Información importante sobre sus beneficios médicos New York

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1 Quality health plans & benefits Healthier living Financial well-being Intelligent solutions Información importante sobre sus beneficios médicos New York Índice Para los planes Aetna Open Access Elect Choice EPO, Open Choice PPO, Managed Choice POS y Aetna Open Access Managed Choice. Los mandatos estatales no se aplican a los planes autofinanciados. Si no está seguro si su plan es autofinanciado, hable con el administrador de beneficios. Entienda su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica brindada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la atención médica que usted necesita por razones médicas. No cubre los servicios que usted simplemente le gustaría que cubriera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría permitir solamente un examen de la vista al año. No toda la información en este folleto corresponde a su plan específico La mayoría de la información de este folleto corresponde a todos los planes. Pero no toda. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre estos temas solo será aplicable si el plan incluye esas disposiciones. Dónde encontrar información sobre su plan específico Los documentos de su plan detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Folleto-certificado, Acuerdo de Grupo y Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Grupo y/o cualquier enmienda y actualizaciones que corresponda al plan. Si no encuentra los documentos del plan, comuníquese con Servicios al Miembro y solicite una copia. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Entienda su plan de beneficios...1 Tiene un plan de seguro médico para estudiantes?...2 Cómo obtener ayuda...2 Comuníquese con nosotros...2 Ayuda para personas que hablan otro idioma y con impedimentos auditivos...2 Buscar médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...2 Costos y reglas para usar su plan...2 Lo que usted paga...2 Sus costos cuando recibe atención médica fuera de la red...3 Ver cuáles reglas aplican a su plan...3 Seleccionar un médico de familia (PCP)...4 Referencias médicas: Su PCP le dará una referencia médica al especialista cuando sea necesario...4 PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ginecólogos...5 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para recibir servicios...5 Si su médico no se encuentra o ya no pertenece a la red...5 Información sobre beneficios específicos...5 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable...5 Beneficios de farmacia...6 Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas...7 Beneficios para la reconstrucción de senos...7 Trasplantes y otras condiciones complejas...7 Qué incluye la cobertura...7 Estudiamos la tecnología médica más reciente...8 Publicamos nuestros hallazgos en Verificamos si es médicamente necesario...8 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...9 Derechos y responsabilidades del miembro...10 Conozca sus derechos como miembro...10 Tomar decisiones médicas antes de un procedimiento...11 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad...11 Protegemos su privacidad...11 Cualquier persona puede recibir atención médica...12 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...12 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...12 Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de beneficios médicos están suscritos o administrados por Aetna Health Inc. o Aetna Life Insurance Company NY A (4/13) 1

2 Tiene un plan de seguro médico para estudiantes? Si tiene un plan de seguro por accidente y enfermedad para estudiantes y tiene preguntas, visite el sitio de Internet o llame a Aetna Student Health (salud del estudiante) al número teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. Si desea presentar apelaciones, envíe una solicitud a Aetna, P.O. Box 14464, Lexington, KY Los planes de seguro médico para estudiantes completamente asegurados están suscritos por Aetna Life Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims Administrators, Inc. (CCA). Los planes autoasegurados son financiados por la institución educativa correspondiente, con servicios de administración de reclamos provistos por Chickering Claims Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca de los productos y servicios proporcionados por ALIC y CCA. Cómo obtener ayuda Comuníquese con nosotros Servicios al Miembro puede ayudarle si tiene preguntas. Para comunicarse con Servicios al Miembro, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. También puede comunicarse mediante correo electrónico a Servicios al Miembro. Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro del miembro, Aetna Navigator, en Haga clic en Contact Us (Comuníquese con nosotros) luego de iniciar sesión. Servicios al Miembro puede ayudarle a: seleccionar o cambiar su PCP entender cómo funciona su plan y lo que usted pagará obtener información sobre cómo presentar un reclamo obtener una referencia médica buscar atención médica fuera de su área de servicio presentar una queja o apelación obtener copias de los documentos de su plan comunicarse con los servicios de la salud del comportamiento (si están incluidos en el plan) buscar información médica específica informarse más sobre nuestro Programa de gestión de la calidad y más Ayuda para personas que hablan otro idioma y con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa de idiomas: (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (solo para personas con impedimentos auditivos) Buscar médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red A pesar de que puede atenderse con cualquier médico habilitado, que se encuentre dentro o fuera de la red de médicos de Aetna, es importante conocer cuáles médicos pertenecen a 2 nuestra red. Generalmente el costo es menor cuando visita a médicos que pertenecen a la red. Aquí puede averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red. Cómo puede averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red: Ingrese al sitio de Internet seguro del miembro, Aetna Navigator, en Siga el enlace para buscar un médico e ingrese el nombre del médico en el campo de búsqueda. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no posee una tarjeta, llame al AETNA ( ). No podemos garantizar que un médico estará disponible o aceptará nuevos pacientes. La mejor manera de asegurarse es llamar al consultorio médico directamente y preguntar. Para obtener información actualizada sobre cómo encontrar servicios de atención médica hospitalaria y ambulatoria, hospitalización parcial y otros servicios de atención médica para la salud del comportamiento, siga las instrucciones de arriba. Si no tiene acceso a Internet y desea obtener una lista de proveedores impresa, comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna y solicite una copia. Nuestro directorio en Internet es más que simplemente una lista de nombres y direcciones de médicos. También incluye información sobre la facultad de medicina de la que se graduó el médico, si posee certificación de la junta médica, idiomas que habla, género y más. Incluso puede obtener instrucciones sobre cómo llegar al consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar esta información. Costos y reglas para usar su plan Lo que usted paga Además de pagar la prima mensual, compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que se aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que se paga por los servicios médicos cubiertos. Normalmente se paga cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, el copago de una visita al consultorio del médico de familia puede ser diferente de una visita al consultorio de un especialista. Coseguro: Su parte del costo compartido que le corresponde pagar por un servicio cubierto. El coseguro se calcula como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es de $100 y ha cumplido con su deducible, el pago de coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido. Deducible: Algunos planes incluyen un deducible. Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que el plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, el plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por cualquier servicio médico cubierto que esté sujeto al deducible. El deducible posiblemente no sea aplicable a todos los servicios. Otros deducibles pueden ser aplicables al mismo tiempo: --Deducible por hospitalización: Este deducible es aplicable cuando usted es un paciente en un hospital.

