Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares II

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1 Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares II Parte inferior del cuerpo Leon Chaitow, ND DO Profesor de la University of Westminster, Londres, Reino Unido Judith Walker DeLany, LMT Profesora de Terapia Neuromuscular Directora del NMT Center, San Petersburgo, Florida, EE.UU. Prólogo de David G. Simons, MD Profesor Clínico (Voluntario), Departamento de Medicina de la Rehabilitación, Emory University, Atlanta, Georgia, EE.UU. Miembro del Dekalb Medical Center, Decatur, Georgia, EE.UU. EDITORIAL PAIDOTRIBO

2 Índice Lista de abreviaturas, XIII Lista de cuadros y tablas, xv Prólogo, XIX Prefacio, XXI Agradecimientos, XXIII 1. Información esencial, 1 Dando sentido al cuadro, 2 El tejido conectivo y el sistema fascial, 3 La fascia y su naturaleza, 4 Tensegridad fascial, 6 Patrones posturales fasciales 6 Información esencial acerca de los músculos, 7 Las fuentes de la energía muscular, 7 Músculos y aporte sanguíneo, 9 Principales tipos de contracción voluntaria, 10 Tipos musculares, 10 Actividad muscular cooperativa, 11 Contracción, espasmo y contractura, 12 Qué es debilidad muscular?, 13 Estaciones de información y propiocepción, 13 Mecanismos reflejos, 16 Facilitación segmentaria y local, 16 Manipulación de las estaciones de información, 17 Rehabilitación terapéutica mediante el empleo de los sistemas reflejos, 17 Formación de puntos gatillo, 18 Puntos gatillo centrales y de fijación o inserción, 19 Factores activadores de los puntos gatillo, 19 Isquemia y evolución de los puntos gatillo, 20 Zona destinataria de referencia de un punto gatillo, 21 Puntos gatillo clave y satélites, 21 Incidencia y localización de los puntos gatillo, 21 Actividad de los puntos gatillo y disfunción linfática, 21 Adaptación local y general, 21 Somatización: la mente y los músculos, 23 Influencias respiratorias, 24 Patrones disfuncionales, 25 El cuadro general y el evento local, 26 Ideas acerca de los síntomas dolorosos en general y de los puntos gatillo en particular, Postura, actura y equilibrio, 31 Postura estática y dinámica, 31 Influencias posturales clave, 32 Existe la postura ideal?, 32 Influencias gravitacionales y músculos, 32 Objetivos terapéuticos, 33 Clasificaciones musculares, 33 Evaluaciones necesarias, 35 Imágenes posturales estáticas, 35 Evaluación postural estática, 38 Herramientas para la evaluación postural, 38 Plomada, 38 Cuadrícula postural, 38 Unidades portátiles, 38 Métodos de evaluación computarizados, 39 Evaluación postural básica, 39 Evaluación postural en posición de pie, 40 Evaluación postural en posición supina sin cargar peso, 50 Evaluación de la libertad de movimiento, 53 Otros modelos posturales, 55 La postura y la mente, 56 El puño de abajo de Latey, 59 Buena postura y «normalidad asimétrica», 59 Patrones de uso y postura, 61 Otras características locales que ejercen influencia sobre la postura y el uso, 61 Controles posturales exteroceptivos y propioceptivos, 63 Mecanismos que alteran la propiocepción, 64 Causas comunes de desequilibrio postural y opciones de reentrenamiento, 65 El equilibrio «normal» se relaciona con la edad, 65 Causas de desequilibrio, 66 Estabilización, 68 Metas y estrategias en la rehabilitación del desequilibrio, 68 V

3 VI 3. Análisis de la marcha, 73 Movimiento articular y segmentario normal durante el ciclo de la marcha, 73 Vínculos e influencias musculoligamentarios y el ciclo de la marcha, 77 Almacenamiento de energía durante la marcha, 78 Disfunciones potenciales durante la marcha, 80 Observación de la marcha, 82 Análisis desde múltiples puntos de observación, 82 Desequilibrio muscular y patrones de marcha, 83 Cadenas disfuncionales, 84 Abordaje clínico de Liebenson, 85 Extensión alterada de la cadera, 85 Abducción alterada de la cadera, 86 Patologías diversas y la marcha, 87 Patrones de marcha de origen neurológico, 88 La marcha en pediatría, 89 Consideraciones podiátricas y marcha, El ambiente cercano, 95 El entorno cercano del profesional de trabajo corporal, 96 Criterios de actura para estudiantes y profesionales del trabajo corporal, 96 Influencias del automóvil, 101 La conducción de vehículos: el factor vibración, 101 Factores de riesgo automovilísticos, 101 Cinturones de seguridad y bolsas de seguridad, 102 Temas relacionados con el sexo en las lesiones por accidentes, 102 Síntomas múltiples y síndrome fibromiálgico (SFM) después de lesiones en accidentes de tráfico, 102 El entorno cercano en la lesión por accidentes de tráfico, 103 En el asiento del avión, 104 El calzado, 107 El atrapamiento neural y los zapatos, 109 Ortesis, 109 Efectos de la ropa, las joyas y otros accesorios y auxiliares, 109 La postura sedente, 111 Las sillas como peligro para la salud, 112 Un mejor diseño de las sillas como respuesta?, 112 Criterios referidos a las sillas, 112 Perspectiva de Alexander acerca de cómo sentarse correctamente, 112 El arte de sentarse, 113 Cuáles son los riesgos de sentarse mal?, 116 Trabajo en el ordenador y postura, 117 Posiciones para dormir, 118 Reposo, 119 Cambios de la posición para dormir debido a las influencias nasales, 120 Problemas relacionados con la postura en los músicos, 120 Ejemplos, 123 Evaluación, 124 Conclusión, Adaptación y deportes, 127 Primeros principios, 128 Una perspectiva osteopática, 128 Adaptación específica a una exigencia impuesta («entrenamiento»), 129 Variantes de entrenamiento, 129 Entrenamiento de la fuerza, 129 Entrenamiento de la resistencia, 130 Entrenamiento de la velocidad, 130 Aspectos del sobreentrenamiento, 130 Las lesiones por uso excesivo (y el jugador de fútbol joven, 131 Cuán difundido está el problema de la lesión por uso excesivo en los jóvenes?, 131 Prevención de las lesiones por uso excesivo, 133 Signos de lesiones por uso excesivo en jugadores de fútbol jóvenes, 133 Tratamiento de las lesiones por uso excesivo, 134 Fractura tibial por esfuerzo, 135 Rendimiento humano aumentado o tratamiento de la disfunción?, 136 Atletismo, 136 Las lesiones de los músculos isquiocrurales y el deportista, 136 Cómo elegir dónde y qué tratar en la cadena cinética, 137 Un modelo de atención de las lesiones de los músculos isquiocrurales, 137 Nutrición, 138 Trabajo corporal y rehabilitación, 138 Los sobreesfuerzos inguinales y el deportista, 138 Gimnasia y danza, 140 El entrenamiento del levantamiento de pesas y la zona lumbar: puntos clave, 143 Deportes acuáticos, 145 Fútbol norteamericano 145 Actividades rotacionales 146 Golf, 146 Tenis, 146 Béisbol, 146 El riesgo en otros deportes, 146 Esquí, 146 Ciclismo, 146 Rugby, 147 Voleibol y baloncesto, Influencias contextuales: la nutrición y otros factores, 149 Cronobiología, 150 Sueño y dolor, 150 Dolor e inflamación: factores alérgicos, dietéticos y nutricionales, 151 Enfoques nutricionales para la modulación de la inflamación, 151 Intolerancias, alergias y disfunción musculosquelética, 151 Mecanismos, 152 Mastocitos, respuestas inmunes e inflamación, 152 Dolor muscular y alergia/intolerancia, 153 «Enmascaradores» de alergia: hiperventilación, 153

