Diagnóstico de la HTA: Del Consultorio a Su Casa? Gabriel D.Waisman

Transcripción

1 Diagnóstico de la HTA: Del Consultorio a Su Casa? Gabriel D.Waisman Profesor Asociado de Clínica Médica - Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Jefe de Servicio de Clínica Médica y Jefe de Sección Hipertensión Arterial, Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialistas Universitarios en Medicina Interna (UBA). Profesor Titular de Terapéutica de la Maestría de Mecánica Vacular e Hipertensión Arterial, Universidad Austral. Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), período

2 Diagnóstico de la Hipertensión Promedio de múltiples tomas de PA Los métodos recomendados para la toma de la PA son: Registro de PA en el Consultorio Monitoreo Domiciliario de Presión arterial (MDPA) Monitoreo Ambulatorio de Presión arterial de 24 horas (MAPA)

3 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Registro de la PA en el consultorio Equipos cuya precisión haya sido validada Condiciones de la medición: - Reposo mínimo de 5 -Posición sentada, con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas y con ambos pies apoyados en el piso -Brazo descubierto y apoyado a nivel del corazón -No hablar durante la medición -Evitar la distensión vesical y el consumo de tabaco, infusiones y ejercicio físico 30 antes de la medición.

4 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Registro de la PA en el consultorio Dos o más veces con intervalos no menores a 1 minuto. (promedio de ambas) (diferencias menores de 5 mmhg). Cuando 2 mediciones difieren marcadamente (valores > 5 mmhg) o el paciente presenta arritmias deben realizarse mediciones adicionales (1 ó 2) y promediarlas. En la visita inicial medir la PA en ambos brazos tomando como referencia el brazo de mayor valor. En pacientes ancianos, diabéticos, sintomáticos o con otras condiciones que predisponen a la hipotensión ortostática la evaluación debe incluir la medición de la PA de pie. En niños y adolescentes también debe registrarse la PA en MI. Medir la PA en todas las consultas.

5 PAC MAPA MDPA Ventajas Ampliamente disponible Bajo costo. Mejor indicador pronóstico. Evalúa la PA nocturna. Evalúa PA varios días a mediano y largo plazo. La mayoría de los ECR están hechos con PAC. Limitaciones Escasa reproducibilidad Sujeta a reacción de alarma y sesgo del observador. Realiza mediciones tanto en reposo como en la actividad diaria. Costo más elevado. Bajo costo y amplia aceptación por los pacientes. Mejora la adherencia. No permite evaluar la PA nocturna y variabilidad. Menor correlación que la PA ambulatoria con DOB y eventos CV. Escasa aceptación por los pacientes Sólo realiza mediciones en reposo, en posición sentado Normativas SAC CAHTA 2012

6 Valores de Referencia Basados en Criterios Pronósticos Estudio Ohasama MAPA 1542 sujetos (565 hombres) 40 años de edad. Población general. Población rural de Ohasama, Japón. Seguimiento: 117 muertes en 6.2 años. Óptimo rango para definir pronóstico: PAS 120 a 133 mmhg / PAD 65 a 78 mmhg Valores de 24 hs > 134/78 mmhg Aumento del riesgo cardiovascular < 111/64 mmhg Aumento de la mortalidad No cardiovascular. Hypertension 1998;32:

7 PA Ambulatoria y Enfermedad Cardiovascular en la HSA del Anciano The Syst-Eur Study (N = 808) Enfermedad Cardiovascular (por 1000 pacientes - año) Placebo Grupo de alto riesgo-hta enmascarada La PA de consultorio subestima el riesgo Consultorio PA Clinica PA 24-hs 24-hs PA Diurna Diurna PA Nocturna Tramiento Activo mmhg Staessen et al. JAMA 1999; 282:

8 Correspondencia entre Valores de Consultorio y 24 horas PAS 180 PAD Promedio 24 Hs Consultorio Bur. Hypertension 2002;40:

9 Diagnostic Thresholds for Ambulatory Blood Pressure. Monitoring Based on 10-Year Cardiovascular Risk. IDACO Circulation 2007;115:

10 Niveles de Normalidad Propuestos para el MAPA en adultos Recommendations AHA. Pickering TG et al. Circulation. 2005;111: ESH Journal of Hypertension 2005, 23: Medición PAS (mmhg) PAD (mmhg) Consultorio Horas Diurna Nocturna Domicilio Guía 2007 ESH-ESC

