DE LA PARTICIPACIÓN EN SALUD A LA CONSTRUCCIÓN DEL PODER POPULAR EXPERIENCIAS PARA EL DEBATE

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1 DE LA PARTICIPACIÓN EN SALUD A LA CONSTRUCCIÓN DEL PODER POPULAR EXPERIENCIAS PARA EL DEBATE Johanna Lévy & Miguel Malo (Editores)

2 MPPS El Ministerio del Poder Popular para la Salud, a través del Servicio Autónomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon (IAES), brazo ejecutor de las políticas de formación del talento humano en Salud, se planteó profundizar en la preparación de los cuadros de dirección del sector a nivel nacional llamados a convertirse en líderes del desarrollo de la Salud Pública Bolivariana y Socialista, contribuyendo de esta manera con el cumplimiento de los objetivos estratégicos del Ministerio, en respuesta al Proyecto Nacional Simón Bolívar en dos de sus grandes directrices: la Nueva Geopolítica Internacional y la Suprema Felicidad Social de nuestros pueblos. El IAES contempla como misión: La educación permanente y la integración e interacción social en salud pública, para contribuir con la construcción y consolidación del Sistema Público Nacional de Salud, centradas en la configuración de una conciencia revolucionaria respondiendo a las necesidades sociales prioritarias de la población, de una nueva moral colectiva, en el marco de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.

3 DE LA PARTICIPACION EN SALUD A LA CONSTRUCCION DEL PODER POPULAR Editores Johanna Lévy & Miguel Malo

4 Directorio del Ministerio del Poder Popular para la Salud Cnela. Eugenia Sader Castellanos Ministra del Poder Popular para la Salud Dr. Iver Daniel Gil Sánchez Viceministro de Redes de Servicios de Salud Dra. Isabel Iturria Viceministra de Recursos e Insumos para la Salud Dr. Pedro Alcalá Afanador Director Ejecutivo del Servicio Autónomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon 1ra. Edición, Agosto Todos los derechos reservados. Johanna Levy & Miguel Malo Sobre la presente edición: IAES Dr. Arnoldo Gabaldon Depósito Legal.- If ISBN Esta obra se puede reseñar, reproducir o traducir con fines de investigación o de estudio privado, pero no para la venta u otro uso comercial. En todo uso que se haga de esta información se deberá indicar su fuente. Para realizar referencia de este material bibliográfico según la metodología Normas APA (5ta. Ed.): Lévy, J. & Malo, M. (Eds.). (2010). De la participación en salud a la construcción del poder popular:. Maracay: IAES WQ205 P3 De la participación en salud a la construcción del poder popular: / Johanna Lévy & Miguel Malo (Eds.) -- Maracay : IAES Dr. Arnoldo Gabaldon, p. : tabls. Incluye bibliografía. ISBN : Participación comunitaria -Venezuela. 2. Promoción de la Salud. 3. Salud pública. 4. Atención primaria de salud. I. Lévy, Johanna Ed. II. Malo, Miguel Ed. III. Ministerio del Poder Popular para la Salud - Venezuela. Directora de Gestión de Información del IAES: Carmen L. Ríos. Concepto gráfico y diseño: Nadia Duque Impresión: ejemplares. Impreso por: Telf.:

5 IBLA Contenido DE CONTENIDO Introducción...05 Miguel MALO 1. MARCO HISTÓRICO Y POLÍTICO DE LA PARTICIPACIÓN EN SALUD Salud y participación popular: hacia una ciudadanía plena José León UZCÁTEGUI...17 De Alma Ata a Barrio Adentro. Una aproximación al sentido histórico de las metamorfosis del discurso de la participación en salud en Venezuela. Pedro Enrique ViILLASANA LÓPEZ LA CONSTRUCCIÓN DEL PODER POPULAR DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS ACTORES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA Hacia un nuevo modelo de gestión social en salud: la iniciativa de la dirección regional de salud del estado Trujillo, Fundasalud Elizabeth LINARES HERNÁNDEZ & Jorge Pedro MANDL STANGL Implementación de un consejo comunal en una comunidad indígena: el caso de la comunidad de Mosú del estado Monagas Juan QUINTANA INTERPRETACIONES DE LAS RELACIONES ESTADO SOCIEDAD DESDE LA PERSPECTIVA DE LAS CIENCIAS SOCIALES Hacerse una persona comunitaria: relatos de las motivaciones y transformaciones en los comités de salud de Barrio Adentro Amy COOPER...99 Desandando caminos Una trayectoria de participación y crecimiento en un consejo comunal de Aragua Daisy CAMACARO GÓMEZ, María Cristina GONZÁLEZ MORENO Estrategias organizativas para la construcción del poder popular. Una interpretación a la luz de tres experiencias comunitarias Johanna LEVY PRESENTACIÓN DE EXPERIENCIAS COMUNITARIAS DE PARTICIPACION EN SALUD EN EL ESTADO TRUJILLO Rumbo al desarrollo integral de la urbanización Coromoto Marisol del Carmen CACERES BRICEÑO Logrando juntos la construcción de un consultorio Barrio Adentro en la comunidad de Mesa ColoradaYaritza BERRIOS, Magaly BRICEÑO, Maria Isabel DABOIN, Xiomara GARCÍA, Domitila TORREALBA, Maria Yolanda VILLA...181

