1. Médico residente de radiodiagnóstico. H.U. Miguel Servet. Zaragoza. 2. Médico residente de radiodiagnóstico. H.U. Miguel Servet.

Transcripción

1 TÍTULO: Una diverticulitis un poco espinosa. AUTORES: García-Gámez, Andrés 1 García-Valiente, Ana I. 2 Martínez Mombila, Elena 3 1. Médico residente de radiodiagnóstico. H.U. Miguel Servet. Zaragoza 2. Médico residente de radiodiagnóstico. H.U. Miguel Servet. Zaragoza 3. Facultativo especialista de área, sección radiología digestiva. H.U. Miguel Servet. Zaragoza ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente mujer de 71 años de edad, alérgica al Nolotil y penicilina, con antecedentes de osteoporosis, HTA y colecistectomizada. HISTORIA CLÍNICA: Paciente que fue traída en ambulancia al hospital y presentaba un cuadro de febrícula, dolor abdominal difuso postprandial, nauseas y escasas deposiciones de consistencia normal de un día de evolución EXPLORACIÓN FÍSICA: La paciente se encontraba consciente, orientada, normohidratada, bien perfundida y eupneica. La auscultación cardiopulmonar era normal

2 A la palpación el abdomen era blando, depresible, doloroso a nivel de flanco e hipogastrio izquierdos (Blumberg dudoso), Murphy negativo, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Constantes: Tensión arterial: 159/93 mmhg; frecuencia cardiaca: 86 lpm; temperatura axilar de 38,2 º C ECG: Ritmo sinusal a 70 l.p.m. Analítica en sangre: Leucocitosis de con desviación izquierda de 84,5 %. Hemoglobina de 14 g/d, hematocrito de 41 %, actividad de protrombina de 80%. Analítica en orina: leucocitos por campo. Radiografía toracoabdominal: Sin hallazgos radiológicos de interés. Ecografía abdominal: En fosa iliaca izquierda se visualizó segmento de colon descendente y sigma de pared engrosada con afectación de la grasa circundante, sugestivo de cuadro de diverticulitis aguda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS: En el diagnóstico diferencial de dolor en fosa iliaca vacío izquierdo debe incluirse: a) Patología digestiva: Diverticulitis. Debut de enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis, ). Neoplasias. Úlcera perforada con difusión de contenido por gotiera izquierda.

3 b) Patología ginecológica (en mujeres): Enfermedad inflamatoria pélvica. c) Patología urológica: Irradiación de cólico nefrítico, pielonefritis izquierda. EVOLUCIÓN: Debido a la mala evolución de la paciente, a pesar del tratamiento antibiótico, se decide su ingreso. En el servicio de digestivo solicitan un TAC con contraste, en el que se encuentran los siguientes hallazgos: asa de intestino delgado muy engrosada con afectación mesentérica e imagen de cuerpo extraño, fino de unos 25 mm. (Sugestivo de espina de pescado) (Fig.1, 2 y 3), muy probablemente responsable del cuadro abdominal. Líquido libre intraperitoneal en fosa ilíaca izquierda y pelvis menor y afectación inflamatoria por proximidad de región sigmoidea. Diverticulosis de colon descendente- sigma Figura 1. Corte axial de TC en el que se visualiza afectación de asa de delgado en hemiabdomen izquierdo con imagen radiopaca puntiforme. Se identifica colon descendente de calibre normal con afectación inflamatoria de grasa adyacente. Figura 2. RMP coronal de TC que confirma presencia de divertículo en colon, no complicado y segmento de delgado afectado. Figura 3. RMP sagital de TC en la que se observa engrosamiento de pared de de intestino delgado con afectación grasa e imagen radiopaca lineal de unos 25 mm. de longitud sugestiva de espina de pescado enclavada.

4 A los diez días, dada la persistencia del dolor y defensa abdominal, se decide intervención quirúrgica, encontrando un plastrón con absceso de mesosigma y asa de intestino delgado, realizando una resección extracorpórea de yeyuno de unos 12 cm.( que presenta afectación inflamatoria) y anastomosis termino-terminal. Finalmente el postoperatorio fue favorable y sin complicaciones. La herida quirúrgica presentaba buen aspecto, la paciente se mantenía afebril, toleraba bien la dieta oral y hacía deposiciones con normalidad; por lo que fue dada de alta. DIAGNÓSTICO FINAL: Microperforación cubierta de yeyuno por espina de pescado y absceso intraabdominal. DISCUSIÓN: La discusión la basaremos en primer lugar, en la dificultad que encuentra el clínico a la hora de hacer un diagnóstico certero ante un cuadro de dolor abdominal. En primera instancia, el médico cuenta con dos armas fundamentales: La anamnesis y la exploración física complementaria. No obstante y aunque estas deben ser el pilar fundamental inicial; se hace necesario en gran número de ocasiones el apoyo tecnológico. En segundo lugar, sería importante reseñar la difícil interpretación en ocasiones de las imágenes ecográficas. En nuestro caso en concreto, en la ecografía se observó afectación de la grasa pericólica adyacente a divertículos de colon descendente, lo que

5 llevo a pensar, por su mayor frecuencia, en diverticulitis aguda. (Hay que recordar la dificultad de la ecografía para distinguir estructuras digestivas.) Sin embargo, debido a la mala evolución de la paciente, a pesar del tratamiento antibiótico, se decidió realizar un TAC que permitió realizar el diagnostico correcto. Por otro lado, recalcar que la incidencia de cuerpos extraños gastrointestinales es más frecuente en niños (1:1 hombres: mujeres), y que en la edad adulta es mucho más frecuente en varones (presos, pacientes psiquiátricos, ) Habitualmente en el intestino delgado no suelen dar una clínica muy florida, ya que progresan distalmente, a la vez que el intestino se protege gracias al reflejo mural de retiro. En nuestro caso sin embargo, al tratarse de una espina, esta se clavó en la mucosa, dando lugar al cuadro clínico de la paciente. A nivel de la válvula ileocecal, sin embargo, el cuerpo extraño puede producir obstrucción, incluso perforación. Los pacientes con síntomas postingestión tienen un 15% más de posibilidades de complicación, y estas pueden ser: hemorragia, obstrucción, perforación, fistulización o abscesos. En conclusión, resaltar que, en ocasiones, el diagnóstico de inclusión de cuerpo extraño puede resultar un desafío para el generalista, radiólogo y cirujano; que deben sospechar su presencia ante dolores abdominales atípicos. BIBLIOGRAFÍA: 1. Córdoba López, et al. Perforación de ileon proximal por CE. Emergencias 1998; 7: 2-5.

6 2. M. Horton, Frank M. Corl. and Elliot K. Fishman. CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease Radiographics March : Rodríguez JI, Farres R, Codina A, Olivet F, et al. Perforaciones intestinales por CE. Cir Esp 2001; Maluenda C, Varea V. Ingesta de CE. Urgencias Gastrointestinales. Ed. Prous Sciences; Martin E. O Malley and Stephanie R. Wilson. US of Gastrointestinal Tract Abnormalities with CT Correlation Radiographics January : Jose M. Pereira, Claude B. Sirlin, Pedro S. Pinto, R. Brooke Jeffrey, Damien L. Stella, and Giovanna Casola. Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain Radiographics May :