Descubrimiento de un nuevo mundo. Estudio de las fracturas de calcáneo mediante TC.

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1 Descubrimiento de un nuevo mundo. Estudio de las fracturas de calcáneo mediante TC. Poster no.: S-0574 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Montejo Rodrigo, M. J. Ereño Ealo, B. Sancho Garaizábal, E. Pastor Ausin, K. Armendariz Tellitu, M. E. Carreter de Granda; Galdakao/ES Palabras clave: TC, Músculo esquelético hueso DOI: /seram2012/S-0574 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 47

2 Objetivo docente Revisar el mecanismo de lesión y los diferentes tipos de fracturas de calcáneo así como su implicación en las lesiones tendinosas adyacentes. Analizar el papel de la tomogafía computerizada (TC) y las reconstrucciones multiplanares (MPR) y volumétricas (3D) en este tipo de fracturas. Revisión del tema Recuerdo anatómico El conocimiento de la anatomía es esencial para reconocer y tratar adecuadamente estas lesiones. El calcáneo está situado en la parte inferoposterior del pie y soporta la carga axial del peso del cuerpo. Presenta cuatro carillas articulares, una de las cuales se articula anteriormente con el hueso cuboides y el resto (carilla anterior, media y posterior) se articulan superiormente con el astrágalo. Es importante conocer su relaciones con estructuras ligamentosas, dado que éstas pueden resultar lesionadas en las fracturas calcáneas: -En la tuberosidad posterior se inserta el tendón de Aquiles -el "sustentaculum tali " (eminencia ósea en la cara medial del calcáneo) está relacionado con los tendones flexores -la tróclea peroneal en la cara lateral del calcáneo se relaciona con el trayecto de los tendones peroneales. Página 2 de 47

3 Fig. 1: Hueso calcáneo. Anatomía. Diferentes vistas. Referencias: NETTER Página 3 de 47

4 Mecanismo de fractura El calcáneo se fractura fundamentalmente como consecuencia de un traumatismo. Las causas más comunes de fracturas de calcáneo son las caídas desde altura sobre la planta del pie (más de 60% de los casos) ya que producen un aumento de la carga axial sobre el mismo. También están descritas en la literatura fracturas de calcáneo en el contexto de accidentes de tráfico, en los que los pies presionan fuertemente contra el suelo. Fig. 2: Caida desde altura.mecanismo frecuente de fractura de calcáneo. Referencias: Internet Clínica El síntoma más común es el dolor, especialmente intenso al apretar el talón del paciente; hallazgos a la exploración son tumefacción, eritema, hematoma Página 4 de 47

5 La valoración de los tejidos blandos es esencial para planificar el manejo de estas fracturas, atendiendo al compromiso de ligamentos y tendones. Aproximadamente el 10% de los pacientes que presentan fracturas de calcáneo, asocian lesiones por compresión de la columna vertebral, fundamentalmente T12-L2. Valoración radiológica La valoración inicial es con radiología convencional. Las proyecciones que se realizan de rutina son: -Proyección axial de talón -Proyección anteroposterior y oblicua de pie -Proyección lateral, en la que se debe medir el ángulo de Böhler (normal 20-40º). Página 5 de 47

6 Fig. 3: Angulo de Boëhler en RX lateral de tobillo(normal:20-40º). Página 6 de 47

7 Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Resultante de la intersección de 2 líneas. Línea 1 : desde la tuberosidad posterior hasta el punto mas elevado del tálamo. Línea 2 : Une el ápex del tálamo con la apófisis anterior. La radiografía convencional aporta datos limitados y por ello las clasificaciones basadas en los hallazgos radiográficos han quedado obsoletas. La tomografía computerizada (TC) ha supuesto una verdadera revolución en la evaluación de las fracturas de calcáneo ya que permite mejor visualización de la articulación subastragalina, dato clave en el manejo terapéutico y en el pronóstico. Las reconstrucciones multiplanares (MPR) permiten una valoración más precisa de las líneas de fractura, fragmentos, luxaciones, fracturas conminutas y también de los tendones y ligamentos implicados. En definitiva, se consigue incrementar la definición y caracterización de estas fracturas. Página 7 de 47

8 Fig. 4: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig A) Reconstrucción coronal.lineas de fractura(flechas). Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Página 8 de 47

9 Fig. 5: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig B) Reconstrucción sagital. Pérdida de altura calcánea. Fragmentos múltiples y lineas de fractura(flechas). Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Página 9 de 47

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11 Fig. 6: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig C) TC axial. Lineas de fractura diversas en zona anterior y posterior calcánea (flechas) Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Página 11 de 47

