Marco Regulatorio del Financiamiento de la Salud Municipal, Decreto per cápita, cálculo FONASA y ley GES

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1 Marco Regulatorio del Financiamiento de la Salud Municipal, Decreto per cápita, cálculo FONASA y ley GES Documento basado en: Mecanismos de Financiamiento de la Atención Primaria de Salud Municipal Orientaciones para la Planificación y Programación en Red año 2012 Subsecretaría de Redes Asistenciales MINSAL Citas y Referencias de: Estudio Análisis de Requerimiento de Actualización, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cápita de la APS Municipal en Chile Cecilia Casanova Faúndez ACHM publicación 2009 Ley Estatuto de Atención Primaria Municipal. Gestión de los Recursos Financieros: La gestión de los recursos financieros en Atención Primaria está mediada por el contexto de la administración de recursos estatales en los distintos niveles de gobierno y tiene relación con diversos mecanismos y fuentes financieras como dependencias administrativas. En este sentido distinguimos al menos: a.- Atención Primaria de Salud Municipal, cuya administración se encuentra en las Entidades Administradoras de Salud Municipal y su red de establecimientos: Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), Consultorios Generales Urbanos y Rurales (CGU CGR), Postas Rurales, Servicios de Atención Primaria de Urgencias (SAPU) Urbanos y Rurales. b.- Atención Primaria dependiente de los Servicios de Salud sus establecimientos adosados o no a Hospitales, y del mismo tipo que el anterior, esto es Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), Consultorios Generales Urbanos y Rurales (CGU CGR), Postas Rurales y Estaciones, Servicios de Atención Primaria de Urgencias (SAPU) Urbanos y Rurales. Adicionalmente considera hospitales de menor complejidad que efectúan acciones de nivel primario. c.- Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que a través de convenios Servicios de Salud respectivos, ejecutan acciones de nivel primario de atención. DFL36/80 con los En este contexto, la Ley de Presupuesto del sector público, contempla entre otros, el programa presupuestario de la Atención Primaria donde se especifican los recursos para el gasto en el concepto de transferencias corrientes a otros organismos del sector público, tanto para la dependencia de administración municipal, como para la dependencia directa de los Servicios de Salud; en ambos casos existen glosas especificas en la ley de presupuestos que identifican esto. El aporte fiscal a la APS en lo referente a gastos de operación en redes asistenciales, se encuentra regulado en la ley de presupuestos del sector público, partida 16, capítulo 02, programa 02 de APS; considerando 2 glosas: 01 asociada a la APS dependiente de los Servicios de Salud y 02 vinculada a

2 la APS Municipal. Este monto fue de M$ en el año Un 88% se destina a la Salud Primaria Municipal y un 12% a la APS de Servicios de Salud. A su vez, los recursos destinados a la APS Municipal se subdividen en 3 grandes áreas: Un 69,7% se transfiere vía Per Cápita Un 24,6% a Programas de Reforzamiento e Iniciativas extraordinarias de Capacitación y Perfeccionamiento. 5,8% destinados a financiar la aplicación de las leyes , y Financiamiento de la Atención Primaria de Salud Municipal: La APS municipal posee un marco jurídico que sustenta los aportes estatales a la salud administrada por los Municipios, el que se encuentra en la ley Estatuto de Salud Municipal, estando regulado en los artículos 49 y 56 y se refleja en 2 mecanismos de pago: Artículo 49: Pago Per Cápita Artículo 56: Pago prospectivo por prestación (Programas en Convenios) La APS de dependencia municipal considera una población a cargo de (91,4% del sector público de Salud) y 320 Municipalidades correspondientes a entidades administradoras de salud municipal en Chile. I.- Mecanismo de pago Per Cápita Articulo 49 Ley Hasta junio de 1994 el sistema de asignación de recursos a la APS estaba caracterizado por el pago de las atenciones prestadas, conocido como FAPEM (Facturación por Atención Prestada en Establecimientos Municipalizados) El mecanismo FAPEM generaba incentivos a la sobrefacturación de prestaciones sin reparar en su calidad, ya que estaba asociado a realizar una mayor cantidad de acciones, principalmente aquellas con mayor precio relativo en el arancel. Esta tendencia fue manejada a nivel central a través de un límite al pago del FAPEM conocido como techo FAPEM monto discrecional por sobre el cual el pago FAPEM se congelaba. De igual modo, el modelo de financiamiento a través del FAPEM contribuía a desequilibrar el logro de los objetivos sanitarios, dada su tendencia a favorecer las prestaciones de salud de mayor costo, asociadas a acciones curativas, por sobre las promocionales y preventivas de menor costo, las que eran desplazadas en la planificación del gestor local. Considerando las deficiencias que implicaba este mecanismo, a partir de julio del año 1994 se puso en marcha un nuevo mecanismo de asignación de recursos para la APS Municipal, denominado Sistema de Pago Per Cápita en APS Municipalizada. A través de la ley en su artículo Nº 49 quedó consignado como: Artículo 49.- Cada entidad administradora de salud municipal recibirá mensualmente, del Ministerio de Salud, a través de los Servicios de Salud y por intermedio de las municipalidades correspondientes, un aporte estatal, el cual se determinará según los siguientes criterios: a) Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas;

