(EJEMPLO / CON DATOS FICTICIOS) FORMULARIO DE APLICACIÓN

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1 (EJEMPLO / CON DATOS FICTICIOS) FORMULARIO DE APLICACIÓN INFORMACIÓN BÁSICA Nombre del Proyecto Construcción de escuela en zona rural de Jinotega Organización Solicitante Asociación APD Monto Solicitado US$ 90,000 Ubicación del proyecto (Comunidad, Municipio, La Loma, Jinotega, Jinotega. Departamento) I. SECCIÓN: LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE A) Datos de contacto de la Organización 1. Nombre de la Asociación de pobladores para el desarrollo de Jinotega (APD) Organización Solicitante: 2. Dirección exacta de la Organización Dirección: Costado sur del parque central, casa Nr. 100, Jinotega Municipio: Jinotega Departamento: Jinotega 3. Número de Teléfono: Convencional: Celular: Número de Fax: B) Responsable de la organización: 5. Nombre completo José Pérez 6. Cargo en la organización: Presidente 7. Número de Teléfono Convencional: Celular: Correo electrónico: joseperez@mail.com C) Sobre la Organización solicitante Por favor llene solo la información según su tipo de organización, deje el resto en blanco. HEMOS LLENADO LOS CUADROS DE TODAS LAS ORGANIZACIONES PARA QUE SIRVAN DE EJEMPLO, USTED SOLO DEBE LLENAR LA QUE LE CORRESPONDA. NOTA: Independiente del tipo de organización, si el proyecto a solicitar es sobre equipamiento, construcción o mejoramiento de infraestructura en centro educativo o en Institución médica, favor también responder las preguntas sobre Centro educativo o las preguntas sobre Institución médica según sea el caso. a. Organismo-No-Gubernamental (ONG) Internacional o Local EJEMPLO 9. Lugar de Origen de la Jinotega, Nicaragua organización 10. Propósito / Objetivo de sus Trabajar por el desarrollo social y económico del actividades principales Departamento - 1 -

2 11. Región donde realizan sus actividades en el país 12. Año de creación de su ONG 13. Años de establecida en Nicaragua 14. Número de empleados 15. Cuentan con Junta Directiva? (Añadir lista de nombres y datos de contacto) Municipios de San Sebastian de Yalí, San José de Bocay y Jinotega, Departamento de Jinotega Fijos: 5 Temporales: 1 Si (adjuntar lista) b. Autoridad Local (Gobierno local/ Alcaldía, Delegación MINED, etc.) EJEMPLO 16. Urbana Rural Total Población del Municipio 85, , , Años de establecimiento en el 1950 municipio 18. Número de empleados Fijos: 15 Temporales: Con cuantos concejales cuenta? 8 concejales en total c. Organización Comunitaria / Corporativa u em tipo de Organización EJEMPLO 20. Propósito / Objetivo del Establecimiento de Su Organización: 21. Desde hace cuanto están organizados 22. Número de Pobladores a los que Su Organización Representa: Promover la organizacion y el trabajo en conjunto para lograr el desarrollo de nuestra comunidad Desde el año d. Institución Médica EJEMPLO 23. Tipo de la Institución (Hospital, Centro de Salud Clínica, Centro / Puesto de Salud, Casa Base, etc.) 24. Número de Médicos Fijos: 0 Temporales: Número de Enfermeros/as Fijos: 2 Temporales: Número de Camas Número de Pacientes Atendidos por mes Número de Población Atendida 5, Año de establecimiento del 1998 centro 30. Servicios Médicos Proveídos 1. Atención medica general (Si necesita más espacio favor 2. Atención a la mujer adjuntar en hojas extras) 3. Atención a niños - 2 -

3 e. Centro Educativo EJEMPLO 31. Tipo del Centro (Primaria, Primaria Secundaria, Colegio, Escuela Especial, Instituto Técnico, etc.) 32. Categoría del Centro (Privado, Público Subvencionado, Autónomo, Estatal u otro) 33. Número de Maestros Número de Aulas de Clase Número de Alumnos según Turno y Grado y/o Sección (Si necesita más espacio favor adjuntar en hojas extras) Turno Matutino Modalidad* Preescolar Primaria Número de alumnos Turno: matutino, vespertino, sabatino, etc. *Modalidad: preescolar, primaria, secundaria, etc. 36. Numero de alumnos totales actuales 37. Numero de alumnos totales al inicio del año 38. Alumnos proyectados después del proyecto Vespertino Secundaria (ejemplo!) II. PROYECTO SOLICITADO A LA EMBAJADA DEL JAPÓN D) Datos Generales del proyecto solicitado EJEMPLO 39. Título del Proyecto: 40. Dirección del Sitio de Proyecto: (Adjunte Mapa / Croquis de la Localidad del Proyecto) 41. Distancia desde la cabecera departamental (km) 42. Distancia desde Managua (km) 43. Tipo de camino de acceso desde carretera pavimentada mas cercana (rio, trocha, de tierra, revestido, adoquinado, etc.) Construcción de escuela en zona rural de Jinotega Dirección: Km. 180, carretera a San Rafael, Comunidad La Loma, Nombre de Comunidad: Nombre de Municipio: La Loma Jinotega Jinotega Nombre de Departamento: 25 km hasta casco urbano del município de Jinotega 200 km Desde el km. 163 de la carrt. a San Rafael hasta la Comunidad son 5km de camino de macadan en mal estado - 3 -

