El sistema de salud de C hina: entre la privatización y los servicios de salud pública

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1 VISIÓN DEL MUNDO Revista Internacional de Seguridad Social El sistema de salud de C hina: entre la privatización y los servicios de salud pública Barbara Darimont y Dongmei Liu Instituto Max Planck de Derecho Social y Política Social, Munich, Alemania ; Universidad de Zhongnan, Facultad de Derecho, Changsha, China Resumen En los últimos años la política del sistema de salud de C hina ha sido objeto de numerosas reformas que han conducido con frecuencia a nuevos desafíos, poniendo de relieve la necesidad de una reforma ulterior. Las reformas más recientes tienen por objeto hallar un término medio entre los servicios de salud pública y los seguros privados comerciales. De este modo, C hina está siguiendo los pasos de los países que reforzaron inicialmente el papel de la privatización en la década de 1990 y a principios del siglo xxi, pero que ahora se están reorientando hacia los servicios de salud pública. Sin embargo, este proceso de reforma constante ha conducido a una falta de transparencia en el funcionamiento del sistema de salud, lo que ha provocado una pérdida de confianza pública. Persiste un grado considerable de incertidumbre con respecto al modo en que evolucionará la situación en C hina. No obstante, aún podría materializarse un enfoque de financiación dual de los servicios de salud que utilice tanto los recursos financieros provenientes de los impuestos como los seguros sociales; dicho enfoque ofrecería un posible modelo que serviría de orientación para los avances en otros países. 105 Palabras clave seguro de enfermedad, acceso a la atención médica, calidad de la atención médica, utilización de cuidados de salud, China Direcciones para la correspondencia: Barbara Darimont, Instituto Max Planck de Derecho Social y Política Social, Amalienstraße 33, Múnich, Alemania; correo electrónico: de ; Dongmei Liu, Universidad de Zhongnan, Facultad de Derecho, Changsha, Provincia de Hunan, China; correo electrónico: El artículo fue patrocinado por el Proyecto de Investigación del Fondo Nacional de Investigación de China para el Derecho Sanitario y el Derecho Médico Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013 Publicado por Blackwell Publishing Ltd, 9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Malden, MA 02148, USA

2 Introducción 106 Antes del proceso de reforma económica que comenzó en 1978 se garantizaba a todos los ciudadanos de China un servicio de salud rudimentaria. Las reformas posteriores del sistema de salud, en particular las llevadas a cabo en los diez últimos años, han socavado la calidad de los servicios de salud en China. Concretamente, al recortarse los presupuestos de las administraciones locales, estas últimas respondieron privatizando los servicios públicos, incluidos los de salud. Esto ha conducido a acalorados debates en la sociedad china, ya que la atención de salud ha llegado a ser inasequible para muchos ciudadanos. La administración central reconoció este problema y emprendió reformas de los servicios de salud. Sin embargo, la pregunta que se plantea es en qué dirección deberían ir las reformas. Son factibles los servicios de salud pública? O debería concederse preferencia a la privatización de los servicios de salud? Se ha puesto de manifiesto la dificultad de que los defensores de estas propuestas alcancen un consenso, y la cuestión sigue suscitando polémica ( Liu, 2011 ). Con el objetivo de proporcionar una visión general y una evaluación del régimen de seguro de salud establecido en China el contenido restante del presente artículo se estructura de la siguiente manera: en la sección que figura a continuación se expone, a grandes rasgos, el concepto de seguro de salud, y se explican las reformas recientes y las discusiones que han acompañado a estas últimas. A continuación, se examina la inversión de la tendencia consistente en alejarse de la privatización del seguro de salud para poner más énfasis en la responsabilidad del Estado y en los servicios de salud pública. El artículo concluye considerando si estos cambios son un fenómeno particularmente chino o si reflejan las tendencias internacionales más generales. El concepto de servicios de salud Con la fundación en 1949 de la República Popular China (en adelante, China), un aspecto importante de la economía planificada del país fue que la responsabilidad de los servicios de salud incumbía fundamentalmente al Estado y a las empresas estatales. A raíz de la reorientación hacia la introducción de la economía de mercado a principios de los años ochenta, las empresas estatales ya no pudieron asumir por sí solas el costo financiero de la seguridad social y los servicios de salud, fundamentalmente a causa de las presiones competitivas. Urgía una reforma, ya que con el desglose gradual del sistema de los servicios de salud una mayoría de los residentes rurales y de los residentes urbanos desempleados ya no recibían atención médica del Estado y debían financiar sus propios costos de los servicios de salud. En 1998 se estableció un seguro de salud básico, pero su cobertura sólo se extendió inicialmente a los trabajadores urbanos. Para ilustrar la brecha de cobertura en el sistema Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

3 Cuadro 1. Servicios de salud por grupo de población y cobertura Población Atención de salud Cobertura Cobertura de la MFA Residente urbano empleado Seguro de salud obligatorio (UEBMI) Tratamiento o copagos hospitalarios y ambulatorios Para ayudar a realizar los copagos en tiempos de necesidad Residentes urbanos sin un contrato de trabajo Seguro de salud voluntario (URBMI) Tratamiento hospitalario y tratamiento de enfermedades crónicas Porcentaje de costos de tratamiento hospitalario (no existe una directriz nacional) Residentes rurales Seguro de salud voluntario (NCMS) Tratamiento hospitalario y tratamiento de enfermedades crónicas Enfermedades graves chino a finales de la década de 1990, aproximadamente el 50 por ciento de la población urbana y el 80 por ciento de la población rural no estaban cubiertas por el seguro de salud o no tenían acceso a los servicios de salud ( Ministerio de Salud Centro de Información Estadística, 2005 ). Colmar esta brecha es uno de los objetivos actuales de la política de salud china. Como para otras muchas esferas de política en el país, los servicios de salud china están divididos en dos sistemas paralelos; concretamente, uno que presta servicios en las zonas urbanas y otro que presta servicios en las zonas rurales (véase el cuadro ). La decisión con respecto a cuál de estos dos sistemas pertenece un ciudadano depende del sistema de registro familiar (hukou). Una vez registrado un ciudadano como residente rural, por ejemplo, es difícil que los miembros de dicho hogar sean transferidos a un registro urbano, y esto sólo es posible a un elevado costo financiero. Por este motivo, muchos de los llamados trabajadores migrantes viven en zonas urbanas extraoficialmente, sin ningún derecho a recibir prestaciones sociales, ya que tales derechos están vinculados con el lugar de residencia original. En 2009 las condiciones cambiaron para los residentes urbanos, y ya no fue posible que estos hogares transfirieran su registro de residencia a una zona rural. Estos obstáculos administrativos dificultan de modo considerable la movilidad de los trabajadores y los ciudadanos. Otra cuestión importante hace referencia a la atribución de responsabilidad en lo que respecta a la política de salud en China, ya que varios ministerios están enfrentados por este motivo. Por ejemplo, el Ministerio de Salud es responsable de la política de salud y del Nuevo Sistema de Asistencia Médica Cooperativa en las Zonas Rurales (NCMS). Sin embargo, la responsabilidad de la política del seguro social y, por ende, del seguro de salud, recae en el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social (MOHRSS). Además, existen departamentos independientes para los respectivos ámbitos de política en la esfera del Consejo de Estado, la principal autoridad administrativa del país. Esta constelación de actores conduce a Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