3 b) Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud; c) El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna, y d) Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna, en base a una evaluación semestral. El Per Cápita es un mecanismo de financiamiento que paga de acuerdo a la población beneficiaria, por un precio estipulado por el Ministerio de Salud en referencia a una Canasta de Prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar (PSF) El cálculo se efectúa en base a una población tipo de habitantes, considerando el perfil demográfico y epidemiológico representativo de la población chilena, de acuerdo a parámetros de cobertura y de rendimiento asociados al personal médico y no médico que trabaja en los distintos establecimientos de la APS. El Plan de Salud familiar considera los distintos Programas de Salud, tales como Programa de Salud del Niño, del Adolescente, del Adulto y Adulto Mayor, de la Mujer, Odontológico, y la mayor parte de las Garantías Explicitas otorgadas en el nivel de APS. Para el año 2012 la Cartera incluye 96 prestaciones CANASTA DE PRESTACIONES PLAN DE SALUD FAMILIAR 2012 I. PROGRAMA DE SALUD DEL NIÑO 1. Control de salud del niño sano 2. Evaluación del desarrollo psicomotor 3. Control de malnutrición 4. Control de lactancia materna 5. Educación a grupos de riesgo 6. Consulta nutricional 7. Consulta de morbilidad 8. Control de enfermedades crónicas 9. Consulta por déficit del desarrollo psicomotor 10. Consulta kinésica 11. Consulta de salud mental 12. Vacunación 13. Programa Nacional de Alimentación Complementaria 14. Atención a domicilio II. PROGRAMA DE SALUD DEL ADOLESCENTE 15. Control de salud 16. Consulta morbilidad 17. Control crónico 18. Control prenatal 19. Control de puerperio 20. Control de regulación de fecundidad 21. Consejería en salud sexual y reproductiva 22. Control ginecológico preventivo 23. Educación grupal 24. Consulta morbilidad obstétrica 25. Consulta morbilidad ginecológica 26. Intervención Psicosocial 27. Consulta y/o consejería en salud mental 28. Programa Nacional de Alimentación Complementaria 29. Atención a domicilio.

