INFORME DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN HOSPITALES EN PERU

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1 INFORME DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN HOSPITALES EN PERU - 27 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 1

2 CONTENIDO INTRODUCCIÓN 3 OBJETIVO 4 METODOLOGÍA 4 RESULTADOS 5 A. RESULTADOS DEL PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO 5 B. RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIOTICOS 6 CONCLUSIONES 28 2

3 INFORME DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN HOSPITALES EN PERU INTRODUCCIÓN La resistencia antimicrobiana es un problema de carácter mundial que afecta a todos los grupos poblacionales, especialmente a los niños. El uso irracional de los antimicrobianos ha derivado en la emergencia y diseminación de microorganismos que son resistentes a drogas de primera línea, baratos y efectivos. Las principales enfermedades en donde se expresa esto es en la enfermedad diarreica, infecciones del tracto respiratorio, meningitis, infecciones de transmisión sexual y las infecciones adquiridas en el hospital. Se estima que el consumo anual de antibióticos a nivel mundial es de 1 a 2 x 1 6 kg. En el Reino Unido, el 95% del consumo de antimicrobianos se da en la comunidad, mientras que en USA, este consume constituye el 75% del total. A su vez, las tres cuartas partes de este consumo de antimicrobianos en la comunidad esta destinado al manejo de las infecciones respiratorias agudas, el 8% de las cuales son bronquitis, faringitis, laringitis y amigdalitis, enfermedades frecuentes en la infancia, que en su mayoría tienen un origen viral y por tanto no requieren antimicrobianos. Esto denota que el grupo poblacional más expuesto a la presión selectiva por el uso de antimicrobianos son los niños. En las infecciones intrahospitalarias, los agentes infecciosos más importantes son el Staphylococcus aureus, S. coagulasa negativo, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Enterobacter, Escherichia coli, Candida albicans, Klebsiella y otros. Esta demostrado también que las infecciones adquiridas en las Unidades de Cuidados Intensivos, tienen una mayor probabilidad de ser causadas por bacterias resistentes a los antibióticos. Las consecuencias de estas infecciones son fallas en la respuesta al tratamiento (enfermedad prolongada y mayor riesgo de muerte), periodos más largos de infectividad y rotación a drogas de segunda o tercera línea que son más caras y más tóxicas. El impacto económico de la resistencia a los antimicrobianos es difícil de evaluar y debe ser desde diferentes perspectivas. La perspectiva del hospital esta dada por el incremento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes y sus costos asociados. La perspectiva del paciente es el efecto a largo plazo en su salud, perdida de trabajo y tiempo de la familia asociado con la estancia hospitalaria y la recuperación prolongada. La perspectiva social esta constituida por los costos del cuidado de la salud asociados con tratamiento de infecciones resistentes; en USA han sido estimados en 4 a 7 billones de dólares anualmente (.5 a.9% de los costos totales en atención de la salud en USA). Desde el año 1997, con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud, el Instituto Nacional de Salud (INS) inicio la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. Inicialmente fue la vigilancia de las bacterias relacionadas con la enfermedad diarreica aguda (Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae). Desde el año 1999 se implemento la vigilancia de S. pneumoniae y H. 3

