GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA. M. Maroto Rubio Servicio de Urgencias

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Elena Sandoval Fidalgo
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1 GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA M. Maroto Rubio Servicio de Urgencias

2 Enfermedad tromboembólica venosa Incidencia: 0,5-1 paciente por cada hab/año. (similar a la enfermedad vascular cerebral). 79% TEP presentan TVP concomitante (si no aparece, en la mayoría de los casos ha migrado). 50% de las TVP proximales desencadenan TEP. 30% RIP sin tratamiento en aquellos inestables vs 2% en estables sin disfunción de VD. Heit et al 2001

3 Enfermedad tromboembólica venosa Difícil diagnóstico: Menos de 30% se diagnostican correctamente premortem, y menos del 50% de la sospechas se confirman. Alta morbimortalidad: Muertes evitables entre 25-75% según series de autopsias % de los pacientes con TVP presentan un TEP silente.

4 Factores de riesgo para tromboembolismo venoso ADQUIRIDOS CONGÉNITOS MIXTOS O DE MECANISMO DESCONOCIDO Edad avanzada Trombosis previa Inmovilización Cirugía Neoplasias Embarazo o puerperio Estrógenos Síndrome antifosfolípido Viajes prolongados Trabajos sedentarios Déficit de antitrombina Déficit de proteína C Déficit de proteína S Factor V Leiden Protrombina A Disfibrinogenemia Hiperhomocisteinemia Factor VIII elevado Resistencia a la prot C sin factor V Leiden

5 Factores de riesgo para tromboembolismo venoso En función de la edad: - < 50 años: antecedente traumático años: neoplasias años: cirugías y enfermedades médicas (enfermedad vascular cerebral, neumonía descompensación de EPOC) - > 79 años: inmovilización persistente o transitoria y postoperatorio.

6 Probabilidad Clínica de ETEV Escalas validadas: Wells et al. Grupo de Ginebra Puntúa más la variable subjetiva. Todas las variables son objetivas. Escalas no validadas: Miniati et al. Kline et al. Necesita de cálculo complejo. Índice de shock no validado.

7 Probabilidad Clínica de ETEV Criterios de Wells. Síntomas clínicos de TVP 3,0 Otros diagnósticos menos probables 3,0 Frecuencia cardiaca mayor de 100 l.p.m. 1,5 Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas 1,5 Antecedentes de TVP o TEP 1,5 Hemoptisis 1,0 Cáncer 1,0 Probabilidad Clínica de TEP. Baja < 2 Intermedia 2-6 Alta > 6 Wells PS y cols. Ann Intern Med 2001.

8 Probabilidad Clínica de ETEV Escala de Ginebra: Cirugía reciente 3 Antecedentes de TVP o TEP 3 po2 <48,7 mmhg 4 po2 48,7 59,9 mmhg 3 po ,2 mmhg 2 pco2 < 36 mmhg 2 pco mmhg 1 Edad > 80 años 2 Edad años 1 Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1 Atelectasias 1 Elevación de hemidiafragma 1 Probabilidad Clínica de TEP. Baja < 4 Intermedia 4-8 Alta > 8

9 Dímero - D! Productos de la degradación de la fibrina.! Se determinan por ELISA, siendo su punto de corte 400 microgr/l.! Presentan una sensibilidad (95%), y valor predictivo negativo (97%).! No es útil en pacientes ancianos ni hospitalizados: - mayor comorbilidad - menos frecuente que sea negativo.

10 Dímero - D! Presentan una sensibilidad (95%), y valor predictivo negativo (97%).! SOLO ES UTIL SI NEGATIVO JUNTO A PROBABILIDAD CLINICA BAJA O MODERADA.

11 Dímero D Causas de aumento en plasma: - IAM, FA, ACVA. - CID. - Eclampsia y preclampsia. - ICC. - Sepsis e infección severa. SIRS. - Traumatismo o cirugía. - Neoplasia. - IRA o síndrome nefrótico.

12 Utilidad del Dímero - D Sospecha clínica de ETEV Baja o moderada Alta D-dímero Iniciar tratamiento Normal Elevado Pruebas de imagen No ETEV

13 Sospecha de TEP PACIENTE ESTABLE Escalas Pretest Probabilidad baja o intermedia Probabilidad alta D-dímero Iniciar tratamiento Normal DESCARTA TEP Elevado TAC multicorte Si insuficiencia renal Gammagrafía - + N Engl J Med REEVALUACIÓN CLÍNICA CONFIRMA TEP

14 Sospecha de TEP PACIENTE INESTABLE No Crítico Crítico TAC multicorte - + Disfunción VD Ecocardiograma Transtorácico o transesofágico No disfunción VD REEVALUACIÓN CLÍNICA CONFIRMA TEP DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS N Engl J Med. 2010

15 TEP y embarazo Incidencia 4 veces mayor. Principal causa de muerte materna en mundo desarrollado. Más frecuente en puerperio (TVP en preparto). Difícil diagnóstico por coincidir síntomas propios del embarazo y realización de pruebas de imagen. Discutida utilidad de Dímero-D.