4 III. PROGRAMA DE LA MUJER IV. PROGRAMA DEL ADULTO 30. Control prenatal 31. Control de puerperio 32. Control de regulación de fecundidad 33. Consejería en salud sexual y reproductiva 34. Control ginecológico preventivo 35. Educación grupal 36. Consulta morbilidad obstétrica 37. Consulta morbilidad ginecológica 38. Consulta nutricional 39. Programa Nacional de Alimentación Complementaria 40. Eco Obstétrica del 1er Trimestre 41. Consulta de morbilidad 42. Consulta y control de enfermedades crónicas 43. Consulta nutricional 44. Control de salud 45. Intervención psicosocial 46. Consulta y/o consejería de salud mental 47. Educación grupal 48. Atención a domicilio 49. Atención podología a pacientes con pie diabético 50. Curación de Pie diabético 51. Intervención Grupal de Actividad Física V. PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR VI. PROGRAMA DE SALUD ORAL 52. Consulta de morbilidad 53. Consulta y control de enfermedades crónicas 54. Consulta nutricional 55. Control de salud 56. Intervención psicosocial 57. Consulta de salud mental 58. Educación grupal 59. Consulta kinésica 60. Vacunación antiinfluenza 61. Atención a domicilio 62. Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor 63. Atención podología a pacientes con pie diabético 64. Curación de Pie Diabético 65. Examen de salud 66. Educación grupal 67. Urgencias 68. Exodoncias 69. Destartraje y pulido coronario 70. Obturaciones temporales y definitivas 71. Aplicación sellantes 72. Pulpotomías 73. Barniz de Fluor 74. Endodoncia 75. Rayos X dental

5 VII. ACTIVIDADES CON GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD ASOCIADAS A PROGRAMAS 76. Diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial primaria o esencial: consultas de morbilidad y controles de crónicos para personas de 15 años y más, en programas de adolescente, adulto y adulto mayor. 77. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2: Consultas de morbilidad y controles de crónicos en programas del niño, adolescente, adulto y adulto mayor. 78. Acceso a evaluación y alta odontológica integral a niños y niñas de 6 años: prestaciones del programa odontológico. 79. Acceso a tratamiento de epilepsia no refractaria para los beneficiarios desde un año a menores de 15 años: consultas de morbilidad y controles de crónicos en programas del niño y adolescente. 80. Acceso a tratamiento de IRA baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años: consultas de morbilidad y kinésica en programa del niño. 81. Acceso a diagnóstico y tratamiento de Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más: consultas de morbilidad y kinésica en programa del adulto mayor. 82. Acceso a diagnóstico y tratamiento de la Depresión de manejo ambulatorio en personas de 15 años y más: consulta de salud mental, consejería de salud mental, intervención psicosocial y tratamiento farmacológico. 83. Acceso a diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: consultas de morbilidad y controles de crónicos; atención kinésica en programa de adulto mayor. 84. Acceso a diagnóstico y tratamiento del asma bronquial moderada en menores de 15 años: consultas de morbilidad y controles de crónicos en programas del niño y del adolescente; atención kinésica en programa del niño. 85. Acceso a diagnóstico y tratamiento de presbicia en personas de 65 y más años: consultas de morbilidad, controles de salud y control de crónicos en programa del adulto mayor. 86. Acceso a tratamiento médico en personas de 55 años y más, con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 87. Acceso a Diagnóstico y tratamiento de la Urgencia odontológica Ambulatoria VIII. ACTIVIDADES GENERALES ASOCIADAS A TODOS LOS PROGRAMAS 88. Educación grupal ambiental 89. Consejería familiar 90. Visita domiciliaria integral 91. Consulta social 92. Tratamiento y curaciones 93. Extensión Horaria 94. Intervención Familiar Psicosocial 95. Diagnóstico y control de la TBC 96.- Laboratorio Clínico Básico