6 Capacitándose en Pampanito para la elaboración de proyectos Blanca E. CEGARRA, Arelis C.FERNÁNDEZ & Amable GODOY La experiencia comunitaria de la mesa técnica de salud de la parroquia Carache Yolanda GONZÁLEZ y Maria TROMPETERO Promoviendo la salud mental en Morón Armando J.RAMÍREZ M Líneas de exploración para profundizar el debate sobre la construcción del poder popular Miguel MALO y Johanna LEVY AUTORES ACRÓNIMOS...233

7 Presentación Por Miguel Malo 1 LA PARTICIPACIÓN EN SALUD: UNA CUESTIÓN POLÍTICA En el campo de la salud publica, el tema de la participación en salud ha sido permanentemente considerado. Ya en 1978, la Declaración Mundial de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1978), que pasó a ser un referente sustancial para las políticas de salud en el mundo, estableció algunos lineamentos relevantes al respecto. En el literal IV, la Declaración plantea: El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. Y en el literal VII, numeral 5, adiciona: La atención primaria de salud exige y fomenta en grado máximo la auto esponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin, desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar. Sin duda, la Declaración de Alma Ata catapultó una serie de políticas, programas y experiencias de participación en salud, que se sucedieron en el mundo y particularmente en los países de nuestro continente, en cuya base estaba la asunción de que la participación comunitaria debía ser un componente fundamental de la organización de la atención a la salud. La participación pasaba a ser considerada como derecho y deber, y como necesaria en todo el proceso de gestión desde la planificación hasta el control de la atención de la salud. Luego, en 1986 surge, como otro hito importante en la salud pública del mundo, la Carta de Otawa de Promoción de la Salud, que plantea entre sus estrategias el reforzamiento de la acción comunitaria, entendida de la siguiente manera: La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos. El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera. Reforzando la idea inicial de la Atención Primaria de Salud (APS) de la Declaración de Alma Ata, la Carta de Otawa avanza en la discusión de la participación al relacionarla explícitamente con el tema del poder. Es decir, la participación no es entendida solamente como el involucramiento en alguna acción sanitaria o en la 1 Médico sanitarista. Consultor Internacional de la Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud en el área de promoción de salud. 5

8 gestión de la atención, sino como el real ejercicio de poder, tanto del individuo como de la comunidad, sobre los procesos IBLA DE que CONTENIDO están en juego en esa acción sanitaria y sobre los propios recursos para esa acción, recursos que provienen del propio individuo, de la comunidad o del Estado. Esto sin duda, traslada el asunto de la participación en salud de la esfera meramente técnica, a una que tiene un carácter eminentemente político. Por último, queremos mencionar como un referente de fundamental importancia, y que esperamos tenga una repercusión mundial aun mayor que la Declaración de Alma Ata, lo que se menciona sobre participación en el Informe Mundial de la Comisión de Determinantes Sociales (CDSS) (OMS, 2008). Los resultados de la CDSS sobre los aspectos que determinan el perfil de salud y enfermedad de las poblaciones demuestran, en efecto, con claridad que las inequidades sociales constituyen el determinante sustancial de los problemas de salud. Al respecto, entre las múltiples consideraciones que hace la comisión rescatamos el texto siguiente: La desigualdad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más profundos. Las desigualdades son sistemáticas y son el resultado de normas, políticas y prácticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales necesarios, y del acceso a éstos. Para enfrentar estas desigualdades, la CDSS plantea tres principios de acción, del los cuales quisiéramos destacar el siguiente: Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local. Y este principio de acción implicaría, según la CDSS: Dar poder efectivo a todos los grupos de la sociedad mediante un sistema de representación justo en los procesos de toma de decisiones relativos al funcionamiento de la sociedad, en particular, en lo tocante a los efectos que éstas puedan tener en la equidad sanitaria, y crear y mantener un marco de participación social en la formulación de políticas. Desde la Declaración de Alma Ata sobre APS hasta el Informe de la CDSS, el tema de la participación en salud ha estado presente en las agendas de salud pública, tanto a nivel internacional como nacional. Ha sido un proceso de elaboración teórica, con diversos niveles de implementación en los países que, en términos generales, ha evolucionado desde una concepción inicial mayormente instrumental y ligada a los servicios de atención a la salud, a un debate que hoy en día apunta a ampliar esta concepción de la participación a la esfera de lo político. En efecto, el tema del poder se ha tornado una categoría fundamental para el debate sobre esa participación, que, además, ya no se debe limitar a la gestión del servicio de salud, sino que debe ampliarse a todos aquellos aspectos que determinan las condiciones de salud y la calidad de vida de una población. 6