12 Fig. 7: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig C)TC axial. Fragmento óseo en la línea de fractura calcánea articular (flecha). Página 12 de 47

13 Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Fig. 8: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig D)Rx lateral y PA de control tras tratamiento quirúrgico,realizándose reducción y osteosíntesis de calcáneo. Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Página 13 de 47

14 Fig. 9: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig E) Reconstrucciones 3D de cara anterior y cara lateral de pie derecho, visualizándose líneas de fractura calcáneas (flechas) Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Fig. 10: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig F) Reconstrucciones 3D de cara anterior y cara lateral de calcáneo. Lineas de fractura (flechas). Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN La resonancia magnética (RM) y medicina nuclear con tecnecio tienen limitaciones en la fase aguda, siendo útiles para detectar fracturas por estrés. La RM aporta datos sobre los tejidos blandos implicados en las fracturas. Página 14 de 47

15 Fig. 11: Caso 2. Fractura de calcáneo intraarticular tratada con osteosíntesis. Fig A)Reconstrucciones sagital y coronal. Hundimiento de la vertiente externa de la articulacion subastragalina posterior. Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Fig. 12: Caso 2. Fractura de calcáneo intraarticular tratada con osteosíntesis. Fig B)Reconstrucciones 3D.Interposición de fragmento óseo del calcáneo entre el astrágalo y peroné (flechas) Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Tipos de fracturas Página 15 de 47

16 Fig. 13: Clasificación de las fracturas de calcáneo. Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Fracturas intraarticulares Suponen el 75% de las fracturas del calcáneo. La clasificación de Sanders es la más utilizada y se basa en la localización de la línea de fractura en la carilla posterior. El interés de esta clasificación radica en que correlaciona el diagnóstico con el tratamiento y pronóstico (tabla). -Las fracturas no desplazadas (desplazamiento <2mm) se clasifican como de tipo I. -Las fracturas tipo II-V son fracturas desplazadas con mayor líneas de fracturas y fragmentos. --- Las fracturas tipo II constan de dos fragmentos articulares derivados de una única línea de fractura y se distinguen tres subtipos en base a la localización de la línea de fractura. ---Las fracturas tipo III constan de tres fragmentos derivados de dos líneas de fractura. --- Las fracturas tipo IV constan de más de tres líneas de fractura y se consideran conminutas. Página 16 de 47

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19 Fig. 14: Caso 3. Fractura calcáneo derecho. Fig A)Rx lateral pie. Lineas fractuarias múltiples (flechas) Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Página 19 de 47

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21 Fig. 15: Caso 3. Fractura calcáneo derecho. Fig A)Reconstrucciones 3D.Fractura compleja intraarticular severamente conminuta principalmente a nivel del cuerpo del calcáneo, con amplia separación entre elementos fractuarios. Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN El TC permite valorar el posible atrapamiento de las fibras tendinosas entre los fragmentos, lo cual tiene su implicación en el manejo, ya que supone una contraindicación para la reducción. Esta tabla ilustra la Clasificación de Sanders de fracturas intraarticulares y su correlación con el tratamiento. Fig. 16: Tabla: Clasificacion de Sanders. Correlación entre diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Fracturas extraarticulares Página 21 de 47

22 Suponen el 25% de las fracturas del calcáneo e incluyen todas las fracturas que no comprometen la carilla posterior de la articulación subastragalina. Fig. 17: Caso 4. Fractura de calcáneo extraarticular sin compromiso de la articulación subastragalina posterior. Linea de fractura (flecha) Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Se clasifican en : Página 22 de 47

23 -Tipo A: fractura de apófisis anterior de calcáneo -Tipo B: fractura del cuerpo incluyendo la apófisis troclear, lateral y el sustentaculum tali -Tipo C: fractura de la vertiente posterior del calcáneo, incluyendo la tuberosidad posterior y la apófisis medial. Tratamiento El tratamiento médico o conservador está indicado en: --Fracturas cerradas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas (Sanders tipo I). --Fracturas extraarticulares El tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación externa está indicado: --Fracturas intraarticulares desplazadas y abiertas. Artrodesis: se reserva para fracturas conminutas. Página 23 de 47

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25 Fig. 18: Caso 5. Fractura de calcáneo derecho hace 12 días. Fig A)Rx de control:posible afectación subastragalina no visible en Rx inicial (angulo de Boehler >20º) Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Fig. 19: Caso 5. Fractura de calcáneo derecho hace 12 días. Fig B). Reconstrucción sagital. Fractura conminuta del cuerpo del calcáneo con afectación de la faceta articular subastragalina posterior (flecha superior).trazos fractuarios (flechas inferiores) Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Página 25 de 47