3 --Deducible de sala de emergencia: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia. Si se lo hospitaliza en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo. Los deducibles por hospitalización y sala de emergencia son independientes del deducible general. Por ejemplo, el plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible de $250 para la sala de emergencia. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar. Una vez que el plan comience a pagar, si usted va a la sala de emergencia, pagará los primeros $250 de esa factura. Sus costos cuando recibe atención médica fuera de la red Planes de la red Los planes Open Access Elect Choice EPO pertenecen a la red. Esto significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los provee un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico que no pertenece a la red o de otro proveedor médico, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Consulte la sección Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable si desea obtener más información. Planes que cubren servicios de atención médica fuera de la red Planes Open Choice, Managed Choice y Open Access Managed Choice: Usted puede seleccionar un médico de nuestra red, o bien elegir un médico que no pertenece a la red. Nosotros cubrimos el costo de la atención médica según si el proveedor, como un médico u hospital, esta dentro de la red o fuera de la red. Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención médica fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos dejar en claro cuánto más tendrá que pagar por esta atención médica. Planes Managed Choice: Puede elegir un médico de nuestra red, con o sin una referencia médica de un PCP. Puede atenderse con un médico que no pertenece a la red. Cubrimos los costos de atención médica según sus elecciones. Debe obtener una referencia médica de un PCP para atenderse con médicos dentro de la red y recibir el nivel de beneficios más alto por atención médica de especialidad. (Consulte la sección Referencias médicas para obtener más información). Si no recibe una referencia médica, su beneficio se pagará al nivel de no referido o no preferido. Este es el mismo nivel de beneficios que si se atendiera con un médico que no pertenece a la red. Dentro de la red : Esto significa que tenemos un contrato con ese médico, mediante el cual se acuerda cuánto cobrará por los servicios cubiertos. Por lo general, ese monto es menor de la que el médico cobraría si no perteneciera a nuestra red. La mayoría de las Producto PCP (página 4) 3 veces conviene recibir atención médica de los médicos de nuestra red. La mayoría de los planes cubre un mayor porcentaje de la factura si usted permanece en la red. El médico acuerda que no facturará por encima de la tarifa convenida. Lo único que usted tiene que pagar es el coseguro o los copagos, junto con algún deducible. El médico de la red se ocupará de cualquier precertificación requerida por el plan. Fuera de la red significa que no tenemos un contrato de tarifas reducidas con ese médico. Con los planes Managed Choice estos beneficios se pagarán al nivel de beneficio no referido/no preferido. No sabemos con exactitud lo que le cobrará un médico que no pertenece a la red. Si usted selecciona un médico que no pertenece a la red, su plan médico de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. La mayoría de las veces, usted pagará mucho más dinero de su propio bolsillo si decide recibir atención médica de un médico que no pertenece a la red. El médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le cobrará. Puede ser más alta, y a veces mucho más alta, de lo que su plan de Aetna reconoce o permite. El médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Usted también debe pagar los copagos, coseguros y deducibles de su plan. Ningún monto en dólares por encima del cargo reconocido cuenta para los deducibles o desembolsos máximos. Esto significa que usted será completamente responsable del pago de todo monto que esté por encima del permitido por Aetna para un servicio o procedimiento. Cómo remuneramos a médicos y otros proveedores médicos Los médicos que pertenecen a la red son médicos de práctica independiente que no están empleados de Aetna ni tienen contrato exclusivo con esta compañía. Médicos individuales y otros proveedores médicos pertenecen a la red, ya sea mediante un contrato directo con Aetna y/o mediante una afiliación a un grupo u organización que contrata con nosotros. Remuneramos de varias maneras a los médicos y a otros proveedores médicos que están en la red de Aetna: Por servicio o caso particular (tarifa por servicio según las tarifas convenidas). Por día de hospital (tarifas convenidas por día). Capitación (un monto pagado por adelantado por cada miembro, por mes). A través de sistemas de servicios médicos integrados (IDS), asociaciones de práctica independiente (IPA), organizaciones de médicos de hospital (PHO), grupos médicos (PMG), organizaciones Ver cuáles reglas aplican a su plan Cada plan es diferente. Algunos planes tienen requisitos que los demás no tienen. Consulte el cuadro a continuación para ver qué corresponde a su plan. Si aún no está seguro, lea los documentos del plan o el resumen de beneficios. Este folleto le ayudará a informarse sobre cada requisito. Referencias médicas (página 4) Precertificación (página 5) Beneficios fuera de la red (página 3) Open Choice No No Sí Sí Managed Choice Sí, para obtener el máximo Sí, para obtener el máximo Sí Sí nivel de beneficios nivel de beneficios Aetna Open Access Managed Choice Aetna Open Access Elect Choice No, pero es posible que desee uno No, pero es posible que desee uno No Sí Sí No Sí Sí

4 de la salud del comportamiento y otras organizaciones o grupos de proveedores similares. Remuneramos a estas organizaciones, que a su vez pueden reembolsar al médico o a la organización proveedora de manera directa o indirecta por los servicios cubiertos. En estos casos, el grupo o la organización tienen un incentivo financiero para controlar el costo de la atención médica. Cuando usted opta por atenderse con un médico, hospital u otro proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga por la atención médica de acuerdo con una tarifa razonable o prevalente obtenida de una base de datos de la industria; esto es, una tarifa que se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá qué método se utiliza. Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen a la red es aplicable cuando opta por recibir atención médica fuera de la red. Recibir atención médica dentro de la red simplemente tiene sentido! Hemos negociado tarifas con descuento para usted. Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán los costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. Usted está en buenas manos y tiene acceso a atención médica de calidad provista dentro de nuestra red nacional. Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos fuera de la red, visite el sitio de Internet Escriba cómo paga Aetna en la casilla de búsqueda. Seleccionar un médico de familia (PCP) Con un plan Managed Choice (POS) usted está cubierto en diferentes niveles según si visita al médico de familia (PCP) que seleccionó o si directamente se atiende con cualquier médico habilitado sin ver a su PCP primero. El PCP puede coordinar toda su atención médica. En caso de emergencia, no tiene que llamar primero al PCP. El PCP le realizará exámenes físicos, otros exámenes y pruebas de detección y lo ayudará cuando esté enfermo. Su PCP también le dará una referencia médica al especialista cuando sea necesario. Si se atiende con cualquier médico habilitado sin visitar previamente a su PCP, los costos de bolsillo generalmente son más altos. Las mujeres que son miembros del plan pueden elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP. También puede seleccionar a un pediatra como PCP de su(s) hijo(s). El obstetra/ginecólogo que actúa como PCP le proporcionará los mismos servicios y seguirá las mismas pautas que cualquier otro PCP. Le dará referencias médicas para atenderse con otros médicos (si el plan incluye referencias médicas) y obtendrá todas las aprobaciones requeridas y cumplirá con cualquier plan de tratamiento aprobado con anterioridad. Consulte las secciones sobre referencias médicas y precertificación para obtener más información sobre esos requisitos. Para informarse sobre los PCP que pertenecen a la red de Aetna visite nuestro directorio DocFind en Díganos quién es su PCP Puede escoger un PCP diferente para cada miembro de su familia. En el formulario de inscripción, escriba el nombre del PCP que haya elegido. O bien, llame a Servicios al Miembro luego de inscribirse para informarnos sobre su selección. El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento. Simplemente llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación. El cambio entrará en vigencia cuando aprobemos la solicitud. Seleccionar su especialista como su PCP Si padece una enfermedad potencialmente mortal o una enfermedad degenerativa y necesita atención especializada durante un largo período, puede solicitar que su especialista actúe como su PCP. Llame a Servicios al Miembro al para realizar esta solicitud. Referencias médicas: Su PCP le dará una referencia médica al especialista cuando sea necesario No necesitará una referencia médica si posee el plan Aetna Open Access Managed Choice, Aetna Open Access Elect Choice u Open Choice. En el caso del plan Managed Choice, recibirá el nivel de beneficios más alto del plan si obtiene una referencia médica de su PCP antes de atenderse con un especialista de la red. Una referencia médica es una solicitud por escrito para que usted se atienda con otro médico. Algunos médicos pueden enviar la referencia médica directamente al especialista. No hay papeles de por medio. Hable con su médico para que le explique por qué necesita una consulta con un especialista. Y recuerde obtener siempre la referencia médica antes de recibir atención médica. Una referencia médica del PCP no es lo mismo que obtener una aprobación (llamada precertificación ) del plan. Algunos servicios médicos requieren ambas cosas. Si desea obtener más información, consulte la sección Precertificación: Cómo obtener aprobación para recibir servicios de este folleto. Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas: No necesita una referencia médica para recibir atención médica de emergencia o urgencia. No necesita una referencia médica para los servicios cubiertos por el plan, a saber, ginecología de rutina, exámenes de rutina de la vista, mamografías anuales apropiadas para la edad o la atención prenatal de rutina. Si no obtiene la referencia médica cuando sea necesario, el plan pagará por el servicio como un beneficio fuera de la red, si está disponible. El especialista puede recomendar un tratamiento o pruebas que no se consideraron en la referencia médica original. En tal caso, posiblemente tenga que obtener otra referencia médica de su PCP para obtener esos servicios. Las mujeres pueden atenderse con un obstetra/ginecólogo sin una referencia médica. Consulte la sección PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ginecólogos a continuación. Las referencias médicas son válidas durante un año, siempre y cuando usted sea miembro del plan. La primera visita debe hacerse dentro de los 90 días de la fecha de emisión de la referencia médica. Puede recibir una referencia médica especial para hacerse atender fuera de la red, si un especialista de la red no está disponible para sus necesidades de atención médica. Con una referencia médica especial, los gastos cubiertos se pagarán al nivel de beneficios más alto. 4

5 Referencia médica permanente Si padece una enfermedad y necesita atención médica continua de un especialista, puede solicitar una referencia médica permanente, de nosotros o su PCP, para recibir atención médica permanente de un especialista. Referencias médicas dentro de grupos de médicos Algunos PCP son parte de un grupo de médicos más grande. Estos PCP normalmente lo derivarán a otros médicos del mismo grupo. Si este grupo no puede satisfacer sus necesidades médicas, puede solicitar una excepción de cobertura para retirarse de este grupo. Es posible que también necesite certificar estos servicios previamente. Y quizás también necesite un permiso del grupo de médicos. PCP y reglas de referencia médica para obstetras/ ginecólogos Las mujeres que son miembros del plan pueden elegir a un obstetra/ginecólogo como su PCP. También pueden atenderse con cualquier obstetra o ginecólogo que pertenezca a la red de Aetna, sin necesidad de una referencia médica o autorización previa. Las consultas pueden ser para chequeos médicos, como exámenes mamarios, mamografías y Papanicolaou, y para problemas obstétricos o ginecológicos. Además, un obstetra/ginecólogo, al igual que un PCP, le puede proporcionar referencias médicas para recibir servicios obstétricos o ginecológicos que estén incluidos en la cobertura. Simplemente siga las reglas normales del plan. Su obstetra/ ginecólogo puede ser parte de un grupo de médicos más grande. De ser así, a usted se lo derivará a un especialista que pertenezca a ese grupo más grande. Consulte con el obstetra/ginecólogo si el grupo tiene diferentes políticas de referencias médicas. Precertificación: Cómo obtener aprobación para recibir servicios A veces pagaremos por la atención médica solamente si antes hemos aprobado que usted reciba dicha atención médica. Esto se conoce como precertificación. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más delicada, como la cirugía o la hospitalización en una clínica. Los documentos del plan enumeran todos los servicios que requieren precertificación. Cuando usted recibe atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, este se ocupa de la precertificación. Pero si usted recibe atención médica fuera de la red, tendrá que comunicarse con nosotros para obtener cualquier certificación que sea necesaria. De lo contrario, tendrá que pagar por el servicio. Incluso con la precertificación, si usted recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red, por lo general pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar con el proceso. Es necesario que obtenga la aprobación antes de recibir atención médica. No se requiere precertificación para servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificación Primero, verificamos que usted aún sea miembro del plan. Luego nos aseguramos de que el servicio esté cubierto por el plan. También verificamos que el servicio y centro en el que se llevaría a cabo el servicio sean económicos. Si conocemos un tratamiento o centro de servicio que es igual de eficaz pero cuesta menos, posiblemente hablemos con su médico al respecto. 