4 VII Definición de las intolerancias alimentarias, 154 La alergia, la función inmune hiperreactiva y el dolor muscular, 154 Tratamiento de la «mialgia alérgica»?, 154 Otras elecciones terapéuticas, 155 Examen de la alergia/intolerancia, 155 Algunas evidencias de los beneficios de la dieta de exclusión en la alergia, 156 Estrategias, 156 La conexión respiratoria, 156 Bioquímica de la hiperventilación, 156 Bioquímica de la ansiedad y la actividad, 157 Resumen, 157 Dieta, ansiedad y dolor, 157 Glucosa, 157 Alcohol, 157 Cafeína, 158 Ansiedad y deficiencia, 159 Desintoxicación y dolor muscular, 159 Agua, 160 Desintoxicación hepática, 160 Desequilibrio de la hormona tiroidea y dolor musculosquelético crónico, 160 Osteoporosis, Estrategias de autoayuda, 165 Metas y fuentes, 165 Coherencia, cumplimiento y concordancia, 165 Métodos biomecánicos de autoayuda, 166 Métodos hidroterapéuticos de autoayuda, 173 Métodos psicosociales de autoayuda, 174 Métodos bioquímicos de autoayuda, La admisión del paciente, 179 Por dónde comenzar?, 179 Marco general, 179 Expectativas, 179 Humor, 180 Pacientes con muchos antecedentes, 180 Cuestiones de las que no se habla, 181 El comienzo del proceso, 181 Preguntas sugerentes, 181 Algunos temas clave, 182 El lenguaje corporal, 183 El examen físico, 183 El plan terapéutico, 187 Un resumen de los enfoques de los problemas de dolor crónico, 187 Qué elegir: centrarse en los tejidos blandos o en las articulaciones?, Resumen de modalidades, 193 Visión global, 193 Propósito de este capítulo, 193 Aplicación general de las técnicas neuromusculares, 196 TNM para el dolor crónico, 196 Palpación y tratamiento, 197 Terapia neuromuscular: la versión norteamericana, 197 Técnicas de deslizamiento, 199 Técnicas de palpación y compresión, 202 Técnicas de energía muscular (TEM), 202 Técnicas de liberación posicional, 206 Técnica de inhibición neuromuscular integrada, 208 Técnicas de liberación miofascial (TLM), 208 Acupuntura y puntos gatillo, 209 Movilización articular, 209 Rehabilitación, La columna lumbar, 215 Funciones de la columna lumbar, 215 Estructura de las vértebras lumbares, 216 Áreas de transición, 223 La columna vertebral: su estructura y función, 224 Estabilidad flexible, 225 Adaptabilidad = tolerancia, 225 Identificación de los desequilibrios: primer paso esencial, 225 Estresores y homeostasis, 225 El ambiente contextual, 227 Sostén vertebral de los tejidos blandos, 227 Coordinación, 227 Control central y periférico, 228 Las elecciones que hacen los músculos, 229 Implicación muscular específica en la estabilización, 230 Factores de resistencia, 230 Síntomas «impostores», 231 El sentido del dolor lumbar, 231 El «dolor lumbar simple», 235 Dolor de las raíces nerviosas, 236 Distorsiones y anomalías, 247 Patología vertebral grave, 247 El papel estabilizador de la fascia toracolumbar, 248 Uso de protocolos de evaluación, 249 Secuenciación, 250 Protocolos de evaluación de la columna lumbar, 250 Elementos miofasciales de la columna lumbar, 251 Protocolos de tratamiento de la columna lumbar mediante TNM, 253 Dorsal ancho, 253 TNM para el dorsal ancho, 254 Tratamiento del dorsal ancho mediante TEM, 255 TLP para el dorsal ancho 1, 257 TLP para el dorsal ancho 2, 257 Serrato menor posteroinferior, 257 TNM para el serrato menor posteroinferior, 258 Cuadrado lumbar, 258 TNM para el cuadrado lumbar, 260 TEM para el cuadrado lumbar 1, 261 TEM para el cuadrado lumbar 2, 262 TLP para el cuadrado lumbar, 262 Los músculos toracolumbares paravertebrales (erector de la columna), 263 Músculos paravertebrales superficiales (tracto lateral), 263

