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Natalia Peña Miguélez
hace 7 años
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Solicitud para elegibilidad del servicio paratránsito para personas con discapacidades Si usted está solicitando el Servicio Paratránsito (puerta a puerta), su discapacidad debe limitar su capacidad

1 Solicitud para elegibilidad del servicio paratránsito para personas con discapacidades Si usted está solicitando el Servicio Paratránsito (puerta a puerta), su discapacidad debe limitar su capacidad para usar el servicio de autobús COLT de Rutas Fijas. De acuerdo con la Ley de Americanos con Discapacidades de 1990, una discapacidad significa, con respecto a un individuo, un impedimento físico o mental que limite sustancialmente una o más actividades importantes de la vida de tal individuo; un registro de tal impedimento; o que se le considere que tiene un impedimento así. Información general (por favor escriba en letra de imprenta) (Toda la información se va a guardar de manera confidencial) Apellido(s) 1er nombre Inicial del 2º nombre Dirección Apto# Ciudad Código postal Teléfono (Casa) (Trabajo) (Celular) Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo (escoja uno) M F Cuál es su discapacidad que le hace calificar? Medicare # En caso de emergencia notificar a: mbre Teléfono Relación con usted Solicitud completada por: Para que City of Loveland Transit (COLT) pueda evaluar su solicitud para ser elegible, puede que sea necesario comunicarnos con un profesional de cuidado de salud o rehabilitación para obtener información adicional acerca de su discapacidad. Es importante que usted identifique a un profesional calificado quien se haya familiarizado con su discapacidad en particular. Usted debe incluir la información completa de teléfono y dirección incluyendo los códigos postales. Los profesionales calificados incluyen: Médico familiar (M.D. o D.O.) Sicólogo Terapeuta ocupacional Especialista certificado de movilidad Enfermera registrada Oftalmólogo Terapeuta físico Por favor provea la información de contacto del profesional calificado: (Por favor escriba en letra de imprenta) mbre: Título: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Fax: Certificado y Autorización: Yo certifico que la información provista en esta solicitud es verdadera y correcta. Yo entiendo que la falsificación de información puede dar como resultado que se deniegue el servicio. Yo autorizo al profesional nombrado arriba para que le divulgue a City of Loveland Transit (COLT) información acerca de mi discapacidad. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento. A menos que se revoque antes, este formulario va a permitir que el profesional nombrado pueda divulgar la información descrita por hasta 60 días calendario a partir de la fecha de abajo. Firma del solicitante Revised 1/15/ Fecha

2 Parte 1: Información acerca de su discapacidad A. Por favor marque, de lo siguiente, todo lo que se le aplique a usted o escriba N/A aquí: puedo viajar en el autobús sin que alguien me ayude. Necesito un elevador o una rampa para subir al autobús. Mi discapacidad no me permite ir hasta la parada del autobús. B. Cuál es su discapacidad? (Por favor haga una lista de todas las discapacidades que no le permiten usar el servicio de autobús de Rujas Fijas de COLT.) C. De qué manera su discapacidad no le permite usar el servicio de autobús de Rutas Fijas de COLT? D. Su discapacidad es permanente o temporal? Permanente Temporal hasta cuándo? sé E. Su discapacidad cambia de vez en cuando debido a tratamientos médicos, medicamentos, u otras razones? Sí Cómo? F. Las condiciones del clima (tales como calor, lluvia, o polución del aire) no le permiten usar un autobús? Sí Cómo? G. Qué tanta distancia puede usted caminar sin ayuda o sin una asistencia de movilidad? Menos de 1 cuadra ¼ Milla 1 cuadra ½ Milla 2 cuadras ¾ Milla 3 cuadras H. Cuántos escalones grandes puede usted subir o bajar? Ninguno o más Revised 1/15/2014 2

3 I. Usted a veces usa el servicio de autobús de Ruta Fija? Sí Cuáles rutas? Dónde está la parada de autobús más cerca a su casa? J. Usted alguna vez ha recibido entrenamiento de movilidad? Sí Cuándo? Dónde? Parte 2: Capacidades de funcionamiento A. Sin la ayuda de alguien más, puede usted (Marque todas las que usted PUEDA hacer) Solicitar, entender, y seguir instrucciones? Sobrellevar cambios y problemas inesperados en su rutina? Reconocer puntos de referencia? Cruzar una calle con bastante tráfico? Usar un teléfono para hacer y recibir llamadas? B. Usted necesita un auxiliar de cuidado personal para ayudarle cuando usted viaja en el autobús? ( incluye al conductor del autobús) Sí Cómo le ayudan? Le ayudan a llegar al autobús Le ayudan a subirse o bajarse del autobús Le ayudan después de cuando llega a su destino C. Usted usa un animal de servicio? Sí Tipo de animal Entrenado por Qué tipo de servicio lleva a cabo el animal? D. Usted viaja con un tanque portátil de oxígeno? Sí Revised 1/15/2014 3

4 Parte 3: Usuarios de asistencias de movilidad A. Cuáles de estas asistencias o equipos de movilidad usa usted? (Marque todas las que se apliquen) bastón blanco silla de ruedas motorizada bastón scooter de 3 ruedas andador ortopédico silla de ruedas manual soportes ortopédicos no usa asistencias otro, por favor especifique: B. Qué tanta distancia puede usted caminar o viajar con una asistencia de movilidad? Menos de 1 cuadra ¼ Milla 1 cuadra ½ Milla 2 cuadras ¾ Milla 3 cuadras no usa asistencias C. Si usted usa una silla de ruedas o un scooter, mide más de 30 pulgadas de ancho, 48 pulgadas de largo, o el peso ocupado es mayor de 600 libras? Sí Cuáles son las dimensiones? usa silla de ruedas Parte 4: A dónde va usted? A. Escriba dos de sus destinos más frecuentes y cómo hace para llegar allá ahora: 1. A dónde va usted? Dirección Cómo hace para llegar allá ahora? 2. A dónde va usted? Dirección Cómo hace para llegar allá ahora? Revised 1/15/2014 4

5 Si usted tiene alguna pregunta acerca de esta solicitud, usted se puede comunicar con City of Loveland Transit (COLT) al (970) lunes a viernes de 8:00 AM a 5:00 PM Es importante que se completen todas las partes de este cuestionario. Si no, se lo van a devolver para que lo complete. Después de completar esta solicitud, por favor devuélvala a: City of Loveland Transit (COLT) 105 W 5 th Street Loveland, CO Teléfono: (970) Fax: (970) Revised 1/15/2014 5

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