PROCEDIMIENTO PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD. PAMEC-SOGCS

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1 PROCEDIMIENTO PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD. PAMEC-SOGCS MACROPROCESO: GESTIÓN DE DESARROLLO HUMANO PROCESO: ADMINISTRACION DE PERSONAL VERSIÓN: 1 FECHA DE EMISIÓN: 2014/02/05 NÚMERO DE PÁGINAS: 12

2 CONTENIDO 1. OBJETIVO ALCANCE CONTROL DEFINICIONES ACTIVIDADES DE LA AUDITORIA: Programar las Auditorias de Calidad en Salud Selección de los Auditores de Calidad en Salud Planear las Auditorias de Calidad en Salud Desarrollar la Auditoria de Calidad en Salud Evaluación de los Auditores Reunión de Cierre Preparar y elaborar un informe de Auditoria de Calidad en Salud Distribuir el Informe y solicitar el Plan de Mejoramiento Flujograma DOCUMENTOS RELACIONADOS NORMATIVIDAD APLICABLE....19

3 PROCEDIMIENTO PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD. PAMEC-SOGCS 1. OBJETIVO: Determinar los parámetros para asegurar la realización de Auditorías de Calidad en Salud, buscando evaluar la calidad en la atención en el marco de los atributos de la accesibilidad, oportunidad, pertinencia, continuidad y seguridad; identificando los riesgos para la disminución de incidentes y eventos adversos en los pacientes durante la atención de los servicios de salud. 2. ALCANCE: El programa de Auditoria de Calidad en Salud aplica para todos los procesos, procedimientos y estándares mínimos para el buen funcionamiento de los servicios de salud de los Establecimientos de Sanidad Militar. 3. CONTROL: Con el fin de monitorear la conformidad, implementación y mejora del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, se realizara un ciclo de Auditoria al año, en forma integral y lideradas por el Coordinador de Garantía de Calidad en Salud de la Dirección de Sanidad Ejercito. Garantía de Calidad en Salud seleccionara los equipos auditores con la aprobación de la subdirección científica y Control Interno. Los auditores seleccionados deberán tener las competencias requeridas para lo cual deberán ser escogidos acorde con el Perfil Auditor de Calidad en Salud, documento anexo. El Auditor líder es el responsable de la elaboración, coordinación y ejecución del Programa de Auditoría Control Interno es responsable de ejercer el control del cumplimiento del PAMEC del SOGCS y del seguimiento al avance de los planes de mejoramiento

4 4. DEFINICIONES: Accesibilidad: Es el grado en que todas las personas pueden utilizar un servicio de Salud Acción preventiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas de una NO CONFORMIDAD POTENCIAL u otra situación potencialmente indeseable. Acción Correctiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas de una NO CONFORMIDAD detectada u otra situación indeseable. Alcance de la Auditoría: Extensión y límites de una auditoría, incluye una descripción de las ubicaciones, las unidades de la organización, las actividades y el periodo de tiempo. Auditado: Individuo u organización objeto de la Auditoría Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para evaluar la calidad en la atención de los servicios de salud en el marco de los atributos de accesibilidad, oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad en cumplimiento de la normatividad vigente. Así mismo, la Auditoría de Calidad en Salud identifica riesgos que puedan afectar la seguridad e integridad del paciente Competencia: Atributos personales y aptitud demostrada para aplicar conocimientos y habilidades Continuidad: Atención en salud a través del tiempo mediante episodios permanentes que generen seguimiento en el paciente Criterios de Auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados Efectividad: Medida del impacto de la gestión en el logro de los resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles Equipo Auditor: Grupo de auditores que realizan a cabo una auditoria, teniendo en cuenta los pares específicos y el apoyo de expertos técnicos. Estándares Mínimos de Calidad: Son los estándares de las condiciones técnico científicas que deben cumplir los servicios de salud para la atención con calidad y seguridad en el paciente Evidencia de la Auditoría: Soportes de las observaciones y hallazgos encontrados durante la visita de auditoría que pueden ser cualitativos o cuantitativos ( fotos, documentos, registros, entrevistas)