5 VIII Evaluaciones adicionales del erector de la columna, 267 TNM para el erector de la columna, 268 TEM para el erector de la columna, 269 TLP para el erector de la columna (y esfuerzos de extensión de la columna lumbar), 271 Músculos paravertebrales profundos (tracto medial): lámina lumbar, 272 Multífidos, 272 Rotadores largo y corto, 273 TNM para los músculos del surco de la lámina lumbar, 273 Músculos interespinosos, 274 TNM para los interespinosos, 274 Intertransversos laterales y mediales, 274 TEM para los multífidos y otros músculos profundos pequeños de la parte inferior de la espalda, 275 TLP para los músculos profundos pequeños de la parte inferior de la espalda (técnica de la induración), 276 Músculos de la pared abdominal, 276 Oblicuo externo del abdomen, 279 Oblicuo interno del abdomen, 279 Transverso del abdomen, 280 TNM (y TLM) para los músculos laterales del abdomen, 281 Recto del abdomen, 283 Piriforme, 284 TNM para los músculos de la pared abdominal anterior, 286 TEM para los músculos del abdomen, 289 TLP para los músculos del abdomen, 290 Músculos abdominales profundos, 290 Psoas mayor, 290 Psoas menor, 292 Evaluación del acortamiento del psoasilíaco, 294 TNM para los psoas mayor y menor, 295 Tratamiento del psoas mediante TEM, 297 TLP para el psoas, La pelvis, 301 Diferentes tipos de pelvis, 301 La arquitectura pélvica, 302 La cintura pélvica, 302 El embarazo y la pelvis, 303 Los huesos coxales, 306 La sínfisis del pubis, 307 El sacro, 307 El cóccix, 310 Los ligamentos pélvicos, 312 Los agujeros ciáticos, 313 La articulación sacroilíaca, 314 La marcha y la pelvis, 316 Consideraciones terapéuticas, 317 El subtexto homeostático, 318 Los problemas pélvicos y la zona lumbar, 318 Síndrome cruzado inferior, 318 Secuencia terapéutica, 319 Reconocimiento de secuencias de descarga inapropiadas, 320 Posible compromiso de puntos gatillo, 321 Detección, 321 Pruebas funcionales de Janda, 321 Examen de la extensión de la cadera en posición prona, 322 Prueba de abducción de la cadera, 322 Pruebas de debilidad, 323 Examen de fuerza y capacidad de sostén de los glúteos mayor y mediano, 323 Examen de la fuerza del piriforme, 324 Inclinaciones pélvicas, 324 Examen y tratamiento de las disfunciones pélvica, sacra, ilíaca y sacroilíaca, 326 Ideas acerca de las estrategias terapéuticas, 327 Temas referidos a la hipermovilidad, 327 Iliosacro o sacroilíaco?, 329 Evaluación posicional estática del hueso coxal, 330 Evaluación posicional estática del sacro, 330 Torsiones sacras, 331 Evaluaciones pélvicas en posición de pie, 331 Evaluación de la orientación («inclinación») pélvica en posición de pie, 332 Examen del equilibrio pélvico en posición de pie, 332 Examen de la simetría de las EIPS en posición de pie, 332 Prueba de flexión (iliosacra) en posición de pie, 332 Prueba («de la cigüeña») en posición de pie o test de Gillet, 333 Prueba de extensión de la cadera en posición de pie, 333 Conducta vertebral durante las pruebas de flexión, 333 Pruebas de rotoscoliosis vertebral en posiciones de pie y sedente, 334 Evaluaciones pélvicas en posición sedente, 334 Prueba en flexión (sacroilíaca) en posición sedente, 334 Evaluaciones y protocolos terapéuticos para la pelvis en posición supina, 334 Alineación pélvica en posición supina antes de la evaluación, 334 Evaluación de la disfunción por desplazamiento en posición supina, 335 TEM para el desplazamiento superior del hueso coxal, 335 Evaluación de la disfunción pubiana, 335 Tratamiento de la disfunción pubiana mediante TEM, 337 Métodos de liberación posicional para el desplazamiento pubiano/disfunción inguinal (o el dolor suprapubiano), 337 Evaluación de la disfunción iliosacra en posición supina, 338 TEM para la lesión en cierre (inflare) del hueso ilíaco, 340 Tratamiento de la lesión en abertura (outflare) del hueso ilíaco mediante TEM, 340 TEM para la inclinación anterior del hueso coxal: posición prona, 341 TEM para la inclinación anterior del hueso coxal: posición supina, 341 TEM para la inclinación posterior del hueso coxal: posición prona, 342 Evaluaciones sacroilíacas funcionales en posición supina, 343 Evaluación pélvica en posición prona y protocolos de tratamiento SI, 343 Observación y palpación de los relieves anatómicos de la pelvis, 343

6 IX Evaluación de la movilidad sacra en posición prona, 343 Prueba de elevación activa del miembro inferior recto en posición prona, 344 Prueba de abertura de la ASI en posición prona (y tratamiento mediante TEM), 344 TEM para la disfunción de la ASI, 344 Movilización sacroilíaca mediante TEM, 345 TLP sacra para la disfunción pélvica (incluyendo la ASI) en posición prona, 346 Puntos dolorosos foraminales sacros, 346 Tratamiento de la disfunción de la ASI mediante movilización con movimiento (MCM), 348 Músculos de la pelvis, 348 Ilíaco, 348 TNM para el ilíaco, 349 Liberación posicional para el ilíaco, 350 Grácil del muslo, 351 Pectíneo, 351 Aductor largo (primer aductor), 351 Aductor corto (segundo aductor), 351 Aductor mayor (tercer aductor), 352 TNM para el grupo muscular de los aductores, 354 Tratamiento mediante TEM del acortamiento de los aductores cortos del muslo, 356 TLP para los aductores cortos, 357 Tensor de la fascia lata, 357 Palpación del TFL según Lewit, 358 TNM para el TFL: posición supina, 359 Tratamiento del TFL acortado mediante TEM en posición supina, 360 Liberación posicional del TFL, 361 Cuadrado lumbar, 361 TNM para el cuadrado lumbar: decúbito lateral, 361 Glúteo mayor, 363 TNM para el glúteo mayor: decúbito lateral, 364 Glúteo mediano, 365 Glúteo menor, 366 TNM para el grupo de los músculos glúteos: decúbito lateral, 367 TNM (europea) de Lief para la zona glútea, 368 Autoaplicación de TEM para el glúteo mayor, 369 Liberación posicional para el glúteo mediano, 369 Piriforme, 369 TNM para el piriforme: decúbito lateral, 372 TEM en decúbito lateral y tratamiento compresivo del piriforme, 373 Examen mediante TNM de las regiones iliolumbar, sacroilíaca y sacrotuberosa, 374 Región del ligamento iliolumbar, 374 TNM para la región del ligamento iliolumbar, 375 Región de los ligamentos sacroilíacos, 376 TNM para la región sacra, 378 Liberación posicional para los ligamentos sacroilíacos, 378 Ligamento sacrotuberoso, 379 Método del ligamento sacrotuberoso: posición prona, 382 Liberación posicional para el ligamento sacrotuberoso, 384 Otros músculos de la pelvis, 384 Los músculos del diafragma pélvico, 384 TNM para la región intrarrectal, La cadera, 391 Cápsula, ligamentos y membranas, 392 La cápsula fibrosa de la cadera, 392 Membrana sinovial, 393 Ligamento iliofemoral, 393 Ligamento pubofemoral, 394 Ligamento isquiofemoral, 394 Ligamento de la cabeza del fémur, 394 Ligamento acetabular transverso, 394 Estabilidad, 394 Ángulos, 395 Ángulo de inclinación, 395 Ángulo de torsión del fémur, 395 Movimiento potencial, 396 Músculos productores de movimiento, 397 Relaciones, 397 Irrigación e inervación de la articulación, 397 Evaluación de la articulación de la cadera, 397 Diferenciación, 399 Compromiso muscular: evaluaciones generales, 400 Signos de patología grave, 401 Falsas alarmas, 401 Examen de la disfunción de la cadera, 402 Pruebas de evaluación de la cadera que implican movimiento bajo control voluntario, 404 Músculos de la cadera, 409 Flexión de la cadera, 409 Psoasilíaco, 410 Recto femoral (recto anterior del muslo), 411 Tratamiento del recto femoral mediante TEM, 414 Sartorio, 414 TNM para el recto femoral y el sartorio, 415 Aducción del muslo, 415 Grácil, 417 Pectíneo, 417 Aductor largo (primer aductor), 417 Aductor corto (segundo aductor), 417 Aductor mayor (tercer aductor), 418 TNM para el grupo muscular de los aductores: decúbito lateral, 420 Abducción del muslo, 421 Tensor de la fascia lata, 421 TNM para el tensor de la fascia lata en decúbito lateral, 422 Glúteo mediano, 423 Glúteo menor, 424 TNM para los glúteos mediano y menor, 425 Rotación del muslo, 425 Glúteo mayor, 426 TNM para el glúteo mayor: posición prona, 426 Piriforme, 427 Gemelo superior, 427 Obturador interno, 428 Gemelo inferior, 429 Obturador externo, 429 Cuadrado crural, 429 TNM para los músculos pelvitrocantéreos, 430 TEM en posición supina para el piriforme y los pelvitrocantereos, 431

