Guía Clínica 2008 Examen Medicina Preventiva. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA Santiago: MINSAL, 2008

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2 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA Santiago: MINSAL, 2008 Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN: Fecha de 1ª Edición: Diciembre 2008 Fecha de publicación: Junio

3 INDICE INTRODUCCIÓN... 5 Organización y Objetivos de la Guía... 6 Alcance de la Guía... 7 Usuarios a los que está dirigida la Guía... 7 Declaración de Intención... 8 EMBARAZADAS DIABETES GESTACIONAL INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA SÍFILIS INFECCIÓN URINARIA SOBREPESO Y OBESIDAD HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONSUMO PROBLEMA DE ALCOHOL TABAQUISMO RECIÉN NACIDO FENILQUETONURIA HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO LACTANTE DE 3 MESES DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS (DDC) NIÑOS Y NIÑAS ENTRE 2 Y 5 AÑOS SOBREPESO Y OBESIDAD AMBLIOPÍA, ESTRABISMO Y DEFECTOS EN LA AGUDEZA VISUAL DETECCIÓN DE MALOS HÁBITOS BUCALES PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Y SUS FACTORES DE RIESGO CONSUMO PROBLEMA DE ALCOHOL SOBREPESO/OBESIDAD TABAQUISMO HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS TIPO DISLIPIDEMIAS SÍFILIS TUBERCULOSIS CÁNCER EN LA MUJER CÁNCER CERVICOUTERINO CÁNCER DE MAMA ADULTO MAYOR AUTONOMÍA FUNCIONAL DESARROLLO DE LA GUÍA GRUPO DE TRABAJO

4 DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA VALIDACIÓN DE LA GUÍA VIGENCIA Y ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA ANEXO 1. GLOSARIO DE TÉRMINOS ANEXO 2. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN ANEXO 3. GRUPO DE TRABAJO ANEXO 4. AUDIT

5 INTRODUCCIÓN El Examen de Medicina Preventivo (EMP), es un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, asociada a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables, tanto para quien la padece como para su familia y la sociedad. El objetivo de la prevención primaria es evitar la ocurrencia de la enfermedad, reduciendo la exposición a factores de riesgo, modificando conductas o a través de la inmunización; la prevención secundaria, en cambio, identifica individuos asintomáticos en una etapa temprana de la enfermedad, en la cual se asegure una respuesta significativamente mejor que el tratamiento aplicado cuando la persona esté sintomática. En la práctica, el EMP propone un paquete de salud preventivo según edad y sexo, como parte de un plan de cuidado de la salud a lo largo del ciclo vital. Incluye aquellas condiciones potencialmente prevenibles o que para las cuales se dispone de tratamiento efectivo, según los siguientes criterios de inclusión: - Carga de la enfermedad: en términos de mortalidad, morbilidad y sufrimiento; costo del tratamiento y efecto en la familia y en la sociedad. - Validez y aceptabilidad del procedimiento para identificar el riesgo o condición en una etapa asintomática o del procedimiento para prevenir la condición. - Considera riesgos v/s beneficios; sensibilidad, especificidad y valor predictivo del procedimiento; seguridad, simplicidad, costo y aceptabilidad para el o la paciente. - Efectividad de la intervención seleccionada, basándose en la calidad de la evidencia disponible. (Ver los criterios utilizados para clasificar la evidencia y grados de recomendación de esta Guía en ANEXO 2). El EMP acota los procedimientos de detección a aquellos en que la evidencia demuestra que el tamizaje es beneficioso; en quienes la identificación del problema se justifica por la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas, que son aceptables para las personas y cuyo costo es justificable. Es deseable que estos paquetes preventivos, se apliquen no sólo en ocasión de un EMP, sino también en ocasión de una consulta médica, ya que en nuestro país la demanda por exámenes preventivos es muy baja, con la excepción de los lactantes menores y las mujeres durante el embarazo. Finalmente, es muy importante comprender la diferencia entre un examen de tamizaje/screening y otro de diagnóstico, para no confundir los conceptos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define tamizaje como: el proceso de identificar a aquellas personas que tienen un riesgo suficientemente alto de tener una condición específica, que amerita una evaluación mayor o una acción directa. Continúa con: El tamizaje se ofrece en forma sistemática, a una población que no ha solicitado atención médica por sintomatología de la enfermedad en cuestión y lo realiza, y es iniciado por las autoridades de salud y no a petición de un paciente que solicita ayuda por alguna molestia específica. 5