5 Lista de Verificación: Documento utilizado como instrumento de chequeo durante la auditoría y que permite registrar los datos obtenidos y proporcionar evidencia de las actividades desempeñadas Oportunidad: Recibir la atención en el tiempo adecuado Pertinencia: Atributo de Calidad que hace referencia a recibir la atención de acuerdo a la patología, enfermedad o necesidad en salud; Cualidad de lo que es pertinente y oportuno Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC): Es el conjunto de planes de auditorías con actividades específicas de acuerdo a los procesos y procedimientos objetos de la auditoria, estándares de Calidad en Salud y planes de mejoramiento e indicadores ineficientes de alerta temprana y de calidad en salud; dirigidas a un propósito específico. Plan de Auditoría: En el conjunto de actividades específicas a realizar en una visita de auditoria Seguridad del paciente: Conjunto de procesos y procedimientos enfocados en disminuir los riesgos durante la atención en salud SOGCS: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, el Sistema se debe implementar para dar cumplimiento al Decreto 1011/06, Resoluciones 1043/06, 1445/06, 1446/06 y mejorar la calidad en la atención de los servicios de salud disminuyendo los riesgos para la seguridad del paciente. Verificación: Confirmación mediante la aportación de la evidencia objetiva, de que se han cumplido los requisitos específicos 5. ACTIVIDADES DE LA AUDITORIA: 5.1 Programar las Auditorias de Calidad en Salud: Para la Programación de las Auditorías de Calidad en Salud se debe tener en cuenta: El Programa de Auditoria obedece a un diagnóstico de los estándares de calidad realizado con antelación mediante autoevaluaciones de las condiciones técnico científicas, Avance del Cumplimiento de Planes de Mejoramiento, Seguimiento de riesgos para la seguridad del paciente, Indicadores de Alerta Temprana de la Superintendencia Nacional de Salud y de Calidad, Indicadores de productividad, Indicadores de Inasistencias, Peticiones, Quejas y Reclamos. Cada año se deben realizar intervalos planificados de auditorías para completar un ciclo completo, con la especificidad de los Establecimientos de Sanidad Militar, de

6 los cuales se desprende cada plan, con sus objetivos específicos, alcance, fecha exacta, cronograma de actividades y justificación de la auditoría. A nivel de los ESM, el deber ser es que cada Unidad Centralizadora incluya dentro del programa de visitas de verificación a los Satélites adscritos para identificar las necesidades y realizar seguimiento de los procesos de cada servicio de salud como de los procedimientos administrativos que permanentemente comunican al ESM adscrito con la Unidad Centralizadora (Ej. Referencia y Contrarreferencia de pacientes, autorizaciones, programas de promoción y prevención, participación en comités de obligatorio cumplimiento, dotación y mantenimiento de equipos biomédicos, entre otros) 5.2 Selección de los Auditores de Calidad: Garantía de Calidad en Salud de la Dirección General de Sanidad Militar y de la Dirección de Sanidad Ejercito, tendrán un listado de Auditores en Salud con experiencia y estudios en Calidad en Salud (especialmente con el diplomado de verificadores de los estándares de Habilitación, en acreditación, diplomados de seguridad del paciente, NTCGP 1000:2009, Auditorias Integrales de Calidad). A nivel de las Unidades Centralizadoras, el deber ser es contar con un equipo de alto rendimiento (conformado por un integrante de cada comité de obligatorio cumplimiento y el subdirector científico); para realizar las auditorías internas de calidad a nivel de la misma Unidad (aplicación de lista de chequeo Rondas de seguridad, lista de verificación Seguridad del paciente, herramienta de autoevaluación) y a los ESM Satélites adscritos. Planear las Auditorías de Calidad en Salud: Con base al Programa de Auditoria para el Mejoramiento, el Auditor líder realiza los planes de auditorías específicas para cada Establecimiento de Sanidad Militar teniendo en cuenta: El proceso a auditar y el responsable Número de la Auditoría Fecha de la Elaboración Objetivos de la Auditoría Alcance de la Auditoría Criterios de la Auditoría (Documentos de referencia, normatividad vigente aplicable) Nombre del Auditor Líder Nombres de los integrantes del Equipo Auditor

7 Agenda de la Auditoría ( Fecha, Lugar, Hora, Cronograma de actividades, responsables del proceso) Recursos de la Auditoría Una vez aprobado el Programa de Auditoría con los planes de auditoria específicos, por el Director de Sanidad Ejército, y a nivel de la Unidad Centralizadora por el Director del ESM o Subdirector Científico; se envía copia a todos los integrantes del equipo auditor y copia del plan específico de auditoria al Director del ESM especifico (Satélites adscritos) con ocho (5) días de antelación. Se prepara la auditoría con la solicitud de apoyo para el transporte de los auditores y la logística requerida para el cumplimiento del programa de acuerdo a unos horarios específicos. 5.3 Desarrollar la Auditoría de Calidad en Salud: Se llevara a cabo las siguientes actividades para el desarrollo de la Auditoría de Calidad en Salud así: a). Realizar la Reunión de Apertura: Es la primera actividad dentro de la agenda de la Auditoría de Calidad en Salud, asisten los auditores y los responsables del proceso a auditar. La reunión de apertura tiene como propósito: Confirmar el Plan de Auditoría de Calidad en Salud (Presentación nuevamente del Plan de Auditoría con los objetivos, agenda y el alcance) Informar cómo se llevaran a cabo las actividades de la auditoría Establecer los canales de comunicación Especificar las metodologías (escrita, verificación física, documental, entrevistas, encuestas) y los requerimientos adicionales (documentos específicos) Permitir a los auditados realizar preguntas respecto a la auditoría que va a realizarse Aclarar dudas e inquietudes de los auditados b). Tener Comunicación durante la Auditoría: Comunicación permanente entre los integrantes del Equipo Auditor para la retroalimentación oportuna de la información y asignación de nuevas tareas. Comunicación efectiva con los auditados, en especial con las evidencias que representan un riesgo inmediato y significativo