9 VENEZUELA: UN ESPACIO PRIVILEGIADO PARA DISCUTIR EL TEMA DEL PODER Y LA PARTICIPACIÓN EN SALUD La llegada al poder del presidente Hugo Chávez en 1999, y el consiguiente proceso conocido como revolución bolivariana de Venezuela, ha significado en el país el desarrollo de una dinámica social sin precedentes, que hace de Venezuela un espacio privilegiado para discutir el tema del poder y la participación en salud. Esta dinámica, en Venezuela, esta marcada, entre otros aspectos, por una diversidad de expresiones de la participación de la población, así como por múltiples esfuerzos desde el Estado por generar esos procesos y espacios de participación nuevos en todos los niveles de su gestión. Esto se ha manifestado desde el proceso mismo de elaboración de la Constitución Bolivariana del 1999, que implicó un amplio marco de participación popular, hasta la promulgación en 2006 de la Ley de los Consejos Comunales que reconoce el derecho de la población a ejercer directamente la gestión de las políticas públicas y su reciente reforma orientada a profundizar ese proceso de participación. Esos procesos, tanto sociales como políticos, han ido reconfigurando en Venezuela el carácter y los mecanismos de funcionamiento de la estructura del Estado, así como las formas, los espacios y la naturaleza de su relacionamiento con la población. En esta reconfiguración, consideramos que se conjugan dos aspectos estrechamente relacionados que tienen particular relevancia para discutir la participación en salud en Venezuela. Por un lado, la enorme movilización de recursos del Estado y de la sociedad venezolana procurando hacer realidad los derechos y deberes establecidos en el texto constitucional para toda la población, y particularmente para aquella que acumulaba la deuda histórica de pobreza e inequidad. Movilización generada de forma masiva a través de las misiones sociales. Y por otro, la continua motivación y la búsqueda de mecanismos desde el Estado para favorecer los procesos de organización y participación de la población para el ejercicio del poder popular. Los resultados logrados con las misiones (Ministerio del Poder Popular para la Planificación y Desarrollo, 2008) dan cuenta de la importancia que las mismas han tenido para mejorar las condiciones de vida de la población más pobre del país. Cabe destacar, sobre todo en su inicio, la rápida difusión y amplitud en su cobertura que las mismas consiguieron. Al respecto, consideramos que uno de los aspectos estrechamente relacionado con su éxito ha constituido el involucramiento masivo de la participación de la población en su gestión y desarrollo. Esta participación se encuentra reflejada en varias instancias. Entre ellas, las mesas técnicas de agua, las cuales han beneficiado a más de un millón 200 mil personas con mil 95 proyectos y con una inversión de 236 millones de bolívares fuertes (Ministerio del Poder Popular para la Información y la Comunicación, s.f.). Sobre este mismo modelo, se crearon para la electrificación las mesas de energía. También resalta la experiencia de los comités de tierra urbana que para el año 2006 ya eran casi 6.000, con presencia en la mayor parte de los barrios pobres del país; las casas de alimentación que suministran 150 comidas diarias a la población en riesgo nutricional, situación de calle y desempleo, sirven a 900 mil personas diarias gracias 7

10 a entidades en las cuales trabajan mujeres voluntarias (Pimentel, 2008). Y, desde la promulgación de la ley, los consejos comunales, que alcanzaban a cerca de en el En el 2009 se les transfirieron ,32 Bs.F., los cuales fueron destinados a la ejecución de proyectos, elaborados por estas organizaciones del poder popular (Ministerio del Poder Popular para las Comunas y la Economía Popular, s.f.). Otros mecanismos de participación social se han implementado en el campo socio productivo y de la economía popular procurando la participación directa de los trabajadores en la toma de decisiones dentro de su ámbito de trabajo, como por ejemplo las cooperativas de producción agrícola, las empresas en cogestión y las empresas de producción social (Ministerio del Poder Popular para las Industrias Básicas y Minería, s.f.). En el sector de la salud en particular, es un ejemplo significativo de participación lo sucedido en la implementación de la misión Barrio Adentro. La movilización comunitaria, a través de la conformación y consolidación de los comités de salud, ha constituido un factor decisivo en la fase inicial de la construcción de la red de atención primaria en las zonas excluidas de las ciudades y del campo. Las experiencias organizativas y de participación de las comunidades en salud permiten afirmar que más allá de una misión humanitaria, Barrio Adentro era la fase embrionaria de creación de la nueva institucionalidad pública en la cual la población asumía un papel protagónico (Organización Panamericana de la Salud, 2006). Sin embargo, esta dinámica que surge como fruto de la interacción de dos actores principales, el Estado y las manifestaciones organizativas de la población, muestra en su devenir las contradicciones propias de un proceso de transformación social. Por un lado, una gestión de gobierno que procura con sus políticas gubernamentales un estimulo permanente para la participación de su gestión, pero cuya implementación es mediada por practicas burocráticas diversas, desde aquellas orientadas a fortalecer la autonomía organizativa de la población a aquellas que no han cambiado relaciones clientelares históricas; y la población, la cual responde a estos estímulos generando en cada local formas y dinámicas de participación distintas, desde actitudes pasivas clientelares hasta otras que se manifiestan como procesos de organización de las comunidades encaminados hacia su empoderamiento y autonomía. GÉNESIS DEL PROYECTO DE RESCATE Considerando esta realidad, a partir del 2007 el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) acuerda con la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) explorar las posibilidades de organizar un proceso de rescate de estas experiencias en el país. El objetivo de este rescate: aportar elementos de reflexión que sirvan para el fortalecimiento de las políticas de participación popular y para la consolidación de los propios procesos autónomos de organización de las comunidades. Por otro lado, se pretende también aportar, desde la experiencia venezolana, sobre estos temas claves de participación, empoderamiento, y poder popular en salud, al debate regional en la salud pública. Para acometer esta empresa, se genera un primer espacio de reflexión entre estas dos entidades (MPPS y OPS/OMS) incluyendo, en aquel momento, al Ministerio del Poder Popular para la Participación y Protección Social (actual Ministerio del Poder Popular para las Comunas). 8

