Resumen de BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Massachusetts: Massachusetts:

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1 Resumen de BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) H El área de servicio de este plan incluye los siguientes condados de Massachusetts: Bristol, Essex, Hampden*, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk, Worchester. *condado parcial El área de servicio de este plan incluye las siguientes partes de los condados de Massachusetts: Hampden, solamente los siguientes códigos postales 01001, 01009, 01010, 01013, 01014, 01020, 01021, 01022, 01028, 01030, 01036, 01040, 01041, 01056, 01057, 01069, 01079, 01080, 01081, 01089, 01090, 01095, 01097, 01101, 01102, 01103, 01104, 01105, 01106, 01107, 01108, 01109, 01111, 01115, 01116, 01118, 01119, 01128, 01129, 01138, 01139, 01144, 01151, 01152, 01199, Este es un resumen de las coberturas de medicamentos y los servicios de salud ofrecidos por UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente: Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Y0066_SB_H2226_001_2017SP UHCSCO_SB_H2226_001_2017SP

2 Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Nos dedicamos a brindar información simple y clara sobre su plan para que usted siempre se mantenga completamente informado. El siguiente resumen detalla lo que cubrimos y lo que pagamos. Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que cubrimos, sino una descripción general. Para obtener una lista completa de los beneficios y servicios, visite nuestro sitio web en para leer el documento "Evidencia de Cobertura" o llame a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta o desea pedir una copia de la Evidencia de Cobertura. Información del plan. Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el programa MassHealth (Medicaid), vivir dentro del área de servicio que aparece en la portada y ser ciudadano estadounidense o residente legal en los Estados Unidos. Sin embargo, es posible que el programa MassHealth considere que usted cumple los requisitos de MassHealth Standard y, si es así, puede seguir inscrito en UnitedHealthcare Senior Care Options como miembro que solo cumple los requisitos de Medicaid. El plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) es para aquellas personas con necesidades especiales con calificación doble que no tienen ninguna responsabilidad de costo compartido. Dado que usted tiene tanto Medicare como Medicaid, Medicare paga primero sus servicios y luego paga Medicaid. Qué contiene este documento? Primas y beneficios del plan Consulte los costos del plan, como la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo. El plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores o farmacias que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios o medicamentos. Busque proveedores y farmacias de la red de en los directorios en Internet en Cobertura de medicamentos Brindamos cobertura para muchos medicamentos de la Parte D. Así como cobertura para ciertos medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. También cubrimos medicamentos del Formulario del programa MassHealth. Para saber qué medicamentos están cubiertos y si tienen restricciones en el Formulario (lista de medicamentos con receta de la Parte D o medicamentos del programa MassHealth) de nuestro plan, visite Beneficios de Medicaid Si califica para Medicaid y Medicare, hay programas que pueden ayudarle a pagar primas, deducibles, copagos y coseguros.

3 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Primas y beneficios Prima mensual del plan Deducible médico anual Dentro de la red No hay ninguna prima mensual para este plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Este plan no tiene deducible. Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta) $6,700 anuales por los servicios que usted recibe de proveedores dentro de la red. Es posible que usted no pague nada según su nivel de participación en el programa MassHealth.

4 UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Beneficios Cobertura de hospital como paciente hospitalizado Visitas al médico Cuidado preventivo Médico de cuidado primario Dentro de la red por admisión. Especialistas Cubierto por Medicare Examen médico de rutina ; 1 por año Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Servicios para la audición Servicios dentales Servicios de radiodiagnóstico (p. ej., imágenes por resonancia magnética) Servicios de laboratorio Exámenes y procedimientos de diagnóstico Radiología terapéutica Radiografías para pacientes Examen para diagnosticar y tratar los problemas de equilibrio y audición Examen de audición de rutina por servicio por servicio por servicio por servicio por servicio (hasta 1 por año) Por lo general, no están cubiertos por su beneficio de Medicare. Para obtener más información, consulte la sección de beneficios de Medicaid.

5 Beneficios Servicios para la vista Cuidado de salud mental Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas Visita como paciente hospitalizado Visita de terapia de grupo para pacientes Visita de terapia individual para pacientes Dentro de la red por admisión Centro de enfermería especializada diarios por los días 1 a 100. Servicios para la Visita de terapia rehabilitación ocupacional Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje Ambulancia Transporte de rutina Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Equipos y suministros médicos Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado de rutina de los pies Equipo médico duradero (p. ej., sillas de rueda, oxígeno) Prótesis (p. ej., abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) Sin cobertura conforme a su beneficio de Medicare. Para obtener más información, consulte la sección de beneficios de Medicaid. Sin cobertura conforme a su beneficio de Medicare. Para obtener más información, consulte la sección de beneficios de Medicaid.