5 También verificamos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, uno de nuestros enfermeros pude llamarlo para contarle sobre dicho programa y ayudarlo a entender el procedimiento. Si su médico no se encuentra o ya no pertenece a la red En los planes Managed Choice y Open Access Managed Choice, usted obtiene el nivel de beneficios más alto si permanece en la red de servicios médicos. Si el médico ya no pertenece a la red mientras usted está en pleno plan de tratamiento, puede preguntar si puede seguir atendiéndose con a ese médico por un máximo de 90 días y aun considerarlo como dentro de la red. Esto le da tiempo para elegir otro médico de la red. Las mujeres que se encuentran en el segundo trimestre de embarazo pueden seguir atendiéndose con su obstetra o especialista en atención médica de mujeres durante el resto de su embarazo y la atención posparto. Bajo las mismas circunstancias médicas anteriores, si usted es nuevo en el plan y su médico actual no pertenece a la red, puede solicitar seguir viendo a ese médico por un máximo de 60 días. Para que esto se apruebe, el médico que no pertenece a la red debe estar de acuerdo con nuestros términos y condiciones de calidad del servicio y con las tarifas de pago por los servicios cubiertos. Además, no aprobaremos una solicitud si el médico fue despedido de la red por fraude, peligro inminente para la atención del paciente o por una acción disciplinaria de la junta estatal de licencias. Información sobre beneficios específicos Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable Una condición médica de emergencia significa que los síntomas son repentinos y graves. Si no obtiene ayuda de inmediato, cualquier persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que usted podría morir o poner en riesgo su salud. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye a su bebé por nacer. La atención médica de emergencia está cubierta en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si una demora no perjudicaría su salud, llame a su médico o PCP. Comuníquese con su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre. Los servicios de atención médica de emergencia no requieren precertificación. Revisaremos la información cuando recibamos el reclamo. Revisaremos la información cuando recibamos el reclamo. Si consideramos que la situación no fue urgente, posiblemente le pidamos más información y le enviemos un formulario que tendrá que completar. Le solicitamos que complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para brindarnos la información por teléfono. Si tiene un PCP, visite a su PCP para la atención médica de seguimiento y recibir el nivel de beneficios más alto. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se recibe fuera de la red Usted tiene cobertura en casos de emergencia y urgencia. Tiene esta cobertura mientras se encuentre de viaje o si está cerca de su casa. Esto incluye a los estudiantes que se encuentran en el

6 establecimiento educativo. Cuando necesite atención médica de inmediato, diríjase a cualquier médico, clínica ambulatoria, centro de atención de urgencia o sala de emergencia. Revisaremos la información cuando recibamos el reclamo. Si consideramos que la situación no fue urgente, posiblemente le pidamos más información y le enviemos un formulario que tendrá que llenar. Le solicitamos que complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para brindarnos la información por teléfono. El plan paga los beneficios fuera de la red cuando usted elige recibir atención médica fuera de la red. Cuando no tiene otra opción (por ejemplo: visita a la sala de emergencia después de un accidente automovilístico), pagaremos la factura como si usted se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguros y deducibles del plan para el nivel de beneficios dentro de la red. Bajo la reforma federal de atención médica (Ley de Asistencia Asequible), el gobierno permite una excepción a esta regla para algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le solicita que pague más. Lo ayudaremos a determinar si es necesario que pague esa factura. Atención médica después del horario laborable; disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Llame a su médico en cualquier momento si tiene preguntas o inquietudes médicas. El médico debe tener un contestador de llamadas si usted se comunica luego de que cierre el consultorio médico. También puede ir a un centro de atención médica de urgencias, que puede tener determinados horarios de atención. Para encontrar el centro más cercano, ingrese a y consulte nuestro listado de médicos y otros proveedores médicos. Verifique los documentos del plan para saber cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. Beneficios de farmacia Algunos planes animan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico es igual que un medicamento de marca en cuanto a dosis, uso y formulación. Están aprobados por la FDA y su uso es seguro. Los medicamentos genéricos normalmente son más económicos, por lo que muchos planes dan incentivos para que usted utilice medicamentos genéricos. Eso no significa que no puede usar un medicamento de marca, pero deberá pagar más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo, sino que también pagará la diferencia entre los dos precios. También podemos incentivarlo a que utilice ciertos medicamentos Algunos planes fomentan la compra de determinados medicamentos recetados en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte de esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la Guía de Medicamentos Preferidos de Aetna (también llamada listado de medicamentos ). Este listado muestra los medicamentos recetados que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos para incluirlos en el listado. Cuando obtiene un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, por lo general tendrá que pagar más. Revise los documentos del plan para saber cuánto tendrá que pagar. Si su plan incluye un listado abierto, eso significa que puede usar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el copago más alto del plan. Si su plan tiene un listado cerrado esos medicamentos no están cubiertos. Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran determinados medicamentos. Podemos compartir los descuentos con su empleador. Esos descuentos son aplicables, en su mayor parte, a los medicamentos del listado de medicamentos preferidos; sin embargo, también se pueden aplicar a medicamentos que no están en el listado de medicamentos preferidos. Pero, en todo caso, en los planes en los que se paga un porcentaje del costo, la parte del costo que le corresponde pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los que se paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, es posible que usted pague más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté incluido en el listado. Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos de especialidad son de farmacias que pertenecen a Aetna Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy son farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias son con fines de lucro. Posiblemente no tenga que atenerse al listado Si es médicamente necesario usar un medicamento que no está incluido en el listado de medicamentos preferidos de su plan, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y analgésicos) pueden solicitar que se haga una excepción. Consulte los documentos del plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que quizás tenga que probar uno o más medicamentos como requisito previo antes de obtener la cobertura de un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. El médico podría pedirle que no tome uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y analgésicos) pueden solicitar que se haga una excepción médica. Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de medicamentos recetados no cubren los medicamentos que no necesitan receta médica. Es posible que los documentos también incluyan medicamentos específicos que no están cubiertos. No es posible obtener una excepción médica para estos medicamentos. Los medicamentos nuevos posiblemente no estén cubiertos Es posible que el plan no cubra los medicamentos que aún no hemos revisado. Usted o el médico puede que necesiten nuestra aprobación para usar uno de esos medicamentos nuevos. Obtener una copia del listado de medicamentos preferidos La Guía de Medicamentos Preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet en formulary/. Si no utiliza Internet, puede pedir una copia impresa. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número 6