11 Las discusiones iniciales nos llevaron a dos puntos de consenso. Primero, este tipo de abordaje implica trabajar con actores que están involucrados activamente y comprometidos con los lineamientos generales de la política gubernamental en el tema de la participación y la construcción del poder popular. Segundo, será un abordaje más bien de carácter cualitativo, pues interesa básicamente rescatar y oír lo que perciben y lo que sienten esos diversos actores. Para ello, al establecer el marco referencial inicial de este trabajo nos apoyamos en la propuesta de lo que Edmundo Granda denomina la doble ruptura en salud pública. Debe reconocerse, dice Granda, que la problemática en salud pública se presenta como un proceso que está dándose aquí y ahora. En efecto ( ) la problemática en Salud Pública vive como producto del ayer pero también como emergencia del hoy y como deseo del mañana ( ) la investigación que este momento se halla indagando sobre el aquí y ahora y sobre las causas del por qué está así el problema, debe construir una metáfora, visión o propuesta sobre lo que se desearía que sea la acción, con miras a establecer las fuerzas que aceptan y oponen a dicha propuesta (Granda, 2007). En efecto, para iniciar este trabajo no partimos de la delimitación de un problema, sino de la definición de una problemática: como trabajar mejor las políticas de salud de manera que aporten en la construcción del poder popular. Esta problemática, construida colectivamente por todos los involucrados, no es estática, sino que puede irse moldeando y reorientando en el camino. Si bien se parte de algunos elementos teórico-conceptuales de carácter general, lo que interesa es ir formulando ese marco significativo del trabajo, que implica darle un sentido axiológico al mismo, enmarcado en el compromiso para aportar en este proceso de construcción de la participación que acontece en el contexto nacional. A nivel metodológico, se opta por que la observación se convierta en un proceso autoreflexivo, en el que ya no hay objetos observados, sino sujetos participativos en un espacio de reflexión conjunto. El objetivo: fomentar una reflexión conjunta orientada a la búsqueda de conocimiento para fortalecer los procesos sociales en marcha. En este mismo sentido, se asume la propuesta de sistematización de experiencias que surge en América latina, en los años 70, desde colectivos comprometidos con la educación popular y que luego será ampliamente asumida a partir de los años 90 por los movimientos populares del continente como herramienta metodológica de investigación cualitativa y participativa. La sistematización permite rescatar el proceso, evidenciar cómo se ha actuado, analizar los efectos de la intervención en los sujetos y el carácter de las relaciones que se han generado, sin por ello no considerar el éxito o fracaso del proyecto en términos de resultados. Permite construir una visión común sobre la experiencia vivida entre aquellos que la han protagonizado: aciertos, errores, topes, posibilidades (Verger i Planeéis, s.f.). Una vez establecidos estos elementos de referencia para el trabajo, se buscaron las experiencias que podían ser parte del mismo. Iniciamos con un proceso de sistematización en dos espacios diferentes: por un lado en el estado Trujillo, con el apoyo institucional de Fundasalud, y por otro lado en Caracas, gracias al apoyo de la Secretaria de Salud de la Alcaldía Mayor. En ambos 9