11 MAPA: Siempre para el Diagnóstico? % de Población rastreada * * * * * * * * * * * * * * * * * *** * * * * * * * * * * * * * * * * * * HTA enmascarada (PA clínica < 140/90 mmhg) (FN) Población mixta con HTAGB e HTAsostenida (FPs & VPs) Normotensión Prehipertensión HTA enmasacarada HTA sostenida Prehipertensión Rango de incertidumbre ~ 55 75% de la población general

12 MAPA: Siempre para el Diagnóstico? Iniciar tto. en PAC 180/110 mmhg HTA severa sintomática Signos de daño de órgano blanco. Probabilidad (Likelihood) de falsos positivos y falsos negativos según distintos niveles de corte de PA de consultorio para el diagnóstico de hipertensión. NO SE REQUIERE SIEMPRE MAPA

13 NICE GUIDELINE 2011 PAC es 140/90 mmhg realizar MAPA para confirmar el diagnóstico. MAPA 2 mediciones por hora en día habitual laborable (8 a 22 Hs) al menos 14 mediciones totales. Una alternativa es el MDPA.

14 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Sospecha de HTA de guardapolvo blanco Sospecha de HTA oculta Diagnóstico de HTA en pacientes con valores de PA limítrofes Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas Discrepancias entre las mediciones realizadas en el consultorio y en el domicilio Síntomas sugestivos de hipotensión arterial (en ancianos y diabéticos) Disfunción autonómica HTA paroxística Evaluación de la PA nocturna Progresión o no regresión del DOB a pesar de un aparente control de la PA Estudio de HTA resistente Indicaciones del MAPA En embarazadas con PA elevada en el consultorio

15 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Ventajas del MAPA Confirma el diagnóstico de HTA Verifica el control de la HTA Evalúa la PA nocturna y el ritmo circadiano Evalúa la PA ambulatoria y su variabilidad Mejora la reproducibilidad Mejora la predicción del riesgo cardiovascular Evita el sesgo del observador Limitaciones del MAPA Mediciones intermitentes Período limitado a las 24 hs Baja aceptación Costo

16 MAPA o MDPA para el Diagnóstico de Hipertensión? MAPA vs PA consultorio MAPA vs MDPA Sensibilidad 76.4% y Especificidad 76.4% Sensibilidad 85.7% y Especificidad 62.4% Hodgkinson J. et al. BMJ 2011;342:d3621.

17 Hipertensión oculta Clasificación según la PA Ambulatoria Hipertensión enmascarada. Hipertensión de guardapolvo blanco invertido. Hipertensión ambulatoria aislada. Sujetos sin tratamiento Hipertensos tratados. Se define por la PA ambulatoria evaluada por MAPA o MDPA. Prevalencia 10% Población general y 20-49% en hipertensos tratados. Prevalencia en diabéticos 30-47%. 20% de la población de hipertensos 10% de la población de hipertensos Hypertension Res 2007;30: Verberk WJ et al. Blood Press Monit.2007;12:

18 Subtipos de Hipertensión Oculta Kario K. Hypertens Res 2006; 29: Kawano Y. Clin Exp Hypertens. 2008;30:

19 Detection of Silent Cerebrovascular Lesions in Individuals with Masked and White-coat Hypertension by Home Blood Pressure Measurement: the Ohasama Study Silent cerebrovascular lesions Estudio Población general de Ohasama, Japón (n=1060) 66 años. Hara A et al. J Hypertension.2009;27:

20 Hipertensión Oculta: Mayor Riesgo de Desarrollo de HTA Sostenida y de Diabetes MAPA OR 1,78 (1,44-2,22) p< 0,001 MDPA OR 1,67 (1,31-2,12)p< 0,001 OR 2,7 (1,11-6,63) p<0,03 Mancia G et al. Hypertension.2009;54:

21 Incidence of Cardiovascular Events in White-Coat, Masked and Sustained Hypertension Versus True Normotension A Meta-Analysis Hazard Ratio (IC95%) 2,28 (1,87 2,78) 2,5 P<0, ,5 1,12 (0,84 1,50) P=0,59 1 0,5 0 Normotension HTA de Guardapolvo Blanco HTA Enmascarada HTA Sostenida Fagard R et al. Hypertension.2007;25:

22 Hipertensión Oculta y Daño de Órgano blanco En estudios poblacionales: hipertensión oculta tiene mayor HVI que los normotensos y similar a los hipertensos. Un análisis de 13 estudios (n=966) mostró prevalencia de 29% en HTA oculta. Falta de regresión de la masa del VI y microalbuminuria en hipertensos tratados. En este meta- análisis HTA enmascarada la masa del VI fue similar a los pacientes hipertensos. Sega R et al. Circulation.2001;104: , Cuspidi C et al. J Human Hypertens. 2005;19: , Verberk W et al. Am J Hypertens. 2008;21: , Cuspidi C et al. Blood Press Monit.2012;17:8-13.