7 de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos al listado. Busque en línea o llame a Servicios al Miembro para obtener las últimas actualizaciones. Tiene preguntas? Le brindaremos respuestas! Pregúntele a su médico sobre los medicamentos específicos. Llame a Servicios al Miembro (al número que aparece en su tarjeta de identificación) para informarse sobre cómo los paga el plan. Los documentos del plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas Con los planes Elect Choice debe recurrir a los profesionales de la salud del comportamiento que están en la red de Aetna. Con todos los demás planes, puede recurrir a cualquier proveedor de salud del comportamiento que tenga licencia, dentro o fuera de la red de Aetna. Cómo obtener servicios de la salud del comportamiento: Servicios de emergencia, llame 911. Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún número, llame a Servicios al Miembro. Si está usando el programa de asistencia EAP de su empleador o escuela, el profesional de EAP puede ayudarlo a encontrar un especialista en la salud del comportamiento. Si se está haciendo atender fuera de la red, es responsable de obtener la precertificación cuando sea necesario. Puede tener acceso a la mayoría de los servicios de terapia ambulatoria sin precertificación. Sin embargo, primero debe consultar a Servicios al Miembro para confirmar que esos servicios de terapia ambulatoria no requieren precertificación. Infórmese sobre la seguridad del proveedor de la salud del comportamiento Queremos que se sienta a gusto al usar la red de Aetna para los servicios de la salud del comportamiento. Visite el sitio de Internet y haga clic en el enlace Get info on Patient Safety and Quality (obtener información sobre la seguridad y calidad del paciente). No tiene acceso a Internet? Llame al número sin cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa. Programas de la salud del comportamiento para ayudar a prevenir la depresión El servicio de la salud del comportamiento de Aetna ofrece dos programas de prevención para nuestros miembros: Programa contra la depresión Beginning Right (Buen inicio): Información sobre la depresión perinatal, referencia médica para la detección y el tratamiento, y SASDA: Identificación y referencia médica para pruebas de detección de abuso de sustancias tóxicas en adolescentes con depresión o prevención de la ansiedad. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y sobre cómo inscribirse en los programas, llame a Servicios al Miembro para solicitar el número de teléfono del Centro de Administración de Atención Médica local. Beneficios para la reconstrucción de senos Aviso sobre la Ley de Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y el Cáncer Bajo este plan médico, según lo dispuesto por la Ley de Derechos de la Mujer relativos a la Salud y el Cáncer promulgado en el año 1998, se proporcionará cobertura a una persona que esté recibiendo beneficios en relación con una mastectomía y que opte por una reconstrucción de senos (en relación con la mastectomía) que incluya: (1) todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía; (2) cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; (3) prótesis; y (4) tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluido linfedema. Esta cobertura se proporcionará en consulta con el médico tratante y el paciente y se proporcionará de acuerdo con el diseño del plan, las limitaciones, los copagos, deducibles y requisitos de la referencia médica, si los hay, como se detalla en los documentos del plan. Si tiene preguntas sobre nuestra cobertura de mastectomías y cirugía reconstructiva, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Si desea obtener más información, visite el sitio de Internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. en men shealthandcancerrightsact.asp#topofpage y en el sitio de Internet del Departamento de Trabajo de EE. UU. en Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa de excelencia médica nacional, National Medical Excellence Program (NME), es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que solo puede tratarse en un hospital determinado. Por lo general es necesario realizarlos en un hospital de los Institutes of Excellence TM de Aetna (Institutos de Excelencia de Aetna) para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no los utiliza. Seleccionamos hospitales para el programa NME según los conocimientos y la experiencia que tengan en relación con estos servicios. También seguimos las reglas estatales al seleccionar estos hospitales. Qué incluye la cobertura Puede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada a Servicios al Miembro. Antes de recibir atención médica, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para averiguar si el servicio de atención médica preventiva, la prueba de diagnóstico u otro tratamiento es un beneficio cubierto. Hemos desarrollado un programa de gestión de pacientes para ayudar a determinar qué servicios médicos están cubiertos en el plan y la extensión de la cobertura. El programa ayuda a los pacientes a recibir atención médica adecuada y a maximizar la cobertura de los servicios médicos. 7

8 Estas son algunas de las maneras de determinar qué incluye la cobertura: Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, podemos revisar la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté en consonancia con la manera en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, lo utilizan. Nuestros médicos pueden usar recursos reconocidos nacionalmente como las pautas The Milliman Care Guidelines. También revisamos la tecnología médica más reciente, incluidos los medicamentos, equipos e incluso los tratamientos de salud mental. Además, buscamos nuevas maneras de usar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber qué tan segura y efectiva es. Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la agencia federal para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Consultar a los expertos. Verificar con qué frecuencia se ha utilizado y cuán exitosa ha sido. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de políticas clínicas. Publicamos nuestros hallazgos en Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, escribimos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de políticas clínicas (CPB). Los CPB indican si consideramos un producto o servicio como médicamente necesario. También nos ayuda a decidir si aprobar una solicitud de cobertura. Pero su plan posiblemente no cubra todo lo que el CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. Los CPB no están destinados a aconsejarlo a usted o a su médico sobre su atención médica. Sólo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Se pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet bajo el título Individuals & Families (Personas y familias). No tiene acceso a Internet? Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Solicite una copia de un CPB de cualquier producto o servicio en particular. Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. Necesidad médica significa que el médico o profesional de la salud recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para verificar si padece alguna. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: debe cumplir con un estándar habitual de los médicos. 