FISIOPATOLOGIA. Fisiopatología 28/11/2011

Transcripción

1 "Hiperaldosteronismo y Sindrome Metabólico: Una mala combinación. Aspectos teóricos y aplicaciones clínicas". FISIOPATOLOGIA Dra Helia Morales Medina Fisiopatología Patogénesis del sd metabólico SRAA Resistencia a la acción de la insulina SRAA: Stress oxidativo Retención de sodio Aumento de la actividad simpática AGL Citokinas inflamatorias Gustafson: Arterioscler Thromb Vasc Biol, 27(11): ,

2 OBESIDAD Aldosterona RM Efectos de la Aldosterona Tejido adiposo HIGADO CORAZON VASOS MESANGIO ACTIVACION NFκ B TUBO COLECTOR Inflamación Stress oxidativo Apoptosis Fibrosis SD.METABOLICO, ENF. CARDIOVASCULAR Y RENAL Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010 Diabetes Care 30(9): , 2007; Hypertension 48(2): , 2006 CELULAS β Efectos genómicos: Retención de sodio Expansión de volumen Efectos no genómicos: Remodelamiento cardiovascular Disfunción endotelial Activación SRAA Stress oxidativo Regulación de cationes intracelulares Tejido adiposo ACTH K+ RM Adipokinas R de Adipokinas PPARγ Rac 1 ANGIOTENSINOGENO ANG I AGL OXIDADOS FACTORES ESTIMULANTES DE ALDOSTERONA (derivado del ac linoleico, TNF α) ALDOSTERONA ANG II SUPRARRENAL SRAA Sd Cardiometabólico SCM tipo 1: hiperaldosteronismo (30%) Efectos genómicos RM Efectos no genómicos SCM tipo 2: sin hiperaldosteronismo, pero con sobreexpresión de los receptores de mineralocorticoides (Rac 1) Hypertension 2010,55: IC DIASTOLICA, HVI, ATE 2

3 Receptor de Insulina SRAA Kidambi S, Kotchen J, Grim C, Raff H, Mao J, Singh R, Kotchen T: Association of adrenal steroids with hypertension and the metabolic syndrome in blacks. Hypertension 49: , 2007 APLICABILIDAD CLINICA Evidencias de la aplicabilidad del Bloqueo de la Aldosterona Estudio RALES: 30% de mortalidad cardíaca en IC avanzada.(am J Cardiol 78: , 1996) Estudio EPHESUS: mortalidad post IAM (Circulation 118: , 2008) Síndrome nefrótico: bloqueo del efecto genómico de la Aldosterona (Nephron 37:43-48, 1984; Am J Nephrol 10: 44-48, 1990). Estudio ASCOT: reducción de la PA en HTA resistente (Hypertension 49: , 2007) Reducción de la proteinuria en pacientes con ERC, tratado con IECA o ARA (Clin J Am Soc Nephrol 1: , 2006). Disminución del grosor de la intima-carotídea en ERC en diálisis con espironolactona (Clin J Am Soc Nephrol. 2010) Disminución del grosor de la intima-carotídea en ERC en diálisis con espironolactona (Clin J Am Soc Nephrol. 2010) 3

4 Spironolactone Improves Glucose and Lipid Metabolism by Ameliorating Hepatic Steatosis and Inflammation and Suppressing Enhanced Gluconeogenesis Induced by High-Fat and High- fructose diet Aplicabilidad Clínica Endocrinology, May 2010, 151(5): : Bloqueadores de los receptores de Aldosterona Efectos: Mortalidad CV Insuficiencia cardíaca Sensibilidad insulínica Hipertensión arterial ERC Nefropatía diabética Evaluación del efecto de Espironolactona, un bloqueador farmacológico del receptor de aldosterona, en la albuminuria y la disfunción diastólica (DD) en una población de diabéticos 2 asintomáticos, con nefropatía y usuarios de IECA o ARA Dra Helia Morales, Dr Francisco Espinoza, Dr Ricardo Larrea, Dr Gabriel Cavada, Dr. Antonio Vukusich, Dra. Elisa T Marusic. Facultad de Medicina Universidad de los Andes Disfunción Diastólica 72% Eco 2D Normal 23% Disfunción Sistólica 5% DD asociada a HVI 41% DD no asociada a HVI 59% Financiamiento Fonis Proyecto N SAO8I

5 Nivel de microalbuminuria según hallazgos ecocardiográficos Efectos de la Espironolactona en la DD e/e' ratio 18,00 Basal 16,00 After 6 mo * 14,00 12,00 10,00 p < 0,001 8,00 6,00 4,00 MA (mg/g) 2,00 0,00 Placebo 1 Spironolactone 2 6 Cambio de la disfunción diastólica por tratamiento (p<0.050) 4 Libro resúmenes ADA 2011, San Diego California Hmorales, F Espinoza Razón de disfunción diastólica Placebo Espironolactona Cambio porcentual de MA con el tratamiento cambio porcentual de microalbuminuria Cambio porcentual entre medida final e inicial de microalbuminuria por tratamiento Placebo Espironolactona BOX-PLOTT:La línea punteada y tenue indica el valor de no cambio, las líneas de guiones indican la media de cambio porcentual en cada tratamiento. La eficacia de espironolactona para reducir la microalbuminuria no se correlacionó con la PA. (*P< 0.05) CONCLUSIONES El hiperaldosteronismo (HAP) primario se asocia a sd cardiometabólico (SCM), que revierte con el tratamiento del HAP. Existen evidencias del rol etiopatogénico del SRAA, en el sd cardiometabólico. El bloqueo farmacológico del receptor mineralocorticoideo podría ser otra alternativa de tratamiento del sd. Cardiometabólico La Espironolactona en animales de experimentación, normalizó las alteraciones metabólicas asociadas al SCM La Espironolactona puede tener efectos benéficos en alteraciones funcionales precoces de la IC diastólica El bloqueo del receptor de aldosterona sería complementario a los IECA y ARA 5

6 CONCLUSIONES Los resultados abren la posibilidad de expandir el uso de Espironolactona a la población diabética, con el fin de reducir el daño cardiorenal, mediante la reducción de albuminuria y de disfunción diastólica. En pacientes con nefropatía diabética que no logren el control de la albuminuria o proteinuria con un IECA o ARA en dosis plena, recomendamos asociar Espironolactona en dosis de 25 mg al día Aunque en este estudio no hubo hiperkalemia significativa, recomendamos la monitorización rigurosa de la Kalemia en todos los controles ambulatorios programados de los pacientes usuarios de Espironolactona, sobre todo si ésta se asocia a inhibidores de IECA o ARA. Ann Intern Med June 2; 150(11): Aldosterone and Metabolic Syndrome Is Increased Aldosterone in Metabolic Syndrome Patients an Additional Risk Factor? Alexander W. Krug, Monika Ehrhart- Bornstein DISFUNCION ENDOTELIAL HIPERTENSION OBESIDAD INFLAMACION ALDOSTERONA SINDROME METABOLICO STRESS OXIDATIVO RESISTENCIA INSULINICA Hypertension 2008, 51: FIBROSIS DISLIPIDEMIA TROMBOSIS 6