6 Valor del Per Cápita Basal Mecanismo de cálculo Para el cálculo del PSF se ha considerado la dotación necesaria de acuerdo a parámetros y normas Ministeriales, tomándose como referencia las normas contenidas en la Ley para su valoración. A su vez, cada una de las actividades sanitarias consideradas en el PSF contempla grupos objetivos y coberturas. La fórmula de Cálculo del Per Cápita se inicia con la determinación del Costo Asistencial, basado en el valor que tiene cubrir el PSF según las Horas de RRHH involucradas en cada actividad de acuerdo a la Cobertura, Concentración y Rendimiento esperado. La definición del primer término del algoritmo de cálculo del Per Cápita, se encuentra totalmente determinada por el valor que tiene el RRHH de Salud en APS, donde es clave considerar si el cálculo de esta variable se hace con base al Costo de la Carrera Referencial Lineal del Estatuto APS o se trata de los costos reales que las Comunas tienen en RRHH; esto considerando que la misma ley permite la existencia de Carreras funcionarias propias en cada Municipio. De igual modo, otro factor determinante para definir el Costo Asistencial lo constituyen las variables Cobertura, Concentración y Rendimiento de las Actividades de Salud a desarrollar. Habiendo fijado el primer término del algoritmo referido al Costo Asistencial, sobre la base de este se estiman los costos de administración, de farmacia, de operación y de administración municipal. Al final de la operatoria, se suman los componentes obteniendo un precio unitario homogéneo denominado Per Cápita Basal, para todas las personas pertenecientes a la población beneficiaria, sin distinción de cualquier tipo y para todas las comunas del país pertenecientes al sistema. Para el año 2012, el valor del Per Cápita Basal quedo establecido en $ por Inscrito Válido FONASA al mes. A B C COSTO ASISTENCIAL DIRECTO ADMINISTRACION ESTABLECIMIENTO ADMINISTRACION MUNICIPAL Según Costo del RRHH en Canasta de Prestaciones $ $ A x 36,2% $ 548 (A+B) x 7,84% $ 161 D FARMACIA (A+B+C) x 17,43% $ 388 E F GASTO OPERACIONAL VALOR PER CAPITA BASAL (A+B+C) x 22,9% $ 510 A + B + C + D + E $ 3.123

7 Desglosando este monto Per Cápita en los 5 componentes de la fórmula, tenemos que de los $ $ Se asocian al Costo Asistencial Directo, es decir, el costo mensual del RRHH vinculado al cumplimento del Plan de Salud Familiar $548.- Corresponden al Costo de la Administración del Establecimiento $161.- Corresponden al costo de la Administración Municipal $388.- Vinculados al Costo de Farmacia $510.- Asociados al Gasto Operacional Sobre esta materia en particular, la Asociación Chilena de Municipalidades (ACHM) a través de su Comisión Salud ha representado en diferentes Seminarios, Encuentros, Reuniones de la Comisión Tripartita y otras instancias similares, una serie de observaciones a la Fórmula de Cálculo del Per Cápita, indicando que es necesaria su revisión y adecuación. De igual modo, la ACHM encargó en el año un estudio referente al Per Cápita donde se exponen los siguientes argumentos, que bien resumen las críticas y advertencias que realizamos los Administradores de la Salud Municipalizada respecto de la validez actual de la fórmula de cálculo del Per Cápita: Costo asistencial Directo Administración del Establecimiento y Administración Municipal Farmacia La amplia gama de profesionales requeridos para la correcta aplicación del modelo de Salud Familiar: médico, odontólogo, químico farmacéutico, tecnólogo, matrona, nutricionista, kinesiólogo, asistente social psicólogo, enfermera, podólogo, técnicos paramédicos, administrativos, entre otros, sumado a las nuevas competencias y habilidades requeridas para un trabajo multidisciplinario, en equipo, demanda una permanente actualización de conocimientos, capacitación acotada, adecuados refuerzos e incentivos individuales y colectivos; junto a una justa retribución remunerativa que obliga a la entidad administradora a mantener una carrera funcionaria acorde a la realidad local por sobre la carrera referencial lineal establecida Rubro que debe actualizarse incorporando la nueva estructura organizacional, la sectorización, el personal de apoyo técnico de nivel superior, la incorporación de TIC y nuevas necesidades de registro e información, OIRS, entre otros elementos de apoyo administrativo necesarios en la red local. De igual modo se requiere actualizar la situación de la Administración Municipal, modificada con la ley Otro ámbito importante en estas áreas es tener en cuenta los costos asociados a las especificaciones técnicas y arquitectónicas que exige la mantención de los nuevos Centros de Atención Primaria que se han construido en los últimos años, como también las exigencias de los procesos de Acreditación que se abren en el Sistema Público. Requiere de una Actualización Urgente, para incorporar un Arsenal de Medicamentos para Atención Primaria, que incluya todas las modificaciones que se han acumulado en el tiempo, entre estas los medicamentos e insumos médicos asociados al GES. De igual modo se hace necesario concordar criterios para normalizar los Arsenales Farmacéuticos a nivel Nacional por la variación existente según Servicio de Salud. 1 Análisis de Requerimiento de Actualización, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cápita de la APS Municipal en Chile Cecilia Casanova Faúndez ACHM publicación 2009