7 X TLP para la inserción del piriforme en el trocánter, 431 Extensión del muslo, 431 Bíceps femoral, 432 Semitendinoso, 433 Semimembranoso, 433 TNM para los músculos isquiocrurales, 436 TEM para el acortamiento de los músculos isquiocrurales 1, 438 TEM para el acortamiento de los músculos isquiocrurales 2, 439 TLP para los músculos isquiocrurales, La rodilla, 443 La articulación femorotibial, 444 El fémur, 444 La tibia proximal, 448 Los meniscos, 451 Cápsula fibrosa y membrana sinovial, 453 Bolsas, 454 Ligamentos de la articulación de la rodilla, 454 Relaciones, 457 Movimientos de la articulación de la rodilla, 457 La articulación femororrotuliana, 460 Superficie rotuliana del fémur, 460 Rótula, 460 Disfunción de tejidos blandos y articular y protocolos de evaluación, 461 Esguinces y distensiones, 462 Signos dolorosos característicos, 463 Tumefacción y derrame macroscópicos, 463 Aspiración de líquido en la rodilla, 464 Trastornos comunes de la rodilla, 464 Síndrome doloroso femororrotuliano (SDFR): problemas de recorrido, 464 Tendinitis del tendón rotuliano, 467 Enfermedad de Osgood-Schlatter, 468 Condromalacia rotuliana, 468 Bursitis, 468 Primeros auxilios mediante liberación posicional en la rótula dolorosa, 468 Artrosis (OA) de la rodilla, 469 Manipulación de tejidos blandos y articulaciones, 469 Examen de la alteración de los tejidos blandos en la rodilla, 471 Examen físico de la rodilla lesionada, 471 Palpación de la rodilla lesionada, 472 Examen de la amplitud del movimiento, 472 Comprobación del derrame mediante una «palmada», 473 Movimiento fisiológico activo (incluida la sobrepresión), 473 Movimiento fisiológico pasivo, 474 Prueba de esfuerzo en la articulación de la rodilla, 474 Movilización compresiva en la rehabilitación consecutiva a la cirugía de rodilla, 477 Métodos de liberación posicional en las disfunciones y lesiones de rodilla que involucran ligamentos y tendones, 478 Músculos de la articulación de la rodilla, 480 Extensores de la rodilla: el grupo del cuádriceps femoral, 482 Recto femoral, 482 Vasto externo, 482 Vasto interno, 483 Vasto intermedio, 484 Articular de la rodilla, 484 TNM para el grupo cuadricipital, 486 Liberación posicional para el recto femoral, 486 Flexores de la rodilla, 487 Sartorio, 488 Grácil del muslo, 488 TNM para la región medial de la rodilla, 489 Bíceps femoral, 489 Semitendinoso, 490 Semimembranoso, 490 TLP para el tratamiento del bíceps femoral, 491 TLP para el semimembranoso, 491 Poplíteo, 492 TNM para el poplíteo, 493 Liberación posicional para el poplíte, 494 Gastrocnemio, La pierna y el pie, 497 La pierna, 497 La articulación tibioperonea proximal, 498 Movilización con movimiento (MCM) para liberar la cabeza del peroné, 501 TEM para liberar la articulación tibioperonea restringida, 501 La articulación del tobillo y el retropié, 502 Los ligamentos del tobillo, 503 Movimientos de la articulación del tobillo, 504 La articulación subastragalina, 505 Esguinces de tobillo, 507 Evaluación y tratamiento de la articulación del tobillo y el retropié, 511 Tratamiento mediante TEM de la restricción de la articulación tibioperoneoastragalina en dorsiflexión, 514 Tratamiento mediante TEM de la restricción de la articulación tibioperoneoastragalina en flexión plantar, 514 Tratamiento mediante TLP de la disfunción del ligamento lateral interno (deltoideo), 514 Tratamiento mediante TLP de la disfunción del ligamento peroneoastragalino anterior, 515 Tratamiento mediante MCM de la articulación tibioperonea astragalina restringida y del esguince postinversión, 515 MCM para los esguinces de tobillo por eversión, 515 Trastornos habituales del retropié, 515 Síndrome del espolón calcáneo (y fascitis plantar), 515 Epifisitis calcánea (enfermedad de Sever), 516 Bursitis posterior del tendón de Aquiles (deformidad de Haglund), 516 Bursitis anterior del tendón calcáneo (enfermedad de Albert), 517 Tendinitis y rotura del tendón calcáneo, 517