8 c). Recopilar y Verificar la información: Durante la auditoría de recopilan las evidencias y los soportes respectivos cruzándolos con los criterios de los estándares de calidad para la generación de observaciones y/o hallazgos; en cumplimiento de la normatividad vigente establecida por el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares (Acuerdos de salud FFMM), por la Dirección General de Sanidad Militar (Directivas, Circulares), por la Dirección de Sanidad Ejército (Directivas, Circulares, Instructivos, Guías, Procedimientos). 5.4 Reunión de Cierre: La reunión de cierre es la última actividad de la agenda del Plan de Auditoría, en la cual se dan a conocer las observaciones y/o hallazgos encontrados y que quedaran específicamente descritos en el Informe de Auditoría de Calidad en Salud. 5.5 Preparar y Elaborar el Informe de Auditoria de Calidad en Salud: El informe de la auditoría debe ser claro, específico y completo, haciendo referencia a lo siguiente: Información General: Macroproceso, proceso, responsables de los procesos y procedimientos auditados, equipo auditor, objetivos y alcance. Estándares de Calidad y Criterios de la Auditoría. Resultados de la Auditoría Firmas e Identificación del equipo Auditor y Auditor Líder. 5.8 Distribuir el Informe y Solicitar el Plan de Mejoramiento El Informe va adjunto al oficio en el cual se relaciona al Director del Establecimiento de Sanidad Militar y debe realizarse y enviarse dentro de los 15 días pasados de la ejecución del Plan de Auditoría En el oficio en el cual se relaciona el Informe de Auditoría de Calidad en Salud, se debe solicitar el plan de mejoramiento y enviar soportes a la DISAN EJC del cumplimiento del PAMEC interno en la Unidad Centralizadora y en los ESM Satélites adscritos.

9 5.9 FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES: A continuación se relacionan las actividades a realizar en la Auditoría de Calidad en Salud: NO FLUJOGRAMA INICIO ELABORAR EL PROGRAMA DE AUDITORIAS VERIFICAR Y APROBAR DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD 1. Elaborar el Programa de Auditorías de Calidad en Salud basándose en un diagnóstico de los estándares de calidad realizado con antelación mediante autoevaluaciones de las condiciones técnico científicas, Avance del Cumplimiento de Planes de Mejoramiento, Seguimiento de riesgos para la seguridad del paciente, Indicadores de Alerta Temprana de la Superintendencia Nacional de Salud y de Calidad, Indicadores de productividad, Indicadores de Inasistencias, Peticiones, Quejas y Reclamos. RESPONSABLE Coordinador de Garantía de Calidad SI está de acuerdo con las fechas y actividades aprueba y firma SI SELECCIONAR EL EQUIPO AUDITOR ELABORAR EL PLAN DE AUDITORIA ESPECÍFICO PARA EL ESM COMUNICAR A LOS AUDITADOS REALIZAR ACTIVIDADES DE LA AUDITORIA REUNION DE LA APERTURA PRESENTACION PARA LA REUNION DE APERTURA Y ACTA NO está de acuerdo, devuelve para los ajustes necesarios 2. Seleccionar a los Auditores de Calidad que conformaran en equipo Auditor 3. Elaborar y Revisar el Plan de Auditoria específico para el Establecimiento de Sanidad Militar Comunicar a los Auditados mediante radiograma y/o oficio la Auditoria a realizar 4.Realizar las actividades de Auditoria de Calidad en Salud a). Reunión de apertura. Es la primera actividad dentro de la agenda de la Auditoría de Calidad en Salud, asisten los auditores y los responsables del proceso a auditar. La reunión de apertura tiene como propósito Confirmar el Plan de Auditoría de Calidad en Salud (Presentación nuevamente del Plan de Auditoría con los objetivos, agenda y el alcance); Informar cómo se llevaran a cabo las actividades de la auditoría, establecer los canales de comunicación, especificar las metodologías (escrita, verificación física, documental, entrevistas, encuestas) y los requerimientos adicionales (documentos específicos), permitir a los auditados realizar preguntas respecto a la auditoría que va a realizarse y aclarar dudas e inquietudes de los auditados Subdirector Científico Coordinador de Garantía de Calidad en Salud Coordinador de Control Interno Jefe de Garantía de Calidad en Salud Equipo que realiza la visita de verificación