6 El término diagnóstico, por su parte, se refiere a la confirmación de la enfermedad en una persona con síntomas, o que ha dado positivo en un examen de tamizaje. En diabetes por ejemplo, el examen de tamizaje puede ser un examen diagnóstico, glicemia en ayunas 200 mg/dl en una persona con síntomas de diabetes o la primera etapa de un examen diagnóstico, si un segundo examen para confirmar el diagnóstico en individuos asintomáticos. Organización y Objetivos de la Guía La Guía está dividida en 7 capítulos, según grupos de población objetivo: embarazadas, recién nacidos, lactantes de 3 meses, niños y niñas de 2 a 5 años, personas de 15 años y más, mujeres y adultos mayores. Cada capítulo incluye una sección para cada uno de los problemas de salud, incluidos en el EMP para ese grupo, ver Cuadro 1. Cada sección, a su vez, realiza una breve descripción y análisis epidemiológico del problema de salud, fundamenta la importancia de la detección de la condición en población presuntamente sana, señala cuál es el mejor examen para la detección y a quienes se le aplicará; indica cómo interpretar los resultados del examen y la conducta a seguir, cuando éste está alterado. Al final de cada sección, hay una Tabla que resume las principales recomendaciones preventivas relacionadas con la detección de ese problema, en el contexto del EMP con su nivel de evidencia y el grado de la recomendación (ANEXO 2). Al final de cada capítulo se entrega una lista de referencias. Cuadro 1. EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA EN POBLACIÓN GENERAL Población objetivo Problema de salud Pruebas de tamizaje Embarazadas Recién nacidos Lactantes 3 meses Niños y niñas entre 2 y 5 años Diabetes mellitus gestacional Infección por VIH Sífilis Infección urinaria Sobrepeso y obesidad Hipertensión arterial Beber problema Tabaquismo Fenilquetonuria Hipotiroidismo congénito Displasia del desarrollo de caderas Displasia del desarrollo de caderas Sobrepeso y obesidad Ambliopía, estrabismo y defectos en la agudeza visual Malos hábitos bucales Glicemia en ayunas. Test de ELISA. VDRL. Urocultivo. Medición de peso y talla. Medición de presión arterial. Cuestionario autodiagnóstico riesgo uso de alcohol (AUDIT). Aplicación instrumento 5 Aes. Fenilalanina. TSH. Maniobra de Ortolani o Barlow. Radiografía o ultrasonografía de caderas Medición de peso y talla Aplicación cartilla LEA 6

7 Adultos 15 y más años Mujeres años Adultos 40 y más años Mujeres Adultos 65 y más años Beber problema Cuestionario autodiagnóstico riesgo. Tabaquismo Sobrepeso y obesidad Hipertensión arterial Diabetes mellitus Sífilis Tuberculosis Cáncer cervicouterino Dislipidemia Cáncer de mama Autonomía funcional Uso de alcohol AUDIT Cuestionario 5 As Medición de peso y talla y circunferencia de cintura Medición presión arterial Glicemia en ayunas VDRL Baciloscopía Papanicolau Colesterol total Mamografía Evaluación funcional del adulto mayor (EFAM). Alcance de la Guía Esta guía es una referencia para el tamizaje de las siguientes enfermedades o sus factores de riesgo. En las embarazadas: diabetes gestacional, VIH/SIDA, sífilis, infección urinaria, sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, consumo problema de alcohol y tabaquismo. En los recién nacidos: fenilquetonuria, hipotiroidismo congénito y displasia del desarrollo de caderas. En el lactante de 3 meses: displasia del desarrollo de caderas. En niños y niñas entre 2 y 5 años: sobrepeso y obesidad, ambliopía, estrabismo y defectos en la agudeza visual y detección de malos hábitos bucales. En personas de 15 años y más; detección de enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemias, consumo problema de alcohol. Enfermedades infecciosas: sífilis y tuberculosis. Cáncer en la mujer: cáncer cervicouterino y mama En Adulto Mayor: personas d 65 años y más con autonomía funcional Usuarios a los que está dirigida la Guía Profesionales del equipo interdisciplinario de salud de instituciones públicas y privadas, y a sus respectivos directivos, para la realización de tamizaje de algunos problemas de salud y sus factores de riesgo, a lo largo del ciclo vital. 7

