación con al aborto quirúrgico en el primer trimestre. Sin embargo, las pruebas no permiten formular observaciones acerca de la aceptabilidad y los efectos secundarios del aborto médico comparado con el aborto quirúrgico en el primer trimestre. (18) En un estudio multicentrico publicado en NEJM en el año 2005 se comparo el manejo medico con misoprostol a dosis de 800 mcg a dosis repetida cada 48 horas comparado con el manejo quirúrgico con extracción de restos por medio del vacuum y se encontró que: El manejo medico fue eficaz en un 84 % pero la tasa de éxito del manejo quirúrgico fue mucho mas alta por encima del 98%, de la misma forma se encontró que a mayor edad gestacional mayor es la falla del manejo medico, en cuanto a los efectos secundarios fueron muy similares en los 2 grupos, es por esto que cada dia el manejo quirúrgico es mayor en cuanto al manejo medico el cual se reserva para casos muy especiales. (19) PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE PROSTAGLANDINA E1: Asma Glaucoma Enfermedad renal y/o hepática grave. EFECTOS SECUNDARIOS: Náuseas Emesis Diarrea Fiebre. METODOS QUIRURGICOS PARA MANEJO DEL ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE En nuestra institución el manejo quirúrgico es la principal herramienta en el tratamiento de aborto de primer trimestre, en la literatura existen múltiples métodos pero en el Hospital San Ignacio se realiza dilatación y curetaje, en el año 2008 se realiza un metaanalisis en cuanto a l uso de los diferentes métodos quirúrgicos, en estos estudios no se informaron casos de muerte materna ni perforación uterina. Aborto con sistema aspirativo versus legrado: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a pérdida de sangre excesiva, transfusión de sangre, morbilidad febril, procedimiento incompleto o repetido de evacuación de restos en útero, rehospitalización, dolor abdominal postoperatorio o uso terapéutico de antibióticos. La operación fue, desde el punto de vista estadístico, significativamente más breve en el caso de aborto con sistema aspirativo en comparación con el método de legrado en ambos subgrupos de edad gestacional:< 9 semanas: diferencia de medias ponderada: -1,84 minutos; intervalo de confianza (IC) del 95%: y > 9 semanas: diferencia de medias ponderada: -0,600

14 PÁGINA 14 DE 17 minutos; IC 95%: (19) MANEJO EXPECTANTE VS QUIRURGICO EN ABORTO RETENIDO TEMPRANO? La realización de un legrado puede acarrear consecuencias médicas y psicológicas, como depresión y ansiedad. La necesidad de evacuación quirúrgica de rutina para abortos espontáneos ha sido cuestionada debido a complicaciones potenciales, como traumatismo cervical, perforación uterina, hemorragia o infección, la búsqueda de esta revisión fue comparar la seguridad y efectividad de la conducta expectante versus el tratamiento quirúrgico para la pérdida temprana de embarazos. Una revisión de Cochrane del año 2006 mostro resultados concluyentes y mostraron que la conducta expectante condujo a un mayor riesgo de aborto espontáneo incompleto, necesidad de evacuación quirúrgica del útero y sangrado, mientras que la evacuación quirúrgica como primera opción genero un riesgo de infección significativamente mayor, lo anterior abre la discusión sobre el manejo expectante vs quirúrgico en el manejo del aborto, se demostró que por hallazgos ecográficos en aborto incompleto, eco endometrial menor de 15 mm se beneficio de manejo expectante asociado a manejo medico, por el contrario ecos endometriales mayores de 15 y hasta 50 mm se beneficio de maneo quirúrgico con curetaje. (20). ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN ABORTO? Los abortos no solo implican costos para la atención de casos agudos sino también pueden causar complicaciones a más largo plazo, como la enfermedad pelviana inflamatoria, el daño a los órganos reproductivos y la infertilidad secundaria. De ser efectiva, la profilaxis con antibióticos en el momento del procedimiento puede prevenir potencialmente estas consecuencias adversas, Ese fue el fundamento de la revisión de Cochane 2007 que mostro que no hay suficientes pruebas sobre la administración sistemática de antibióticos para prevenir la infección en mujeres que buscan la atención después del aborto incompleto y su única evidencia clase IA es en caso de confirmarse un aborto séptico. (22) ABORTO DE SEGUNDO TRIMESTRE? QUE CONDUCTA TOMAR MANEJO MEDICO EN 2 TRIMESTRE La literatura en este tipo de pacientes al igual que en el aborto temprano permite aun muchas discusiones, en la revisión de la literatura del año 2008 se busco evaluar la efectividad, la seguridad y la aceptabilidad de cualquier tratamiento médico para el fracaso del embarazo temprano (embarazos anembriónados o muertes embrionarias y fetales antes de las 24 semanas). El misoprostol vaginal acelera el aborto (completo o incompleto) en comparación con el placebo, con menor necesidad de legrado uterino y sin aumento significativo de náuseas o diarrea. Los regímenes de dosis bajas de misoprostol vaginal tienden a ser menos efectivos para producir el aborto con una incidencia similar de náuseas. No parece haber una ventaja clara con la administración por vía "líquida" de misoprostol vaginal. El misoprostol vaginal es más efectivo que la prostaglandina vaginal E para evitar la evacuación quirúrgica. El misoprostol oral fue menos efectivo que el misoprostol vaginal para producir aborto completo El misoprostol sublingual tuvo una eficacia equivalente al misoprostol vaginal para