4 dificultades en los procesos de toma de decisiones, ya que cada ministerio tiene sus propios objetivos y su propio programa. La administración china está dividida en un total de cinco estamentos de la administración: nacional; provincial, que también incluye las regiones autónomas; de condado; de distrito y municipal. En el ámbito administrativo nacional y provincial, en particular, existen diferentes intereses formales que influyen en la política de salud; esta realidad entra en conflicto con las estructuras de gobernanza centralizada y causa problemas en la toma decisiones, así como en el cumplimiento de las políticas y las leyes ( Bloom, 2004 ). Seguro médico básico para los trabajadores urbanos ( UEBMI ) 108 Ya en 1988 se llevaron a cabo proyectos experimentales con respecto al UEBMI. Las experiencias obtenidas de estos proyectos se incluyeron en la «Decisión del Consejo de Estado relativa a la creación de un sistema de seguro médico básico para los trabajadores de las ciudades y municipios», de 14 de diciembre de 1998, en la cual se especifica un marco normalizado a escala nacional para un seguro médico básico oficial. Todos los empleadores registrados en las ciudades y los municipios deben participar en el UEBMI y asegurar a sus trabajadores. Las administraciones provinciales tienen la autoridad para decidir si las empresas de los distritos rurales, así como los agricultores independientes, deberían asegurar a sus trabajadores en el programa. En la actualidad, el UEBMI cubre tan sólo al 20 por ciento de los millones de ciudadanos que cumplen los requisitos, lo cual equivale a más de 237 millones de personas ( MOHRSS, 2011 ). No obstante, teniendo en cuenta y comparando todas las ramas del seguro social en el país, el grado de extensión de la cobertura logrado por el UEBMI es superior. Los empleadores y los trabajadores pagan conjuntamente la cotización total (los empleadores pagan el 6 por ciento de la nómina mensual, y los trabajadores el 2 por ciento del salario mensual). El UEBMI fue concebido sobre la base del asesoramiento prestado por el Banco Mundial, es decir, además de un fondo de solidaridad, cada persona asegurada ahorra un porcentaje de su salario en una cuenta personal de ahorros médicos mantenida por su respectiva Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social. Las cotizaciones pagadas por los empleadores financian el fondo de solidaridad y también las cuentas personales de ahorros médicos de sus trabajadores. Las cotizaciones pagadas por cada trabajador financian únicamente su cuenta personal de ahorros médicos. El fondo de solidaridad se ha concebido fundamentalmente para pagar los costos del tratamiento hospitalario, así como los costos del tratamiento ambulatorio de pacientes con enfermedades crónicas graves específicas. En general, el asegurado paga el tratamiento ambulatorio con los fondos de su cuenta personal de ahorros médicos, de conformidad con unas cuantías mínimas y máximas definidas. Estas cuantías específicas, así como el valor de los copagos individuales, son determinadas por la administración local. Con el tiempo, el sistema del seguro médico Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

5 para los trabajadores ha sido menos generoso como consecuencia de las reformas. Por ejemplo, si bien el antiguo sistema era, en su mayor parte, gratuito, los trabajadores asegurados deben pagar cotizaciones en la actualidad, y se ha reducido el reembolso de los costos de los servicios de salud asumidos ( Zhang, 2005 ). Además del UEBMI, se está promoviendo un seguro de salud complementario de la empresa. Para ofrecer una visión más completa de los trabajadores, los funcionarios y los trabajadores del sector público reciben prestaciones adicionales y existe un programa de asistencia médica para las personas vulnerables que necesitan ayuda. Seguro médico básico para los residentes urbanos ( URBMI ) Cuando se introdujo el sistema del UEBMI, se puso de manifiesto que aquellos que no estaban empleados como los estudiantes y las personas con discapacidad seguirían sin estar asegurados o permanecerían excluidos de la protección del seguro social. Hasta 2007 no se introdujeron en diversas ciudades y municipios proyectos experimentales que ofrecían un seguro médico básico a los residentes rurales que no estaban empleados. El 1. o de julio de 2007 se publicaron las «Directrices del Consejo de Estado relativas a la expansión del proyecto experimental del Seguro médico básico para los residentes urbanos». Desde 2009 el URBMI se ha introducido a escala nacional, si bien la participación es voluntaria en la actualidad. El URBMI se financia mediante las cotizaciones pagadas por los asegurados y las subvenciones estatales. En la fase experimental la cuantía de la cotización era especificada por el gobierno de la ciudad respectiva. De conformidad con el plan experimental de 2007, la persona asegurada recibía del gobierno una subvención anual de al menos 40 yuanes chinos (CNY) 1, de los cuales la administración central liberaba 20 CNY para las personas que vivían en China central y oriental. En 2008 la subvención se duplicó. Desde 2012 las subvenciones con cargo a los presupuestos de la administración central y locales ascienden a 240 CNY por habitante ( Oficina del Consejo del Estado, 2012 ). Los niños y estudiantes con discapacidades graves, las personas pobres mayores de 60 años, y los residentes que viven en zonas desfavorecidas reciben subvenciones adicionales de las administraciones central y local. El seguro está organizado sobre la base del principio del reparto, lo cual significa que las cotizaciones pagadas por el asegurado y las subvenciones estatales se utilizan para financiar los servicios médicos y no se constituyen grandes reservas financieras. No se ha previsto introducir cuentas personales de ahorros médicos en el marco del URBMI. El URBMI se utiliza, fundamentalmente, para los costos del tratamiento hospitalario, así como para los costos del tratamiento ambulatorio de enfermedades En octubre de 2012 la cantidad de 100 yuanes chinos (CNY) equivalía a 12,24 euros (EUR) o a 15,98 dólares estadounidenses (USD), aproximadamente Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