12 espacios, esta primera etapa de rescate de experiencias se hizo posible gracias al compromiso y entusiasmo de las y los líderes de las organizaciones populares. Aprovechamos este espacio para expresar nuestra profunda gratitud a los comités de salud de Trujillo, así como al Frente Bolivariano de los comités de salud y contralores sociales del Municipio Sucre y al equipo social y político de los Magallanes de Catia. Agradecemos igualmente a la Licenciada Carmen Márquez quien acompañó y enriqueció este proceso de sistematización en Caracas. En un segundo momento, hicimos un llamado a los sectores institucionales y académicos los cuales podrían enriquecer desde sus diferentes perspectivas las experiencias sistematizadas. La publicación que les presentamos es el producto de este doble proceso. Por ello, podría decirse metafóricamente que la recopilación de artículos y experiencias de esta publicación es producto de la casualidad dirigida. La casualidad esta dada porque, en el contexto propio de una acelerada dinámica social que corresponde a los procesos de transformación social del país, fueron varias y cambiantes las instituciones involucradas en el trabajo a lo largo del camino. De hecho, el compendio final presentado aquí no pretende tener un carácter de representatividad, sino que más bien responde a la oportunidad que, por sus coyunturas particulares, permitió a las personas e instituciones aportar a esta iniciativa. La direccionalidad esta dada por tres principales elementos. El primero es el trazado de cancha inicial que mencionamos arriba: una opción por metodologías cualitativas que permitan oír a los actores, lo que significó, en primer lugar, oír a aquellos que estaban involucrados directamente y comprometidos en este proceso de construcción del poder popular. Hemos conseguido, en ese sentido, una participación triple: las y los dirigentes comunitarios de base que son el sustento profundo de esos procesos de participación, los actores institucionales y los actores académicos. El segundo elemento de direccionalidad esta dado por la temática. Consideramos importantes tres aspectos: una aproximación histórica y conceptual que nos permita una contextualización de la reflexión; una aproximación a los procesos de participación en la perspectiva de las ciencias sociales y, una voz de los propios actores, comunitarios e institucionales, que nos brinda esa percepción privilegiada directa de los principales protagonistas de este proceso. El tercer elemento de direccionalidad ha sido tratar de recoger dos realidades diversas. Una de la gran Caracas, por su relevancia como mayor concentración urbana y eje político del país. Y otras regionales, que den cuenta de los procesos en el interior del país. La recopilación que presentamos en esta publicación es producto, entonces, de la riqueza surgida de esta casualidad dirigida cuyo objetivo es servir de insumo para el debate nacional orientado a fortalecer los procesos de participación y construcción del poder popular en salud. ORGANIZACIÓN DE LOS APORTES Y LAS EXPERIENCIAS La hemos dividido en cuatro partes: En la primera parte, se presenta un abordaje conceptual e histórico del tema de la participación, con el afán de contextualizar su discusión. 10

13 Para ello, el artículo inicial Salud y participación popular: hacia una ciudadanía plena de José León Uzcátegui, presenta una aproximación conceptual al tema de la participación en salud. Muy acertadamente, el autor diferencia los distintos tipos de participación en salud y les relaciona con las concepciones de salud y con las opciones sobre el rol del Estado que las determinan. Acaba el artículo proponiendo algunas condiciones necesarias desde la institucionalidad del Estado para que se pueda realmente generar un proceso de construcción del poder popular en el sector de la salud. Entrar a debatir el tema de la participación en salud en Venezuela, sin considerar la historia seria una empresa inconclusa. Pues es ese referencial histórico el que ayudara a entender las diversas manifestaciones de la participación en las últimas décadas de la salud pública venezolana y, sobre todo, aquellas recientes como las que están siendo referidas en este trabajo. Por eso, se incluye a continuación el trabajo de Pedro Villasana, De Alma Ata a Barrio Adentro, una aproximación al sentido histórico de las metamorfosis del discurso de la participación en salud en Venezuela, que desde una perspectiva de compromiso académico con la revolución bolivariana presenta una revisión histórica de los escenarios de la participación en salud en el país. El autor analiza los elementos coyunturales que condicionan las propuestas internacionales en el campo de la salud pública, comenzando por la declaración de atención primaria de salud y el consenso de Washington. Nos lleva luego el autor a revisar lo que significó la reforma neoliberal del Estado como nuevo hilo conductor que entrelaza los aspectos de participación, descentralización y privatización en el ámbito de las políticas de salud en Venezuela. En ese marco, aborda el papel que han jugado las ONG en lo que llama el secuestro de la participación. Finalmente analiza lo que ha significado Barrio Adentro como un nuevo escenario para la participación, pero que no está exento de confrontación. La segunda parte de esta recopilación presenta una perspectiva desde la institucionalidad del Estado, que comprometida con el proceso, pretende adecuar sus estructuras y funcionamiento de tal forma de adaptar sus espacios y mecanismos a las directrices políticas generados desde el nivel central del MPPS. Jorge Mandl y Elizabeth Linares, en su artículo Hacia un nuevo modelo de gestión social en salud: La iniciativa de la dirección regional de salud del estado Trujillo, hacen una descripción analítica de este proceso ocurrido con la Dirección General de Programas de la Dirección Regional de Salud de Trujillo. El proceso descrito por Jorge y Elizabeth muestra el esfuerzo para esa adecuación tanto estructural como funcional de la institución para un mayor acercamiento a las comunidades como estrategia fundamental de acción. Como explican los autores, parte de este esfuerzo significa la incorporación de la organización comunitaria, en este caso los comités de salud y los consejos comunales, en todo el proceso de gestión, desde su participación en los diagnósticos, definición de prioridades, asignación de recursos hasta la contraloría social en los proyectos implementados por la institución de salud. El artículo acaba con un análisis de lo que deberían ser los cambios institucionales para garantizar la participación haciendo énfasis en los aspectos culturales hegemónicos, tanto institucionales como comunitarios, que no favorecen esta participación. A continuación, el artículo Implementación de un consejo comunal en una comunidad indígena: el caso de la comunidad de Mosú del Estado Monagas, 11