8 Esta guía ofrece una excelente oportunidad para contribuir a la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNTs), principal problema de salud en Chile. La OMS reconoce que 80% de las muertes prematuras por enfermedades del corazón, ataque cerebral, diabetes tipo 2 y 40% de los cánceres, son prevenibles. Las causas (factores de riesgo) de estas enfermedades crónicas, están perfectamente identificadas, donde un número pequeño de factores de riesgos comunes, es responsable de la mayoría de las principales enfermedades crónicas. Estos factores son modificables y son los mismos en hombres y mujeres: - alimentación no saludable - inactividad física - tabaquismo - consumo nocivo de alcohol Estas causas se expresan a través de factores de riesgo intermedios: elevación de la presión arterial, de los niveles de glucosa y lípidos en sangre, sobrepeso y obesidad. Estos factores de riesgo modificables, junto con los no modificables, edad y herencia, explican la mayoría de los nuevos episodios de enfermedad del corazón, ataque cerebral, enfermedades respiratorias crónicas y muchos de los principales cánceres. Otros factores de riesgo para las ECNTs han sido identificados, pero ellos dan cuenta de una proporción menor de la enfermedad. Agentes infecciosos responsables del cáncer cervicouterino y de hígado, factores ambientales, como la contaminación ambiental que se asocia a asma y otras enfermedades respiratorias crónicas, factores psicosociales y genéticos, también juegan un rol. Las condiciones antes del nacimiento y durante la infancia, influyen la salud en la vida adulta; a modo de ejemplo, el bajo peso de nacimiento se sabe está asociado con un aumento de las tasas de presión arterial elevada, enfermedad del corazón, ataque cerebral y diabetes. Por otra parte, el envejecimiento es también un importante marcador de acumulación de riesgos modificables de enfermedades crónicas: el impacto de los factores de riesgo aumenta a través del ciclo vital. Finalmente las ECNTs y la pobreza, están relacionadas en un círculo vicioso, donde las enfermedades crónicas causan también pobreza e incluso agravan la pobreza existente. Los pobres son más vulnerables por una mayor exposición a los riesgos y un menor acceso a los servicios de salud, donde el estrés psicosocial sin duda tiene un papel. Declaración de Intención Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía, no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella, sean debidamente fundadas en los registros del paciente. 8

9 En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar, que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. 9

10 PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP Según Grupo Objetivo 10

11 EMBARAZADAS DIABETES GESTACIONAL Es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que se inicia o se pesquisa por primera vez durante el embarazo. En nuestro país se estima una prevalencia entre 3 y 5 %, frecuencia que aumenta a un % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo de diabetes. La situación epidemiológica nacional de alta incidencia de sobrepeso, obesidad y enfermedades metabólicas, hace recomendable la pesquisa universal para la población embarazada. El enfoque anglosajón, basado en factores de riesgo, recomienda incluir la condición de poseer un origen étnico latino como factor mayor de riesgo de intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes durante el embarazo. Se distinguen 2 categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento: a.- Gestacional propiamente tal: se manifiesta en el 2º ó 3º trimestre del embarazo; es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal. b.- Pregestacional (no diagnosticada previamente): se manifiesta precozmente en el embarazo (1º y 2º trimestre), es metabólicamente inestable y de mayor riesgo perinatal. Cuál es la importancia de detectar esta patología o factor de riesgo durante el embarazo? La hiperglicemia materna, determina en el feto y en el recién nacido mayor morbilidad perinatal, debido principalmente a macrosomía e hipoglicemia. La intolerancia a hidratos de carbono o diabetes pregestacional mal controlada, puede aumentar la posibilidad de anomalías congénitas. Para la pesquisa de esta condición, en el primer control prenatal (recomendado antes de las semanas), se solicita una glicemia en ayunas (ayuno previo de al menos 8 horas). Ante un valor igual o mayor a 105 mg/dl, se solicita un segundo examen que confirme o descarte el diagnóstico de diabetes mellitus; si persiste alterado, se formula el diagnóstico de Diabetes pregestacional. Si se obtiene un valor inferior a 105 mg/dl, entre las 24 y 28 semanas de gestación, como parte del control habitual del embarazo, se solicita una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral, con 75 gramos de glucosa (pesquisa de diabetes gestacional propiamente tal). Tratamiento Confirmado el diagnóstico de diabetes gestacional se formula el plan de tratamiento, cuyas bases generales son: Alimentación: control de peso, evitar obesidad. 11