6 crónicas específicas, de conformidad con unos límites máximos y mínimos anuales determinados por el gobierno de la ciudad. El seguro actúa de conformidad con el principio de que «los recibos determinan los gastos»; los recibos correspondientes al tratamiento médico deben proporcionarse en el plazo solicitado; en caso contrario, el seguro no reembolsará los costos. Desde 2010 la cuantía máxima de reembolso equivale a seis veces los ingresos anuales disponibles promedio de los ciudadanos adultos locales; a partir de 2012, dicha cuantía no debería ser inferior a CNY. Nuevo seguro médico cooperativo rural ( NCMS ) 110 Durante el período de la economía planificada, había existido un seguro médico cooperativo rural basado en el principio de la asistencia mutua con el apoyo del Estado. A raíz de la introducción de reformas orientadas al mercado, se disolvieron las comunas populares (remin gongshe), que eran responsables de muchos aspectos de la toma de decisiones en el ámbito local en las zonas rurales, se dio marcha atrás con la colectivización de la agricultura y se introdujo un sistema de responsabilidad presupuestaria. Como corolario de estos cambios, el sistema médico cooperativo fracasó ( Duckett, 2011 ). En 1986 tan sólo el 5 por ciento de la población rural tenía acceso a los servicios de salud pública ( Hua, 2007 ). La población rural debía asumir los costos de los medicamentos y del tratamiento, los cuales aumentaban sin cesar debido a la inflación y a la orientación de mercado del sistema de salud reformado. Como consecuencia, la población rural tendía a evitar el tratamiento médico, por lo que las enfermedades se prolongaban más y aumentaba el riesgo de propagación de las enfermedades y epidemias. También había aumentado el riesgo de pobreza en los casos en que se había tenido que recurrir a los ingresos de los hogares, por ejemplo, para pagar el tratamiento de un único miembro de la familia con una enfermedad grave, como el cáncer. Desde la década de 1990, el Gobierno chino ha emprendido la reconstrucción del seguro médico cooperativo, aunque de una forma modificada 2. En 2003 se introdujo el nuevo seguro médico cooperativo rural (NCMS). Según estadísticas oficiales, a finales de 2009 había 830 millones de personas aseguradas, lo cual representaba el 94 por ciento de la población ( Ministerio de Salud Centro de Información Estadística, 2009 ). Este resultado se ha obtenido pese al hecho de que la participación fuera voluntaria. En realidad, sin embargo, el alto grado de participación obedece a las generosas subvenciones estatales al sistema y a la presión para afiliarse al NCMS que han ejercido las administraciones locales 2. Además, desde 2002 se han realizado experimentos para establecer un seguro social con el objetivo de mitigar el riesgo financiero asociado con el tratamiento de algunas enfermedades; este seguro se introdujo a escala nacional en 2008 ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2002, y Ministerio de Salud y Ministerio de Finanzas, 2008 ). Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

7 sobre la población rural con el fin de cumplir los objetivos del plan. En la práctica, el NCMS actúa más bien como un sistema obligatorio. El antiguo seguro médico cooperativo se había financiado de modo principal a través de la economía colectiva rural y se había administrado a escala del municipio de la aldea. En cambio, el NCMS aunque sigue haciéndose referencia al mismo como un seguro cooperativo y es administrado por el Ministerio de Salud está financiado en esencia con las cotizaciones de los agricultores y las subvenciones provenientes de diferentes esferas del gobierno. Sólo un apoyo limitado proviene de la economía colectiva. Los fondos del sistema se establecen y administran a escala de distrito. En principio, el alcance de la prestación de los servicios de salud está delimitado únicamente por el valor de dichos fondos, a menos que el Estado conceda otras subvenciones. El agricultor asegurado sólo pagaba inicialmente un mínimo de 20 CNY al año en concepto de cotizaciones, y los presupuestos de las administraciones central y local proporcionaban subvenciones ( Oficina del Consejo de Estado, 2012 ). Además, los municipios y aldeas también deberían apoyar al NCMS si explotan empresas colectivas. A este respecto, las administraciones de los distritos tienen la responsabilidad de establecer las directrices para cada apoyo. Los fondos del NCMS al igual que los del URBMI se utilizan, fundamentalmente, para sufragar los costos del tratamiento hospitalario y del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas especificadas. El alcance y la calidad de los servicios son establecidos por las administraciones de los distritos. Con el tiempo, las subvenciones destinadas al NCMS a cargo de los presupuestos financieros centrales y locales han aumentado, al pasar de 20 CNY por habitante en 2006 a 40 CNY por habitante en 2008 y en la actualidad se sitúan en 240 CNY (como en el caso del URBMI). En 2012 la cotización anual que deben pagar los agricultores se fijó en 60 CNY. El límite máximo de reembolso anual equivale a ocho veces los ingresos anuales nacionales promedio ( Oficina del Consejo del Estado, 2012 ). 111 A sistencia M édica F inanciera ( MFA ) El programa MFA se consideró necesario porque la cobertura del UEBMI no se extendía a todos los grupos de personas, y porque el URBMI es voluntario. Asimismo, la suficiencia de la cobertura es muy baja, lo cual requiere la realización de copagos considerables con el fin de financiar el tratamiento. Se espera que la MFA colme estas diferentes brechas de cobertura. Desde 2003 se han establecido sistemas de MFA en las zonas urbanas y rurales. De conformidad con la decisión del Comité Central del Partido Comunista y del Consejo de Estado en relación con el mayor fortalecimiento de los servicios de salud en las zonas rurales, en ese mismo año varios ministerios publicaron los «Puntos de vista sobre la puesta en práctica de la asistencia médica rural». A finales de 2005 se había establecido un sistema de asistencia médica rural a escala nacional. El sistema se orienta a la asistencia de las familias de los agricultores 2013 Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