14 de Juan Quintana, aborda la problemática de la participación en una comunidad con características particulares por ser una comunidad indígena y viviendo un intenso proceso de transculturación. En este contexto se identifica la importancia de incorporar en la práctica institucional consideraciones de carácter cultural cuando se trata de implementar propuestas de participación. A pesar del avance en el marco jurídico respecto de los derechos ancestrales de las poblaciones indígenas, Juan establece claramente la insuficiencia del mismo, al no ir acompañado de un proceso de sensibilización y capacitación del personal institucional a cargo de las intervenciones en estas poblaciones. En la tercera parte, los artículos de Amy Cooper, María Cristina González y Daisy Camacaro, y Johanna Levy presentan una mirada de los procesos de participación y empoderamiento de los individuos y las comunidades desde la perspectiva de las ciencias sociales. El trabajo de Amy, Hacerse una persona comunitaria: relatos de las motivaciones y transformaciones en los comités de salud de Barrio Adentro va desvelando las motivaciones para el trabajo voluntario a partir de un abordaje etnográfico. De manera interesante, muestra que factores como la oportunidad de participar en un emprendimiento de la magnitud de Barrio Adentro, sumada al discurso oficial, principalmente del Presidente Chávez, desencadenan esa participación. Amy nos dice: Todos los que entrevisté me dijeron que su participación en el sector de la salud comunitaria había sido posible solamente gracias a la inspiración personal y el empoderamiento promovido por el Presidente. A lo largo del relato, este es un elemento que se refuerza: la apertura del Estado se convierte en un eje sustancial para motivar la participación. Profundizando el análisis de los elementos que motivan esta participación voluntaria en los comités de salud, destaca el hecho de que esta motivación, generada por este espacio-oportunidad abierto desde el Estado, es percibida como un compromiso solidario con la propia comunidad. Este compromiso responde a un imaginario de estos y estas actoras que construyen su paso de ser individualistas a ser una persona comunitaria. En el caso del texto de María Cristina y Daisy, Desandando caminos Una trayectoria de participación y crecimiento en un consejo comunal de Aragua, se incorpora una perspectiva de género enfatizando la construcción de esa participación desde el ser mujer. El trabajo que nos ofrecen las autoras nos lleva a desandar el camino de una mujer de la comunidad en su entrada al espacio público y a su reivindicación de ciudadanía, camino en el que se va configurando una forma de participación marcada por su identidad femenina. Como explican las autoras, la motivación fundamental para la participación nace de una perspectiva solidaria, que si bien muestra algunos rasgos de ese patrón tradicional de lo femenino cuidador subordinado, encuentra en su caminar un contexto favorable para el desarrollo de nuevos procesos autónomos y emancipatorios. De hecho, el artículo nos presenta también esas condiciones externas, particularmente en lo que se refiere al avance en políticas de equidad de género, que favorecen esa participación de la mujer en condiciones de autonomía y autoafirmación. María Cristina y Daisy señalan finalmente la necesidad de fortalecer esas propuestas que permitan la equidad sin discriminaciones en el marco de un Estado socialista. El artículo de Johanna, Estrategias organizativas para la construcción del poder popular - Una interpretación a la luz de tres experiencias comunitarias, 12