12 Educación para el autocontrol. Actividad física, la cual tiene un efecto hipoglicemiante. Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal). Insulinoterapia (cuando corresponda). Los objetivos del tratamiento son: Disminución de la macrosomía fetal. Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana Hialina del Recién Nacido. Disminuir las complicaciones metabólicas de RN. Las Normas Técnicas de Diabetes y Embarazo del, indican realizar una glicemia en ayunas a todas las embarazadas en el primer control prenatal para pesquisa de diabetes pregestacional, y una prueba de tolerancia a la glucosa oral, entre las 24 y 28 semanas para pesquisa de diabetes gestacional. RECOMENDACIÓN Recomendaciones (nivel de evidencia) Se debe realizar glicemia en ayunas en el primer control prenatal. El tamizaje para diabetes gestacional en embarazadas se debe realizar cundo hay factores de riesgo. Grado recomendación B REFERENCIAS Normas Técnicas de Diabetes y Embarazo. MINSAL Guía NICE, Inglaterra: Antenatal Care, Guía Perinatal, MINSAL Guía Clínica Prevención del Parto Prematuro, MINSAL Antenatal Care, Soutine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline, March National Collaborating Centre for Women s and Children s Health 12

13 INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA El primer caso de infección por virus inmunodeficiencia humana/síndrome inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) en Chile, se diagnosticó en 1984 y desde entonces el número de casos nuevos ha aumentado progresivamente, hasta llegar a casos notificados a diciembre del 2005 y una prevalencia estimada de 0,2/100,000 en población general. La epidemia en Chile tiene características particulares, con neto predominio de la transmisión sexual (95%), especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres, siendo 85% de los casos notificados hombres y 15% mujeres. La prevalencia de VIH en embarazadas en Chile, ha sido medida en 0,05% en 1999, una de las más bajas de América Latina y el número de partos en el Sistema Público de Salud es de aproximadamente al año, con lo que se puede estimar en 81 el número de partos en mujeres VIH+. Durante el año 2006, a un año de la implementación de la oferta del examen ELISA para detectar el VIH durante el embarazo, 139 mujeres accedieron a Protocolo de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. El primer caso de transmisión vertical en Chile ocurrió en En 1994, el estudio ACTG 076, reportó la eficacia de la administración de Zidovudina (AZT) durante el embarazo, reduciendo en 67% la transmisión vertical, desde un 25% a un 8,3%. En 1996, se implementó formalmente el Protocolo ACTG 076 para la prevención de la transmisión vertical en Chile, con financiamiento estatal y cobertura completa, tanto para el sector público como privado, incluyendo la utilización de anti-retrovirales (ARV) durante el embarazo, el parto y al recién nacido (RN), la cesárea programada y la suspensión de la lactancia materna, con lo que la transmisión vertical se redujo desde un 26,4% histórico a 5,6% global y a 2,6% cuando el protocolo se aplicó completo; sin embargo, continúan diagnosticándose anualmente alrededor de 30 niños nacidos con VIH. El 90% son hijos de madres cuya condición VIH+ no fue conocida durante el embarazo y el parto, (situación que ocurría previo a la implementación de la Norma de Prevención de la Transmisión Vertical). Este Protocolo pone énfasis en el aumento de la detección del VIH en las embarazadas, para la posterior aplicación del Protocolo de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, con el alto impacto que ello tendría, en reducir la tasa de infección VIH pediátrico. La cobertura asistencial del parto en nuestro país de 99,6% y del control prenatal de 90%, con un 78% ingresando a control antes de las 20 semanas, constituye una gran oportunidad para la detección precoz del VIH y la aplicación oportuna de protocolos de prevención de la transmisión vertical, que de esta manera, logran su máxima eficacia y, en los casos de ingreso tardío a control, la utilización de protocolos alternativos que igualmente son de eficacia probada. Cuál es la importancia de detectar el VIH en embarazadas? La transmisión vertical del VIH, se produce en 35% de los casos durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto por exposición del RN a sangre materna, secreciones cervicovaginales o líquido amniótico. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14 a 17%. En todas estas instancias, existen intervenciones efectivas para prevenir la transmisión vertical del VIH. El estatus VIH materno, tiene directa relación con el riesgo de transmisión durante el embarazo y el parto. Existe abundante evidencia derivada de estudios observacionales, que ha demostrado una estrecha correlación entre la carga viral (CV) plasmática materna y el riesgo de transmisión vertical. Análisis multivariados han identificado a este parámetro 13