23 Determinants of Masked Hypertension in the General Population: the Finn-Home Study (n=1459) Edad años Finlandia Hänninen M J Hypertens.2011;29:

24 Pronóstico de HTA Oculta en Prehipertensión Pierdomenico S et al. Am J Hypertens.2008;21:

25 Incidence of Cardiovascular Events in White-coat, Masked and Sustained Hypertension Versus True Normotension: a Meta-Analysis Pronóstico de HTA GB e HTA Oculta Fagard RH, Cornelissen VA. J Hypertens Nov;25(11):

26 En quiénes sospechar e investigar Hipertensión oculta? Hombres jóvenes Tabaquistas Hiper-reactividad a la posición de pie Niveles de prehipertensión en el consultorio Normotensión en consultorio con múltiples factores de riesgo CV Sindrome Metabólico (aumento riesgo de DBT) Diabéticos Sujetos con enfermedad renal (proteinuria) Sujetos con elevaciones transitorias de la PA Sujetos con diagnóstico de apnea del sueño. Sujetos con alteraciones en el FO (estrechamiento vasos retinianos) En hipertensos tratados y controlados sin regresión de daño de órgano blanco. Palatini P. Blood Press Monit.2004;9: , Baguet JP et al. J Hypertens.2008;26: , Ben Dov I. Hypertension. 2006;47:

27 Qué Hacer? Recomendaciones de Expertos Mancia G et al. Nat Rev. Cardiol. 2011;21:

28 Noninvasive 24-h Ambulatory Blood Pressure and Cardiovascular Disease: a Systematic Review and Meta-Analysis PA Diurna o Nocturna para la Predicción de Riesgo? Conen D, Bamberg F. J Hypertens.2008; 26:

29 Hipertensión Aislada Nocturna en 8711 individuos de 10 poblaciones. IDACO. Fan Hong-Qi et al. J Hypertens.2010;28:

30 Significance of White-Coat Hypertension in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension A Meta-Analysis Using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes Population Franklin SS et al Hypertension 2012; 59:

31 Valor Predictivo de PA Nocturna Metanálisis: hipertensos y 9641 población general Hansen T et al. Hypertension.2011;57:3-10.

32 Porqué la PA Nocturna es un Mejor Predictor? Modulación del SN simpático Mecanismos Propuestos Sensibilidad barorrefleja alterada Apnea del sueño Sodio sensibilidad (natriuresis por presión) PA nocturna más estandarizada. Pacientes Ancianos DBT Ant. Enf CV Cluster FR Disfunción endotelial Causalidad Reversa Un menor descenso nocturno puede deberse a enfermedades pre-existentes o concomitantes. Hipertensos tratados: efecto de fármacos solo durante el día. PA nocturna Marcador más que una causa de resultado adverso. Boggia J. et al. Lancet 2007;370:

33 Hipertensión Oculta Nocturna en Hipertensos Controlados? Resultados del ABPM-ASCOT atenolol-tiazida Perindopril-amlodipina Dolan E et al. J Hypertens.2009;27:

34 Patrones de Ritmo circadiano en una cohorte 3923 pacientes > 60 años del Hospital Italiano 45,8% de dippers, 33,9% Non-dippers, 14,9% de hiperdippers y 5,4% de risers. Los pacientes medicados presentaron mayor porcentaje (6,4% ) de patrón riser que los no medicados (3,4 %). Datos no publicados