8 112 pobres y hogares de «Cinco tipos de ayuda» 3. En las áreas cubiertas por el NCMS, las personas que lo necesitan pueden recibir asistencia financiera para subvencionar su participación en el sistema médico cooperativo. En el caso de enfermedades graves, se concede a las familias la asistencia médica financiera necesaria. En lo que respecta a las familias necesitadas que no participan en el NCMS, la asistencia médica financiera se limita a atención hospitalaria. En las zonas urbanas las personas necesitadas se definen como residentes que reciben asistencia para el mínimo existencial 4, aquéllas que no participan en el UEBMI, aquéllas que sí participan, pero que no pueden sufragar los costos médicos, y otras que se encuentran en circunstancias difíciles. En todos los casos, la MFA se paga para financiar los costos de la atención hospitalaria. Las normas para el desembolso de la MFA en las zonas rurales y urbanas son establecidas por las administraciones locales, que crean y mantienen los fondos. En las zonas más pobres de China central y occidental, las administraciones locales reciben apoyo de la administración central ( Liu, 2011 ; Oficina del Consejo de Estado, 2012 ). El sistema de la MFA sigue siendo incipiente, y aunque su función se comprende cada vez más, su aplicación más amplia sólo tiene lugar de modo gradual. Análisis de las reformas A raíz de las reformas, la calidad de los servicios de salud ofrecidos por el sistema de salud chino se ha deteriorado. El nuevo sistema de salud sólo cubre prácticamente en su totalidad los riesgos de las enfermedades graves. Esto significa que la atención básica de salud y el tratamiento ambulatorio deben ser autofinanciados por el asegurado ( Ge y Gong, 2007 ). Además, las normas relativas a los límites mínimos y máximos del reembolso son tan estrictas que en el caso del UEBMI, en promedio, aproximadamente el 40 por ciento de los costos deben ser sufragados por el asegurado ( Gao, 2006 ); en el caso del NCMS constituye más del 70 por ciento ( Grupo de Evaluación, 2006 ). Esto representa una clara disminución del grado de cobertura en comparación con los servicios de salud proporcionados en el momento de la economía planificada. El UEBMI incluye un sistema de cuentas personales de ahorros médicos utilizadas para los costos del tratamiento ambulatorio. Este modelo, copiado del seguro oficial de pensiones, ha sido criticado por observadores (Gao, 2006 ; Rösner, 2004 ) 3. El concepto de hogares de «Cinco tipos de ayuda» hace referencia a las familias de las zonas rurales que reciben asistencia específica. Esta asistencia garantiza comida, ropa, vivienda, atención médica y servicios funerarios a las personas necesitadas ( Liu, 2011 ). 4. El mínimo existencial es el nivel de ingresos requeridos como una necesidad social. Por lo general, suele ser muy inferior al exigido para mantener un nivel mínimo de vida determinado a escala nacional. Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

9 debido a que considera de una manera muy limitada el papel de solidaridad que desempeña el seguro social sólo el 4,2 por ciento del salario total asegurado se transfiere al fondo de solidaridad del seguro de salud, de tal modo que el asegurado debe financiar predominantemente el seguro básico de salud ( Lin, 2002 ; Ge y Gong, 2007 ). Asimismo, los costos de administración correspondientes a las cuentas personales de ahorros médicos en relación con el bajo nivel de cotizaciones transferidas a las mismas son relativamente altos, mientras que el tipo de interés pagado sobre los ahorros individuales es bajo. A su vez, los saldos individuales pueden ser utilizados por el asegurado con fines que no sean sufragar los costos médicos, por ejemplo, con la aprobación de los organismos responsables, pueden utilizarse para adquirir bienes en determinados comercios ( Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 2007a ). Éste es el motivo por el que se ha propuesto, reiteradamente, acabar con las cuentas personales de ahorros médicos, propuesta a la que el Gobierno chino ha decidido no dar curso hasta la fecha. Con respecto a los objetivos de las reformas del sistema de salud, el Estado sólo ha alcanzado un objetivo hasta ahora, a saber, la reducción de su propia carga financiera. La suma total de los gastos de los servicios de salud ha aumentado, al pasar del 3,17 por ciento del producto interno bruto (PIB) en 1980 al 5,62 por ciento del PIB en Sin embargo, sólo el 17 por ciento de los costos en 2003 fueron financiados con cargo al presupuesto estatal ( Chen y Wang, 2007 ); los ciudadanos han tenido que hacer frente al incremento de los gastos de los servicios de salud. En la actualidad, los costos de los servicios de salud se han convertido en la tercera partida más importante de gastos familiares, después de la comida y la educación ( Ministerio de Salud Centro de Información Estadística, 2005 ). Debido a la facilitación inadecuada de protección de seguridad social, los ciudadanos se ven obligados a ahorrar más para financiar su vejez y sus enfermedades. Esto impide el desarrollo de la demanda interna, la cual constituye un objetivo importante para el Gobierno chino con miras al crecimiento económico sostenible. Los ciudadanos, los expertos y los institutos de investigación oficiales han criticado la reforma del sistema de salud, al considerar que ha fracasado ( Wang, 2003 ; Ge y Gong, 2007 ). 113 Privatización de los hospitales públicos La prestación de servicios públicos de salud está estrechamente vinculada con la concepción del régimen de seguro social y sus prestaciones y servicios. La mayoría de los médicos de China trabajan en hospitales, y los hospitales desempeñan un papel fundamental en los servicios de salud. Por este motivo, todo análisis del sistema de salud del país debe tener en cuenta el papel de los hospitales públicos como importantes proveedores de servicios. En la economía planificada, el sistema de salud pública formaba parte integrante del bienestar social y estaba subvencionada por el Estado. El Estado controlaba el 2013 Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

10 114 precio de los servicios médicos y los medicamentos con el fin de cerciorarse de que los servicios de salud eran asequibles para todos los ciudadanos. Antes de 1978 más del 50 por ciento de los ingresos de los hospitales provenía del presupuesto del Estado ( Wang, 2005 ). A partir de 1985, con el fin de reducir la carga impuesta al presupuesto del Estado, el gobierno introdujo reformas en los servicios de salud y concedió una mayor autonomía a los hospitales, lo que condujo a un grado considerable de privatización. Desde 1985 los hospitales, y también los ciudadanos asumen un porcentaje mayor del costo de los servicios de salud ( Liu, 2011 ). A finales de los años noventa, las subvenciones estatales apenas representaban el 6 por ciento de los ingresos de los hospitales ( Wang, 2005 ). Con el fin de ayudar a cubrir las necesidades en materia de gastos el gobierno autorizó a los hospitales públicos a especificar los precios de los servicios médicos y de los medicamentos. Como consecuencia, los ingresos derivados de los servicios y los medicamentos se han convertido desde entonces en la principal fuente de ingresos de los hospitales públicos. La mayor autonomía de los hospitales y, en particular, la facultad para especificar los precios abrió la vía a posibles abusos en el sistema ( Meng y otros, 2004 ), ya que los médicos de los hospitales podían recetar servicios y medicamentos no aptos para las necesidades de los pacientes y preparar facturas infladas. Los costos de los tratamientos aumentaron de manera drástica en la década de 1990, lo que se tradujo en que muchos pacientes fueran incapaces de asumir los costos. En general, los pacientes trataban de evitar el tratamiento o se empobrecían debido a la gran carga financiera que suponía el tratamiento (Liu, 2011 ; Darimont, 2009 ; Duckett, 2010 ). Un resultado de la reforma del servicio público de salud fue la expansión de los grandes hospitales urbanos, mientras que los centros de salud para los servicios de salud primaria y preventiva se cerraron debido a la falta de apoyo financiero estatal. Al reducirse el acceso a dichos servicios de salud, las enfermedades infecciosas y epidemias han aumentado en los últimos años ( Wang, 2003 ). Tras la crisis del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2003, la reforma del sistema de salud se cuestionó cada vez más, y se instó al gobierno a asumir la responsabilidad de la financiación y mantenimiento del sistema de salud ( Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 2007b ). Como consecuencia, se crearon proyectos de reforma. Proyectos de reforma en las provincias Aunque la autofinanciación de los hospitales públicos se aplicó a escala nacional, en 2001 el distrito administrativo de Suqian, en la provincia de Jiangsu, llevó a cabo una reforma radical en sus centros públicos de salud. Suqian se había enfrentado a dificultades financieras tras la reforma financiera de 1994, ya que se impuso al gobierno la responsabilidad de los servicios públicos, como la educación y los servicios de salud, pero éste no pudo financiarlos. Como consecuencia, la Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