8 XI Neuralgia del nervio tibial posterior, 517 El mediopié, 517 Articulación astragalocalcaneonavicular (ACN), 517 Articulación transversa del tarso, 520 Articulaciones tarsometatarsianas (TMT), 523 Los arcos del pie, 523 Trastornos habituales del mediopié, 523 Pie plano, 523 El antepié, 526 Huesos sesamoideos de la extremidad inferior, 526 Trastornos habituales del antepié, 527 Metatarsalgia, 527 Síndrome de Morton, 527 Hallux valgus (dedo gordo en valgo), 528 Juanete, 528 Callos y cornificaciones, 528 Verrugas plantares, 528 Gota, 528 Hallux rigidus, 528 Hallux limitus funcional (HLF), 528 Evaluación neuromusculosquelética del pie, 530 Músculos de la pierna y el pie, 530 Músculos de la pierna, 530 Compartimiento posterior de la pierna, 531 Gastrocnemio, 531 Sóleo, 531 Tendón calcáneo, 534 Plantar, 534 TNM para la capa superficial del compartimiento posterior de la pierna, 535 TNM para el tendón calcáneo, 538 Evaluación y tratamiento mediante TEM de gastrocnemio y sóleo tensos/estrechados, 538 TLP para gastrocnemio y sóleo, 540 Flexor largo del dedo gordo, 541 Flexor largo de los dedos del pie, 541 Tibial posterior, 543 TNM para la capa profunda del compartimiento posterior de la pierna, 544 TLP para la capa profunda del compartimiento posterior de la pierna, 545 Compartimiento lateral de la pierna, 545 Peroneo largo, 545 Peroneo corto, 546 TNM para el compartimiento lateral de la pierna, 549 Compartimiento anterior de la pierna, 550 Tibial anterior, 550 Extensor largo del dedo gordo, 552 Extensor largo de los dedos del pie, 553 Peróneo anterior (tercer peroneo), 553 TNM para el compartimiento anterior de la pierna, 554 TLP para el tibial anterior, 554 TLP para el extensor largo de los dedos del pie, 555 Músculos del pie, 555 Músculos dorsales del pie, 556 TNM para los músculos intrínsecos dorsales del pie, 557 Músculos plantares, 558 Acciones de los músculos intrínsecos del pie, 562 TNM para los músculos intrínsecos plantares del pie, 563 Protocolos de liberación posicional de Goodheart, 565 MCM de Mulligan y métodos compresivos para el pie, 565 Apéndice. Ejercicios de autoayuda, 569 Índice alfabético, 581

9 Lista de abreviaturas AC Acetilcolina AATD Asimetría amplitud del movimiento textura hística dolor a la palpación / dolor AEE Actividad eléctrica espontánea AM Amplitud del movimiento APA Ajustes posturales anticipatorios ASI Articulación sacroilíaca AST Articulación subastragalina ATM Articulación temporomandibular ATP Adenosintrifosfato AT Accidente de tráfico AVBA Alta velocidad baja amplitud CL CO 2 CT CVM Cuadrado lumbar Dióxido de carbono Cuello tónico Contracción voluntaria máxima DANS Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos DSR Distrofia simpático refleja EAA ECE ECM EE EIAS EIEL EIPS EMG Estiramiento activo aislado Esfuerzo contraesfuerzo Esternocleidomastoideo Entrenamiento excesivo Espina ilíaca anterosuperior Estiramiento isotónico excéntrico lento Espina ilíaca posterosuperior Electromiograma FLDG Flexor largo propio del dedo gordo FSU Fase de sostén único HLF IAV IP IR Hallux limitus funcional (limitación funcional del dedo gordo del pie) Impulso de alta velocidad (trhust) Inspirado en Pilates Inhibición recíproca LCA LCP LMF LCE LCI MTF O 2 PCC PG RI RM RPC RPI RTB RTC SEE SGA SII SLA SNC SFRD TCE TEM TFL TLP TMO TNM TTA VIO Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Liberación miofascial Ligamento colateral externo de la articulación de la rodilla Ligamento colateral interno de la articulación de la rodilla Metatarsofalángico Oxígeno Patrón compensatorio común Punto gatillo Restricción infantil Resonancia magnética Refuerzo de posicionamiento corporal Relajación postisométrica Reumatismo de tejidos blandos Reflejo tónico cervical Síndrome de entrenamiento excesivo Síndrome general de adaptación Síndrome del intestino irritable Síndrome local de adaptación Sistema nervioso central Síndrome femororrotuliano doloroso Traumatismo craneoencefálico Técnica de energía muscular Tensor de la fascia lata Técnicas de liberación posicional Tratamiento mediante manipulación osteopática Técnica(s) (Terapia) neuromuscular(es) Trastorno por traumatismos acumulativos Vasto interno oblicuo XIII

10 Índice de cuadros y tablas CUADROS Cuadro 1.1 Cuadro 1.2 Cuadro 1.3 Cuadro 1.4 Cuadro 1.5 Cuadro 1.6 Cuadro 1.7 Cuadro 1.8 Cuadro 1.9 Cuadro 2.1 Cuadro 2.2 Cuadro 2.3 Cuadro 2.4 Cuadro 2.5 Cuadro 2.6 Cuadro 2.7 Cuadro 2.8 Cuadro 2.9 Cuadro 2.10 Cuadro 2.11 Cuadro 3.1 Cuadro 3.2 Cuadro 3.3 Cuadro 3.4 Cuadro 3.5 Cuadro 3.6 Cuadro 3.7 Cuadro 4.1 Cuadro 4.2 Cuadro 4.3 Cuadro 4.4 Cuadro 4.5 Cuadro 5.1 Cuadro 5.2 Cuadro 5.3 Cuadro 5.4 Cuadro 5.5 Cuadro 6.1 Cuadro 6.2 Cuadro 6.3 Cuadro 6.4 Cuadro 6.5 Cuadro 6.6 Cuadro 6.7 Cuadro 7.1 Cuadro 7.2 Cuadro 7.3 Resumen del tejido conectivo y la función fascial Respuesta del tejido a la carga Diseño de los músculos Organización de las fibras musculares Examen de la fuerza muscular Estaciones de información Modelos generales de reflejos Liberación emocional: precauciones e interrogantes Puntos gatillo: una perspectiva diferente Músculos posturales y fásicos El debate sobre los músculos Ejercicio de observación y evaluación craneanas Pesando la distribución del peso Respuestas de enrojecimiento y empalidecimiento Evaluación del ojo que el fisioterapeuta usa de forma preferente Prueba de marcha de Fukuda-Unterberger para la evaluación de la asimetría fisiológica/patológica Ejemplos de un equilibrio muscular alterado que produce modificaciones posturales La conexión cervico pélvica Prueba de interferencia oclusal Examen laberíntico Características de la marcha Observación de la marcha Período estático Período oscilatorio (progresión de la extremidad) Determinantes de la marcha Definiciones de marchas anormales Rápida mejoría de la marcha parkinsoniana después de la terapia manual Las «reglas caseras de tratamiento» de Hannon Protección del pasajero infantil Evaluación de la postura sedente Ejercicio de la posición de alivio de Brugger Sueño, respiración nasal y dolor de espalda Sobreentrenamiento (SE) y la deportista El niño sobreentrenado La ingle de Gilmore, hernia deportiva o disrupción inguinal Pilates y la danza Secuencia terapéutica Sincronicidad biológica Respiración alternativa por ambas narinas Primeros auxilios en la crisis de ansiendad Entrenamiento autógeno y relajación muscular progresiva Estrategias para equilibrar los niveles glucémicos Agua Macro y micronutrientes Resumen de temas de rehabilitación y colaboración descritos en el Volumen 1, Capítulo 8 Autoayuda del paciente. Ejercicio de TLP Autoayuda del paciente. Ejercicio de relajación cervical mediante TEM XV