26 Fig. 20: Caso 5. Fractura de calcáneo derecho hace 12 días. Fig C).Reconstrucciones 3D de pie derecho (imagen superior) y calcáneo derecho individualizado(imagen superior). Fractura conminuta (flechas). Página 26 de 47

27 Referencias: E. Montejo Rodrigo; Radiodiagnostico, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, SPAIN Images for this section: Página 27 de 47

28 Fig. 1: Hueso calcáneo. Anatomía. Diferentes vistas. Página 28 de 47

29 Fig. 2: Caida desde altura.mecanismo frecuente de fractura de calcáneo. Página 29 de 47

30 Fig. 3: Angulo de Boëhler en RX lateral de tobillo(normal:20-40º). Página 30 de 47

31 Fig. 4: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig A) Reconstrucción coronal.lineas de fractura(flechas). Página 31 de 47

32 Fig. 5: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig B) Reconstrucción sagital. Pérdida de altura calcánea. Fragmentos múltiples y lineas de fractura(flechas). Página 32 de 47

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34 Fig. 14: Caso 3. Fractura calcáneo derecho. Fig A)Rx lateral pie. Lineas fractuarias múltiples (flechas) Página 34 de 47

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36 Fig. 15: Caso 3. Fractura calcáneo derecho. Fig A)Reconstrucciones 3D.Fractura compleja intraarticular severamente conminuta principalmente a nivel del cuerpo del calcáneo, con amplia separación entre elementos fractuarios. Fig. 16: Tabla: Clasificacion de Sanders. Correlación entre diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Página 36 de 47

37 Fig. 17: Caso 4. Fractura de calcáneo extraarticular sin compromiso de la articulación subastragalina posterior. Linea de fractura (flecha) Página 37 de 47

38 Fig. 18: Caso 5. Fractura de calcáneo derecho hace 12 días. Fig A)Rx de control:posible afectación subastragalina no visible en Rx inicial (angulo de Boehler >20º) Página 38 de 47

39 Fig. 19: Caso 5. Fractura de calcáneo derecho hace 12 días. Fig B). Reconstrucción sagital. Fractura conminuta del cuerpo del calcáneo con afectación de la faceta articular subastragalina posterior (flecha superior).trazos fractuarios (flechas inferiores) Página 39 de 47

40 Fig. 13: Clasificación de las fracturas de calcáneo. Fig. 12: Caso 2. Fractura de calcáneo intraarticular tratada con osteosíntesis. Fig B)Reconstrucciones 3D.Interposición de fragmento óseo del calcáneo entre el astrágalo y peroné (flechas) Página 40 de 47

41 Fig. 11: Caso 2. Fractura de calcáneo intraarticular tratada con osteosíntesis. Fig A)Reconstrucciones sagital y coronal. Hundimiento de la vertiente externa de la articulacion subastragalina posterior. Fig. 10: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig F) Reconstrucciones 3D de cara anterior y cara lateral de calcáneo. Lineas de fractura (flechas). Página 41 de 47

42 Fig. 9: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig E) Reconstrucciones 3D de cara anterior y cara lateral de pie derecho, visualizándose líneas de fractura calcáneas (flechas) Fig. 8: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig D)Rx lateral y PA de control tras tratamiento quirúrgico,realizándose reducción y osteosíntesis de calcáneo. Página 42 de 47

43 Fig. 7: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig C)TC axial. Fragmento óseo en la línea de fractura calcánea articular (flecha). Página 43 de 47

44 Fig. 20: Caso 5. Fractura de calcáneo derecho hace 12 días. Fig C).Reconstrucciones 3D de pie derecho (imagen superior) y calcáneo derecho individualizado(imagen superior). Fractura conminuta (flechas). Página 44 de 47

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46 Fig. 6: Caso 1. Fractura de calcáneo derecho tras caida de altura.fractura intraarticular compleja. Fig C) TC axial. Lineas de fractura diversas en zona anterior y posterior calcánea (flechas) Página 46 de 47

47 Conclusiones El TC multidetector con reconstrucciones multiplanares ha revolucionado el diagnóstico de las fracturas de calcáneo, constituyendo hoy en día una herramienta fundamental para la valoración precisa de las mismas (líneas de fractura, fragmentos, grado de conminución ). El TC permite identificar la implicación de la carilla posterior de la articulación subastragalina y mediante la clasificación de Sanders, correlacionar los hallazgos diagnósticos con el abordaje terapéutico adecuado y el pronóstico. Página 47 de 47