11 administración local no sólo decidió poner fin a las subvenciones concedidas a los hospitales públicos, sino venderlos. En 2006 el gobierno había vendido 134 de los 135 hospitales. Los ingresos se destinaron a financiar los centros públicos de salud y el seguro básico de salud ( Grupo de investigación de la Universidad de Beijing, 2006 ). La reforma emprendida en Suqian alimentó un acalorado debate entre los expertos. Una economista de renombre, Li Ling, y su grupo de investigación publicaron un informe tras la revisión de la reforma en Suqian en el que se criticaban la comercialización y la privatización de los servicios de salud, al considerarse que no se habían reducido los costos de los servicios de salud y que no se había mejorado el sistema de salud pública. Se observó la ausencia total de un mecanismo de control de los precios para los hospitales, lo que permitía el incremento incontrolado de los precios. Li Ling sostuvo que las dificultades financieras de las administraciones locales deberían abordarse mediante la redistribución entre la administración central y la local; para ello, el Estado tendría que asumir una mayor responsabilidad con respecto a los servicios de salud ( Grupo de investigación de la Universidad de Beijing, 2006 ). En cambio, un economista liberal, Zhou Qiren, evaluó de manera positiva la reforma emprendida en Suqian. Señaló que si bien los ciudadanos seguían asumiendo la carga de sufragar los costos de los tratamientos, se había liberado de esta carga al Estado y, en particular, a las administraciones. A su juicio, el Estado no debería intervenir, sino que debería dejar margen para la libre competencia entre los hospitales (Zhou, 2007 ). El debate sobre la reforma emprendida en Suqian se aplacó tras la publicación de la «Notificación del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo de Estado relativas a la profundización de la reforma del sistema de salud», en En esta notificación se destacaron la responsabilidad del gobierno en lo que respecta a los servicios de salud y su consideración como un bien público común, y se excluyó la total privatización y comercialización de los hospitales públicos. En 2009, como modelo contrario a la reforma llevada a cabo en Suqian, se examinó el modelo denominado Shenmu, que pretende abordar las cuestiones relativas a la insatisfacción de los ciudadanos con el sistema de salud y aquéllas referentes a los elevados costos de los tratamientos y al bajo nivel de los servicios en particular. En Shenmu, un distrito de la provincia de Shanxi, la oferta de los servicios de salud ha aumentado considerablemente desde 2009, hasta el punto de que, en la actualidad, existe un tipo de sistema de salud gratuito y financiado por el Estado para los ciudadanos de Shenmu. A diferencia del condado de Suqian, Shenmu es un distrito rico y la administración local puede asumir los costos de los servicios de salud y conceder prioridad a la salud pública. En las «Medidas adoptadas por el distrito de Shenmu para la aplicación de un sistema de salud gratuita» de 2009 se establece que todos los ciudadanos con un Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

12 116 registro de residencia en Shenmu pueden acceder a los servicios de salud, gratuitamente, si participan en el seguro de salud y pagan las cotizaciones. En lo que respecta a los costos del tratamiento ambulatorio, un residente del distrito puede recibir subvenciones que ascienden a 100 CNY por año. En el caso del tratamiento hospitalario, el reembolso se incrementó a CNY al año. El reembolso mínimo de los costos de tratamiento hospitalario en los hospitales municipales es de 200 CNY, y en los hospitales de distrito de 400 CNY. El Ministerio de Salud y el Ministerio de Asuntos Civiles evaluó de forma muy positiva los doce primeros meses de la experiencia de Shenmu. El Ministro de Salud, Chen Zhu, señaló que aproximadamente el 20 por ciento de todos los distritos de China podrían asumir los costos de una reforma similar. Sin embargo, otros expertos consideran que este modelo es utópico, ya que no está claro el modo en que las regiones más pobres deberían financiar los servicios de salud gratuita si esta política se expandiera a escala nacional ( Gu, 2008 ). En general, el modelo de Shenmu no pudo ganar terreno. En 2009 se emprendió una reforma del sistema de salud en la provincia de Anhui, en cuyo marco los centros de salud los centros de atención primaria de salud debían ser financiados por el Estado, y el mercado de productos farmacéuticos debía ser controlado estrictamente por el gobierno. La reforma llevada a cabo en la provincia de Anhui, que es una de las provincias más pobres situada en China central, era necesaria, ya que se había puesto de manifiesto la debilidad de las reformas anteriores. La reforma de los servicios de salud puede remontarse al 23 de noviembre de 2009, fecha en la que la administración provincial aprobó las «Opiniones preliminares sobre el amplio proyecto de reforma del sistema de atención básico de salud y del sistema de medicación». El sistema de seguro social está acompañado de precios fijados por el Estado para los productos farmacéuticos que se aplican en toda la provincia de Anhui. Los precios de los productos farmacéuticos son el 52,8 por ciento de lo que se paga a escala nacional. Si bien esta política ha sido atacada por la industria farmacéutica y clasificada como un retorno a la economía planificada, los productos farmacéuticos se han vuelto asequibles para los ciudadanos y los copagos como parte del sistema de seguro social se han mantenido dentro de los límites. Asimismo, los centros médicos como los centros de salud en las zonas rurales o urbanas y los hospitales públicos son financiados con fondos provenientes de los impuestos y no tienen la obligación de depender de los ingresos procedentes de la venta de los productos farmacéuticos. En principio, se debería recurrir a los centros de salud para el tratamiento de dolencias leves, y reservar los hospitales para el tratamiento de los casos más graves, y la reeducación debería realizarse en el domicilio. En general, los costos de tratamiento y de estancias hospitalarias de la población asegurada se redujeron al 11,47 por ciento de los costos totales ( Zhu, Gu y Chu, 2011 ). El modelo de reforma de Anhui se considera ejemplar, y debe aplicarse a escala nacional. Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