16 Sospecha de TEP en gestación CLÍNICA DE TVP EN EXTREMIDADES No Si Ecografía doppler venosa TAC multicorte O Gammagrafía - + CONFIRMA TEP

17 TEP y embarazo Incidencia 4 veces mayor. Principal causa de muerte materna en mundo desarrollado. Más frecuente en puerperio (TVP en preparto). Difícil diagnóstico por síntomas propios del embarazo y realización de pruebas de imagen. Discutida utilidad de Dímero-D. TAC vs Gamma: < riesgo fetal con TAC pero > materno (Ca. Mama). Tto con HBPM o heparina no fraccionada.

18 Sospecha de TVP SOSPECHA DE TVP Probabilidad baja o intermedia Probabilidad alta D-dímero Normal Elevado Ecografía doppler venosa - + DESCARTA TVP REPETIR ECO EN 7-10 DÍAS CONFIRMA TVP

19 Que hacer tras el diagnóstico? Tratamiento Hospitalización: Dónde? Pronóstico/riesgo: mortalidad. - Situación hemodinámica. - Biomarcadores (troponina, BNP/pro-BNP) - Disfunción del ventrículo derecho. - Escala de riesgo pronóstico: a - PESI: pulmonary embolism score index. b - PESI simplificado.

20 Escala de riesgo pronóstico: PESI Edad en años Edad en años Sexo masculino +10 Historia de cáncer +30 Historia de insuficiencia cardiaca +10 Historia de enfermedad pulmonar crónica +10 Pulso > 110 lpm +20 Presión arterial sistólica < 100 mmhg +30 Frecuencia respiratoria > 30 rpm +20 Temperatura < 36º C +20 Estado mental alterado +60 Saturación de O2 < 90% +20 Aujesky D et al. Am J Respir Crit Care Med 2005

21 Escala de riesgo pronóstico: PESI < 65: muy bajo riesgo (I): mortalidad 0.7% 66-85: bajo riesgo (II): 1.2% : riesgo intermedio (III): 4.8% : alto riesgo (IV): 13.6% > 125: muy alto riesgo (V): 25 %

22 Escala de riesgo pronóstico: PESI simplificado Edad > 80 años 1 punto Historia de cáncer 1 punto Historia de insuficiencia cardiaca o EPOC 1 punto Pulso > 110 lpm 1 punto Presión arterial sistólica < 100 mmhg 1 punto Saturación de O2 < 90% 1 punto Jimenez D et al. Chest 2007

23 Escala de riesgo pronóstico: PESI simplificado Bajo riesgo: 0 puntos - Alta precoz / Hospitalización Domiciliaria. Alto riesgo: 1 o más. - Ingreso hospitalario. Elevación de Troponina y/o disfunción de VD (ecocardiograma): valorar UCI.

24 Tratamiento Hemodinamicamente inestable: - Trombolisis y/o embolectomía. - Soporte ventilatorio. - Fluidoterapia y drogas vasoactivas. Hemodinamicamente estable: Heparina de bajo peso molecular (primera elección) o no fraccionada durante un mínimo de 5 días: - Tinzaparina 175 UI/Kg/24 h - Fondaparinux 5-10 mg/24h - Enoxaparina 1 mg/kg/12h ó 1,5 mg/kg/24h - Dalteparina 200 UI/Kg/24h - Bemiparina 115 UI/Kg/24h - HBPM o no fraccionada. - Anticoagulación oral. - Duración individualizada.

25 Tratamiento Insuficiencia renal: A) Heparina no fraccionada como primera elección (bolo de 80 U/Kg seguido de 18 U/ Kg/ h). B) HBPM (enoxaparina) a mitad de dosis o según valores plasmáticos de antifactor Xa. C) Tinzaparina no requiere ajuste de dosis hasta aclaramiento de creatinina < 20 ml/min.

26 Riesgo de ETEV en pacientes quirúrgicos Riesgo bajo: - Cirugía menor en paciente con fracaso renal. - Cirugía menor en < 60 años sin fracaso renal. - Cirugía mayor en < 40 años sin fracaso renal. Riesgo moderado: - Cirugía menor en > 60 años o con fracaso renal. - Cirugía mayor en > 40 años o con fracaso renal. Riesgo alto: - Cirugía mayor en > 40 años con fracaso renal. - Cirugía ortopédica (artroplastia cadera/rodilla) - Traumatismo importante. - Lesión medular espinal.

27 Riesgo de ETEV en pacientes médicos PROCESOS PRECIPITANTES PROCESOS ASOCIADOS 3 Ptos EPOC severo ACVA con parálisis de MMII IAM MM con quimioterapia Traumatismo en MMII sin Qx 2 Ptos Neoplasia ICC grado III EI Inflamatoria activa Infección aguda grave 1 Ptos Embarazo / puerperio * Viaje avión > 6 horas Sd. Nefrótico ETEV previa Quimioterapia Encamamiento > de 4 días DM, IMC > 28 Trombofilia Edad > 60 años

28 Riesgo de ETEV en pacientes médicos Debe existir al menos un Proceso Precipitante. Alto riesgo > 4 ptos: profilaxis con HBPM. Riesgo moderado 4 ptos: se sugiere. Bajo riesgo < 4 ptos: medidas físicas. Excepción: embarazo + trombofilia: 3 ptos. embarazo + ETEV previa: 4 ptos.

29 Profilaxis (HBPM) En pacientes de moderado o alto riesgo (quirúrgicos o médicos) y hasta 10 días tras el alta en encamados de más de 4 días: - Tinzaparina U/24 h - Fondaparinux 2,5 mg/24h - Enoxaparina mg/24h - Dalteparina U/24h

30 GRACIAS

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