14. Indicadores de calidad

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1 14. Indicadores de calidad Una vez realizada una GPC y sus recomendaciones, es importante conocer si se alcanzan los objetivos esperados en la práctica asistencial. Para ello, se han diseñado un conjunto de indicadores, elaborados a partir de las recomendaciones (basadas en la evidencia científica disponible y la opinión de los expertos), que puedan ser empleados para monitorizar e impulsar la mejora continua del manejo de la conducta suicida. Los indicadores propuestos miden aspectos relevantes del manejo de la conducta suicida y se han consensuado (mediante el método RAND-UCLA) con el grupo elaborador de la guía. Se obtuvieron un total de 25 indicadores, que se han fusionado en 16 tras unificar algunos indicadores más específicos (en el caso de valoración del riesgo de suicidio, tratamiento combinado y tratamiento farmacológico). Indicadores propuestos: Área Enfoque de la evaluación Nombre Diagnóstico 1. Valoración del riesgo de suicidio: 1a: en atención primaria 1b: en salud mental 1c: en servicios de urgencias 2. Registro en la historia clínica de la evaluación del riesgo de suicidio 3. Valoración especializada tras conducta suicida atendida en un servicio de urgencias Manejo 4. Derivación preferente a salud mental desde atención primaria 5. Derivación urgente a salud mental desde atención primaria 6. Derivación urgente a servicio de urgencias hospitalario desde atención primaria 7. Tiempo de demora en la atención a pacientes con conducta suicida en los servicios de urgencias 8. Adopción de medidas de seguridad en los pacientes con conducta suicida atendidos en los servicios de urgencias 9. Hospitalización por riesgo de suicidio Tratamiento Resultado 10. Tratamiento psicoterapéutico 11. Frecuencia de las sesiones de psicoterapia 12. Terapia cognitivo conductual en pacientes con ideación suicida tras el fallecimiento de un familiar a causa de un suicidio 13. Tratamiento combinado (psicoterapéutico y farmacológico): 13a: en infancia y adolescencia 13b: en mayores GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 287

2 14. Tratamiento farmacológico: 14a: en pacientes con depresión 14b: en pacientes con ansiedad y depresión 14c: en pacientes con trastorno bipolar 14d: en pacientes con esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos Formación de los profesionales Resultado Estructura 15. Terapia electroconvulsiva en pacientes de alto riesgo de suicidio 16. Formación de los profesionales sobre detección y tratamiento de la conducta suicida y la depresión: 16a: en atención primaria 16b: en salud mental 16c: en servicios de urgencias 1. Valoración del riesgo de suicidio Descripción de La evaluación del riesgo de suicidio es una tarea crucial en el manejo y prevención de la conducta suicida. De modo general, tanto en el ámbito de atención primaria (1a), como en los servicios de urgencias (1b) y salud mental (1c), ante un paciente con riesgo de conducta suicida, se realizará una evaluación psicopatológica y social (de carácter básico en el caso de atención primaria y urgencias), que incluya la valoración de los factores de riesgo y protección, tanto personales como contextuales. Aunque se pueden emplear instrumentos psicométricos como apoyo, la evaluación se realizará mediante entrevista clínica y la valoración del riesgo de suicidio dependerá del juicio clínico del profesional. 1a, 1b, 1c)* Total de pacientes con riesgo de suicidio a los que se les realiza una valoración específica x 100 Número de pacientes con riesgo de suicidio *Según el ámbito a evaluar, en el numerador y denominador se incluirán los pacientes de atención primaria, servicios de urgencias o salud mental, o todos ellos. mental, abuso de sustancias, conducta suicida reciente, situación sociofamiliar de riesgo. Evaluación psicopatológica y social: evaluación que incluye factores de riesgo personales y contextuales (situación social, acontecimientos vitales estresantes, historia de trastorno mental, intentos de suicidio previos, ideación e intencionalidad suicida, abuso de alcohol y otras drogas), Pacientes con riesgo de suicidio atendidos por un determinado médico de atención primaria, servicio de urgencias, servicio de salud mental. Se incluirán aquellos pacientes evaluados en el período establecido. 288 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 2. Valoración especializada tras conducta suicida atendida en un servicio de urgencias En los pacientes con conducta suicida que acuden a un servicio de urgencias, y tras la valoración del médico de urgencias, se decidirá si es pertinente una valoración psiquiátrica in situ. Esta evaluación especializada es fundamental cuando están presentes algunos factores (criterios de valoración psiquiátrica) o cuando existen dudas sobre el riesgo de conducta suicida futura. Total de pacientes a los que se les realiza una evaluación psiquiátrica en el servicio de urgencias x 100 Total de pacientes que acuden a un servicio de urgencias por un episodio de conducta suicida Criterios de valoración psiquiátrica in situ: alta letalidad del episodio, intentos previos, trastorno mental grave, situación sociofamiliar de riesgo o dudas sobre el riesgo de repetición. Pacientes con conducta suicida evaluados en un servicio de urgencias. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 3. Registro en la historia clínica de la evaluación del riesgo de suicidio La información recabada en la historia clínica es, en parte, el reflejo de la calidad asistencial, ya que es el registro de la actividad y la atención prestada. Además permite la continuidad del proceso, la comunicación entre los profesionales y constituye un documento médico-legal muy importante. Toda la información recabada en la evaluación del riesgo de suicidio se registrará de forma explícita y detallada en la historia clínica, haciendo un especial hincapié en los factores de riesgo actuales y las características de la ideación o conducta suicida. Total de pacientes con registro adecuado en su historia clínica x 100 Total de pacientes con ideación o conducta suicida a los que se les realiza una valoración del riesgo de suicidio Pacientes del área geográfica de referencia (atención primaria, servicio de urgencias, servicio de salud mental). Se incluirán aquellos pacientes evaluados en el período de tiempo establecido. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 289

