EPOC SEVERO ESTABLE QUE TENGO QUE OFRECERLE?

Transcripción

1 EPOC SEVERO ESTABLE QUE TENGO QUE OFRECERLE? Organizan: Comunidad EVIDOCTOR Clínica Médica C. Prof. Dr. Juan Alonso Bao Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay Coordina: Prof. Agdo. Dr. Manuel Baz Expositora: Residente Dra. Natalia de Gorriarán Auspicia: Glaxo Smith-Kline. Uruguay Astra-Zeneca. Uruguay Invitados: Instituto del torax: Clinica Neumologica y LEFR: Prof. Dra. Ethel Meerovich (HM) Prof. Agdo. Dr. José P. Arcos (HC) Prof. Agdo. Dr. Pablo Curbelo (HM) Prof. Agdo. Dr. Julio Mérola (HM) Prof. Adj. Dra. Ana Musetti (HC) Prof. Adj. Dra. Marta Gutiérrez (HM) Cátedra de Cirugía de Tórax: Prof. Agdo. Dr. Siul Salisbury (HC) Mayo de 2014

2 HISTORIA CLINICA SM, 52 años AP: Tabaquista desde los 9a, IPY 120 Abstinencia actual Infecciones respiratorias reiteradas desde 2005 Ultima internacion 5/2013 Ingresos a CTI. Nunca IOT EPOC diagnosticado 2007 Bajo fluticasona/salmeterol, tiotropio, teofilina, bromuro de ipatropio, salbutamol y azitromicina Disnea clase funcional III

3 EXAMEN FISICO Talla 1,71 cm, peso 52 kg, IMC 17 PyM: hiperemia conjuntival Faneras: Hipocratismo digital. Impronta tabaquica LG: normal PP: Espiración prolongada, tórax remodelado, hipersonoridad difusa, vibraciones vocales disminuidas, MAV disminuído globalmente, sin estertores. SpO2 91% (reposo VEA) CV: ritmo regular 108 cpm, ruidos alejados, sin soplos. No IY, no RHY, no edemas de MMII Abdomen y PNM normales

4 LABORATORIO Hb 12,4g/dL, Hto 38%, Pqt 326./mm3, GB 7400/mm3 Creatininemia 0,94mg/dL. Azoemia 24mg/dL. Na 138mEq/L, K3,9mEq/L, Cai 1,16 mmol/l Proteínas totales 6,7g/dL, Albúmina 3.90 g/dl Gasometría arterial (al aire): ph 7.39, PaCO2 42 mmhg, PaO2 59 mmhg. Dosificación de α 1 antitripsina mg/dl (N= )

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6 Espirometria (12/6/13) Capacidad vital muy disminuída Limitación al flujo espiratorio muy severo Curva de flujo volumen dependiente e independiente descendido Sin respuesta significativa al salbutamol

7 ECG:

8 TAC

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12 CUESTIONARIO En suma: Se trata de un paciente con EPOC: 1.Clase IV (ATS) 2. Clase III (ATS)

13 ESTADIOS GOLD Estadio GOLD FEV1 Leve (I) 80% Moderado (II) < 80% 50 Severo (III) > 30% < 50% Muy severo (IV) 30%

14 CUESTIONARIO En suma: Se trata de un EPOC: 1. Fenotipo agudizador con enfisema (GESEPOC) 2. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica (GESEPOC)

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16 CUESTIONARIO En suma: Se trata de un EPOC: 1. Con un indice BODE calculado en 17% por lo que se estima un 18% de sobrevida a los 4 anos 2. Presenta comorbilidades no relevantes a la hora de su pronostico

17 BODE index

18 Divo M, Cote C, de Torres JP et al. Am J Respir Crit Care 2012; 186,(2):,

19 PUNTOS A DESARROLLAR 1. Tratamiento no farmacológico, farmacológico, oxigenoterapia, VNI 2. Rehabilitación respiratoria 3. Reducción de volumen pulmonar 4. Trasplante pulmonar

20 PUNTOS A DESARROLLAR 1. Tratamiento no farmacológico, farmacológico, oxigenoterapia, VNI 2. Rehabilitación respiratoria 3. Reducción de volumen pulmonar 4. Trasplante pulmonar

21 CUESTIONARIO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Para el tratamiento de la EPOC severa estable de acuerdo a GOLD se debe: 1. Vacunar contra la gripe estacional, neumococo anual 2. Se desaconseja la actividad física ya que la misma es contraproducente para la evolución de la enfermedad 3. La cesación del tabaquismo es una medida principal, determina mejoría en la caída del VEF1s anual.

22 Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Update 2014

23 GESEPOC. Update 2014

24 CUESTIONARIO MEDIDAS FARMACOLOGICAS Para el tratamiento de la EPOC severa estable y de acuerdo a las recomendaciones GESEPOC: 1. Por tratarse de un fenotipo enfisematoso exacerbador frecuente puede beneficiarse del uso de corticoides inhalados. 2. Se desaconseja el uso de beta 2 agonistas y anticolinérgicos de acción larga. 3. El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 2 es aceptado y de beneficio incierto. 4. Por tratarse de un fenotipo enfisematoso exacerbador frecuente puede beneficiarse de profilaxis con antibióticos.