4 influenzae aisladas en los casos de neumonía y meningitis de los niños menores de 5 años. A partir del 22 se incorporo la vigilancia de la resistencia en las bacterias de origen hospitalario. OBJETIVO Proporcionar la información procedente de los hospitales sobre la resistencia a los antibioticos en los microorganismos aislados en pacientes hospitalizados. Este reporte consolida la información del trabajo realizado por los diferentes hospitales de la red de vigilancia durante el año 27. Para este fin se ha seleccionado la información de los hospitales que cuentan con un mejor sistema de calidad de los procedimientos de microbiología. Este reporte esta enfocado a los aislamientos bacterianos que han sido obtenidos a través de muestras en pacientes que se encontraban hospitalizados. METODOLOGÍA El informe se basa en los datos proporcionados por la Vigilancia de la Resistencia a los antimicrobianos realizada durante el año 27. Los microorganismos aislados con sus correspondientes perfiles de resistencia provienen de 7 laboratorios hospitalarios. Los criterios de selección de los laboratorios participantes fueron: Concordancia mayor del 8% en la determinación de los perfiles de susceptibilidad a los antimicrobianos. Llevar un control de calidad interno Contar con un suministro constante de insumos de laboratorio que aseguren disponibilidad de recursos para la vigilancia. Los procedimientos bacteriológicos de toma de muestra, identificación y pruebas de susceptibilidad utilizados en este estudio se estandarizaron utilizando los procedimientos establecidos en las Normas Técnicas emitidas por el Instituto Nacional de Salud (INS), las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y otras normas técnicas complementarias. Los laboratorios participantes de la vigilancia utilizaron mayormente el método de disco difusión, así como uno de los hospitales empleo el método de microdilución por sistema semi-automatizado. Los antibióticos considerados en la evaluación de los antibiogramas para cada tipo de microorganismo aislado se establecieron de acuerdo a las recomendaciones internacionales y a un consenso entre expertos nacionales de acuerdo a las necesidades locales. 4

5 El ingreso y análisis de los datos se realizó en el programa WHONET versión 5.4. Los datos ingresados al WHONET proceden fundamentalmente de las actividades de rutina que realiza el laboratorio de microbiología. Todos los aislamientos hallados por el laboratorio de las muestras que reciben regularmente de los diferentes servicios, han sido registrados en la base de datos del WHONET. En algunos casos la información es registrada en forma concurrente, en otros casos el registro es posterior. RESULTADOS A. RESULTADOS DEL PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO En el año 27, el Instituto Nacional de Salud entregó un panel de 5 cepas (Pseudomonas, Streptococcus, Escherichia, Vibrio y Staphylococcus) a 4 laboratorios de la Red, de los cuales respondieron 31laboratorios. En el año 27 son 31 los laboratorios que han reportado información al sistema de vigilancia: 11 hospitales de Lima, 1 hospitales del interior del país y 1 laboratorios de referencia regional. De los 31 laboratorios, 2 laboratorios tuvieron 1% de identificación ideal (identificación correcta de género y especie), 7 laboratorios llegaron al 8%, 2 laboratorios llegaron al 75% y 2 al 6%. De los 31 laboratorios, 8 laboratorios tuvieron un 1% de concordancia en la interpretación de aislamientos sensibles y resistentes a los antibióticos. Con relación a la concordancia en la medición del halo de inhibición, 4 laboratorios tuvieron concordancias mayores del 9%, 7 laboratorios tuvieron concordancias entre el 81% y 9%, 6 laboratorios tuvieron concordancias entre el 7 y 8% y 14 laboratorios tuvieron concordancias menores del 7%. De los 29 laboratorios que reportaron resultado para Streptococcus pneumoniae, 25 (86.2%) respondieron género y especie correctos. Por otro lado, el 83.8% (26) de los 31 laboratorios encuestados identificaron correctamente el género y la especie como Vibrio parahaemolyticus. El 1% de los laboratorios encuestados (31/31) reportaron el género correcto para Staphylococcus aureus, de los cuales 29/31 (93.5%) reportó género y especie correctos. El 1% de los laboratorios reportaron el género correcto para Pseudomonas aeruginosa (31/31), de los cuales 3 (96.8%) reportó género y especie correctos. Con relación a Escherichia coli, los 31 laboratorios participantes identificaron el género y especie correctos. 5