14 como el principal factor independiente de transmisión. La reducción de la CV materna a menos de 1,000 copias/ml, mediante el uso de ARV, tiene un impacto directo en la reducción de la transmisión vertical, sin embargo, ocasionalmente ha ocurrido transmisión del VIH a pesar de CV indetectable en la madre, probablemente por la posibilidad de discordancia entre los niveles de CV en sangre y en secreciones genitales y no se ha logrado establecer para la carga vírica materna un umbral de seguridad completa, bajo el cual no exista transmisión. Los niveles de linfocitos CD4 maternos, son un factor independiente de riesgo de transmisión. Los factores que aumentan la exposición del RN a sangre materna, secreciones genitales o líquido amniótico, aumentan probadamente el riesgo de transmisión del VIH durante el parto. Ellos son: - Parto vaginal. - Amniocentesis, amnioscopía, fórceps y monitoreos invasores durante el embarazo y trabajo de parto. - Rotura prematura de membranas de más de 4 horas de duración. - Parto prematuro. - Infección ovular clínica (corioamnionitis). - Infección del tracto genito urinario, tanto enfermedades de transmisión sexual como otras infecciones genitales y urinarias. La transmisión del VIH por la leche materna, se debe tanto a virus libre como a virus asociado a células. La tasa de transmisión por lactancia materna varía con la duración del amamantamiento desde un 5% a 15% en niños amamantados por 6 meses, a un 10% a 20% en niños amamantados por más de 6 meses. El riesgo mayor es con el calostro y en las primeras semanas de lactancia, por el mayor contenido en células de la leche materna y la inmadurez del sistema inmune del RN. Aparte de la duración y precocidad de la lactancia, los otros factores que aumentan el riesgo de transmisión son: - CV en sangre de la madre y CV de la leche materna. - CD4 de la madre. - Mastitis o lesiones del pezón. - Alimentación mixta, pecho más artificial. - Lesiones de la mucosa oral del RN. - Prematurez o peso muy bajo al nacer. Cómo se detecta la infección por VIH? La detección precoz de la infección por VIH, es la intervención de mayor efectividad en el logro del objetivo de reducir la transmisión vertical. En la actualidad, la mayor parte de los niños que adquieren VIH por transmisión vertical en Chile, son hijos de madres con serología VIH+ no conocida durante el embarazo y el parto. Prueba de ELISA para VIH (examen de tamizaje) Este nombre designa a aquellos métodos o ensayos inmunoenzimáticos (EIA), que permiten el diagnóstico de infección por VIH, a través de la detección de anticuerpos anti- VIH. Examen rápido o visual para detección del VIH Este examen se debe ofrecer en aquellas mujeres que lleguen al pre parto y que no se realizaron la Prueba de ELISA durante el embarazo. El ELISA tiene una sensibilidad de 14