8 debe ser del tipo apropiado en la cantidad apropiada por la cantidad de tiempo apropiada y para la parte del cuerpo apropiada. También debe saberse que es beneficioso para ese síntoma particular. no puede recetarse por conveniencia del miembro o del médico. no puede costar más que otro servicio o producto que es igualmente efectivo. Solamente los profesionales médicos pueden denegar la cobertura si la razón es necesidad médica. No damos incentivos financieros ni de cualquier otro tipo a los empleados de Aetna por denegarles la cobertura. A veces la revisión de la necesidad médica la maneja un grupo de médicos. Esos grupos pueden usar recursos diferentes de los que usamos nosotros. No todos los servicios, suministros o medicamentos recetados que se adaptan a la descripción de médicamente necesario están cubiertos por el plan. Su plan puede excluir específicamente un determinado servicio o establecer límites. Por ejemplo, algunos beneficios se limitan a un número determinado de días o visitas, o pueden tener un límite máximo en dólares. Para obtener más información, lea el Resumen de Beneficios bajo el título Qué cubre el plan. Si denegamos la cobertura le enviaremos una carta a usted y a su médico. La carta explicará por qué denegamos el reclamo. También explicará cómo apelar la denegación al Programa de revisión externa del estado de New York. Igualmente tiene el derecho de apelar si un grupo de médicos denegaron la cobertura por necesidad médica. Comuníquese con Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que usamos para tomar decisiones relacionadas con la cobertura. O ingrese a about/cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro departamento de Gestión de Pacientes si tienen preguntas. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y el número de teléfono correspondientes. Revisión del uso del plan La revisión del uso del plan se refiere a la revisión para determinar si los servicios médicos que se han proporcionado, que se están proporcionando o que se proporcionarán son médicamente necesarios o son procedimientos experimentales o de investigación. Una determinación adversa significa que hemos determinado que una hospitalización, extensión de estadía u otros servicios médicos no son médicamente necesarios. Donde tal uso es apropiado, nuestro personal de Revisión del Uso/Gestión de Pacientes utiliza pautas y recursos reconocidos a nivel nacional, tales como las pautas The Milliman Care Guidelines, como guía para estos procesos. Cuando los grupos proveedores, como las asociaciones de práctica independiente, son responsables de estos pasos, pueden utilizar otros criterios que consideren adecuados. Si desea comunicarse con un agente de revisión del uso del plan, llame al de lunes a viernes de 8 a.m. a 4 p.m., hora del Este. Después del horario laborable, puede dejar un

9 mensaje. Si el médico tiene preguntas sobre su cobertura, puede escribir o llamar a nuestro departamento de Gestión de Pacientes a la dirección o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Revisión prospectiva La revisión prospectiva, (revisión previa al servicio) es la revisión para la aprobación de un reclamo antes de que se brinde el servicio. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los tres días hábiles después haber recibido el reclamo. Le notificaremos al miembro o persona designada y al médico por teléfono y por escrito. Si solicitamos más información, usted y el médico tienen 45 días calendario para presentarla. Tomaremos una decisión dentro de los 3 días hábiles de haber recibido la información. Si no recibimos la información necesaria, tomaremos una decisión dentro de los 15 días a partir de los 45 días. Si la solicitud es para atención médica de urgencia, le notificaremos (al miembro o persona designada y al médico) por teléfono y por escrito dentro de las 24 horas después de haber recibido el reclamo. Si necesitamos más información, la solicitaremos dentro de las 24 horas. El miembro (o persona designada y el médico) tendrá 48 horas para presentar la información solicitada. Tomaremos nuestra decisión y le notificaremos (al miembro o persona designada y al médico) por teléfono o por escrito dentro de las 48 horas después de solicitar la información. Revisión concurrente Comenzamos una revisión concurrente si su estadía en el hospital se prolonga más tiempo del que fue aprobado. Evaluamos si es necesario que aún permanezca en el hospital. Verificamos el nivel y la calidad de la atención que está recibiendo. Le comunicaremos nuestra decisión al miembro o persona designada y al médico al día siguiente por teléfono o por escrito. Si necesitamos más información para tomar una decisión, tomaremos la decisión, a más tardar, al día siguiente de recibir toda la información necesaria o dentro de los 15 días de recibir la solicitud, el primero en ocurrir. Si la solicitud es para un asunto urgente, tomaremos una decisión y le notificaremos al miembro o persona designada y al médico por teléfono y por escrito dentro de las 24 horas después de recibir la solicitud. Si ya hemos aprobado un curso de tratamiento, no reduciremos ni daremos por finalizado los servicios aprobados antes de notificarle con anticipación sobre la reducción o finalización de estos para que usted pueda completar el proceso de apelación antes de que esto tenga lugar. Planificación del alta La planificación del alta puede iniciarse en cualquier etapa del proceso de gestión de pacientes. Comienza inmediatamente cuando se conocen las necesidades que usted tendrá luego de recibir el alta, lo que podemos conocer mediante los procesos de precertificación o revisión concurrente. Este proceso puede iniciarse en cualquier momento. Evaluamos si puede beneficiarse con cualquiera de nuestros programas. Podemos designar a una enfermera administradora de casos para que le haga un seguimiento. O podemos recomendar que comience un programa de bienestar después de regresar a su hogar. 9 Revisión retrospectiva de los expedientes médicos Luego de que regresa a su hogar y de que recibimos el reclamo por los servicios que ha recibido, revisaremos su caso. Esto se denomina revisión retrospectiva. Revisamos sus expedientes médicos y reclamos en poder de los médicos y el hospital. Evaluamos que usted haya recibido atención médica adecuada. También observamos si hubo derroches o gastos innecesarios. Tomaremos una decisión por escrito en cuanto al pago del reclamo tan pronto como sea posible, pero en un plazo no mayor de 30 días calendario después de recibir el reclamo. Si es necesario, le daremos 45 días para enviar toda la información necesaria. Tomaremos una decisión dentro de los 15 días de haber recibido esta información. Luego de 45 días, tomaremos una decisión en base a la información que tengamos y le notificaremos la decisión dentro de los 15 días. Revisión de reconsideración En caso de que se realice una determinación adversa sin tratar de hablar del tema con el médico que recomendó el servicio, procedimiento o tratamiento médico objeto de la revisión, el médico tendrá la oportunidad de solicitar una reconsideración mediante una consulta con el revisor clínico. Las reconsideraciones se efectúan en un día laboral posterior a la recepción de la solicitud. Las reconsideraciones no son aplicables a las revisiones retrospectivas. Podemos cancelar de manera retrospectiva un servicio o procedimiento de tratamiento ya autorizado cuando: 1. La información médica relevante que se nos presentó es materialmente diferente de la información que se nos presentó antes de autorizar el servicio; 2. La información médica relevante que se nos presentó durante la revisión retrospectiva existía antes de la autorización del servicio pero fue retenida o no se nos proporcionó; y 3. No estábamos al tanto de la existencia de la información al momento de la revisión de la preautorización; y 4. De haber estado al tanto de esta información, el servicio o procedimiento de tratamiento solicitado no hubiera sido autorizado. La determinación deberá hacerse de acuerdo con las mismas normas y los mismos criterios o procedimientos específicos que se utilizaron durante la revisión de la preautorización. Usted tiene el derecho de designar a un representante que actúe en su nombre o de tener a cualquier persona con responsabilidad legal para que tome decisiones en su nombre relacionadas con la atención médica. Todas las denegaciones clínicas las hará un revisor clínico calificado y todas las notificaciones de denegación incluirán información sobre el motivo de la decisión. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Queremos saber si no está satisfecho con alguna práctica de negocios o denegación de cobertura. En cualquier momento durante el proceso de quejas, usted tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Servicios Financieros del estado de New York al , o visite el sitio de Internet