8 Gasto Operacional La capacidad instalada en el centro asistencial, en la comuna y en los distintos nodos de la red sanitaria local, constituyen un elemento que afecta los costos operacionales, de administración y asistenciales. Tanto la infraestructura, equipamiento, movilización, así como el apoyo diagnóstico y terapéutico (laboratorio, imagenología, entre otros), obligan un replanteamiento de la ponderación asignada a este elemento para efectos de costos La sola ampliación de la jornada laboral genera aumento en el uso de la capacidad instalada, consumos básicos, etc. El aumento en volumen de prestaciones y su impacto directo, por ejemplo: en abastecimiento, almacenamiento y bodega. Aumento por concepto de incorporación de programas mediante convenios que no financian gastos operacionales. Incrementos sobre el Per Cápita Basal: Indexadores 1.- Nivel Socioeconómico Pobreza: Se considera el Índice de Privación Promedio Municipal (IPP) elaborado en base a la información proporcionada por la Subsecretaría de Desarrollo Regional (SUBDERE) a través del Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM). El IPP es la distancia relativa entre la comuna analizada a la comuna con mejores resultados. Varía entre 0 y 1 donde 0 es el valor de la comuna de menor pobreza municipal y 1 la comuna de mayor pobreza municipal. Si este índice se encuentra entre 0 y la comuna es definida como No Pobre Estudio año 2007 % Incremento sobre Basal Per Cápita IPP Nº Comunas % Comunas Tramo 1 18% Tramo 2 12% Tramo 3 6% % Tramo 4 0% Costo Fijo Dependiendo entonces del Tramo donde quede ubicada la Comuna, será el % de Incremento que tendrá por sobre el Nivel Basal del Per Cápita. En el análisis realizado por Cecilia Casanova el año 2007, de un total de 320 Comunas que administran Salud Municipal, un 49,69% estaban clasificadas como No Pobre. Estos % pueden haber tenido una leve variación al cambiar de 52 Comunas Costo

9 Fijo a las actuales 48, por lo cual de las 320 Comunas, actualmente hay 272 financiadas vía Per Cápita y 48 son Costo Fijo. La principal crítica del criterio de clasificación de Pobreza del Per Cápita es que ASIGNA un incremento por pobreza, según una característica de la MUNICIPALIDAD, no de la Población que se atiende en el Sistema de Salud. Esto CONTRASTA totalmente con la situación PREVISIONAL de los Usuarios. Para el año 2007 un 34% del Total de Inscritos en FONASA tenían calificación Grupo A (Indigentes). Esta distribución se mantiene constante entre la población inscrita en FONASA para el año Es notable que mientras el Incremento máximo por Pobreza que distribuye el Per Cápita en su tramo 1, cubre un 17% de la población inscrita, el 34% a 36% (el doble) de la Población Inscrita está calificada en Grupo A de FONASA. GRADO (TRAMO INDICE POBREZA) % de reajuste del PC Basal año 2007 año 2007 Nº de Comunas % Inscritos GRUPOS FONASA % DE LOS INSCRITOS POR GRUPOS DE FONASA COMPOSICIÓN % DE POBLACION FONASA PAIS 1 18% 54 17% A 36,70% 34% 2 12% 32 10% B 32,70% 31% 3 6% 23 7% C 17,00% 17% 4 0% % D 13,60% 18% Costo Fijo 52 16% % % DE LOS INSCRITOS POR GRUPOS DE FONASA año 2010 COMPOSICIÓN % DE POBLACION FONASA PAIS 37% 36% 32% 31% 16% 16% 15% 17% Riesgo asociado a edad: Por el mayor costo relativo de la atención de Adultos Mayores en Salud, se incorpora una asignación adicional con un monto fijo e igual a cada comuna, en relación al total de población inscrita mayor de 65 años. El año 2011 el año 2011 el monto es de $466.- por AM Inscrito

