Insuficiencia mitral: aspectos prácticos. José Alberto de Agustín Loeches Servicio de Cardiología Hospital Clínico San Carlos

Transcripción

1 Insuficiencia mitral: aspectos prácticos. José Alberto de Agustín Loeches Servicio de Cardiología Hospital Clínico San Carlos

2 Insuficiencia mitral Valvas Anillo mitral Cuerdas tendinosas Músculo papilar

3 Insuficiencia Mitral: Etiología v Degenerativa v Reumática v Síndrome de prolapso mitral v Cardiopatia Isquémica v Miocardiopatia dilatada v Endocarditis bacteriana

4 Fisiopatologia v Disminución de la resistencia al vaciado ventricular. v Sobrecarga de volumen y dilatación progresiva del VI IM Medtronic.Inc

5 FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA MITRAL Disfunción VI Dilatación VI Sobrecarga de Volumen Remodelado Ventricular

6 Insuficiencia mitral: Hª Natural Supervivencia IM Dilatación progresiva del VI Disfunción VI Síntomas Años

7 CLINICA v Gran variabilidad dependiendo de: Ø Severidad. Ø Progresión. Ø Presiones AI, PSAP, PVC. Ø Taquiarritmias auriculares. Ø Cardiopatía isquémica, miocardiopatía, otra valvulopatía concurrente

8 CLINICA IM AGUDA AUMENTO PRESIONES RETROGRADAS Edemas agudo de pulmón Hepatomegalia, edema,ascitis. IM CRÓNICA SINTOMAS POR BAJO GASTO Fatiga Debilidad

9 Insuficiencia Mitral Crónica Bien tolerada. Pueden pasar años desde que sea severa hasta que desarrollen síntomas o se deteriore la función sistólica.

10 Síntomas Ling NEJM 1996

11 Dilatación VI Circulation 1994; 89:191

12 FEVI Circulation 1994;90:833

13 Exploración Física Auscultación cardiaca Primer ruido débil (IM evita tensión del aparato valvular) Soplo pansistólico (Borra 2º tono). Irradiado a axila. Tercer tono (llenado abrupto VI) Soplo de llenado por hiperaflujo. Desdoblamiento del 2º tono por cierre precoz de la válvula aortica.

14 Auscultación Soplos sistolicos Estenosis aortica Insuficiencia mitral Prolapso mitral Insuficiencia tricuspide Soplos diastolicos Insuficiencia aórtica Estenosis mitral S1 S2 S1

15 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: Crecimiento AI. FA RX TORAX: Cardiomegalia Aumento de AI, VI Signos de IC

16 Ecocardiograma v Detectar la presencia de IM v Cuantificar la su severidad v Determinar la etiología v Valorar la repercusión sobre AI y VI

17 Criterios de IM severa Ø AREA DE ORIFICIO REGURGITANTE EFECTIVO >40 MM 2 Ø DIAMETRO DE PISA ( VEL DE ALISING cm/seg) >10 mm Ø VOLUMEN REGURGITANTE >60 cc Ø FRACCION REGURGITANTE 50 % Ø IMAGEN DE AREA COLOR >40% Ø VENA CONTRACTA > 0.5 CM Ø INVENSION DE FLUJO SISTOLICO EN VENAS PULMONARES Ø JET DE REGURGITACION MITRAL QUE LLEGA ALTECHO DE LA AI Ø CHORRO DE DOPPLER CONTINUA DENSO

18 Tratamiento v Tratamiento Médico Ø Diuréticos Ø Vasodilatadores Ø Digital si FA Ø Anticoagulanción si FA v Tratamiento quirúrgico Ø Plastia (reconstrucción) mitral Ø Prótesis

19 X

20 Por qué reparar? v v v v v v Menor mortalidad operatoria Mejor preservación de FEVI No precisa anticoagulación Menos complicaciones valvulares Menor incidencia de endocarditis Major supervivencia a largo plazo Circulation 1995; 91:

21 Reparación mitral

22 Factibilidad de la reparación FACIL PROLAPSO POSTERIOR P2 INTERMEDIO PROLAPSO DE VALVA ANTERIOR DIFICIL PROLAPSO DE AMBOS VELOS PROLAPSO DE LAS COMISURAS IM REUMATICA IM ISQUEMICA

23 Cuando operar? IM Si Síntomas? No DTSVI >50 mm FEVI deprimida VI normal Cirugía Tratº médico

24 Volume 352: March 3, 2005 Number 9 Kaplan-Meier Estimates of the Mean ({+/-}SE) Rates of Overall Survival among Patients with Asymptomatic Mitral Regurgitation under Medical Management, According to the Effective Regurgitant Orifice (ERO)

25 Volume 352: March 3, 2005 Number 9 Kaplan-Meier Estimates of the Mean ({+/-}SE) Rates of Cardiac Events among Patients with Asymptomatic Mitral Regurgitation under Medical Management, According to the Effective Regurgitant Orifice (ERO)

26 Insuficiencia mitral: Hª Natural Supervivencia IM Cirugía Dilatación/ Disfunción VI Síntomas Años

27 ACC/AHA guideline: Indications for surgery in severe chronic organic mitral regurgitation. Class IIa 1. MV repair is reasonable in experienced surgical centers for asymptomatic patients with chronic severe MR* with preserved LV function (ejection fraction greater than 0.60 and end-systolic dimension less than 40 mm) in whom the likelihood of successful repair without residual MR is greater than 90%. (Level of Evidence: B) 2. MV surgery is reasonable for asymptomatic patients with chronic severe MR,* preserved LV function, and new onset of atrial fibrillation. (Level of Evidence: C) 3. MV surgery is reasonable for asymptomatic patients with chronic severe MR,* preserved LV function, and pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic pressure greater than 50 mm Hg at rest or greater than 60 mm Hg with exercise). (Level of Evidence: C) 4. MV surgery is reasonable for patients with chronic severe MR* due to a primary abnormality of the mitral apparatus and NYHA functional class III IV symptoms and severe LV dysfunction (ejection fraction less than 0.30 and/or end-systolic dimension greater than 55 mm) in whom MV repair is highly likely. (Level of Evidence: C) Data from Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.

28 ESC guideline: Indications for surgery in severe chronic organic mitral regurgitation.

29 What to do? Personalized treatment

30 Factores que afectan la decisión de operar o no Severidad de la IM Síntomas Dimensiones de VI FEVI FA. HTP. Decision de operar Edad Riesgo operatorio del paciente Probabilidad de reparación

31 MUCHAS GRACIAS!!