15 es producto de un abordaje cualitativo de tres experiencias de participación en salud muy diferentes por su contexto y su desarrollo histórico. El artículo esta mayormente orientado a interpretar como se van dando las relaciones entre los espacios comunitarios de organización y las políticas públicas que están mediadas por la institucionalidad local, con la cual se relacionan las comunidades. Es un proceso rico en matices que muestran los diversos acontecimientos que van configurando esa doble dinámica de correlación y determinación entre el Estado y la sociedad. Dinámica en la que se destaca la habilidad y la capacidad de adaptación del espacio de organización comunitario a las diversas circunstancias que le presenta la institucionalidad del Estado. A pesar de su diversidad, estas experiencias apuntan a una reflexión común sobre la necesidad que se genera de seguir consolidando el marco legal y normativo de la participación, para, entre otros fines, establecer espacios organizativos representativos de las comunidades que puedan ejercer la participación en los distintos niveles de gestión del Estado. La cuarta parte presenta directamente la palabra de las y los actores comunitarios en un espacio específico del territorio venezolano: el estado Trujillo, donde el proyecto de sistematización que planteamos inicialmente consiguió un óptimo desarrollo gracias al desempeño de la dirección regional de programas de Fundasalud. En los cinco artículos: Rumbo al desarrollo integral de la urbanización Coromoto de Marisol del Carmen Cáceres Briceño; Logrando juntos la construcción de un consultorio Barrio Adentro: la experiencia de la comunidad de Mesa Colorada de Yaritza L. Berrios, Maria Isabel Daboin, María Yolanda Villa, Magaly B. Briceño, Domitila Torrealba, Xiomara Garcia; Capacitándose en Pampanito para la elaboración de proyectos de Blanca E. Cegarra, Arelis C. Fernández, Amable Godoy; La experiencia comunitaria de la mesa técnica de salud de la parroquia Carache de Yolanda González y María Trompetero; y Promoviendo la salud mental en Morón, de Armando J. Ramírez M.; los miembros de los comités de salud y consejos comunales relatan sus experiencias para enfrentar distintos problemas de salud. Resultan de inigualable valor para entender la problemática de la participación, sus manifestaciones organizativas a nivel comunitario y sus relaciones con las instituciones del Estado. Finalmente, se plantean una serie de reflexiones a modo de conclusión que quedan como puestas sobre el tapete para profundizar el debate sobre este interesante proceso que vive Venezuela y que significa un aporte para entender ese salto cualitativo de la participación a la construcción del poder popular en salud. 13

16 Referencias Granda, E. (2007). El saber en salud pública en un ámbito de pérdida de antropocentrismo y ante una visión de equilibrio ecológico. [Ponencia para el V congreso internacional de salud pública salud, ambiente y desarrollo ]. Medellín: Universidad de Antioquia. Ministerio del Poder Popular para la Información y la Comunicación (s.f.). Mesas Técnicas de Agua dan solución a problema de agua potable y servida. Extraído el 15 de febrero de 2010 de: noticias/1/181488/mesas_tecnicas_de.html Ministerio del Poder Popular para las Comunas y la Economía Popular (s.f.). Bs.F. 2,9 millardos recibieron Consejos Comunales en Extraído el 17 de febrero de 2010 de: Ministerio del Poder Popular para las Industrias Básicas y Minería. Extraído el 15 de febrero de 2010 de: Ministerio del Poder Popular para la Planificación y Desarrollo. (2008). Boletín Informativo. 3, 1-2. Organización Mundial de la Salud. (1978). Declaración de Alma-Ata. [Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. URSS]. Extraído el 16 de febrero de 2010 de: ata_ declaracion.htm Organización Mundial de la Salud. (2008). Resumen analítico del informe final. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Extraído el 15 de febrero de 2010 de: pdf Organización Panamericana de la Salud. (2006). Barrio Adentro: Derecho a la salud y inclusión social en Venezuela. Caracas: OPS Pimentel, K. (2008). Fundaproal interconectará a las casas de alimentación en el país. Agencia Bolivariana de Noticias. Extraído el 18 de febrero de 2010 de: Ley orgánica de los Concejos Comunales. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº5.806 (26 de noviembre, 2009). Extraído el 15 de febrero de 2010 de: ley_consejos_comunales_2010.pdf Verger, I. & Planeéis, A. (s.f.). Sistematización de experiencias en América latina: una propuesta para el análisis y la recreación de la acción colectiva desde los movimientos sociales. Extraído el 03 de marzo de 2008 de: alforja.or.cr/sistem/documentos/sistemat_verger.pdf 14