6 La relación de laboratorios es la siguiente: HOSPITAL SERGIO BERNALES INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO HOSPITAL HIPOLITO UNANUE HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELEN DE LAMBAYEQUE LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE LAMBAYEQUE HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE TACNA LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL LIMA CIUDAD LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL LIMA III LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL LIMA ESTE HOSPITAL DE APOYO IQUITOS LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE LORETO HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA CLINICA SAN BORJA HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO DE AREQUIPA LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE JUNIN HOSPITAL DANIEL A CARRION DE HUANCAYO HOSPITAL DOMINGO OLAVEGOYA DE JAUJA HOSPITAL DE APOYO DE YURIMAGUAS LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE CAJAMARCA LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE MADRE DE DIOS INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE LA LIBERTAD HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO HOSPITAL DE APOYO DEPARTAMENTAL DE CUSCO B. RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIOTICOS Para este reporte se tomo en cuenta a los hospitales que cumplían los criterios mencionados anteriormente y que tuvieran una base de datos detallada de los aislamientos. Esta base podía estar en WHONET o podía ser exportada. Por ello nos quedamos finalmente con la información de siete hospitales: Hospital Hipólito Unanue, Hospital Sergio Bernales, Hospital de Emergencias Pediátricas, Hospital Nacional Dos de Mayo, Instituto Especializado Materno Perinatal, Hospital Belén de Lambayeque y el Hospital Las Mercedes de Lambayeque. 6

7 B.1. FRECUENCIA Y DISTRIBÒN DE MICROORGANISMOS Los 7 laboratorios hospitalarios participantes pertenecen al Ministerio de Salud. Cinco están ubicados en Lima y dos están ubicados en el Departamento de Lambayeque. Seis son hospitales generales y uno es un Instituto Especializado en la atención materna-perinatal. Tabla Nº1: Distribución de aislamientos según hospital HOSPITAL # de aislamientos % # de pacientes % Hospital Dos de Mayo Hospital Hipólito Unanue Hospital Sergio Bernales Hospital Emergencias Pediátricas Instituto Materno Perinatal Hospital Las Mercedes Hospital Belén de Lambayeque TOTAL El total de microorganismos aislados fue de 1127, correspondiendo a un total de 9942 pacientes, lo cual significa que más de 2 pacientes tuvieron más de un microorganismo identificado. Del total de aislamientos, el 23% correspondió al Hospital Dos de Mayo mientras que solo el 1% correspondió al Hospital Belén de Lambayeque. Es importante señalar que el hospital con mayor número de aislamientos por paciente fue el Hospital Dos de Mayor (1.8) seguido por el Hospital Hipólito Unanue con 1.2 aislamientos por paciente, en contraste con el Hospital Las Mercedes que todos sus pacientes solo tuvieron un aislamiento. Gráfico N 1: Distribución de aislamientos según hospital N: de aislamientos H. Dos de Mayo H. Hipolito Unanue H. Sergio Bernales H. E. Pediatricas Instituto Materno Perinatal H. Las Mercedes H. Belen 7

8 Del total de microorganismos aislados tanto de pacientes ambulatorios como hospitalizados, el 44% correspondió a la Escherichia coli, seguido por el Staphylococcus coagulasa negativo con un 1%. Tabla Nº 2: Frecuencia de aislamiento de los microorganismos Microorganismo # de aislamientos % Escherichia coli Staphylococcus, coagulasa negativa Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae Staphylococcus aureus ss. aureus 55 5 Campylobacter sp Pseudomonas aeruginosa Shigella flexneri Staphylococcus epidermidis Streptococcus sp Enterococcus sp Enterobacter sp Proteus mirabilis Pseudomonas sp Klebsiella oxytoca 98 1 Acinetobacter sp Shigella sonnei 93 1 Staphylococcus saprophyticus 94 1 Escherichia coli, enteropathogenica 74 1 Staphylococcus haemolyticus 63 1 Enterobacter cloacae 58 1 Citrobacter freundii 56 Shigella boydii 53 Pantoea (Entero.) agglomerans 53 Shigella sp. 5 Enterococcus faecalis 46 Streptococcus pneumoniae 67 1 Proteus vulgaris 44 Klebsiella sp. 36 Morganella morganii ss. Morganii 32 Enterobacter aerogenes 31 Otros TOTAL