35 Morning Surge Incremento Matutino PA Kario K. et al.circulation. 2003;107:

36 Kario K. Hypertens. 2007;49:

37 Morning Surge: Predictor de Enfermedad Cerebrovascular en Hipertensos Ancianos Objetivo: evaluar en forma prospectiva la asociación entre IM (INCREMENTO MATINAL) y ACV silente en pacientes ancianos hipertensos. (n = 519) Edad: 72 años, RMN para evaluar infartos silentes, Seguimiento. Promedio 41 meses. (44 eventos) Media de MS 34 mmhg (DS18) Dos grupos: Sin IM < 55 mmhg o con IM 55 mmhg Prevalencia de MS 10,2 % (n=53) No-MS (n=466) Mayor prevalencia de Infartos múltiples (57%vs 39% p=0.001) Mayor incidencia de ACV en el seguimiento (19% vs 7.3% p=0.004) Luego de ajustar por edad y PA de 24 hs, cada 10 mmhg aumento MS sleep-trough se asoció a con un 22% (IC 95%: 5-40%) de aumento del riesgo de ACV. Para MS sleeping-to-waking cada 10 mmhg de PAS HR 1,14 (IC 95%: 0,99-1,31) IM se asoció con aumento de ACV independientemente de PA 24 hs, estado dipper y la prevalencia basal de infartos silentes. (p=0.008) Kario. Circulation. 2003;107:

38 Prognostic Value of the Morning Blood Pressure Surge in 5645 Subjects From 8 Populations. IDACO Análisis IDACO (International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcome) 5645 sujetos (media edad 53 años; 54% mujeres) de 8 países. Seguimiento 11,4 años (785 muertes, 611 eventos cardiovasculares fatales y no fatales) El decilo superior de MS sleep-through MS ( 37 mm Hg). Análisis multivariado ajustado por covariables y tasa noche/día de la PAS. HR mortalidad Total 1,32 (95% CI: 1,09 1,59; P=0.004) HR mortalidad CV 1,18 (95% CI: 0.87 to 1.61; P=0.30) HR mortalidad no-cv 1,42 (95% CI: ; P=0.005), CV totales: 1,30 (95% CI: 1.06 to 1.60; P=0.01), Eventos Cardiacos: 1,52 (95% CI: 1.15 to 2.00; P=0.004), Eventos Coronarios: 1,45 (95% CI: 1.04 to 2.03; P=0.03), Eventos Cerebrovasculares: 0,95 (95% CI: 0.68 to 1.32; P=0.74) MS por encima del percentilo 90th predijo en forma significativa e independientes eventos cardiovasculares y puede contribuir a la estratificación del riesgo por MAPA. Hypertension. 55(4): , April 2010.

39 Prognostic Value of the Morning Blood Pressure Surge in 5645 Subjects From 8 Populations. IDACO Figure 1. Cumulative incidence of total mortality (A and C) and all cardiovascular (CV) events (B and D) in subjects categorized according to the 90th percentile of the sleep-through (A and B) and the preawakening (C and D) morning surge in systolic blood pressure. P values are for the differences between the 2 groups by the log-rank test. Hypertension. 55(4): , April 2010.

40 Day-Night Dip and Early-Morning Surge in Blood Pressure in Hypertension Prognostic Implications El riesgo de eventos CV con el MS es lineal. Un MS <19 mmhg también predice eventos EN HIPERTENSOS de mediana edad NO TRATADOS Verdecchia P et al.hypertension 2012 ;60(1):34-42.

41 En qué Consiste el MDPA? Es una técnica: Económica Sencilla Que aporta información diagnóstica, terapéutica y pronóstica Permite compensar muchas de las limitaciones de la medición de PA en el consultorio Recomendado por: European Society of Hypertension, American Society of Hypertension, AHA, British Hypertension Society, SAHA, Japanese Hypertension Society, WHO, JNC 7.

42 Valor de la PA Ambulatoria Es más reproducible Evita el sesgo del observador (por ejemplo: redondeo a 0 ó 5) Mayor correlación que la PA de consultorio con daño de órgano blanco y su regresión por el tratamiento

43 Valor de la PA Ambulatoria Mayor correlación con eventos cardiovasculares en población general y hipertensos tratados y no tratados Evaluación más precisa de la reducción de la PA inducida por el tratamiento

44 Riesgo de Mortalidad por Cualquier Causa y Mortalidad CV por cada 10 mmhg de PAS Ward A et al. J Hypertension 2012, 30:

45 Riesgo de Mortalidad por Cualquier Causa y Mortalidad CV por cada 5 mmhg de PAD Ward A et al. J Hypertension 2012, 30:

46 Riesgo de Enfermedad Cardiovascular y Muerte N= (17 698) 8 Estudios Prosp. PAS Consultorio (c/10 mmhg) PAS Domicilio (c/10 mmhg) Mortalidad Total (n=743) HR (IC95%) Mortalidad CV (n= 193) HR (IC95%) Eventos CV (n=699) HR (IC95%) 1,07 (0,91-1,26) 1,15 (0,91-1,46) 1,10 (1,06-1,15) 1,14 (1,01-1,29) 1,29 (1,02-1,64) 1,14 (1,09-1,20) Seguimiento 3,2-10,9 años Ward A et al. J Hypertension 2012, 30:

47 Evaluación de la PA Nocturna por MDPA 81 Hipertensos MDPA 6 días Totales: Diurnas (mañana vespertina duplicadas) 3 días (3 mediciones nocturnas/noche) MAPA Stergiou G et al. Am J Hyperten.2012; 25(9):

48 Daño de Órgano Blanco: IMVI MDPA vs MAPA N= 2485 IMVI MDPA 0,46/0.23 MAPA 0,37/0,26 PAC 0,23/0,19 Luego 1 año de tto. IECA + diurético EL MDPA es tan bueno como el MAPA y mejor que la PAC Mancia G and Parati G. Hypertension 2011,57: Bliziotis I et al. J Hypertension 2012,30:

49 Niveles Umbrales para el Diagnóstico Ohasama (Japón) Población rural n= Aumenta 10% Riesgo de Muerte 137/84 mmhg Meta-análisis: 17 estudios (n=5700) 135/85 mmhg 135/85 mmhg Revisión sistemática: 6 estudios 1 meta-análisis (n=12000) Tsuji I et al. AHJ 1997;10: , Thijs L et al. Arch Intern Med. 1998;158(5):481-8., Verbeck W et al J Am Coll Cardiol 2005;46:

50 IDHOCO PA Consultorio (mmhg) MDPA (mmhg) Pre-hipertensión 1 120/80 120/75 Pre-hipertensión 2 130/85 125/80 Hipertensión 1 140/90 130/85 Hipertensión 2 160/ /90 Hypertension 2012 Nov 5. [Epub ahead of print]

51 Cuál es el Esquema Óptimo de Mediciones? Para la toma de decisiones clínicas: Reproducible: número total de mediciones (14 a 28). Representar la presión habitual del paciente (descartar o no el primer día?) - Confiabilidad DEBATE Brindar información Pronóstico Se recomienda actualmente 7 días (al menos 4) Promedio día 1 Ohkubo t et al. Blood Pressure Monitoring 2004, 9: Parati G et al. J Hypertension 2008; 26: Parati G et al. J Hum Hypertens. 2010;24:

52 Reproducibility and Reliability of a 4-day HBPM Protocol with and without First Day Measurements Barochiner J, Cuffaro PE, Aparicio LS, Elizondo CM, Giunta DH, Rada MA, Morales MS, Alfie J, Galarza CR, Waisman GD. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2011;68(4):

53 Reproducibility and Reliability of a 4-day HBPM Protocol with and without First Day Measurements La exclusión del primer día del monitoreo mejora la reproducibilidad y confiabilidad del método en un protocolo de 4 días. Barochiner J, Cuffaro PE, Aparicio LS, Elizondo CM, Giunta DH, Rada MA, Morales MS, Alfie J, Galarza CR, Waisman GD. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2011;68(4):

54 Clasificación de los Pacientes Según la PA de Domicilio Finn-Home Study El grado de acuerdo para el diagnóstico de HTA GB e HTA oculta es similar para MAPA y MDPA en tratados como no tratados. Obara T. et al. J Hypertens 2005; 23: , Hänninen M. et al.j Hypertension 2011, 29: , Hänninen M. et al.j Hypertens 2012;30(4): , Nasothimiou E et al. Hypertension Research 2012;35:

55 Nivel de Corte PA Domiciliaria para excluir HTA Ambulatoria en Hipertensión Limítrofe 125/76 mmhg 80% sensibilidad para detectar hipertensión ambulatoria White W. et al.ajh 2004; 17: Pickering T. et al. Hypertension. 2008;52:1-9

56 Diagnóstico de HTA: Del Consultorio a Su Casa? Pickering T. et al. Hypertension. 2008;52:1-9

57 MDPA: Manejo de la Enfermedad Crónica Empoderamiento ( Empowerment ) Mayor comprensión de la enfermedad Mejora la adherencia