4 4. Derivación urgente a salud mental desde atención primaria Los profesionales de atención primaria tienen una extraordinaria importancia en la evaluación y manejo de la conducta suicida. Una vez valorado el riesgo de suicidio, existen casos de ideación (4a) o conducta suicida (4b) que son susceptibles de ser evaluados por un psiquiatra, según el cumplimiento de los criterios de derivación urgente. La atención urgente por parte del servicio de salud mental, dependiendo de la organización funcional, podrá realizarse en el servicio de urgencias del hospital de referencia o en otra ubicación. 4a y 4b)* Total de pacientes derivados de forma urgente Total de pacientes con ideación o conducta suicida atendidos en atención primaria que cumplen criterios de derivación urgente a salud mental *En el numerador se incluirán los pacientes con ideación, conducta suicida o ambos. Criterios de derivación urgente de ideación suicida: se derivará de forma urgente cuando están presentes los siguientes factores: presencia de trastorno mental grave, conducta autolítica grave reciente, plan de suicidio elaborado, expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista, duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato, situación sociofamiliar de riesgo o falta de apoyo. Criterios de derivación urgente de intento de suicidio: se recomienda la derivación urgente al servicio de salud mental, si están presentes factores como alta letalidad del plan (independientemente de su resultado), presencia de enfermedad mental grave, conducta autolítica grave reciente, intentos de suicidio previos, situación sociofamiliar de riesgo o de falta de apoyo, duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repetición. Pacientes con ideación o conducta suicida evaluados en atención primaria. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 290 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 5. Derivación preferente a salud mental desde atención primaria En caso de ideación o conducta suicida en atención primaria, se podría considerar la derivación preferente al servicio de salud mental (en el plazo de una semana) cuando no esten presentes ninguno de los criterios de derivación urgente y se cumplan una serie de circunstancias (criterios de derivación urgente). Total de pacientes a los que se deriva de forma preferente desde atención primaria a salud mental Número de pacientes con riesgo de suicidio en atención primaria Criterios de derivación urgente: casos de ideación suicida en personas con trastorno mental grave, conducta autolítica grave reciente, plan de suicidio elaborado, expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista, duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato, situación sociofamiliar de riesgo o falta de apoyo; y los casos de conducta suicida cuando además están presentes factores como alta letalidad del intento independientemente del resultado. Criterios de derivación preferente: ausencia de criterios de derivación urgente y cumplimiento de alivio tras la entrevista, intención de control de impulsos suicidas, aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas, apoyo sociofamiliar efectivo. Pacientes con ideación o conducta suicida evaluados en atención primaria. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 6. Derivación urgente a servicio de urgencias hospitalario desde atención primaria En muchos casos, los episodios de conducta suicida deben ser derivados a un servicio de urgencias hospitalario para el tratamiento de las lesiones producidas. Total de pacientes derivados de forma urgente Número de pacientes con conducta suicida atendidos en atención primaria que cumplen criterios de derivación urgente a un servicio de urgencias Criterios de derivación urgente a un servicio de urgencias hospitalario: todo episodio de conducta suicida que precise tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en atención primaria; intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia o agitación (previa estabilización del paciente). Pacientes con conducta suicida evaluados en atención primaria. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 291