9 De los 1127 aislamientos el 38.3% correspondían a microorganismos de pacientes hospitalizados (4293). Los 4 microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes hospitalizados en este grupo de hospitales correspondió a la Escherichia coli (27%), Staphylococcus coagulasa negativa (17%), Staphylococcus aureus (9%) y Klebsiella pneumoniae (7%). Estos resultados coinciden con lo encontrado en los diferentes estudios de prevalencia de infecciones en hospitales. Tabla Nº 3: Frecuencia de aislamientos de microorganismos en pacientes hospitalizados MICROORGANISMO # de aislamientos % Escherichia coli Staphylococcus, coagulasa negativa Staphylococcus aureus ss. aureus Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus sp Acinetobacter sp Enterococcus sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Staphylococcus haemolyticus 45 1 Klebsiella oxytoca 38 1 Enterobacter cloacae 31 1 Proteus mirabilis 31 1 Staphylococcus saprophyticus 28 1 Streptococcus pneumoniae 27 1 Stenotrophomonas (Xantho.) maltophilia 27 1 Candida albicans 25 1 Shigella flexneri 23 1 Citrobacter freundii 22 1 Enterococcus faecalis 22 1 Otros TOTAL

10 Cuando se ordenan los datos según el tipo de servicio, dividiendo el tipo de servicios en dos grupos, aquellos que son procedentes de las Unidades de Cuidados Intensivos de aquellos que son procedentes de los servicios generales de hospitalización (no ), se observa que la frecuencia de los microorganismos varía. Así por ejemplo en los pacientes de los microorganismos más frecuentemente aislados son el Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumonia, mientras que en los pacientes de servicios generales los microorganismos más frecuentemente aislados son la Escherichia coli y Staphylococcus coagulasa negativa. Tabla Nº4: Distribución de aislamientos de pacientes hospitalizados según tipo de servicio Microorganismo Pacientes Pacientes hospitalizados no Escherichia coli Staphylococcus, coagulasa negativa Staphylococcus aureus ss. aureus Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus sp Acinetobacter sp Enterococcus sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Staphylococcus haemolyticus 24 2 Klebsiella oxytoca 2 35 Enterobacter cloacae 1 3 Proteus mirabilis 2 29 Staphylococcus saprophyticus 4 23 Streptococcus pneumoniae 7 13 Stenotrophomonas (Xantho.) maltophilia 15 4 Candida albicans 11 9 Shigella flexneri 2 19 Citrobacter freundii 21 Enterococcus faecalis 22 1

11 En los pacientes hospitalizados podemos observar diferencias en la frecuencia de determinados aislamientos bacterianos, según grupos etareos. En los neonatos los cocos gram positivos, como el Staphylococcus coagulasa negativo representan el 51% de los aislamientos. En infecciones adquiridas en el hospital, estos microorganismos más pueden estar relacionados a infecciones del torrente sanguíneo. En tanto, en los pacientes adultos las enterobacterias como E. coli y la Klebsiella pneumoniae representan el 46% de los aislamientos, estos microorganismos pueden estar más relacionados a infecciones urinarias como a infecciones del torrente sanguíneo. En los pacientes pediátricos hay un predominio tanto de la E. coli (26%) como del Staphylococcus coagulasa negativa (2%). Es importante señalar que los pacientes en los cuales no se registró el dato de edad correspondió al 44.5%. Tabla Nº 5: Frecuencia de aislamientos según edad EDAD >28 días-<18 18 años años 28 días Sin dato Microorganismo n % n % n % n % Escherichia coli Staphylococcus, coagulasa negativa Staphylococcus aureus ss. Aureus Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus sp Acinetobacter sp Enterococcus sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Staphylococcus haemolyticus Klebsiella oxytoca Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pneumoniae Stenotrophomonas (Xantho.) maltophilia Candida albicans Shigella flexneri Citrobacter freundii Enterococcus faecalis Otros TOTAL