10 Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o solicitar la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Responderemos su queja dentro de los 15 días calendario, a menos que necesitemos información adicional. En nuestra respuesta le diremos cómo proceder si necesita otra revisión. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que esta cuestión sea transferida al departamento apropiado. Si no está de acuerdo con un reclamo denegado o solicitud de precertificación, puede presentar una apelación por escrito o por teléfono. Debe comenzar el proceso de apelación dentro de los 180 días de haber recibido una notificación de denegación. Para iniciar el proceso de apelación, llame o escriba a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo o a la dirección que aparece en su tarjeta de identificación. La solicitud debe incluir: Su nombre El nombre de su empleador Una declaración de su médico o proveedor médicos Una copia de nuestro aviso de determinación adversa Las razones por las que inicia la apelación Cualquier otra información que le gustaría que consideremos También puede optar por tener un representante autorizado que inicie la apelación por usted. Simplemente envíenos un consentimiento por escrito para trabajar con esta persona. Su médico puede iniciar la apelación en relación con la determinación adversa por un reclamo posterior al servicio. Recibirá una respuesta dentro de los 15 días si aún no se ha brindado el servicio médico o dentro de los 30 días si ya ha recibido el servicio. Si aún defendemos nuestra denegación después de recibir su apelación, puede solicitar una apelación de nivel dos. Presente la solicitud dentro de los 60 días calendario de haber recibido nuestra respuesta a la primera apelación. Tenga en cuenta que si decide iniciar una apelación de nivel dos y espera una decisión de parte nuestra, puede vencerse la fecha límite para solicitar una apelación externa del Departamento de Servicios Financieros del estado de New York. Puede solicitar una revisión acelerada Si su médico piensa que usted no puede esperar 30 días, solicite una revisión acelerada. Eso significa que nosotros tomaremos nuestra decisión dentro de 72 horas, o dentro de los dos días hábiles de haber recibido toda la información necesaria. Obtener una revisión de alguien que no pertenezca a Aetna En algunos casos, puede pedir una revisión externa si no está satisfecho luego de pasar por nuestro proceso interno de apelaciones. Siga las instrucciones que aparecen en la respuesta a su apelación. Debe iniciar la solicitud dentro de los 45 días de haber recibido la respuesta de la apelación final. Llame a Servicios al Miembro para pedir un Formulario de Revisión Externa o ingrese al sitio de Internet También puede solicitar una revisión externa del Departamento de Servicios Financieros del estado de New York. Llame al o visite el sitio de Internet La mayoría de los reclamos pueden ir a una revisión externa. Una excepción sería si a usted se lo rechaza porque ya no califica para el plan. Si su caso califica, una Organización de Revisión Independiente (IRO) le asignará un experto externo. El experto será un médico u otro profesional que se especializa en esa área o tipo de disputa. Tomaremos una decisión en el plazo de 30 días calendarios de haber recibido la solicitud. Nos atendremos a la decisión del revisor externo. También pagaremos el costo de la revisión. Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos, incluidos nuestros Derechos y responsabilidades del miembro. A continuación incluimos algunos de sus derechos. También publicamos un listado de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Ingrese a individuals-families-healthinsurance/member-guidelines/ member-rights.html para ver el listado. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa. Usted tiene derecho a solicitar la información siguiente: Lista de los nombres, las direcciones comerciales y las posiciones oficiales de la junta de directores, funcionarios, supervisores, propietarios o socios del plan. Los últimos estados financieros certificados del plan, incluido un balance de ejercicio y un resumen de ingresos y egresos elaborado por un contador público certificado. Copia de los contratos individuales de suscripción de pago directo más recientes. Información relativa a las quejas que hemos recibido de los clientes. Nuestros procedimientos sobre cómo protegemos su privacidad. El listado de medicamentos preferidos (o listado ), en su caso, que utiliza el plan y el listado de los medicamentos que no están cubiertos. Descripción escrita de las disposiciones de organización y los procedimientos en curso del programa de garantía de calidad del plan. Descripción de cómo se toman las decisiones sobre la naturaleza experimental o de investigación de los medicamentos, dispositivos o tratamientos médicos en ensayos clínicos. Una lista de los médicos afiliados y con cuáles hospitales. Previa solicitud por escrito, los criterios específicos por escrito de la revisión clínica relacionada con una condición o enfermedad determinada y, cuando corresponda, otra información clínica que el plan podría tener en cuenta en el programa de gestión del paciente. El plan puede incluir junto con la información una descripción de cómo será utilizado en el proceso de gestión del paciente, siempre y cuando, en la medida que dicha información es propiedad del plan, el afiliado 10