6 7. Tiempo de demora en la atención a pacientes con conducta suicida en los servicios de urgencias La presentación de la conducta suicida en los servicios de urgencias es muy heterogénea, abarcando desde situaciones de compromiso vital hasta situaciones menos graves. Independientemente del nivel de gravedad de las lesiones físicas, todos los pacientes con conducta suicida en los servicios de urgencias deberían ser catalogados en el triaje de forma que se garantizase su atención dentro de la primera hora desde su llegada (en el caso del Sistema de Triaje de Manchester, al menos en el nivel 3). Total de pacientes con conducta suicida atendidos dentro de la primera hora desde su llegada al triaje Número de pacientes con conducta suicida atendidos en un servicio de urgencias Pacientes con conducta suicida atendidos en los servicios de urgencias. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 8. Adopción de medidas de seguridad en los pacientes con conducta suicida que acuden a los servicios de urgencias En los servicios de urgencias deben adoptarse medidas para evitar la auto o la heteroagresividad y/o la fuga del paciente. De forma general se deberán retirar los objetos potencialmente dañinos y los medicamentos al alcance. Cuando existe riesgo inminente de conducta suicida, además deberá valorarse la contención mecánica, el acompañamiento y asegurar el contacto regular con algún profesional del servicio de urgencias. Total de pacientes con conducta suicida en el servicio de urgencias a los que se aplican medidas de seguridad Número de pacientes con conducta suicida atendidos en un servicio de urgencias Pacientes con conducta suicida atendidos en los servicios de urgencias. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 292 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

7 9. Hospitalización por riesgo de suicidio La hospitalización de un paciente tras un episodio de conducta suicida depende de varios factores que se deberán valorar, como la repercusión médico-quirúrgica de la conducta suicida, el riesgo de suicidio inmediato, la necesidad de un tratamiento más intensivo del trastorno mental de base y falta de apoyo social y familiar efectivo. Total de pacientes hospitalizados tras un episodio de conducta suicida que cumplen los criterios establecidos Número de pacientes con conducta suicida atendidos en un servicio de urgencias Pacientes con riesgo de suicidio inmediato o graves repercusiones de conducta suicida. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 10. Tratamiento psicoterapéutico Las técnicas psicoterapéuticas juegan un importante papel en la prevención de la conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para las personas que lo necesiten. La psicoterapia empleada debería incidir sobre algún aspecto específico de la conducta suicida (autolesiones, ideación suicida y/o desesperanza). Total de pacientes que reciben tratamiento psicoterapéutico Número de pacientes con conducta suicida en el servicio de salud mental Técnicas psicoterapéuticas: en la prevención del suicidio existen diferentes tratamientos que han demostrado eficacia, como las terapias de corte-cognitivo conductual y la terapia interpersonal. Pacientes que reciben tratamiento psicoterapéutico para la prevención de la conducta suicida. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 75% GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 293