15 99% y especificidad >95% en un tamizaje masivo. En embarazadas, se desconoce la sensibilidad y especificidad de esta prueba, pero se puede estimar que la prevención de la transmisión vertical en forma oportuna permitirá disminuir la tasa de transmisión a 1%. La toma de muestra debe ser realizada por personal adiestrado. La prueba de ELISA requiere equipamiento específico y debe ser realizado por laboratorios que se encuentren adscritos al Programa de Evaluación Externa de la Calidad del ISP (PEEC VIH). La muestra de suero o plasma se confronta a antígenos virales prefijados en un soporte específico. En caso de existir anticuerpos contra los antígenos del VIH, éstos forman un complejo que es detectado a través de la aparición de color en una reacción enzimocromática. Las muestras positivas deben ser reanalizadas en duplicado con la misma técnica y, en caso de persistir el resultado reactivo, deben ser enviadas al ISP para confirmación. En el ISP se realiza la confirmación, se repiten distintas técnicas de ELISA y se efectúan pruebas suplementarias, tales como Inmunofluorescencia (IFI), Enzimoinmunoanálisis lineal (LIA) y Radioinmunoprecipitación (RIPA), que tienen alta sensibilidad y especificidad para la detección de anticuerpos anti VIH y permiten verificar que los resultados positivos, obtenidos por las pruebas de tamizaje, correspondan a verdaderos positivos. En casos indeterminados, puede requerirse la utilización de técnicas de amplificación que permitan detectar el genoma viral libre o como provirus integrado a células mononucleares circulantes. En caso de confirmación del resultado positivo del test de VIH, se debe proceder a la prueba de confirmación de identidad antes de la entrega del resultado a la paciente. Con qué frecuencia se debe realizar este examen? Debido a que las intervenciones para la prevención de la transmisión vertical se inician a contar de la semana 24, la realización del examen en un momento cercano a la semana 24, permite la detección de un mayor número de casos de infección VIH y disminuye el riesgo de no detectar una infección VIH adquirida durante los primeros meses de embarazo. Debido a la baja prevalencia del problema en Chile y a que no existen estimaciones del número de mujeres que adquiere el VIH durante el embarazo, no hay evidencia para recomendar la realización de más de una prueba de ELISA durante la gestación. Qué valores indican que el examen está alterado? Reactivo: Reactividad superior al valor de corte establecido por el fabricante de cada técnica en particular. Cuál es la conducta a seguir si el examen está alterado? En base a la síntesis de la evidencia presentada, tanto en lo referente a la prevalencia de VIH en el embarazo, la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas y la efectividad de las medidas de prevención de la transmisión vertical, el algoritmo recomendado para los casos de resultado positivo se detallan en la Resolución 371 del 2 de febrero de 2001 del MINSAL. 15

16 RECOMENDACIONES Recomendación (nivel de evidencia) Ofrecer la prueba de Elisa para VIH a todas las embarazadas en el segundo control de embarazo. Este examen se debe realizar con consejería abreviada pre y post test y consentimiento de aprobación o rechazo por escrito. Si no acepta, se debe seguir ofreciendo el examen en controles posteriores. La serología VIH se realiza a nivel local, mediante los métodos convencionales de ELISA de diferentes marcas comerciales que han sido evaluados y recomendados por el ISP, y que se encuentran disponibles en el mercado. A las mujeres que lleguen al pre- parto y que no se realizaron la Prueba de Elisa durante el embarazo, se les debe ofrecer la Prueba Rápida o Visual para la Detección del VIH en la maternidad, con consejería abreviada pre y post test y consentimiento o rechazo por escrito. La prueba de ELISA se ofrecerá a todas las embarazadas a partir del segundo control de embarazo y se realiza una sola vez. Las muestras que obtienen un resultado reactivo, en el nivel local, deben ser reanalizadas en duplicado con la misma técnica; si persiste el resultado reactivo, la muestra debe ser enviada a confirmación al ISP. En caso de confirmación por el ISP del resultado positivo del examen de VIH, en nivel local, se debe proceder a la prueba de confirmación de identidad antes de la entrega del resultado a la embarazada. Una vez que se realice la prueba de identidad se entrega el resultado a la consultante, con consejería post-examen. En los casos confirmados por ISP como VIH+, se debe derivar a la embarazada a Centro de Atención de Personas Adultas que Viven con VIH/SIDA, para iniciar protocolo con antiretrovirales para prevención de transmisión vertical. Además se debe derivar a Servicio de Alto riesgo Obstétrico para continuar control de embarazo. Grado recomendación A C A C A C C C 16