13 Hasta la fecha, estas experiencias indican que sólo una amplia reforma en la que tomen parte el mercado de productos farmacéuticos, las normativas de seguro social y los servicios de salud pública, es capaz de subsanar las aparentes deficiencias de los servicios de salud en China. Tendencias en la política de salud china El creciente grado de insatisfacción de la población con la prestación inadecuada de los servicios de salud condujo al gobierno a considerar la mejora de los resultados de la política social como uno de los objetivos políticos más importantes expuestos en el sexto plenario del xvi Comité Central del Partido Comunista en 2006 (Duckett, 2010 ). Con el fin de construir una «sociedad socialista armoniosa» es preciso establecer un régimen de seguridad social universal y de gran alcance para Esta tarea se formuló en la «Decisión del Comité Central del Partido Comunista de China relativa a algunas cuestiones importantes en relación con la estructuración de una sociedad socialista armoniosa»: «Todas las personas gozan de unos medios de subsistencia básicos, todas las personas tienen acceso a los servicios médicos básicos» ( Hu, 2007 ). A tal efecto, desde 2006 se ha prestado creciente apoyo financiero a los servicios públicos. Además, en el quinto plenario del xvi Comité Central del Partido Comunista se tomó la decisión de apoyar los esfuerzos desplegados para aumentar la demanda interna. A este respecto, la ampliación del régimen de seguridad social se considera una manera de permitir a los ciudadanos que gasten más en bienes de consumo ( Banco Mundial, 2006 ). Frente al creciente registro de críticas formuladas con respecto al sistema de salud, el gobierno se vio obligado a emprender nuevas reformas. En 2006 se estableció un grupo de coordinación de la reforma de los servicios de salud en el que tomaron parte dieciséis ministerios y comisiones del Consejo de Estado. La Comisión Estatal de Desarrollo y Reforma y el Ministerio de Salud elaboraron el plan de reforma. A finales de 2007 el Consejo de Estado publicó las nuevas directrices para la reforma del sistema de salud en un informe que se sometió al Comité Permanente del Congreso Nacional del Pueblo (NPC). Sin embargo, debido a una serie de dispu tas, el plan de reforma no fue aprobado por el Comité Central del Partido Comunista ni por el Consejo de Estado hasta el 17 de marzo de 2009 ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2009 ). Las directrices proporcionan un margen considerable a las administraciones locales, y muchas provincias han iniciado sus propios proyectos de los servicios de salud. Sin embargo, dado que en las diversas provincias, e incluso en las ciudades, existen unos conceptos diferentes de reforma, esto se ha traducido en un menor grado de claridad y transparencia Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

14 Consenso en lo que respecta a la mayor responsabilidad del gobierno 118 Los científicos sociales chinos están de acuerdo en que el gobierno tiene la capacidad para asumir más responsabilidad financiera en lo que respecta a los servicios nacionales de salud ( Wang, 2005 ). Los principios rectores de la nueva reforma del sistema de salud emprendida por el Partido Comunista en la decisión relativa a la construcción de una sociedad socialista armoniosa en 2006 ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2006 ) establecen lo siguiente: «Debe mantenerse el carácter del sistema de salud público como un bien público, y debe incrementarse la responsabilidad del gobierno». Los objetivos de la reforma del sistema de salud son establecer un sistema médico básico y asegurar unos servicios eficaces y asequibles para los ciudadanos ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2006 ). De conformidad con la decisión adoptada en 2006, el sistema de salud debería incluir un seguro de salud básico para los trabajadores urbanos (UEBMI), el nuevo seguro médico cooperativo rural (NCMS), el seguro básico de salud para los residentes urbanos (URBMI), y la asistencia médica financiera (MFA). Asimismo, debería incluir intervenciones públicas en materia de salud, que abarquen la prevención de enfermedades, el tratamiento de enfermedades infecciosas y epidemias, el mantenimiento de la higiene, y servicios de salud para madres e hijos. El gobierno está creando una red de servicios médicos públicos; todos los centros médicos serán coordinados y administrados por las autoridades de salud locales. Asimismo, se debía asegurar el suministro de productos farmacéuticos, y el gobierno debía fijar los precios para los medicamentos esenciales. En el futuro no se permitirá que la venta de productos farmacéuticos sea una actividad lucrativa para los centros públicos de salud ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2006 ). De conformidad con las declaraciones del Partido Comunista y del gobierno nacional de 2009, las administraciones, en todas las esferas, son responsables de financiar los servicios de salud pública y los centros médicos, y de subvencionar los hospitales públicos y los servicios de salud. En las Notificaciones de 2009 el sistema de salud se calificó por primera vez como un «Bien público para todos los ciudadanos» ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2009 ). Hasta la fecha, esto se ha considerado el paso más importante de la reforma del sistema de salud, ya que anteriormente se había prestado atención fundamentalmente a la reducción de los costos de los servicios de salud ( Wang, 2009 ). Desacuerdo con respecto al modelo de financiación de los servicios de salud En la actualidad, el debate en China ha pasado a considerar con más precisión cómo deben distribuirse los costos de los servicios de salud. Una cuestión decisiva es cómo deben distribuirse los costos entre el gobierno, la sociedad y los ciudadanos. Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