12 En la evaluación de la frecuencia de microorganismos aislados en pacientes hospitalizados según genero, observamos que en el sexo femenino es mucho más frecuente aislar E. coli, representando el 41% del total de aislamientos en este grupo. La distribución de aislamientos bacterianos a partir de muestras de pacientes del sexo masculino muestra una mayor dispersión de frecuencia de los microorganismos. El Staphylococcus coagulasa negativo representa el 19% seguido de cerca por la E. coli con un 16% y en una menor proporción el Staphylococcus aureus (11%) y la Klebsiella pneumoniae (1%).%. Es importante señalar que un 11.2% de los pacientes con aislamientos no contaban con la información relacionada al género. Tabla Nº6: Frecuencia de aislamientos según género Femenino Masculino Microorganismo # % # % Escherichia coli Staphylococcus, coagulasa negativa Staphylococcus aureus ss. aureus Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus sp Acinetobacter sp Enterococcus sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Staphylococcus haemolyticus Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Enterobacter cloacae Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pneumoniae Stenotrophomonas (Xantho.) maltophilia Otros TOTAL

13 El análisis de la frecuencia de microorganismos aislados en pacientes hospitalizados muestra que los cuatro gérmenes más frecuentemente aislados en pacientes que se encuentran hospitalizados son E. coli, S. coagulasa negativo, S. aureus y Klebsiella pneumoniae. Con referencia a la frecuencia de aislamiento del S. coagulasa negativo, es importante señalar que este suele ser también un frecuente contaminante de muestras, especialmente en hemocultivos, por lo que requiere una evaluación cuidadosa para ser atribuido como agente etiológico de una infección. Es importante señalar las diferencias observadas en las frecuencias de aislamiento en cada hospital. En 4 de los 7 hospitales el principal microorganismo aislado es la E. Coli, sin embargo en el Instituto Materno Perinatal de Lima el principal agente es el Staphylococcus coagulasa negativo, esta situación probablemente está influenciada por la especialización de esta institución en la atención de pacientes neonatos. Llama la atención el predominio de Staphylococcus coagulasa negativa en el Hospital Hipólito Unanue, el cual es un hospital general y con solo una adultos y neonatal. Tabla Nº7: Frecuencia de aislamientos según institución H. Las Mercedes H. Dos de Mayo H. E. Pediátricas H. Hipólito Unanue Inst. Materno Perinatal H. Sergio Bernales H. Belén Microorganismo n % n % n % n % n % n % n % Escherichia coli Staphylococcus, coagulase negative Staphylococcus aureus ss. Aureus Klebsiella pneumoniae ss. Pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus sp Acinetobacter sp Enterococcus sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Staphylococcus haemolyticus 44 7 Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Enterobacter cloacae Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pneumoniae Stenotrophomonas maltophilia Candida albicans Shigella flexneri Enterococcus faecalis Citrobacter freundii Otros TOTAL

14 B.2 PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD La proporción de resistencia del Staphylococcus aureus a la oxacilina es del orden del 71.7% en pacientes hospitalizados. Niveles altos de resistencia también se observan a la eritromicina (73.1%) y gentamicina (67.4%). Tabla Nº8: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus en pacientes hospitalizados ANTIBIOTICO n % Resistencia I.C.95% del %R Oxacilina , Vancomicina Teicoplanina Clindamicina 38 65, Eritromicina 35 73, Cloramfenicol 28 26, Penicilina G , Trimetoprima/Sulfametoxazol , Tetraciclina 236 2, Rifampicina , Nitrofurantoina 54 3, Norfloxacina 49 59, Ciprofloxacina , Gentamicina , No se ha detectado resistencia a la vancomicina ni a la teicoplanina. Se observó bajos niveles de resistencia hacia la nitrofurantoina, rifampicina y trimetoprim/sulfametoxazol. Gráfico N 2: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus en pacientes hospitalizados %R ,1 71,7 67,4 66,1 65,6 26,8 14,9 Eritromicina Oxacilina Gentamicina Ciprofloxacina Clindamicina Cloramfenicol Rifampicina Vancomicina 14