11 XVI APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES II Cuadro 7.4 Cuadro 7.5 Cuadro 7.6 Cuadro 7.7 Cuadro 7.8 Cuadro 7.9 Cuadro 7.10 Cuadro 7.11 Cuadro 7.12 Cuadro 7.13 Cuadro 7.14 Cuadro 7.15 Cuadro 7.16 Cuadro 7.17 Cuadro 7.18 Cuadro 7.19 Cuadro 7.20 Cuadro 7.21 Cuadro 8.1 Cuadro 8.2 Cuadro 8.3 Cuadro 8.4 Cuadro 8.5 Cuadro 9.1 Cuadro 9.2 Cuadro 9.3 Cuadro 9.4 Cuadro 9.5 Cuadro 9.6 Cuadro 9.7 Cuadro 10.1 Cuadro 10.2 Cuadro 10.3 Cuadro 10.4 Cuadro 10.5 Cuadro 10.6 Cuadro 10.7 Cuadro 10.8 Cuadro 10.9 Cuadro Cuadro Cuadro 11.1 Cuadro 11.2 Cuadro 11.3 Cuadro 11.4 Cuadro 11.5 Cuadro 11.6 Cuadro 12.1 Cuadro 12.2 Cuadro 12.3 Cuadro 12.4 Cuadro 12.5 Cuadro 12.6 Autoayuda del paciente. Prevención. Ejercicio de flexión Autoayuda del paciente. Prevención. Ejercicios de extensión cuerpo entero Autoayuda del paciente. Prevención. Ejercicios de rotación cuerpo entero Autoayuda del paciente. Ejercicios de flexibilidad vertebral en la silla Autoayuda del paciente. Tono muscular abdominal Autoayuda del paciente. Posición de alivio de Brügger Autoayuda del paciente. Compresas frías («de calentamiento») Autoayuda del paciente. Baño neutro (calor corporal) Autoayuda del paciente. Bolsa de hielo Autoayuda del paciente. Hidroterapia constitucional (HC) Autoayuda del paciente. Lesiones de pie y tobillo. Primeros auxilios Autoayuda del paciente. Reducción del movimiento de hombros durante la respiración Autoayuda del paciente. Ejercicio respiratorio antiexcitante («calmante») Autoayuda del paciente. Método para alternar la respiración por ambos orificios nasales Autoayuda del paciente. Relajación mediante entrenamiento autógeno (EA) Autoayuda del paciente. Relajación muscular progresiva Autoayuda del paciente. Dieta de exclusión Autoayuda del paciente. Dieta oligoantigénica Síntomas impostores Información esencial en relación con el dolor Hipermovilidad Uso del algómetro en el tratamiento de los puntos gatillo Articulaciones y músculos: qué tratar primero? Técnicas tradicionales de masaje Técnicas de drenaje linfático Técnica neuromuscular de Lief (europea) Palpación y tratamiento de los puntos gatillo centrales Localización y palpación de puntos gatillo de fijaciones Hidroterapias Herramientas terapéuticas Síntomas impostores (diagnóstico diferencial) Evaluaciones y ejercicios de estabilización axial Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) para la columna lumbar Elevación de pesos Examen neurológico Radiografías: utilidad y peligros TNM de Lief para las regiones torácica inferior y lumbar Palpación abdominal. Se encuentra el dolor en un músculo o en un órgano? Diferentes puntos de vista acerca de las áreas reflejas abdominales Patrones somatoviscerales de los músculos abdominales Protocolo de la TNM abdominal de Lief Técnica de elevación (coccígea) del filum terminale de Goodheart Interrogantes referidos a la intervención terapéutica Cuán confiables y exactos son los métodos de evaluación de la pelvis (y otros) Consideraciones acerca de la extremidad inferior acortada y la elevación del talón Proloterapia, fusión quirúrgica y fijación de la ASI Emociones, espaldas y pelvis: el puño inferior de Latey Fuerzas compresivas de la articulación de la cadera Movimientos de la pelvis en la articulación de la cadera Clasificación de los trastornos de cadera de acuerdo con el grupo de edad Trastornos de cadera articulares y no articulares Ideas acerca de la localización de la disfunción Pistas para llevar a cabo un movimiento accesorio

12 ÍNDICE DE CUADROS Y TABLAS XVII Cuadro 12.7 Cuadro 12.8 Cuadro 12.9 Cuadro Cuadro 13.1 Cuadro 13.2 Cuadro 13.3 Cuadro 13.4 Cuadro 13.5 Cuadro 13.6 Cuadro 13.7 Cuadro 13.8 Cuadro 13.9 Cuadro Cuadro Cuadro Cuadro 14.1 Cuadro 14.2 Cuadro 14.3 Cuadro 14.4 Cuadro 14.5 Cuadro 14.6 Cuadro 14.7 Cuadro 14.8 Cuadro 14.9 Cuadro Cuadro Cuadro Cuadro Reemplazo total de cadera El piriforme como bomba Evaluación de la lesión de los músculos isquiocrurales Horizontes terapéuticos: las muchas maneras de aliviar músculos isquiocrurales tensionados o acortados Fuerzas portadoras de peso y alineamiento tibiofemoral Artroscopia Vendaje funcional (taping) de sostén y propioceptivo para la rodilla Reemplazo total de rodilla: artroplastia Manipulación de la rodilla después de la artroplastia total de rodilla Propiocepción y la rodilla artrótica Fractura de cadera: edad y gravedad de la lesión Sobrepresión y sensación final Juego articular para la evaluación y el tratamiento de la rodilla Movilización articular de la rodilla Técnicas de movilización con movimiento (MCM) para la rodilla Exámenes por imágenes Semántica: aclaración de la terminología Rehabilitación del desequilibrio Complicaciones asociadas con el esguince de tobillo (y notas acerca de la artroscopia) Consideraciones terapéuticas respecto a la DSR Fracturas habituales de tobillo y pie La bóveda plantar Evaluación del hallux limitus funcional (HLF) La diabetes y el pie Impacto neural y examen neurodinámico «Dolor tibial» y síndromes compartimentales Movimientos de los dedos de los pies Criterios para la TLP de Goodheart MCM de Mulligan y métodos compresivos para el pie TABLAS Tabla 3.1 Tabla 3.2 Tabla 8.1 Tabla 8.2 Tabla 11.1 Marcadores de movimiento articular/segmentarios durante el análisis de la marcha desde múltiples puntos de mira u observación Movimientos durante la fase de apoyo en condiciones de normalidad y en caso de hallux limitus funcional Resumen del examen físico Examen objetivo Diferentes tipos de sacro