17 REFERENCIAS 1. Departamento de Epidemiología Minsal. Evolución del VIH/SIDA Chile Comisión Nacional del SIDA.. Norma General Técnica Nº 81 Prevención de Transmisión Vertical del VIH. Chile ONUSIDA/OMS. Situación de la epidemia de SIDA. Diciembre de Acceso el 17 de abril de Comisión Nacional del SIDA, Boletín Técnico Evaluación de la Aplicación del Protocolo ACTG 076 en Chile, Boletín Epidemiológico Nº 12, Junio Magder L, Mofenson L, Paul M, Zorrilla C, Blattner W, Tuomala R, et al. Risk factors for in utero and intrapartum transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Synd 2005;38: Ley del SIDA Nº Diario Oficial 14 de diciembre de Rutherford, G Feldman K, Kennedy G. Three or four versus two drug antiretroviral maintenance regimens for HIV infection. Systematic Review. Cochrane HIV/ AIDS Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, The Breast Feeding and HIV International Transmission Study Group. Late postnatal transmission of HIV 1 breast fed children: an individual patient data meta analysis. J Infect Dis 2004; 189: British HIV Association. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother to child transmission of HIV. 14th January Acceso el 17 de abril de Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV 1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV 1 transmission in the United States. December 17, Acceso el 17 de abril de Gobierno de Chile. Garantías Explícitas en Salud: Guía Clínica Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/ SIDA, Antenatal Care, Soutine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline, March National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. 17

18 SÍFILIS La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, bacilo Gram negativo, que se transmite preferentemente por contacto sexual. También se puede transmitir a través del contacto directo con sangre infectada y de la madre al hijo durante el embarazo. La infección natural es exclusiva del ser humano. (1,4) El diagnóstico de sífilis en embarazadas constituye una urgencia médica, pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de contagio fetal. (1,4) Si el diagnóstico y tratamiento de la embarazada no se realiza de manera oportuna, los resultados esperados son: Aborto en el 25 % de los casos. Mortinato en el 25% de los casos. El 50% de recién nacidos vivos, tiene una alta probabilidad de estar infectado. El 60 % de los recién nacidos infectados, aparecen asintomáticos al momento del parto. Si la embarazada infectada es tratada en forma oportuna y adecuada, antes de las 20 semanas, el 100% de los recién nacidos será sano, evitándose el desarrollo de sífilis congénita en el feto.(5) Riesgo de contagio fetal % en sífilis primaria y secundaria % en sífilis latente precoz. < 30 % en sífilis latente tardía. En Chile, durante el año 2006 se notificaron casos de sífilis, cifra levemente superior tanto a la mediana del quinquenio anterior como a igual período de Las mujeres representan el 55% del total de casos y la mediana de edad es de 32 años. El porcentaje de sífilis congénita corresponde al 1,7% del total notificado. Las regiones de Aisén, Magallanes y Antofagasta presentan los riesgos más altos.(2) Según datos del Boletín de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) y por disponibilidad de la población de nacidos vivos corregidos 1, se pudo calcular sólo las tasas de incidencia de sífilis congénita entre los años 1999 y Para estos años, las tasas fueron 0,14 y 0,25 por nacidos vivos corregidos (NVC), respectivamente (3). Durante el año 2005 se registraron 278 casos de sífilis en embarazadas, con una mediana de edad de 24 años. Se presentaron 44 casos de sífilis congénita, de los cuales 29 fueron en niñas (70%) y 15 en niños (30%). El número de casos de sífilis congénita notificado para el año 2005, no supera a la mediana para el período (59 casos).(3) La mediana y el promedio de las tasas de incidencia de sífilis congénita para el período son 0,20 y 0,17, respectivamente. La tasa de incidencia de sífilis congénita para el período está en alrededor de 0,19 casos por NVC, donde destaca la disminución cercana al 30% entre los años 2004 y 2005.(3) 1 Se realizó el cálculo de tasas entre los años 1999 y 2003, ya que no se dispone de las poblaciones de NVC para otros años. 18