58 Comparación de cuatro días de monitoreo domiciliario de presión arterial y presión arterial diurna medida por monitoreo ambulatorio de 24 horas Grupo de Trabajo de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial El Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA) es un método sencillo y costoefectivo para obtener un mayor número de registros de presión arterial (PA) representativos del ambiente natural del paciente. Objetivo: Comparar los valores de PA obtenidos por MDPA durante 4 días con la PA diurna obtenida por Monitoreo Ambulatorio de 24 horas (MAPA). PAS MDPA MAPA Diferencia P valor 129,38 mmhg (DS 13,08) 129,37 mmhg (DS 10,76) 0,18 mmhg (DS 10,6; IC 95% -1,73 a 1,76 0,98 PAD 76,57 mmhg (DS 8,69) 78,28 mmhg (DS 8,77) -1,71 mmhg (DS 6,69; IC 95% -2,8 a -0,61 0,003 Conclusión: no se encontraron diferencias significativas en las mediciones de la PA sistólica comparando el MDPA de 4 días realizado con el equipo OMRON 705 CPINT con MAPA. Si bien la PAD por MDPA fue significativamente menor que la PA diurna del MAPA, consideramos que la diferencia (menor a 2 mmhg) no es clínicamente significativa. Autores: Cuffaro P, Barochiner J, Waisman G, Ingaramo R, Resk J et al. XVIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 2011

59 Evaluación del Tratamiento Antihipertensivo a Través del Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA) Jessica Barochiner, José Alfie, Lucas Aparicio, Margarita Morales, Paula E. Cuffaro, Marcelo Rada, Carlos Galarza, Roberto Ingaramo, Jorge Resk, Alberto Villamil, Carlos Borrego, Judith Zilberman, Gabriel Waisman Rev Hosp Ital B Aires 2012;32(1):1-5.

60 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Indicaciones del MDPA Sospecha de hipertensión pseudo- resistente (Rta. inadecuada al tratamiento sin evidencia de DOB) Sospecha de hipertensión enmascarada (PA limítrofe con DOB) Alto riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedad cardiovascular Falta de regresión o progresión de DOB Evento cardiovascular con aparente respuesta favorable al tratamiento antihipertensivo.

61 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Ventajas MDPA Permite evaluar los efectos del tratamiento en el tiempo Las mediciones no están afectadas por la reacción de alarma Mejora la reproducibilidad Mejora la predicción del riesgo cardiovascular Evita el sesgo del observador Mejora la adherencia Mejora la tasa de control de la HTA Permite mediciones durante el día, varios días, semanas y meses Desventajas MDPA Necesita un corto entrenamiento del paciente Mediciones erróneas Posible uso de equipos no validados Cambios del tratamiento sin indicación del médico Fuente de ansiedad No puede evaluar la PA nocturna

62 Normativa para Monitoreo Domiciliario de la PA (MDPA) Uso de equipo automático validado con manguito braquial Protocolo: 2 mediciones matutinas y 2 vespertinas durante 7 días (al menos 4 días) Calcular el promedio descartando el primer día. Definir HTA: promedio PA 135 y/o 85 mmhg. Uso de equipos automáticos de muñeca solo en obesos. Normativas SAC Consejo Arg. Hipertensión Arterial 2012.

63 Porqué Son Importantes las Mediciones Domiciliarias? Mediciones confiables y reproducibles (estandarizadas) Valor pronóstico CV y muerte Es complementaria a la información de la PAC y el MAPA Permite evaluar ajustes de la medición fácilmente Fácil y mejor aceptación que el MAPA Mejora el control (disminuye la inercia) Mejora la adherencia ( empoderamiento ) La PAC es necesaria pero no suficiente para el adecuado control y seguimiento, para lograr mejor control

64 Medición de la Presión Arterial en Domicilio La medición de la PA domiciliaria debe ser recomendada para incrementar el compromiso del paciente en el cuidado En que pacientes? HTA no complicada Diabetes Mellitus Enfermedad renal crónica Sospecha de falta de adherencia HTA y Diabetes Elevación de la PA inducida por el consultorio (Efecto de guardapolvo blanco) Sospecha de HTA enmascarada Un promedio de PA > 135/85 mmhg debe considerarse elevado

65 Resúmen El verdadero desafío es combinar la información de la PA del consultorio, el domicilio y el MAPA en cada uno de los pacientes para mejorar la estratificación de Riesgo y las decisiones clínicas teniendo en cuenta también, otros factores de riesgo cardiovascular.

66 Servicio de Clínica Médica Curso Virtual Puesta al día intensiva en Medicina Interna y Ambulatoria Campus Virtual del Hospital Italiano