13 Prólogo Mi presentación de los puntos gatillo miofasciales (PGM) como componentes del dolor musculosquelético tuvo lugar en 1963, como cirujano de aviación de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos de Norteamérica. Me ocupaba principalmente de proyectos de investigación en medicina aeroespacial y del examen de la tensión de los pilotos respecto de su aptitud física para volar. El Jefe de Medicina de Vuelo de la School of Aerospace Medicine, el Dr. Larry Lamb, invitó a la que en aquel tiempo era médica de la Casa Blanca bajo el Presidente Kennedy, la Dra. Janet Travell, a impartir durante dos días un curso acerca de los PGM. Sus conferencias estaban regadas por fascinantes y reveladoras experiencias, que me convencieron de que los PGM constituían una frontera médica de profunda importancia, esencialmente inexplorada. Sus expertas y notoriamente efectivas demostraciones me impresionaron debido a su conocimiento médico enciclopédico y su consumada destreza clínica. Comenzó entonces una asociación que condujo a la publicación de los tres volúmenes del Trigger Point Manual. Janet era una investigadora científica nata y en años anteriores había enseñado a los estudiantes de medicina haciéndoles llevar a cabo experimentos para encontrar las respuestas a sus preguntas. Nunca se cansaba de describir con entusiasmo lo que acababa de saber de un paciente. Cada persona era una oportunidad para examinar nuevas maneras de ver y desentrañar la causa de enigmáticos hallazgos. Las demostraciones de Janet eran inspiradoras. Se había especializado como médica internista y tenía en cuenta todos los aspectos del paciente. El dominio tanto de la ciencia como del arte de la medicina le dieron una sobrenatural habilidad para formular una inesperada pregunta clave. Veamos en la siguiente historia cómo ella sintonizaba con el subconsciente del paciente: Presentó usted alguna vez un accidente serio?, preguntaba. No. Pausa meditativa. Monta usted a caballo? Sí, amo a los caballos. Tuvo una caída alguna vez? Bueno, sí... Una vez un caballo me tiró y me desmayé durante unos minutos, pero no se me rompió ningún hueso. Cuándo comenzó su dolor de cuello? Pausa meditativa. Poco después de la caída. La paciente no había considerado que ésta hubiese sido una caída seria porque no se había roto ningún hueso. Cómo supo Janet que se trataba de un accidente de equitación y no de un resbalón en el hielo o un tropiezo en la oscuridad lo que activó sus PGM? Su comunicación con el paciente tenía una dimensión misteriosa, espiritual. A menudo ella la identificaba a su manera. Cuando me había perdido una de sus presentaciones y le preguntaba cómo le había ido, regularmente me contestaba diciendo: «La magia nunca falla». Practicaba el arte de la medicina. Fue asimismo la iniciadora de la comprensión del segundo paso necesario para tratar con eficacia los PGM crónicos mediante el reconocimiento y el tratamiento de los factores perpetuadores que mantienen su actividad. La fuerza de esta ópera magna reside en la efectividad con que realiza ese próximo gran paso hacia delante. No sólo está sólidamente fundamentada en los conocimientos legados por Janet Travell y las nuevas nociones fisiopatológicas de que se dispone en el presente, sino que además integra hábilmente la disciplina hermana, la osteopatía, que ve al paciente como un todo complejo e interactivo y subraya específicamente la necesidad de reconocer y tratar las disfunciones articulares. Esta combinación se enriquece con una seria consideración del importante papel de la disfunción fascial. Da relevancia clínica a las fuertes interacciones entre estos factores, que con frecuencia frustran una terapia que sólo tenga en cuenta una parte del problema total, una terapia de visión de túnel. Se trata de un apreciable corolario que nos impulsa hacia delante sobre la huella que Janet Travell identificó. Tanto Leon Chaitow como Judith Walker DeLany son asimismo dignos iniciadores. Desde 1978, Leon Chaitow ha sido el autor de más de una docena de libros, todos acerca de los abordajes terapéuticos de las disfunciones musculosqueléticas; durante cinco años fue el editor de Journal of Alternative and Complementary Medicine. Como editor fundador de Journal of Bodywork and Movement Therapies, ahora en su sexto año, señaló que un objetivo principal era «estimular la improvisación creativa e intuitiva en la evolución profesional individual y colectiva de aquellos comprometidos en la atención de la salud mediante el empleo de métodos manuales y XIX

14 XX APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES II motores». Los principales números de esa revista, citados en este volumen enciclopédico, atestiguan el notable éxito de dicho esfuerzo. Judith DeLany comenzó su carrera como terapeuta neuromuscular certificada en 1984, luego de recibir una licenciatura como masoterapeuta. Promovió activamente la comprensión y aceptación de las técnicas del masaje terapéutico como Miembro del Consejo Asesor de la National Association of Myofascial Trigger Point Therapists y como Miembro del Consejo Asesor de la International Academy of NeuroMuscular Therapies. Sus extraordinarias habilidades clínicas fueron reconocidas cuando se le otorgó en 1999 el premio como Masoterapeuta del Año de la Florida Chiropractic Association. Centró su esfuerzo en proporcionar oportunidades de entrenamiento y ofrecer programas de entrenamiento progresivo en masaje como Directora del Neuromuscular Therapy Training Center. Este volumen refleja con elocuencia la amplitud y la profundidad de esta experiencia. Una importante parte de su tiempo está dedicada ahora a su hija Kaila, de cinco años. Los lectores apreciarán la lista de abreviaturas, en particular porque la sección destinada a la terapéutica se dedica a músculos y grupos musculares específicos que es probable que sean el foco de atención inmediato en un paciente dado. Sería un gran error saltarse el meditado e importante material introductorio, basado en una comprensión erudita de la literatura pertinente. Respecto de los músculos de cada región, se describen tres técnicas terapéuticas. La primera que se recomienda es la técnica neuromuscular que corresponde a la liberación de la presión en puntos gatillo, con lo que se atiende específicamente una CAUSA del dolor y la disfunción. En segundo lugar, la técnica de energía muscular corresponde en esencia a la relajación postisométrica o contracción relajación. Para el caso de que éstas brinden un alivio inadecuado, se recomienda y describe la técnica de la liberación posicional. Ésta se corresponde estrechamente con el enfoque de strain contrastrain de Jones. Tal integración de enfoques va en la dirección correcta. La meta última es desentrañar la causa del dolor y la disfunción musculosqueléticos. Describir simplemente un procedimiento para un síntoma no es suficiente. La mejor y última guía es el paciente, tanto por medio de las interacciones con él como mediante las conversaciones manuales con sus músculos. En resumen, los autores han integrado con efectividad diferentes habilidades y puntos de vista en este volumen épico, de un modo tal que lo hacen con un amplio espectro bibliográfico y según sus extensas experiencias clínicas. De manera magistral han construido un brillante faro para ayudarnos a encontrar el camino a través del complejo campo del dolor muscular, de tan pobre cartografía. Dr. David G. Simons