6 Beneficios Programas de bienestar Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos para quimioterapia Otros medicamentos de la Parte B Dentro de la red Sin cobertura conforme a su beneficio de Medicare. Medicamentos con receta Deducible de farmacia anual No corresponde, dado que usted no paga ningún deducible. Suministro de 30 días en farmacias de venta al por menor de la red Medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) Todos los demás medicamentos

7 Beneficios adicionales Dentro de la red Manejo de la diabetes Suministros para el control de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Plantillas o zapatos terapéuticos Solamente están cubiertas las siguientes marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2 System, OneTouch Ultra Mini, OneTouch Verio, OneTouch Verio Sync, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex System Kit, ACCU-CHEK Nano SmartView y ACCU-CHEK Aviva Plus. Cuidado de la salud a domicilio Centro de cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos en cualquier centro de cuidados paliativos aprobado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y del relevo del cuidador. Los centros de cuidados paliativos están cubiertos por Medicare Original, fuera de nuestro plan. Si solamente tiene el programa MassHealth, usted será responsable de los costos, a menos que el centro de cuidados paliativos tenga contrato con UnitedHealthcare. Servicios para pacientes por abuso de sustancias Visita de terapia de grupo para pacientes Visita de terapia individual para pacientes Cirugía para pacientes Diálisis renal

8 Beneficios de Medicaid Usted debe tener MassHealth Standard para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) (SCO). Las siguientes son las categorías de personas que pueden inscribirse en SCO: Beneficiario calificado por Medicare Plus: Usted recibe la cobertura de Medicaid de los costos compartidos de Medicare y también cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga las primas, los deducibles, los coseguros y los copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiarios con calificación doble y beneficios completos: Medicaid ayuda a pagar los costos compartidos de Medicare. Medicaid también brinda beneficios completos de Medicaid. Si usted pertenece a una de estas dos categorías: Entonces cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. Su costo compartido es del 0 % cuando el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid. Puede haber casos en los que usted tenga que pagar un costo compartido si un servicio o beneficio no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si su categoría de participación en Medicaid cambia, es posible que deje de cumplir los requisitos de SCO. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare. Las personas que cumplen los requisitos de Medicare y de Medicaid se conocen como personas con calificación doble. Si usted es una de ellas, cumple los requisitos para recibir los beneficios tanto del programa Medicare como del programa MassHealth. Los miembros de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) deben tener los beneficios de MassHealth (Medicaid) y cumplir otros requisitos. Usted también puede inscribirse en este plan si solamente tiene la cobertura del programa MassHealth (Medicaid). Si tiene Medicare, los beneficios de Medicare Original y los beneficios que recibe como miembro de este plan se encuentran en la sección Beneficios más arriba en este documento. La siguiente tabla describe los beneficios del programa MassHealth que tal vez estén disponibles para usted por tener el programa MassHealth y nuestro plan. Muchos de los servicios que están cubiertos por Medicaid también están cubiertos por Medicare a través de su plan Medicare Advantage para personas con necesidades especiales. Esos servicios no se enumeran a continuación. Solamente se detallan los servicios que pueden continuar cuando termine la cobertura de Medicare, o que no están cubiertos por Medicare. Comuníquese con el programa MassHealth al para obtener la información más actual y precisa sobre los requisitos que debe cumplir y sus beneficios. Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. En cada uno de los beneficios de la siguiente tabla, podrá ver lo que cubre el programa MassHealth y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se agota o no está cubierto por Medicare, es posible que el programa MassHealth brinde cobertura.

9 Categoría de beneficios (excluye servicios cubiertos por Medicare) Servicios cubiertos por el programa MassHealth (Medicaid) UnitedHealthcare Senior Care Options Acupuntura Servicios de salud diurnos para adultos Cuidado tutelar de adultos o cuidado grupal tutelar de adultos Apoyo en la comunidad de salud del comportamiento Estabilización de crisis de salud del comportamiento Servicios de evaluación de emergencias de salud del comportamiento Observación de salud del comportamiento Hospitalización parcial de salud del comportamiento Cuidado quiropráctico Servicios en la comunidad Habilitación durante el día Servicios dentales Terapia electroconvulsiva Exámenes de la vista (de rutina) y artículos para la vista Cuidado de los pies (de rutina) Coordinador de servicios de apoyo geriátrico Catálogo de productos para la salud (crédito trimestral de $40) N/A

10 Categoría de beneficios (excluye servicios cubiertos por Medicare) Exámenes de audición (de rutina) y aparatos auditivos Servicios de administración de medicamentos Servicios para la salud mental de pacientes Servicios para pacientes por abuso de sustancias Medicamentos sin receta de nuestro Formulario Tratamiento psiquiátrico diurno Evaluación psicológica y pruebas neuropsicológicas Tratamiento residencial para el abuso de sustancias Asesoramiento a corto plazo en caso de crisis Servicios de estabilización a corto plazo en caso de crisis Servicios cubiertos por el programa MassHealth (Medicaid) UnitedHealthcare Senior Care Options Servicios de especialistas Programas estructurados de adicciones para pacientes Transporte (de rutina) Para obtener más información sobre los beneficios del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen reglas de autorización.

11 La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Es posible que los beneficios, las primas, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible a personas de 65 años o más que califican para MassHealth Standard y Medicare Original. Si tiene MassHealth Standard, pero no califica para Medicare Original, tal vez aún cumpla los requisitos para inscribirse en un plan MassHealth Senior Care Options (SCO) y recibir todos los beneficios de MassHealth a través de nuestro programa SCO. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Los miembros no tienen gastos de su bolsillo. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en es.medicare.gov o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos, como braille y letra grande. Es posible que este documento esté disponible en otros idiomas. Para obtener más información, llámenos al (TTY 711) si no es miembro, o llámenos al (TTY 711) si ya es miembro.

12 Servicios de intérpretes en varios idiomas Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service. Español: Ofrecemos servicios gratis de intérpretes para responder cualquier pregunta que usted pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

13 Árabe: Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです UHMA17HM _001