19 La mayor concentración de casos de sífilis congénita acumulada para el período , corresponde a la Región Metropolitana (95 casos) y a la X Región de Los Lagos (59 casos) (3). La mayor tasa acumulada de sífilis congénita para el período , presenta la I Región de Tarapacá (1,3 casos por NVC), seguida por la XI Región de Aysén (1,2 casos por NVC), lo que sobrepasa en 1,7 y 1,6 veces la tasa nacional (0,8 casos por NVC), respectivamente (3). Importancia de detectar la sífilis La detección y tratamiento oportuno de la sífilis, permite evitar el daño destructivo que esta enfermedad ocasiona en las personas no tratadas, disminuir el riesgo de adquirir otras infecciones como el VIH, y evitar los efectos devastadores de la sífilis materna en el feto (4). La transmisión vertical de la sífilis, consecuencia de la sífilis materna no tratada, es común y es una de las causas principales de pérdida fetal y muerte perinatal e infantil (5). La detección y el tratamiento prenatal de la sífilis es una de las intervenciones disponibles más costo-efectivas (6). Esto, porque el tamizaje y tratamiento de la sífilis en embarazadas tienen una buena relación de eficacia a costo en situaciones de prevalencia alta o baja (7). Exámenes de detección Existen dos tipos de exámenes de laboratorio que permiten realizar el diagnóstico de sífilis, los no treponémicos, que se utilizan preferentemente como técnicas de tamizaje diagnóstico y seguimiento: RPR (Rapid Plasma Reagin) y VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y los treponémicos que se utilizan como medio de confirmación diagnóstica (1). La prueba del VDRL, constituye una técnica serológica con la suficiente sensibilidad y especificidad para complementar el diagnóstico de sífilis y analizar la respuesta al tratamiento específico. Su costo y complejidad la hacen ideal para el estudio de esta enfermedad de transmisión sexual en grandes masas de población. Aunque VDRL y RPR tienen similar validez, dada la sensibilidad, para realizar el seguimiento, debe usarse la misma prueba, por ejemplo, VDRL o RPR y hacerlo en el mismo laboratorio. Por lo anterior y como RPR a menudo presenta los títulos ligeramente más elevados que VDRL, no son comparables entre sí (8). Valores que indican que el examen está alterado (1) Se considera caso probable, toda embarazada con serología no treponémica (VDRL o RPR) reactiva y aquella cuya pareja tiene exámenes reactivos y/o es caso confirmado. El diagnóstico se realiza mediante exámenes de confirmación (treponémicos) y su correlación entre la clínica y los antecedentes epidemiológicos. 19

20 Cuál es conducta a seguir si el examen está alterado? Hasta el momento actual, la bencilpenicilina ha sido el tratamiento de elección en todos los estadios de la sífilis y, aunque la concentración necesaria para destruir el treponema pallidum es muy baja, se necesita un largo período de exposición al fármaco debido a la lenta velocidad de multiplicación del organismo (9). Los cambios propios del embarazo, que tienden a disminuir las concentraciones séricas de penicilina G benzatina, obligan a realizar una terapia con refuerzo semanal, según estadio de la enfermedad (10). Una persona con diagnóstico probable de sífilis (examen alterado), debe recibir penicilina benzatina en dosis de UI por vía intramuscular, en dosis única. Luego debe ser derivada al Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual correspondiente, para estudio de confirmación, etapificación, completar tratamiento en caso necesario y realizar seguimiento para el tratamiento a los contactos (1). En localidades aisladas o que carecen de Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual, el estudio, manejo y seguimiento del caso debe ser realizado por el equipo local responsable. El esquema terapéutico completo, según estadio de la enfermedad y en especial para personas alérgicas a la penicilina, se encuentra disponible en la norma técnica vigente. RECOMENDACIONES Recomendaciones (nivel de evidencia) Realizar los exámenes de tamizaje a todas las embarazadas. Grado recomendación A Realizar exámenes de VDRL o RPR en tres oportunidades durante el embarazo: Al primer control, a las 28 semanas y entre las 32 y 34 semanas. C Tratar a toda persona con examen alterado. A 20