MODELO DE FICHA IDENTIFICACIÓN DE LAS CARACTERISTICAS DE LOS EE.SS. Y NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DATOS GENERALES

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1 MODELO DE FICHA IDENTIFICACIÓN DE LAS CARACTERISTICAS DE LOS EE.SS. Y NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DATOS GENERALES ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RED DE SALUD: MICRORED DE SALUD DIRECCIÓN DISTRITO: PROVINCIA: JEFE DEL ESTABLECIMIENTO RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO HORARIO DE ATENCIÓN FECHA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN RUBROS PARAMETROS 1. DE LOS PRINCIPALES SERVICIOS QUE PRESTA Cantidad Si / No Turno 1.1. Servicio de Medicina OBSERVACIONES : 1.2. Servicio de Pediatría 1.3. Servicio de Ginecología 14. Servicio de Obstetricia 1.5 Servicio de Dental 1.6. Servicio de Psicología Servicio de Rayos X Servicio de Laboratorio Servicio de Farmacia 1.6 Hospitalización 1.7 Sala de Cirugía 2. POBLACION 2.1 Por Grupo Etáreo Cantidad 2.2 Condición de Pobreza de la Población Condiciones 0-5 años ( ) ( ) 5-9 años ( ) 60 - más ( ) años ( ) Muy Alta ( ) Mediana ( ) Alta ( ) Baja ( ) 3. DE LOS RECURSOS HUMANOS Horario Cantidad 3.1. Médicos Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.2. Enfermeras Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.3. Odontólogos Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.4. Psicólogos Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.5. Trabajadora Social Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.6. Q. Farmacéutica Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.7. Tecnólogos Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.8. Técnicos de Enfermería Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 3.9. Técnicos de Laboratorio Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) Administrativo Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) Otros Nombrados ( ) Contratados ( ) Serums ( ) 4. SITUACIÓN ENCONTRADA ( Fallas ó deterioro en Infraestructura,Equipos, Bienes ) Servicio / Área Cantidad Detallar Deterioro Incide en la Atención del Paciente 5. PROPUESTA DE SOLUCIÓN Actividad

2 I. RESUMEN EJECUTIVO DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO a. OBJETIVO Mejorar la prestación de servicios de salud a través de la intervención en el Mantenimiento del Establecimiento de Salud b. AREA DE INTERVENCIÓN ( Consultorios,servicios y otros ) c. TIPOS DE SERVICIOS A EJECUTAR Mantenimiento de Infraestructura Mantenimiento de Instalaciones Eléctricas Mantenimiento de Instalaciones Sanitarias Mantenimiento de Equipamiento Electromecánico Mantenimiento de E. Biomédicos y de Comunicaciones II. EJECUCIÓN DE MANTENIMIENTO a. Etapa 1 Expediente Técnico b. Etapa 2- Ejecución del Servicio c. Etapa 3-Liquidación y Reporte III. CRONOGRAMA DE TRABAJO CRONOGRAMA DE EJECUCION METAS MES UNIDAD DE MEDIDA MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 EXPEDIENTE TECNICO % Tiempo S/. Monto INFRAESTRUCTURA % Tiempo S/. Monto TOTAL File: OEPE/CCHS

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4 A.- DATOS GENERALES FORMATO N 01 FICHA TECNICA DE MANTENIMIENTO D.U. N Y D.U. N Nombre del Establecimiento de Salus: Tipo de EE.SS: Centro de Salud Puesto de Salud Hospital Monto Asignado ( S/ ) por Mantenimiento (Según D.U Y D.U. N ) S/. Categoría de los Establecimientos EE.SS. Tipo I-1 EE.SS. Tipo I -3 EE.SS. Tipo II-1 EE.SS. Tipo I- 2 EE.SS. Tipo I-4 UBICACIÓN (Av. Calle) Distrito Provincia Región Nombre y Apellidos del Jefe de Establecimiento ó Encargado Teléfono : Celular: Estado de la Infraestructura Estado de las Instalaciones Bueno Regular Malo No Tiene Profesión : Característica de la Infraestructura Agua Material noble Techo de calamina BUENO ( ) Desagüe Prefabricado Techo material noble REGULAR ( ) MALO. ( ) Electricidad Electromecánico Quincha Adobe Techo de tejas Otros especificar Comunicaciones Dimensiones en la Infraestructura Área Total en M Área Construida en M Numero de Ambientes Características de MINSA Otras especificar: Posesión de la MUNICIPALIDAD Infraestructura actual COMUNIDAD Del EE.SSS. BENEFICIENCIA B.- DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Y COSTO DE MANTENIMIENTO A EJECUTARSE EN EL EE.SS. Ítem (a) Ambiente (b) Descripción de la Actividad de Mantenimiento ( c ) Unidad de Medida (d) Cantidad (e) Costo Estimado en Nuevos Soles incluido IGV. (F) Total ( g ) Detalle FECHA: Jefe de la Micro-Red. Comité de Mantenimiento... Comité Veedor.. Jefe del Establecimiento de Salud Comité de Mantenimiento. Comité Veedor

5 File/ CHSSS/OEPE OFICINA EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO NORMAS Y DIRECTIVA ESTABLECEN MEDIDAS EXTRAORDINARIAS PARA LA EJECUCIÓN DE MANTENIMIENTO Y REPOSICIÓN DE EQUIPAMIENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 2009

6 OFICINA EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO FORMATOS Y ANEXOS MODELO DE FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS EE.SS. DE MANTENIMIENTO. ANEXO N 01 PROPUESTA DE MANTENIMIENTO A INTERVENIR 2009