11 o futuros afiliados sólo utilicen la información a los fines de ayudar al afiliado o futuro afiliado a evaluar de los servicios cubiertos provistos por el plan. Esto significa que si usted quiere saber qué incluye la cobertura para una condición particular, puede consultarnos y nosotros le enviaremos la justificación de nuestra posición en cuanto a la cobertura. Cómo un médico solicita ser parte de la red y lo que buscamos cuando tomamos una decisión. Cualquier otra información que la ley exija que le enviemos cuando usted la solicite. Cómo participan nuestros miembros en la conducción de nuestro negocio Siempre hay al menos un miembro de nuestra Junta Administrativa. Esta persona es un participante activo en la administración de las operaciones de la compañía. A menudo enviamos encuestas a nuestros miembros para que sugieran ideas y brinden comentarios sobre nuestro negocio, incluidas las políticas y procedimientos. También solicitamos las opiniones de los miembros en cuanto a los servicios que reciben de los médicos. Esto nos ayuda a planificar y evaluar nuestros servicios, políticas y procedimientos. Tomar decisiones médicas antes de un procedimiento Una última voluntad médica indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted no se puede expresar. No necesita una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero tiene el derecho de crear una. Los hospitales pueden preguntarle si posee una última voluntad médica al admitirlo en el hospital. Existen tres tipos de última voluntad médica: Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas en su nombre. Testamento en vida: Indica el tipo y grado de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni que se le coloque un tubo de respiración si deja de respirar. Puede crear una última voluntad médica de varias maneras: Pedir al médico un formulario de última voluntad médica. Obtener un formulario de las oficinas estatales o locales de la tercera edad, de los colegios de abogados, de los programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Contratar un abogado para escribir una última voluntad médica. Crear una última voluntad médica con algún programa informático diseñado para este propósito. No está satisfecho con la manera en que nos ocupamos de las voluntades anticipadas? Presente una queja ante la Agencia Estatal de Certificación de Medicare. Ingrese a para obtener información sobre agencias estatales específicas o llame al MEDICARE ( ) (TTY/TDD: ). Fuente: American Academy of Family Physicians (Academia Americana de Médicos de Familia). Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders (Última voluntad médica y órdenes de no resucitar). Septiembre de Disponible en pat-advocacy/endoflife/003.html. Consultada el 6 de diciembre de Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Queremos asegurarnos de que su médico le brinde atención médica de calidad a usted y a su familia. Para obtener más información sobre estos programas, ingrese a nuestro sitio de Internet en com/individuals-familieshealth-insurance/member-guidelines/ health-carequality.html. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Consulte la sección Comuníquese con nosotros en la página 2. Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad. Consideramos información personal toda aquella información sobre su condición física, la atención médica que recibe y los costos médicos. La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquier persona puede averiguar lo que cubre su plan médico o cómo funciona. Tampoco incluye informes resumidos que no lo identifican. A continuación incluimos un resumen de nuestra política de privacidad. Para obtener una copia de nuestra política vigente, ingrese a Encontrará el enlace Privacy Notices (Avisos de privacidad) en la parte inferior de la página. También puede escribir a: Aetna Legal Support Services Department 151 Farmington Avenue, W121 Hartford, CT Resumen de la política de privacidad de Aetna Tenemos políticas y procedimientos para proteger su información personal del uso o divulgación ilegal. Podemos compartir su información para ayudarlo con su atención médica o tratamiento, y administrar nuestros planes y programas de la salud. Usamos su información internamente, la compartimos con nuestros afiliados y podemos revelarla a: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otras personas encargadas de su atención médica. Quienes pagan por sus servicios médicos. Pueden ser organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos. Otros aseguradores Administradores externos Proveedores Consultores Autoridades gubernamentales y sus organismos respectivos. Estas partes también deben mantener la privacidad de su información. Los médicos que pertenecen a la red de Aetna deben permitirle ver sus expedientes médicos dentro de un plazo de tiempo razonable después de que los solicita. Estas son algunas de las formas en que utilizamos su información personal: Pago de reclamos Toma de decisiones sobre qué incluirá la cobertura Coordinación de pagos con otros aseguradores Salud preventiva, detección temprana y administración de enfermedades y casos

12 Consideramos que estas actividades son fundamentales para el funcionamiento de nuestros planes de salud. Por lo general no preguntaremos si está bien compartir su información personal a menos que la ley nos lo exija. Le pediremos permiso para divulgar su información personal si es para fines comerciales. Nuestras políticas explican cómo abordar las solicitudes de su información si usted es incapaz de prestar consentimiento. Cualquier persona puede recibir atención médica Proveemos atención médica indistintamente de su raza, incapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad u origen nacional. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo. Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir atención médica Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted es quien decide si desea decirnos su raza, origen étnico y el idioma que habla. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para brindarle un mejor servicio. Consulte la sección Protegemos su privacidad para informarse más sobre cómo utilizamos y protegemos su información personal. También consulte la sección Cualquier persona puede recibir atención médica. Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Puede optar por no inscribirse ahora porque ya posee un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse más adelante si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir con el costo. Esto incluye la inscripción de su cónyuge o de sus hijos y otros dependientes. En tal caso, deberá solicitar cobertura dentro de los 31 días después de la finalización de la cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Está embarazada? Un dependiente nuevo cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse dentro de los 31 días después de un evento de vida. Esto incluye matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. Cómo comprobar que tuvo una cobertura previa A veces, cuando solicita cobertura de salud, el asegurador puede pedir una prueba de que usted tuvo una cobertura previa. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Pídanos un Certificado de Cobertura Previa de la Salud en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdió la cobertura, tiene 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Aetna se compromete a la acreditación del National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y alcanzar las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes de salud y el estado de sus acreditaciones del NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para ajustar la búsqueda, le sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (Organizaciones administradas de servicios de atención médica para la salud del comportamiento), para las acreditaciones en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (Organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (Planes de seguro médico), para los planes de salud HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de Reconocimiento de NCQA están incluidos en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores, en todos los ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que se definieron y examinaron cuidadosamente en relación con una mejor atención médica; por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin previo aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind en o, si corresponde, consulte el nuevo listado de reconocimientos de alto nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. If you need this material translated into another language, please call Member Services at Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al Aetna Inc NY A (4/13) 12

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