10 2.- Ruralidad: Incremento del Per Cápita Basal por Ruralidad, se asigna dicotómicamente (si-no) con un aumento de 20%. En base al Censo 2002, se considera rural toda comuna cuya población de área rural sea = > 30%, así también cuando administra solo establecimientos rurales, tales como: consultorios generales rurales, postas rurales, estaciones medico rurales. MIDEPLAN define como área rural: un conjunto de viviendas concentradas o dispersas con 1000 habitantes o menos, o con entre 1001 y 2000 Hab. con el 50% o más de la población económicamente activa dedicada a actividades económicas primarias Desajustes Comunas cuya población rural es efectivamente un 30% reciben igual proporción que comunas con 100% de ella. Comunas que administran mayoritaria pero no exclusivamente establecimientos rurales o su población rural es cercana al 30%, no acceden al ajuste. De las personas que viven en comunas denominadas rurales sólo (37%) personas viven en áreas efectivamente rurales (según la definición en uso) y reciben el subsidio pero no lo son. 3.- Asignación de Zona: Incremento por dificultad para acceder a las atenciones de salud En Comunas con diferentes grados para acceder a las atenciones de salud, se ha considerado en forma referencial el % de Asignación de Zona establecido en el artículo 7º del Decreto Ley Nº 249, estructurado en diferentes tramos, con % de incremento que van de 0 a 24% Referencia de Tramos Asignación de Zona (en %) % de Incremento sobre el Per Cápita Basal y más 0% 4% 5% 7% 9% 10% 12% 14% 19% 24% 3.- Asignación de Zona: Incremento por dificultad para acceder a las atenciones de salud En Comunas con diferentes grados para acceder a las atenciones de salud, se ha considerado en forma referencial el % de Asignación de Zona establecido en el artículo 7º del Decreto Ley Nº 249, estructurado en diferentes tramos, con % de incremento que van de 0 a 24%

11 4.- Desempeño Difícil: En Comunas con diferentes grados de dificultad para prestar atenciones de salud, en que la Dotación de Atención Primaria de Salud deba recibir la Asignación de Desempeño Difícil (ADD), mencionada en los artículos 28,29 y 30 de la ley La ley distingue esta Asignación para las Dotaciones de trabajadores de la APS según sean Urbanos o Rurales y la fija en 3 tramos para cada uno de ellos: Tramos de la ADD Establecimientos Urbanos Primer Tramo 15% de ADD Hasta un 10% de la dotación urbana nacional Segundo Tramo 10% de ADD Completa hasta un 20% de la dotación urbana nacional Tercer Tramo 5% de ADD Completa hasta un 25% de la dotación urbana nacional Establecimientos Rurales Primer Tramo 26% de ADD Hasta un 10% de la dotación rural nacional Segundo Tramo 19% de ADD Completa hasta un 20% de la dotación rural nacional Tercer Tramo 10% de ADD Completa hasta un 25% de la dotación rural nacional Desajustes Esta es una Asignación que solo tiene aplicación en un aporte a los trabajadores de una Dotación de Salud, no ajusta el valor Per Cápita Basal en su totalidad. Para los funcionarios resulta necesario que se les reconozcan las dificultades para prestar acciones de salud en condiciones adversas, mediante el pago de una ADD, pero esos mismos funcionarios van a necesitar no solo de un pago adicional, si no también, de condiciones de trabajo acordes a ese contexto. En las Comunas Urbanas que presentan Barrios Críticos, caracterizados por la concentración de daño social asociado a microtráfico de drogas, bandas de narcotráfico, delincuencia y otros factores complejos del entorno, las entidades administradoras deben responder aumentando los Servicios de Vigilancia, facilitando el ingreso y salida de los funcionarios a los establecimientos colocando vehículos de acercamiento o transporte especial, mejorando los equipamientos de los edificios para impedir robos, etc. Todos estos costos adicionales no están reconocidos en la modalidad de aplicación de este concepto del grado de dificultad para prestar las acciones de salud

