CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES DEL SAHS. Dra Patricia Lloberes Hospital Vall d Hebron

Transcripción

1 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES DEL SAHS Dra Patricia Lloberes Hospital Vall d Hebron

2 Guion Fisiopatología Prevalencia Consecuencias CV Efecto del tratamiento del SAHS en las enfermedades CV

3 Fisiopatología Bradley TD, Lancet 2009

4 Fisiopatología Efecto del SAHS sobre la HTA Efecto sobre la presión transmural del V izdo, un componente primordial de la post-carga El corazón de un paciente con SAHS está sometido a : Aumentos agudos de la presión transmural del V izdo Aumentos abruptos de la presión negativa intratorácica

5

6 Pueden desencadenar: - Isquemia miocárdica - Fibrilación auricular -Arritmias ventriculares - Trastornos vagales y reflejos de la modulación de la frecuencia cardiaca, remodelado ventricular y dilatación de la aorta intratorácica La desaparición de los swings negativos intratorácicos es un mecanismo clave por el que el tratamiento del SAHS puede reducir estímulos adversos al corazón y vasos intratorácicos y que no puede detectarse por los registros de PA.

7 Consecuencias CV Prevalencia

8 Prevalencia OSA en enfermedades CV HTA 30-83% Insuficiencia cardiaca 12-53% Cardiopatía isquémica 30-58% Ictus 43-91%

9 SHHS, Shahar E 2001, AJRCCM Estudio transversal: los individuos con IAH > 11 tuvieron mayor probabilidad de evento cardiovascular que aquellos sin apneas y la mayor asociación fue con la insuficiencia cardiaca.

10 SHHS, Gottlieb, (Circulation 2010) Estudio prospectivo a 8 AÑOS: Riesgo aumentado incidencia de insuf cardiaca y en C isquémica sólo en hombres menores 70 años, con IAH>30 (n hombres =172, n mujeres =84)

11 Prevalencia de SAHS en pacientes con insuficienca cardiaca ( ) (%) % 20% 37% 26% 40% 54% CSA OSA No-SA 0 AHI 10 AHI 15 Yumino D et al. J Card Fail. 2009

12 IAH>30 y arritmias nocturnas (SHHS) Mehra R, AJRCCM 2006 Datos transversales cohorte Sleep Heart Health Study

13 IAH>30 y arritmias nocturnas (SHHS) Mehra R, AJRCCM 2006

14 Incidencia mortalidad SHHS Punjabi, 2009

15 Day Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea Gami AS. N Engl J M 2005; 352:

16 Mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica (Pecker Y, 2000) En pacientes con C isquémica ingresados en UCI, el SAHS fue factor predictivo independiente de mortalidad a 5 años.

17 Mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica a 5 años con o sin SAHS (IAH>10) - Mooe T. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001

18 Disección de aorta (Sampol G. Obstructive Sleep Apnea and Thoracic Aorta Dissection. Am J Respir Crit Care Med Vol 2003; 168: ) IAH >30 en 7/19 pacientes con disección aorta vs 1/19 en grupo control (HTA)

19 Efectos CV del tratamiento del SAHS

20 Tratamiento y mortalidad Marti S, ERJ 2002 Marin JM, Lancet 2005 Marti, ERJ, 2002

21

22

23 Insuficiencia cardiaca RCTs - Kaneko et al: 24 pacientes con FE<45%, AHÍ>20. Mejoría FE de 25% a 34% en 1 mes. Disminución actividad simpática. - Mansfield et al: 40 pacientes. Mejoría FE de 38% a 43%. Disminución nocturna de catecolaminas en orina

24 Characteristics of the subjects Control (n=12) CPAP (n=12) Age, yr 55.2± ±2.5 Sex, male:female 10:2 11:1 Body mass index, kg/m ± ±1.8 Epworth Sleepiness Scale 5.7± ±0.7 Etiology, n Ischemic 6 6 Non- ischemic 6 6 NYHA Class 2.3± ±0.2 LVEF, % 28.5± ±2.8 Kaneko et al. NEJM 2003;348:

25 Kaneko Y, NEJM 2003

26 Arritmias cardiacas (Ryan CM, Thorax 2005) RCT.CPAP 1 mes en pacientes con insuficiencia cardiaca reduce en un 59% la frecuencia de extrasístoles ventriculares durante el sueño

27 CONCLUSIONES En pacientes con OSA, la CPAP: Reduce la PA sistólica (disminución del tono vasoconstrictor simpático ( MSNA) Mejora la función sistólica del VI Aumenta la actividad vagal cardíaca Disminuye la frecuencia de extrasístoles ventriculares Se debería considerar al SAHS como un objetivo terapéutico en la insuficiencia cardíaca

28 Effect of CPAP on Sleepiness and Functional Outcomes in Non-Sleepy Patients (ESS 10) with Severe OSA (AHI 30) Barbe F et al. Ann Int Med 2001

29 Effect of CPAP on BP in Non-Sleepy Patients (ESS <10) with OSA (AHI>10) Robinson GV et al. Eur Respir J 2006

30 Controversias y futuros retos En general los pacientes con insuficiencia cardíaca no presentan ESD (no indicación usual de CPAP) No existen RCTs que evalúen el efecto CV a largo plazo de la CPAP en pacientes con SAHS y C isquemica o insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la CPAP mejora otros marcadores de pronóstico CV En consecuencia los pacientes con OSA sin EDS y con un ESS 10 podrían ser aleatorizados a un grupo control en un ensayo clínico debido a la incertidumbre

31 Apneas centrales con RCS

32 Formas de Ventilación Mecánica ensayadas en la Respiración de Cheyne- Stokes CPAP BIPAP Servoventilación adaptativa con presión de soporte (ASV)

33 Post Hoc analisis CANPAP study. Artz. Circulation 2007

34 Teschler H et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

35 Effect of Adaptive Servo Ventilation (ASV) on CSA in Patients with HF 1-mes RCT ASV terapeutica versus subterapeutica en 30 pacientes con IC+RCS Pepperell J et al. AJRCCM 2003 Mejoría BNP, no ecocardio, con CPAP

36 CONCLUSION La supresión de las AC con CPAP parece ser un mecanismo que explique el efecto beneficioso, y la mayor supresión de las AC por la ASV puede mejorar las consecuencias cardiovasculares En modo EPAP la ASV también puede suprimir las AO

37 HYPOTHESIS In patients with HF on optimal medical therapy, treatment of CSA and non-sleepy patients with OSA by ASV will reduce the composite rate of deaths and cardiovascular hospitalizations compared to an untreated control group

38 ADVENT-HF ADAPTIVE-SERVO VENTILATION FOR TREATMENT OF OSA AND CSA IN HEART FAILURE Jointly funded by CIHR and an unrestricted grant from PHILIPS/RESPIRONICS HF patients 18 yrs of age with LVEF 45% on optimal HF therapy, undergo a sleep study AHI 15 ( 50% obstructive = OSA, >50% central = CSA) Baseline QOL, NT-pro-BNP, 6MWT, LVEF, LVEDV and LV mass Randomization Control no ASV, n = 430 ASV titrated on sleep study to eliminate OSA and/or CSA, n = month clinic visit, sleep study and QOL 3 month clinic visit 6 month clinic visit, QOL, NT-pro-BNP, 6MWT, LVEF, LVEDV and LV mass 6 monthly clinic visits and QOL until end of trial at 60 months Primary outcome is the composite endpoint of deaths, and CV hospitalizations over the follow-up period Endpoint is 540 primary events which we estimate will require a 3-year accrual time with minimum and maximum follow up times of 2 and 5 years 2 interim analyses after 50% (n=270) and 75% (n=405) of the predicted number of primary events have occurred

39 ADVENT-HF STUDY SITES Countries Number of Sites Canada: 17 United States: 6 Brazil: 3 Spain: 11 Germany: 3 Italy 3 United Kingdom: 1 Ireland: 1 Total 45