8 11. Frecuencia de las sesiones de psicoterapia La frecuencia de la psicoterapia deberá ser semanal, al menos al inicio del tratamiento. Pacientes que reciben una sesión semanal de psicoterapia al inicio del tratamiento Número de pacientes tratados con psicoterapia Inicio del tratamiento: primer mes de tratamiento psicoterapéutico. Técnicas psicoterapéuticas: en la prevención del suicidio existen diferentes tratamientos que han demostrado eficacia, como las terapias de corte-cognitivo conductual y la terapia interpersonal. Pacientes que reciben tratamiento psicoterapéutico para la prevención de la conducta suicida. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 75% 12. Terapia cognitivo conductual en pacientes con ideación suicida tras el fallecimiento de un familiar a causa de un suicidio La posvención o intervenciones tras un suicidio, son aquellas actividades desarrolladas con los allegados con la finalidad de prevenir posibles efectos negativos, incluyendo el mismo suicidio (en comparación con la población general presentan un incremento de entre 2-10 veces del riesgo de suicidio). En personas con un suicidio cercano que presentan ideación suicida se recomienda la terapia cognitivo-conductual, puesto que tanto la ideación suicida como el fallecimiento de un allegado a causa de un suicidio se consideran factores de riesgo importantes. Pacientes que reciben tratamiento psicoterapéutico con TCC por ideación suicida tras suicidio cercano Número de pacientes con ideación suicida tras un suicidio cercano Pacientes que reciben tratamiento psicoterapéutico para la prevención de la conducta suicida. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 75% 294 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

9 13. Tratamiento combinado en adolescentes y mayores Debido al especial riesgo de conducta suicida en algunos grupos de edad, en adolescentes (13a) y mayores (13b) con riesgo de suicidio, se recomienda el tratamiento combinado de psicoterapia y tratamiento farmacológico. En concreto en adolescentes con depresión se recomiendan la combinación de ISRS y TCC, y en mayores de ISRS y TIP. 13a y 13b)* Adolescentes o mayores que reciben tratamiento combinado x 100 Número de adolescentes o mayores con conducta suicida *Según los intereses de la evaluación se incluirán pacientes adolescentes, mayores o ambos. Adolescentes: pacientes con edades comprendidas entre los 12 y los 18 años. Mayores: pacientes con edades por encima de los 65 años. Pacientes que reciben tratamiento combinado para la prevención de la conducta suicida. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 75% GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 295

10 14. Tratamiento farmacológico La conducta suicida es un fenómeno complejo, por lo que no existe un tratamiento específico para la prevención de la misma. Sin embargo, en pacientes con trastornos mentales, el correcto tratamiento farmacológico de la patología de base, es uno de los aspectos más importantes en la prevención del suicidio. 14a) Pacientes con depresión mayor e ideación suicida que reciben tratamiento con ISRS Número de pacientes depresión mayor e ideación suicida 14b) Pacientes con ansiedad y depresión mayor+ideación suicida que reciben tratamiento ansiolítico Número de pacientes ansiedad y depresión mayor+ideación suicida 14c) Pacientes con trastorno bipolar y riesgo de suicidio que reciben tratamiento con litio Número de pacientes con trastorno bipolar y riesgo de suicidio 14d) Pacientes con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y riesgo de suicidio que reciben tratamiento con clozapina Número de pacientes con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y riesgo de suicidio Pacientes con riesgo de suicidio y patología mental que reciben tratamiento farmacológico. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 80% 296 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

11 15. Terapia electroconvulsiva en pacientes de alto riesgo La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva debería tomarse de forma compartida con el paciente, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del paciente. Pacientes de alto riesgo de suicidio que reciben TEC Número de pacientes con alto riesgo de suicidio Pacientes con alto riesgo de suicidio: pacientes con depresión mayor, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar grave y persistente con alta intencionalidad e ideación suicida. Pacientes con alto riesgo de suicidio. Se incluirán aquellos pacientes atendidos en el período de tiempo establecido. 75% 16. Formación de los profesionales sobre detección y tratamiento de la conducta suicida y la depresión La formación de los profesionales es un método efectivo en la prevención del suicidio. Por ello, es crucial que todo profesional sanitario -en atención primaria (16a), servicios de urgencias (16b) y salud mental (16c)- que pueda estar en contacto con personas en riesgo de suicidio adquiera los conocimientos, actitudes y habilidades adecuados para su manejo. Además de la formación específica sobre conducta suicida, es importante incluir aspectos sobre el adecuado diagnóstico y tratamiento de la depresión, por ser el trastorno mental más asociado a la conducta suicida. 16a, 16b, 16c)*: Total de centros con programas formativos sobre detección y tratamiento de la conducta suicida y la depresión Número de centros evaluados *Según los intereses de la evaluación se incluirán centros de atención primaria, salud mental, urgencias o todos. Profesionales sanitarios implicados en el manejo y prevención de la conducta suicida Estructura Centros evaluados GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 297

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