15 Otro motivo de preocupación es qué modelo de financiación de los servicios de salud debe utilizarse: debe financiarse fundamentalmente con fondos provenientes de los impuestos o por medio de un seguro social contributivo? Hasta la fecha, el Gobierno chino no ha tomado una decisión clara a favor de una opción o de otra y, en efecto, está buscando puntos en común. Sin embargo, este enfoque está creando incertidumbre acerca de la política de salud. A juicio de Ge Yanfeng y de su equipo del Centro de Investigación para el Desarrollo del Consejo de Estado debería introducirse un régimen básico de salud en el sistema de salud existente, que incluya un seguro de salud así como asistencia médica. Este sistema podría ser financiado por el Estado con cargo a los impuestos. Las enfermedades comunes podrían tratarse gratuitamente en los centros públicos de salud. El seguro social de salud intervendría para el tratamiento de enfermedades graves o que generan grandes costos que no están cubiertas por el sistema básico de salud, y ambos sistemas deberían ser complementarios ( Ge y Gong, 2007 ). El equipo de investigación del Consejo de Estado considera beneficiosa la creación de un servicio médico básico financiado con fondos provenientes de los impuestos, debido a la gran disparidad de ingresos que se observa en la actualidad y a los altos niveles de pobreza, en particular entre la población rural y en las regiones menos desarrolladas. Las personas con bajos ingresos carecen de los medios financieros para participar en el seguro de salud. El gobierno podría resolver este problema a través de subvenciones estatales y de asistencia médica. Sin embargo, los costos de administración serían muy elevados en las zonas rurales aisladas. Asimismo, habida cuenta de la estructura organizativa actual y de la administración del régimen de seguro de salud, el sistema tendría grandes dificultades para funcionar de manera eficaz ( Ge y Gong, 2007 ). La introducción de dicho sistema de salud financiado con cargo a los impuestos se ha presentado de una manera crítica como un «Retorno a la tradición china de la responsabilidad del Estado» ( Wang, 2005 ), ya que en la economía planificada el Estado era responsable de la seguridad social de sus trabajadores. En general, se asemeja al sistema nacional de salud británico, y combina la tradición socialista con las experiencias europeas y las influencias liberales, por lo que este modelo podría constituir una base para alcanzar un consenso ( Wang y Ding, 2006 ). Un proyecto preparado por el Ministerio de Salud ofrece una visión de un sistema de salud de tres niveles que refleja considerablemente el concepto presentado por el grupo de investigación dirigido por Ge Yanfeng ( Wang y Ding, 2006 ). Como primer nivel, se garantiza a todos los ciudadanos unos servicios médicos básicos mediante un servicio de salud normalizado financiado con fondos provenientes de los impuestos. El segundo nivel ofrece un seguro de salud obligatorio para enfermedades graves. Este nivel, concebido para los trabajadores, está financiado conjuntamente por los trabajadores y los empleadores, y también ofrece Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

16 120 cobertura a los familiares de los trabajadores asegurados. Por último, el tercer nivel incluye un seguro complementario de salud. Muchos expertos prefieren el modelo de los servicios médicos básicos financiados con fondos provenientes de los impuestos ( Liu, 2005, y Li, 2006 ). En cambio, Gu Xin propone un sistema de seguro social de salud, al que en China se conoce como el modelo alemán, con el fin de lograr el objetivo de un servicio médico de amplio alcance. A diferencia de los costos que conlleva la creación de un nuevo régimen de seguridad social, los costos de transición de la reforma del sistema de salud podrían reducirse drásticamente a través de la mejora de los regímenes de seguro salud existentes. De conformidad con el plan de reforma de Gu, deberían adoptarse las siguientes medidas: los alcances de la cobertura ofrecidos por los diferentes regímenes de seguro de salud podrían ampliarse a través de unas mayores subvenciones estatales y de la conversión de los sistemas voluntarios en sistemas obligatorios; las prestaciones del seguro de salud no sólo deberían cubrir el tratamiento de enfermedades graves, sino de enfermedades frecuentes, y los gastos médicos deberían ser reembolsados por el seguro social hasta el 70 y el 80 por ciento de los costos incurridos ( Gu, 2008 ). El Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social está inclinándose hacia la puesta en práctica de un modelo de seguro social que en la medida de lo posible brinde cobertura a todos los ciudadanos ( Wang y Ding, 2006 ). En un informe elaborado por el Instituto de Investigación para la Seguridad Social se sostiene que el gobierno no podría costear un sistema básico de salud financiado con fondos provenientes de los impuestos. Se indica que con un sistema de este tipo, la gran carga financiera para el gobierno y el riesgo de insatisfacción de los ciudadanos con la calidad de los servicios de salud podrían conducir a una confrontación directa entre el gobierno y los ciudadanos. Esto podría evitarse mediante la introducción de un sistema externo: una empresa de seguro social ( Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 2007c ). Para el Partido Comunista y el gobierno la estabilidad de la sociedad es la máxima prioridad. El establecimiento del URMBI y del NCMS se intensificó en 2008, y el Estado ha incrementado su financiación. Los esfuerzos políticos tienen por objeto extender la cobertura médica básica al 90 por ciento de la población total ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2009 ). Consideraciones finales La política actual de la administración central china recalca el valor de la solidaridad y reconoce los servicios de salud como un bien público necesario para asegurar el bienestar. En lo sucesivo, ya no se permitirá que la venta de productos farmacéuticos sea una actividad lucrativa para los hospitales públicos, ni que la escasez de recursos de los hospitales se subsane por medio de subvenciones. Estas nuevas medidas Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

17 muestran que, después de tres decenios de comercialización y privatización de los servicios de salud, está teniendo lugar un cambio de paradigma en la política de salud. Las subvenciones estatales destinadas a los hospitales públicos y las prestaciones de los seguros de salud se han revalorizado considerablemente con el fin de reducir los costos individuales que conlleva el acceso a los servicios de salud ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2009 ). De 2009 a 2011 las administraciones destinaron millones de CNY al sistema de salud (incluidos millones de CNY destinados por la administración central), de los cuales dos tercios estuvieron dirigidos a las personas necesitadas. En 2012 las subvenciones destinadas al NCMS y al URMBI se incrementaron a 240 CNY por habitante. Es evidente que el Estado ha asumido más responsabilidad y está afrontando sus obligaciones. Al mismo tiempo, sin embargo, la economía de mercado está desarrollándose y la libre competencia está llevándose a un primer plano en el establecimiento del sistema farmacéutico ( Comité Central del Partido Comunista de China, 2009 ). Con el fin de tener una mayor influencia en el control de los precios, los productos farmacéuticos debían adquirirse de modo centralizado. A pesar de esto, los fabricantes de productos farmacéuticos han resultado ser los ganadores de la reforma, y la política de la adquisición central de los productos farmacéuticos se abandonó al haberse enfrentado a una férrea resistencia ( Yang, 2009 ; Duckett, 2010 ). En su lugar, se está permitiendo la competencia de precios en el caso de los medicamentos esenciales, y el papel del Estado se limita a formular recomendaciones en materia de precios. En esencia, se ha detenido el proceso de reforma del mercado de los productos farmacéuticos, resultado que puede obedecer a la influencia de los grupos de interés en el proceso de toma de decisiones políticas, incluida la presión ejercida por la industria farmacéutica en la política china. Esto ha sucedido ante la creciente cólera que ha provocado en los ciudadanos el incremento continuo del precio de los medicamentos, ira que algunas veces se ha descargado con los médicos y con el personal hospitalario ( Bloom, 2004 ; Döring, 2008 ). En última instancia, será necesario alcanzar un compromiso. En general, la reforma actual es un plan de mejora a corto plazo, pero no una reestructuración completa del sistema de salud. En la actualidad no existe un consenso con respecto al modelo de financiación, a pesar de las diferentes propuestas y modelos, como ilustran los ejemplos de Shenmu, Suqian y Anhui. En el plan de reforma no se ha incorporado la cancelación de las cuentas personales de ahorros médicos del UEBMI ( Gao, 2006 ; Ge y Gong, 2007 ), como propusieron muchos observadores. Sin embargo, el reembolso de los costos fue regulado por la Ley de Seguro Social, que entró en vigor el 1. o de julio de Sobre la base de los resultados positivos de diversos proyectos experimentales llevados a cabo en diferentes provincias, existe en la actualidad un proceso de facturación directa anclado en la Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