12 La metodología descrita para el cálculo del per capita basal y sus incrementos se aplica a 272 Comunas de las 320 que administran APS. Las restantes 48, conocidas como de costo fijo, corresponden a Comunas con menos de 3500 habitantes a las que se les transfiere un aporte fijo mensual. II.- Mecanismo de pago Prospectivo por Prestación Programas transferidos a través de Convenios Articulo 56 Ley El aporte estatal vía mecanismo per cápita, se complementa con aportes estatales adicionales normados en el artículo 56 de la ley Estos aportes se entregan vía Convenios suscritos entre los respectivos Servicios de Salud y los Municipios correspondientes, en el caso que las normas técnicas, planes y programas que imparta con posterioridad el Ministerio de Salud impliquen un mayor gasto para la EASM, esto es, cuando se requiera de otras acciones distintas de aquellas que se encuentran consideradas en el Plan de Salud Familiar En el año 2011 las transferencias vinculadas al artículo 56, fueron de M$ representando el 21º% del total ADD 2% Leyes APS Incentivos 10% Financiamiento APS Aporte Estatal Programas Reforzamiento 21% Per Cápita 67% Las principales dificultades que surgen con el financiamiento de esta vía tienen que ver con: Se desconoce el CALCULO POBLACIONAL que utiliza el MINSAL para distribuir el Aporte por Convenios a las Comunas Se desconoce QUE y CUANTOS Convenios se enviarán anualmente a cada Comuna Las Comunas no tienen una instancia de negociación y acuerdos en relación a los Convenios, de manera tal de ajustar su aplicación teniendo en cuenta las necesidades y el conocimiento que tiene el gestor Municipal de su población a cargo. Dudas sobre la continuidad de los mismos Dificultades por los tiempos que implica la tramitación anual de Convenios

13 III.- Otros aportes fiscales a la APS municipal a.- Bienes de Salud Pública: Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) y Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM). Recursos vinculados a Salud Pública destinados a financiar acciones y actividades de Promoción en APS. b.- Refuerzo Estacional. Campaña de Invierno. Capítulo 10, Programa 01. c.- Protección Social. Capítulo 10, Programa 01: Asociado a acciones de promoción y prevención en el Programa de Apoyo al RN y Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial 0 4 años, conocido como Chile Crece Contigo. d.- Inversión Sectorial de Salud. Capítulo 10, Programa 02. Financiamiento de obras civiles y equipamiento para nuevos establecimientos de salud en la red pública. GES en Atención Primaria Municipalizada: Actualmente el GES está compuesto por 69 problemas de salud + el Examen de Medicina Preventiva = 70 GES De estos, la Atención Primaria interviene mayoritariamente en 18, dentro de los cuáles están los GES de mayor impacto poblacional : Diabetes Tipo 2, Hipertensión Arterial, Enfermedad Respiratoria Niños y Adultos (IRA, Neumonía, Asma, EPOC) Además, la APS interviene en segunda importancia en otros 8 GES.- TOTAL APS = 26 GES GES que se realizan preferentemente en APS DM Tipo 2 IRA niños < 5 años Neumonía A. Mayor Hipertensión Arterial Epilepsia No Refractaria < 15 años Salud Oral niño 6 años Depresión en mayores de 15 años Indicación y entrega de ortésis para A Mayor EPOC Asma en < 15 años Artrosis en mayor 55 años Urgencia Odontológica Salud Oral 60 años Salud Oral de la Embarazada Epilepsia no refractaria > 15 años Asma > 15 años Prevención Insuficiencia Renal Examen de Medicina Preventiva