15 PÁGINA 15 DE 17 inducir el aborto completo, pero se asoció con diarrea más frecuente. Las pruebas disponibles de los ensayos aleatorios apoyan el uso del misoprostol vaginal como tratamiento médico para interrumpir los embarazos no viables antes de las 24 semanas. Se requiere investigación adicional para evaluar la efectividad y la seguridad, la vía de administración y la dosis óptima. De acuerdo con estas observaciones, el tratamiento con misoprostol vaginal disminuye la necesidad de evacuación quirúrgica del útero en comparación con una política de programación de la evacuación quirúrgica inmediata a expensas de más casos de náuseas y diarrea El misoprostol vaginal se administró en dosis de 400 mcg, 600 mcg y 800 mcg en los ensayos: los regímenes de dosis bajas tienden a ser menos efectivos para producir el aborto (22) MANEJO MEDICO MAS QUIRURGICO EN 2 TRIMESTRE Es importante determinar el método óptimo para realizar los abortos del segundo trimestre, ya que los mismos se asocian con una gran cantidad de morbilidad y mortalidad, para esto es fundamental comparar los métodos quirúrgicos y médicos para inducir el aborto en el segundo trimestre del embarazo con respecto a la eficacia, los efectos secundarios, los eventos adversos y la aceptabilidad. Los resultados aun no son claros, en el año 2007 se comparó dilatación y evacuación (D&E) con prostaglandina. No se ha determinado el régimen ideal de administración del misoprostol para la inducción del aborto. Los estudios han incluido dosis que varían de 100 a 800 μg y utilizan varias vías de intervalos de dosis (Caliskan 2005; Jain 1999; Ngai 2003;Stubblefield 2004). La mediana del tiempo de inducción para los regímenes de misoprostol solo varía de 12 a 45 horas (Ngai 2003). Un estudio de cohorte retrospectivo reciente que compara D&E con misoprostol demostró una tasa menor de complicaciones con la D&E sola, (Autry 2002). (23) Finalmente en los anexos 1 2 se resumen los manejos instaurados en el HUSI, teniendo en cuenta la edad gestacional. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFIA 1. The Alan Guttmacher Institute. Sharing responsibility, women society and abortion worldwide.new York: The Alan Guttmacher Institute; Ministerio de la Protección Social. Plan de choque para la reducción de la mortalidad materna. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; Aborto Sin Riesgos: Guía técnica y de políticas para Sistemas de Salud en América latina OMS Cunningham F, McDonald P, Gant N, Leveno K, Glistrap. Aborto L. Williams Obstetrics. 21th Edition. Norwalk, Connesticut: Appleton & Lange, Mundigo Al and Indriso C. (eds).(1999) Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications for the World Health Organization. 6. Simpson J, Bombard T. chromosomal abnormalities in spontaneous abortion: frequency,

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