10 COMUNICACIÓN DURANTE LA AUDITORIA RECOPILAR Y VERIFICAR GENERAR OBSERVACIONES Y/O HALLAZGOS APLICACIÓN FORMATO DE EVALUACION REUNION DE CIERRE PRESENTACION DE CONCLUSIONES DE AUDITORIA Y ACTA PREPARAR Y ELABORAR EL INFORME DE AUDITORIA DE CALIDAD EN SALUD DISTRIBUIR EL INFORME Y SOLICITAR EL PLAN DE MEJORAMIENTO ADOPTAR ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA FIN b). Tener Comunicación durante la Auditoría: Comunicación permanente entre los integrantes del Equipo Auditor para la retroalimentación oportuna de la información y asignación de nuevas tareas. A su vez, Comunicación efectiva con los auditados, en especial con las evidencias que representan un riesgo inmediato y significativo c). Recopilar y Verificar la información: Durante la auditoría de recopilan las evidencias y los soportes respectivos cruzándolos con los criterios de los estándares de calidad para la generación de observaciones y/o hallazgos; en cumplimiento de la normatividad vigente establecida por el Ministerio de Protección Social y el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares. 5. Reunión de Cierre: La reunión de cierre es la última actividad de la agenda del Plan de Auditoría, en la cual se dan a conocer las observaciones y/o hallazgos encontrados y que quedaran específicamente descritos en el Informe de Auditoría de Calidad en Salud. 7. Preparar y Elaborar el Informe de Auditoria de Calidad en Salud: El informe de la auditoría debe ser claro, específico y completo, haciendo referencia a la Información General (Macroproceso, proceso, responsables de los procesos y procedimientos auditados, equipo auditor, objetivos y alcance), Estándares de Calidad y Criterios de la Auditoría; Resultados de la Auditoría y firmas e Identificación del equipo Auditor y Auditor Líder. 8 Distribuir el Informe y Solicitar el Plan de Mejoramiento: El Informe va adjunto al oficio en el cual se relaciona al Director del Establecimiento de Sanidad Militar y debe realizarse y enviarse dentro de los 8 días pasados de la ejecución del Plan de Auditoría Se debe solicitar el plan de mejoramiento con plazo específico (máximo 15 días para la formulación), asesorar las actividades de mejoramiento, aprobar el plan de mejoramiento y realizar seguimiento del avance en el cumplimiento Equipo que realiza la visita de verificación Líder del equipo que realiza la visita de verificación Equipo que realiza la visita de verificación, Director del ESM y personal responsable que presento los servicios durante la visita Equipo que realizó la visita de verificación Equipo que realizó la visita de verificación Equipo que realizó la visita de verificación

11 6. DOCUMENTOS RELACIONADOS: Se deben tener en cuenta al momento de realizar las respectivas visitas, las herramientas y metodologías de Garantía de Calidad DISAN EJC que se encuentran publicadas en la página web dependencias Garantía de calidad, link formatos e instructivos 7. NORMATIVIDAD APLICABLE: Decreto 1011/06 Resolución 1441/13 Resolución 1445/06 Resolución 1446/06 Acuerdo 040 de 2004 Directiva Permanente CGFM-DGSM-STG-GSG-23.1 de 2012 Directiva Permanente 021 MD-CG-CE-JEM-JEDEH-DISAN-SM-GESCAL de 2012 Circular MD-CG-CE-JEM-JEDEH-DISAN-DIR-GESCAL de 2011 Circular MD-CG-CE-JEM-JEDEH-DISAN-DIR-GESCAL de 2011 Guía para la Seguridad del paciente DISAN EJC 2012 Instructivo para la evaluación de historias clínicas DISAN EJC 2013 Instructivo para el correcto diligenciamiento de los consentimiento informados DISAN EJC 2013 Lista de chequeo Rondas de seguridad DISAN EJC 2013 Lista de verificación Seguridad del paciente DISAN EJC 2014 Lista de chequeo para salas de cirugía de la OMS Herramienta para la autoevaluación de estándares técnico científicos de calidad en los servicios de salud DISAN EJC 2013 Realizo: SMSM. JULIANA CONTRERAS PEÑARANDA Auditora de Garantía de Calidad DISAN EJC

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