18 122 Ley del Seguro Social. Los costos de los servicios de salud que deben ser sufragados por los fondos del seguro médico básico son facturados directamente entre el órgano del seguro social y la farmacia o el centro médico respectivos. Este proceso de facturación directa también debería ser posible entre provincias. Debido a la gran ayuda financiera proporcionada por la administración central, se puede anticipar que el objetivo de mejorar el sistema de salud se logrará en un futuro previsible. Sin embargo, el desarrollo sostenible del sistema de salud no puede garantizarse únicamente con el apoyo financiero, sino que también se requiere un fundamento teórico y un plan exhaustivo de reforma. En la actualidad, la administración central está consolidando el plan de reforma. Es preciso aclarar mejor la distribución financiera entre la administración central y las administraciones locales. Asimismo, se precisa un modelo básico de seguro de salud que sea adecuado para la amplia realidad china y que responda a las expectativas del público: hoy en día existen demasiados experimentos y modelos especiales. La situación actual conduce a una falta de claridad para los ciudadanos que no infunde confianza. Por último, deben establecerse normas relativas al control de los servicios médicos y al suministro de medicamentos. Estos elementos no sólo afectan a la reforma del sistema de salud, sino que también tienen efectos en la reforma ulterior del sistema financiero y en el desarrollo de la economía de mercado socialista. Si no se introducen cambios en estos ámbitos, las reformas del sistema de salud están abocadas al fracaso. Las reformas económicas están aumentando las crecientes desigualdades, que se incrementan al privatizarse los servicios de salud. Combatir esta situación seguirá siendo un desafío al que se enfrentará el gobierno en los próximos años. Por lo general, el alto grado de descentralización del sistema de salud chino ha aumentado las discrepancias entre los servicios de salud rural y urbana. Además, al haberse iniciado numerosos proyectos experimentales de una manera algo arbitraria, falta un concepto fundamental de los servicios de salud. La situación ha generado injusticias sociales, ya que algunos ciudadanos reciben atención de salud gratuita, mientras que otros deben sufragar la totalidad de los costos. Esto va en contra del concepto de los servicios de salud como bien público accesible por todos. Acabar con la diferenciación entre la población urbana y la población rural podría ser un paso decisivo. Asimismo, convendría establecer una legislación nacional más firme en el ámbito del sistema de salud con el fin de reducir al mínimo las discrepancias y crear transparencia, de modo que la población confíe en él. El debate actual con respecto a las reformas del sistema de la salud en los países en desarrollo se centra en el acceso a los servicios de salud a precios asequibles y en la reducción de la carga que pesa sobre el presupuesto estatal. En la década de 1990 muchos países tomaron medidas para privatizar los servicios de salud. Sin embargo, en los últimos años estas reformas han demostrado ser impracticables: se ha excluido a sectores de la población de la protección social contra el riesgo de enfermedad. En la búsqueda de la mejor solución, existen diferentes opciones en lo referente al seguro Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/ Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS

19 social, los servicios de salud preventiva financiada con cargo a los impuestos y los servicios de salud privada. Para algunos, son preferibles los modelos financiados con fondos provenientes de los impuestos ( Baeza y Packard, 2007 ). Sin embargo, este modelo sólo puede aplicarse en los países del Sur de una forma limitada, ya que el sistema fiscal nacional puede estar subdesarrollado y la recaudación fiscal total puede ser muy baja. Por lo tanto, los planteamientos pluralistas parecerían más prometedores. En algunos países, se establecieron regímenes de la seguridad social basados en prestaciones en metálico que combinaban la financiación con cargo a los impuestos y el seguro social (van Ginneken, 2007 ). Históricamente, con el fin de ofrecer un seguro contra el riesgo de enfermedad, los países han tenido tendencia a utilizar un seguro social o un modelo de protección de los servicios de salud financiado con fondos provenientes de los impuestos, sin necesidad de considerar la asociación entre el punto de vista bismarckiano y el de Beveridge. Si China se considera desde esta perspectiva, el sistema de salud que se está elaborando podría demostrar ser creador de tendencias en otros países del Sur, ya que una síntesis de ambos modelos puede compensar sus respectivas desventajas. Bibliografía 123 Baeza, C. ; Packard, T «Extender la cobertura conjunta de los riesgos para la salud en los países en desarrollo: desafíos que entraña la transición hacia una financiación fiscal general», en Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 60, núm. 2/3. Banco Mundial Country partnership strategy for the People s Republic of China for the period Beijing. Bloom, G «China in transition: Challenges to urban health services», en G. Bloomy S. Tang (dir.), Health care transition in urban China. Aldershot, Ashgate. Chen, J. ; Wang, Y. (dir.) [Informe sobre el Desarrollo del Régimen de Seguridad Social de China, 2007] (2007). Beijing, Social Sciences Academia Press. Comité Central del Partido Comunista de China [Decisión del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo de Estado en relación con el mayor fortalecimiento de los servicios de salud en las zonas rurales]. Beijing. Comité Central del Partido Comunista de China [Decisión del Comité Central del Partido Comunista de China relativa a algunas cuestiones importantes en relación con la estructuración de una sociedad socialista armoniosa]. Beijing. Comité Central del Partido Comunista de China [Notificación del Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado relativas a la profundización de la reforma del sistema de salud],. Beijing Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social 2013 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 66, 1/2013

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