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19 Salud y participación popular: hacia una ciudadanía plena Participación es uno de los términos más utilizados hoy por todos los sectores, de todas las tendencias, casi como un remedio para todos los males sociales. Hasta el Banco Interamericano de Desarrollo (s.f.) publicó un manual sobre participación comunitaria y los pontífices del neo-liberalismo también hacen llamados a la participación comunitaria (Cunill, 1991). Claro, una participación dirigida a lograr eficiencia, productividad, y otros criterios que hacen de la salud una mercancía. Con miras a promover la reflexión sobre el tema, se presenta, en primer lugar, tres enfoques de participación en el momento actual: el neo-liberal, el reformista, y el social, alternativo o progresista. En un segundo lugar, se expone una aproximación a una definición que denominamos participación ciudadana, en la perspectiva de una ciudadanía plena; finalmente se caracteriza algunos requisitos que debe implementar el Estado y conquistar el movimiento popular para el ejercicio de la participación ciudadana y la construcción del poder popular en el campo de la salud. 1. TRES ENFOQUES SOBRE PARTICIPACIÓN CIUDADANA EN SALUD Sin pretender agotar el tema, y sin que se trate de una clasificación, nos parece útil para promover la reflexión sobre la participación ciudadana en salud presentar muy esquemáticamente los tres enfoques que en nuestra opinión son los preponderantes en estos últimos años y en nuestros países. Así, expondremos las características del enfoque neo-liberal, del enfoque reformista, y del enfoque social. 1.1 El enfoque neo-liberal Por José León Uzcátegui 1 El enfoque neo-liberal o conservador, concibe la participación ciudadana en salud como un asunto de carácter técnico y administrativo, por lo cual asume que la participación de la comunidad debe colocar el énfasis en la ejecución y administración de los servicios de salud, contribuyendo al financiamiento de los mismos, participando en tareas administrativas, promoviendo supuestos mecanismos de auto-gestión o de cogestión como formas disfrazadas de privatización a través del cobro directo a los pacientes, quienes son considerados como clientes. Promueve el voluntariado y la co-responsabilidad entendida en el sentido de hacer responsable a la población de los problemas (culpabilizar a la víctima) de la comunidad con lo cual se logra mano de obra gratuita o a muy bajo costo. El concepto de salud que maneja este enfoque la reduce a lo curativo, a la salud como enfermedad y como una responsabilidad individual. Asume la salud como atención médica reparatoria. Este modelo de atención coloca el énfasis en lo curativo, individual y de predominio hospitalario. La salud es vista y asumida como un bien de consumo, como una mercancía: cada quien tendrá la salud que pueda pagar, y quien no tenga capacidad de pago será responsabilidad de la beneficencia pública a través de políticas focalizadas del Estado. En este enfoque el saber aceptable es el saber médico científico (racional positivista naturalista), con lo cual no cuestiona el poder ni el saber que encierra la racionalidad técnica dominante (Almeida & Silva, 1999). 1 Médico-psiquiatra. Fundador de la Coordinadora Nacional de Participación Comunitaria en Salud CONSALUD (Venezuela). 17

20 La participación de la comunidad en los organismos sanitarios de decisión no va mas allá de opiniones o recomendaciones, IBLA DE y CONTENIDO la representación comunitaria es minoritaria y/o simbólica. La relación con el Estado es subordinada o dependiente. Asume que lo público es del Estado, a través del gobierno de turno. En definitiva, la participación de la gente es vista como una cuestión de gobernabilidad. 1.2 El enfoque reformista En la segunda perspectiva de participación ciudadana en salud, que denominamos propuesta reformista, impulsada por sectores o gobiernos liberales o socialdemócratas, apoyados por organismos internacionales (Organización Panamericana de la Salud, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Banco Interamericano de Desarrollo, ), encontramos algunas características comunes: el lenguaje y términos utilizados enfatizan la propuesta del desarrollo humano y/o sustentable, la necesidad de la inversión en capital humano y en capital social, así como el necesario fortalecimiento de la democracia. Este enfoque coloca el énfasis de la participación de la comunidad en actividades de prevención de enfermedades, rehabilitación de los enfermos, y en promoción de la salud. Así, la comunidad debe participar en campañas de vacunación, recuperación o mantenimiento de instalaciones sanitarias, educación sanitaria en general, apoyo en labores de saneamiento ambiental, tareas dirigidas a la recuperación de fondos o búsqueda de financiamiento para el funcionamiento de servicios o centros asistenciales de salud. Vincula la participación comunitaria a la descentralización; coloca a los actores institucionales (gobierno central, estadal o municipal) en el centro y protagonismo de los proyectos comunitarios; los proyectos que impulsa ubican el acento en mecanismos como la autogestión, cogestión, trabajo voluntario u otros similares que constituyen mecanismo disfrazados de privatización. Este enfoque se enmarca en una propuesta de reforma del Estado acompañada de una mayor eficacia del gasto público; plantea que la política social del Estado debe estar destinada a aliviar los efectos regresivos de las políticas macroeconómicas, por lo que se debe focalizar el gasto público en los sectores más pobres y en poblaciones de alto riesgo; cuestiona el modelo neo-liberal, pero no va más allá de formular propuestas como la de capitalismo con rostro humano, combinar Estado y mercado con justicia social, o armonizar los intereses del Estado, el mercado y las diferentes comunidades. Llega hasta plantear un nuevo contrato social en salud fundamentado en la planificación local participativa como instrumento que promueve la articulación social para impulsar el desarrollo económico con equidad, la participación social y la gobernabilidad en democracia, todo ello restringido a los espacios locales. 1.3 El enfoque social, alternativo o progresista Un tercer enfoque de la participación ciudadana en salud, que hemos denominado social, alternativo o progresista, tiene las características que describimos a continuación. Asume la participación de la comunidad en el sector salud como un proceso de construcción de ciudadanía; rechaza la consideración de las personas como clientes, y reivindica en cambio su condición de ciudadanos en tanto sujetos de derechos (Palma, 1994). 18

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