4 44. Presupuesto Solicitado a Embajada del Japón: Aporte monetario del Solicitante: Costo Total: Presupuesto del Proyecto (en US$) US$ 90,000 US$ 6,000 (equivalente a mano de obra no calificada) US$150,000 E) Descripción del Proyecto EJEMPLO Por favor provea de una BREVE descripción del proyecto. Para una descripción completa y detallada puede adjuntar Documento (Ver Anexos). 45. Breve descripción del Proyecto El proyecto contempla la construcción de un pasillo con dos aulas de 48m² (8m de ancho x 6m de largo) cada una en la comunidad La Loma. La obra será construida con techo de zinc corrugado con estructura de perlin, mampostería de ladrillo cuarterón y andenes peatonales. El presupuesto del proyecto no contempla el equipamiento y muebles escolares de las dos nuevas aulas, cuyo costo sera asumido por nuestra asociación y los fondos que con mucho trabajo hemos recaudado. General: Contribuir a mejorar las condiciones de los niños, maestros y población en general de la comunidad La Loma, garantizando una educación integral. Específicos: - Construir nueva infraestructura escolar en la comunidad la Loma - Proporcionar andenes adecuados para la libre y segura movilidad de los niños por el centro escolar 46. Breve descripción del Problema y la gestión que se ha hecho para mejorar la situación En la comunidad La Loma existe una infraestructura no apta para estudiantes de primaria debido al mal estado de paredes de ladrillos, puertas deterioradas y techo dañado, piso de tierra. Estas condiciones no proveen a estudiantes y maestros las condiciones adecuadas de aprendizaje y trabajo. Los niños de preescolar y primaria hasta tercer grado están ubicados en una sola aula, recibiendo su educación en condiciones de hacinamiento. Los padres de familia, con el apoyo de la alcaldía, en el pasado se han organizado para realizar obras de mantenimiento y mejoras. Cada año se llevan a cabo actividades para recaudar fondos con este fin, sin embargo, las condiciones de mal estado son tales, que el costo de reparación se acerca al costo de construcción de nueva infraestructura. 47. Estimado del Número de Personas que se beneficiarán del Proyecto Directamente, los 140 estudiantes del centro mas sus tres maestros. Indirectamente los 780 habitantes de la comunidad La Loma

5 F) Sostenibilidad de proyecto (El fondo de Asistencia para Proyectos Comunitarios del Gobierno del Japón no financia costos de mantenimiento y administración) 48. Explique la forma en que recaudará fondos para el mantenimiento y cuido de las instalaciones y equipos donados. EJEMPLO: Estos costos serán asumidos por la alcaldía municipal de Jinotega. La Alcaldía en conjunto con la Delegacion del MINED incluirá en su presupuesto un fondo para mantenimiento. Se creara un comité de mantenimiento conformado por la alcaldía y pobladores de la comunidad, quienes realizaran actividades de recaudación de fondos. Se realizaran charlas educativas sobre el buen uso de la infraestructura escolar, dirigido a estudiantes, maestros, padres de familia y pobladores en general - 5 -

6 III. ANEXOS Por favor adjunte los siguientes documentos a este formulario (Si no están disponibles, por favor provea la información equivalente en alguna otra forma): Generales 1. Copia de escritura publica de propiedad debidamente registrada de terreno donde se quiera ejecutar proyecto 2. Fotografías de situación actual 3. Mapa/ croquis de ubicación geográfica del proyecto 4. Boletines o folletos de la organización en caso que tuviese 5. Cotizaciones y/o Presupuesto estimado de obras, equipos, maquinaria o según el caso. 6. Aval de la Alcaldía Municipal de la zona del proyecto apoyando a este. Solicitud de Proyecto en el área de Educación 7. Aval de Delegación de MINED Solicitud de Proyecto en el área de Salud 8. Aval de Delegación de MINSA Solicitud de Proyecto de establecimiento de Sistema de Agua Potable y Saneamiento 9. Estudio técnico 10. Aval del estudio técnico de ENACAL o FISE 11. Aval de MINSA Central sobre calidad de agua Solicitud de proyecto para construcción/ mejoramiento Infraestructura vial (puentes, caminos, adoquinado) 12. Estudio técnico y/o de ingeniería 01/11/2011 José Pérez JP Fecha Nombre y apellido Firma Para consultas: Fax: Teléfonos: al 71 / Correo electrónico: embjpnic1@cablenet.com.ni Entregar en: Plaza España, de Rotonda el Güegüense 1c. abajo y 1c.al lago, Managua, Nicaragua. Apartado. Postal 1789 / Pagina web: LA EMBAJADA DE JAPÓN NO COBRA POR RECIBO DE SOLICITUDES, NI POR LA GESTIÓN DE NINGÚN TRÁMITE RELACIONADO A LA ASISTENCIA PARA PROYECTOS COMUNITARIOS LA REPRODUCCIÓN COMPLETA O PARCIAL DE ESTE FORMULARIO PARA FINES LUCRATIVOS ES PROHIBIDA