25 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SAMA SABA LAMA LABA ipratropio salbutamol tiotropio salmeterol/formoterol fenoterol glicopirronio indacaterol aclidinio umeclidinio vilanterol tolbuterol CI IPD4 Metil xantinas Otros budesonide roflumilast teofilina N-acetil cisteina fluticasona azitromicina

26 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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29 CUESTIONARIO Para el tratamiento de la EPOC severa estable: 1. La causa mas frecuente de muerte es la descompensación de la enfermedad 2. Generalmente no existen comorbilidades asociadas particularmente a ésta enfermedad que haya que tener presentes 3. La oxigenoterapia domiciliaria es una medida paliativa para el tratamiento del paciente terminal. 4. El rol de la ventilación no invasiva en el paciente crónico no ha sido establecido aunque existe evidencia a favor del uso de la misma.

30 OXIGENOTERAPIA >15 horas/dia PaO2 < 55 mmhg (o SpO2 88%) PaO mmhg si evidencia de HTTP o insuficiencia cardiaca derecha o policitemia (Hto > 55%)

31 OXIGENOTERAPIA Kim V, Benditt JO, Wise RA, et al. Proc Am Thorac 2008; 5:

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34 PUNTOS A DESARROLLAR 1. Tratamiento no farmacológico, farmacológico, oxigenoterapia, VNI 2. Rehabilitación respiratoria 3. Reducción de volumen pulmonar 4. Trasplante pulmonar

35 CUESTIONARIO REHABILITACION RESPIRATORIA Para el tratamiento de la EPOC severa estable: 1. Según GESEPOC la rehabilitación respiratoria se recomienda a todos los pacientes con EPOC. 2. La rehabilitación respiratoria mejora la sobrevida de los pacientes. 3. La rehabilitación respiratoria mejora la calidad de vida, la disnea y la tolerancia al ejercicio. 4. En general se recomienda rehabilitación respiratoria a todo paciente con EPOC clase II o mayor y sintomático, y se lleva a cabo por un equipo multidisciplinario.

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38 PUNTOS A DESARROLLAR 1. Tratamiento no farmacológico, farmacológico, oxigenoterapia, VNI 2. Rehabilitación respiratoria 3. Reducción de volumen pulmonar 4. Trasplante pulmonar

39 CUESTIONARIO REDUCCION DE VOLUMEN PULMONAR Para el tratamiento de la EPOC severa estable: 1. La cirugía del enfisema incluye la posibilidad de bullectomía y reducción quirúrgica de volumen pulmonar. 2. La reducción de volumen pulmonar por cirugía ha demostrado beneficio en casos seleccionados con enfisema predominantemente de sectores superiores y si es unilateral se asocia a mejores resultados con menos complicaciones. 3. La reducción de volumen pulmonar por vía broncoscópica es de beneficio controversial. 4. En general podrían ser candidatos a la colocación de válvulas los pacientes con sectores lobares de enfisema y cisuras conservadas.

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41 PUNTOS A DESARROLLAR 1. Tratamiento no farmacológico, farmacológico, oxigenoterapia, VNI 2. Rehabilitación respiratoria 3. Reducción de volumen pulmonar 4. Trasplante pulmonar

42 TRANSPLANTE PULMONAR

43 TRANSPLANTE PULMONAR

44 TRANSPLANTE PULMONAR

45 TRANSPLANTE PULMONAR Criterios de Inclusion (Sedar s Sinai) Criterios de exclusión Los pacientes pueden ser considerados para transplante pulmonar o corazón/pulmón si se presentan con enfermedad pulmonar en estadio final e incluyen : Ausencia de respuesta a tratamiento concvencional Expectativa de vida limitada (menos de 2 años) Alteración severa del estilo de vida e intolerancia al ejercicio (Clase III-IV de la NYHA) Oxígeno dependencia Menos de 75 años en trasplante de pulmón único Menos de 70 años en trasplante bipulmonar Menos de 60 años en trasplante corazón-pulmón Los pacientes pueden no ser considerados para transplante pulmonar o corazón-pulmón si presentan: Enfermedad maligna activa o reciente dentro de los 2 años de un tratamientocurativo sin evidencia de recurrencia (dentro de 5 años en caso de cáncer de mama o melanoma) Insuficiencia cardíaca izquierda con FEVI<45%puede ser solo candidato a transplante corazón-pulmón Altas dosis de corticoterapia (mas de 40 mg diarios) que no puede ser descendido o suspendido Enfermedades psiquiátricas no tratadas o controladas como la depresión o la psicosis Enfermedad orgánica extrapulmonar en fase terminal (se debe considerar el trasplante de múltiples órganos si es apropiado) Infección activa conocida con patógenos de elevada resistencia Historia de no adherencia al tratamiento Ausencia de un fuerte soporte social Pobre potencial de rehabilitación

46 TRANSPLANTE PULMONAR Criterios de exclusión relativos El comité de evaluación para el trasplante puede usar los siguientes criterios de exclusión relativos: Dependencia al ventilador Historia de tabaquismo reciente o abuso de drogas (dentro de los 6 meses) Caquexia severa o desnutrición (BMI <19) Obesidad mórbida (BMI>30) Desórdenes extrapulmonares o sistémicos severos (enfermedades autoinmunes, DM insulinodependiente con pobre control) Historia de derrames pleurales o pleurodesis Presencia de disfunción esofágica significativa