15 Prefacio En estos dos volúmenes, los autores han intentado seguir un camino que atienda las disfunciones musculosqueléticas del organismo desde una perspectiva particular. A saber, aquella según la cual los problemas corporales se encuentran situados en dos contextos que se entremezclan, desde los cuales emana la disfunción. Uno de ellos es el referido a la relación de la zona disfuncional con el resto del organismo y sus múltiples influencias interactuantes, entre ellas la forma en que los sistemas y las estructuras se enfrentan y afectan entre sí. El otro contexto se relaciona con las diferentes influencias externas a las cuales el organismo puede responder, ampliamente definidas como biomecánicas, bioquímicas y psicosociales. Estas dos grandes áreas de influencia, la de adaptación interna y la de aplicación externa, proporcionan el fundamento sobre el que actúan los mecanismos autorreguladores del organismo. Es este cuadro de mayor tamaño, el verdadero océano de características, factores, influencias, respuestas, adaptaciones y procesos, el que se presenta a modo de síntomas. La manera en que pueden emplearse el trabajo corporal y las terapias de movimiento en general, así como en particular las clasificadas como neuromusculares en todas sus versiones, para modificar, atender, incrementar y estimular la autorregulación, la rehabilitación y la recuperación es lo que conforma el corazón de este texto. Para que las aplicaciones sean significativas, en vez de no tener un sentido (o de producir un empeoramiento), es esencial la evaluación de los rasgos etiológicos subyacentes; aquí se discuten y describen muchos ejemplos de protocolos de evaluación. Gran parte de los métodos de evaluación y tratamiento presentados provienen de la experiencia personal de los autores, si bien en su mayoría surgen de la literatura interprofesional, maravillosamente rica, que ha sido rastreada y estudiada para validar la información provista. En muchos casos se utilizaron citas directas, que no cabía mejorar ya que expresaban perfectamente lo que se requería decir. Los autores están muy agradecidos a los muchos expertos y clínicos de quienes han surgido las citas, sin las cuales gran parte del texto habría representado solamente opiniones personales. El resultado final de esta tarea ciclópea pero intensamente satisfactoria, esperamos, será un autorizado par de volúmenes que lleven al lector, a través de las regiones corporales, a un viaje de reconocimiento con frecuentes desviaciones de interés, algunas para tratar problemas y otras para ofrecer soluciones que permitan la adquisición de un sentido global, de la conexión de todo con todo, con las opciones terapéuticas que dicho conocimiento brinda. LC, Corfú, Grecia JD, St. Petersburg, Florida XXI

16 Agradecimientos Al igual que su compañero, este volumen se ha elaborado con el apoyo de un equipo de colaboradores y amigos que han dedicado tiempo y esfuerzos para ayudar a su producción. Deseamos expresarles nuestro inmenso aprecio por sus empeños, su estímulo y su apoyo. Durante la producción de cada capítulo, diversas personas dedicaron tiempo a revisar y comentar el contenido y el contexto del material. Entre aquellos que cumplieron esta ardua tarea estamos especialmente en deuda con Jamie Alagna, Paula Bergs, Rebecca Birch, Al Devereaux, Jose Fernandez, Gretchen Fiery, Valerie Fox, Barbara Ingram-Rice, Donald Kelley, Charna Rosenholtz, Cindy Scifres, Paul Segersten, Alex Spassoff, Bonnie Thompson y Kim Whitefeather. Apreciamos notoriamente la labor de Benny Vaughn al contribuir con su experiencia en el campo del tratamiento de las lesiones deportivas y brindar su asistencia en el Capítulo 5. Lorrie Walker (National Highway Traffic Safety Administration) respaldó y revisó el agregado de material referido a la protección de los pasajeros infantiles, en el Capítulo 4. El equipo fotográfico que trabajó en el Volumen 1 lo hizo nuevamente, cambiando sus papeles para producir la masiva colección de fotografías a partir de las cuales se seleccionaron muchos de los dibujos y fotos para este volumen. Mary Beth Wagner y John Ermatinger se ofrecieron a sí mismos como modelos, en tanto Lois Ermatinger coordinó las numerosas sesiones fotográficas. Los tres mostraron dedicación durante las largas horas de difíciles tomas y repeticiones. Durante el tiempo que dedicamos a este proyecto contamos con el apoyo de nuestro personal y nuestras familias, que con paciencia toleraron que nos centrásemos en la escritura. Andrea Conley, Manfred Hohenegger, Jill Jeglum, Mark Epstein, Andrew DeLany y Mary Beth Wagner llevaron a cabo sin queja muchas tareas en curso, lo que nos permitió concentrarnos el tiempo necesario en este proyecto. Al Dr. David G. Simons le expresamos nuestro agradecido reconocimiento por su exhaustiva revisión del Volumen 1, así como por las sugerencias referidas al contenido del Volumen 2, en particular en relación con el tema del dolor. Profundamente apreciamos la enorme contribución que realizó al proporcionar explicaciones racionales de la etiología y los fenómenos asociados con el dolor miofascial. El paciente y devoto equipo de producción de Elsevier Science incluye a Jane Dingwall, Katrina Mather y Holly Regan-Jones, quienes una vez más mostraron ser sumamente profesionales al prestar una meticulosa atención a los muchos detalles que comporta un proyecto como éste. Estamos agradecidos por el compromiso con la exactitud demostrado por el ilustrador del Volumen 2, Paul Richardson, y expresamos nuestro aprecio a los muchos autores que hemos citado, así como a los artistas y editores que otra vez más nos permitieron utilizar su material para agregar impacto visual a nuestras palabras. Agradecemos especialmente a I. A. Kapandji, cuyos dibujos perceptivos y expertos de la anatomía humana (incluido el guitarrista de la cubierta) proporcionan gran inspiración y comprensión. A Mary Law le expresamos nuestra admiración por su contribución global a las ciencias de la salud. Claramente vemos los frutos de sus esfuerzos en muchos campos de la medicina y reconocemos el enorme papel que ha tenido en reproducir los principios y la práctica de la medicina integrativa. A nuestras familias, que si bien aparecen al final de esta lista, ocupan el primer lugar en nuestros corazones y nuestras vidas, les expresamos amorosamente nuestra sincera gratitud por todos y cada uno de los apoyos brindados durante todas las fases de este proyecto. XXIII