14 GES con acciones incluidas en APS Ca Cervico uterino (APS : Tamizaje) Alivio del Dolor y Cuidados paliativos Infarto Agudo Miocardio (SAPU) Colecistectomía preventiva Consumo OH y Drogas en < 20 años Enfermedad Parkinson Displasia Luxante Caderas FINANCIAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS GES EN LA APS MUNICIPAL: Fuentes financieras APORTE GES que se financia con el Per Cápita El aporte ha sido fusionado dentro del Aporte Per Cápita basal (Cardiovascular año 2005) Algunas prestaciones de las Atenciones GES hacen parte del Listado de Actividades de la Cartera del Plan de Salud Familiar fijado en el Decreto Per Cápita Anual: Control de Crónicos - Consulta de Salud Mental - Curación Pie Diabetico y otras. PROBLEMA : Per Cápita Basal con insuficiencias las que también afectan el financiamiento de las GES APORTE GES que se financia con Pago Prospectivo (art. 56) Traspaso a través de aportes Complementarios específicos: Salas ERA que atienden pacientes Asma -EPOC, Laboratorio Complementario GES para pacientes DM - HTA - Prevención Insuficiencia Renal; Salas de Rehabilitación que atienden pacientes Artrosis, Salud Oral 6 años etc. PROBLEMA: Se desconoce el CALCULO POBLACIONAL que utiliza el MINSAL para distribuir el Aporte por Convenios a las Comunas Cuántas personas beneficiarias del GES se cubren? Se desconoce QUE y CUANTOS Convenios se enviarán anualmente a cada Comuna Dudas sobre la continuidad Dificultades por plazos APORTE GES que se financia con entrega de Productos (Medicamentos Servicios) Corresponden a la entrega de Medicamentos o Servicios que llegan a las Comunas vía Compra Centralizada del Ministerio de Salud y Servicios de Salud : Insulinas y Jeringas para DM Tipo 2 Inhaladores de Asma, EPOC, IRA y otros -Medicamentos para Artrosis y Parkinson PROBLEMA : Discontinuidad en la entrega de Medicamentos e Insumos

15 El aporte Municipal: El aporte estatal a la APS municipalizada es insuficiente para dar cobertura a todas las obligaciones del sector, incluyendo la gestión de las Garantías Explícitas en Salud GES. En su mayoría, los Municipios contribuyen a sostener el sistema con aportes del Ingreso Municipal. Para el año 2004 este aporte representaba el 13% del total del financiamiento del sector. Para el año 2009, en base a datos del SINIM, el aporte Municipal fue de 12,11% del total de los ingresos de salud percibidos en el año. Nº de Comunas según aporte Municipal a Salud Datos SINIM año 2009 Sin Servicio Sin Información Aporte Cero Con Aporte 22 Comunas 15 Comunas 27 Comunas 281 Comunas Rango del Aporte expresado en % respecto del Total del Ingreso Municipal Percibido = 15,36% a 0,04% Esfuerzo Global según Quintiles de Ingreso Municipal: Las Comunas más pobres (1er Quintil) realizan un mayor Gasto en Salud en relación a su Gasto Municipal Total ,5 24,1 21,5 20,9 13, Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil Gasto en Salud sobre Gasto Municipal Total

16 Distribución del Financiamiento según Quintiles de Ingreso Municipal Per Cápita: Si vinculamos este gráfico con el anterior, vemos que pese a que las Comunas más Pobres proporcionalmente Gastan de sus Ingresos un mayor % en Salud (28,5%) su Aporte Municipal Global alcanza un 16,5% del Total del Presupuesto de Salud; en cambio, las Comunas de más Ingresos concurren con un 39,9% del financiamiento a Salud, y esto les implica un Gasto de un 13,6% ,6 65,8 63,2 60,2 39,9 47,7 25,4 27,4 16,5 21,3 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil Aporte Municipal Aporte MINSAL En definitiva, urge: 1. Revisar la metodología de cálculo del Per Cápita. Han pasado 18 años desde el inicio de su aplicación. En este sentido se requiere actualizar y modificar desde el Per Cápita Basal a los mecanismos correctores que incrementan el Basal para que efectivamente den cuenta de las diferentes necesidades de salud. Incluir en este análisis aquellos Programas de Salud financiados a través del artículo Aumentar el per cápita basal hasta el monto en que todas las comunas puedan financiar su atención primaria, con un Plan de Salud Familiar explícito, sin necesidad de aportes propios de las municipalidades. 3. La inclusión de aportes Municipales debiera estar referida a la diversificación que POR SOBRE el Plan de Salud Familiar y los GES, los Municipios y sus Comunidades están dispuestos a incorporar para mejorar la salud de la población.

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