15 Cuando se compara dos poblaciones hospitalarias diferentes, como los pacientes críticos habitualmente ubicados en los servicios de cuidados intensivos con los pacientes hospitalizados en servicios generales, se observa una mayor proporción de resistencia en los aislamientos de para eritromicina, ciprofloxacina, oxacilina, clindamicina y gentamicina. Tabla Nº9: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según tipo de servicio Hospitalizados no ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Oxacilina 21 66, , Vancomicina Teicoplanina Clindamicina , Eritromicina , , Gentamicina , , Cloramfenicol , , Tetraciclina , Penicilina G , , Trimetoprima/Sulfametoxazol , Rifampicina , , Nitrofurantoina 53 3, Ofloxacina Ciprofloxacina , , No se encontró mayores diferencias para la resistencia a la penicilina G, cloramfenicol y trimetroprim/sulfametoxazol. Gráfico Nº3: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según tipo de servicio ,3 8 68,4 83,3 66,7 82,1 59,3 81,1 62,8 77,9 5 %R Clindamicina Eritromicina Oxacilina Ciprofloxacina Gentamicina No 15

16 Al comparar las proporciones de resistencias entre aislamientos de pacientes de consultorio externo con los aislamientos de pacientes hospitalizados se encontró mayores resistencias en pacientes de para oxacilina, clindamicina, gentamicina y ciprofloxacina. Tabla Nº1: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según procedencia Comunitarios (ambulatorio) Hospitalizados () ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Oxacilina , , Vancomicina Teicoplanina Ciprofloxacina 13 34, , Eritromicina , , Clindamicina , Gentamicina , , Trimetoprima/Sulfametoxazol , , Penicilina G 11 9, , Tetraciclina 13 27, , Cloramfenicol , Rifampicina 67 7, , Nitrofurantoina 38 5, No se encontró mayores diferencias entre las proporciones de las resistencias entre aislamientos de consultorio externo con los aislamientos de pacientes de para trimetoprim/sulfametoxazol, rifampicina y penicilina G. Gráfico Nº4: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según procedencia %R ,1 81,1 83,3 8 77,9 55,5 48,9 44,1 43,9 34,6 Oxacilina Ciprofloxacina Eritromicina Clindamicina Gentamicina Comunitarios 16

17 El perfil de resistencia de la Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados es elevado tanto para la gentamicina (54.9%) como para la Ceftazidima (53.6%). Se observa niveles intermedios de resistencia para piperacilina/tazobactam, amicaina, aztreonam, meropenem y cefepima. Tabla Nº11: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R Ciprofloxacina , Ceftazidima , Amicacina , Gentamicina , Aztreonam 24 49, Imipenem 13 28, Meropenem , Cefepima , Cefoperazona/Sulbactam Piperacilina 11 44, Piperacilina/Tazobactam 43 32, Colistín No se observó resistencia al colistin y cefoperazona/sulbactam. La resistencia al imipenem es baja (28.5%) Gráfico N 5: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados 6 54,9 53,6 49,8 49,5 46,9 %R ,5 43,2 39,5 32,6 28,5 17

18 Al comparar los perfiles de resistencia de los pacientes hospitalizados en servicios críticos con los perfiles de resistencia de los pacientes hospitalizados en servicios generales se observó mayores resistencias en para el aztreonam, ceftazidima, amicacina y piperacilina. Tabla Nº12: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según tipo de servicio Hospitalizados no ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Ciprofloxacina 17 47, , Ceftazidima , , Amicacina , , Gentamicina , , Aztreonam , , Imipenem 13 22, , Meropenem 87 39, , Cefepima , , Piperacilina 98 4, , Cefoperazona/Sulbactam Piperacilina/Tazobactam 4 32, , Colistín No se detecto cepas resistentes para colistin ni para cefoperazona/sulbactam. No se observo mayores diferencias en la resistencia para piperacilina/tazobactam. Gráfico Nº6: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según tipo de servicio 9 %R ,4 76,7 32,9 61,4 72,7 41,8 42,6 63,2 22,3 51,7 4,8 71,4 1 Ceftazidima Amicacina Aztreonam Cefepima Imipenem Piperacilina Hospitalizados No 18

19 El mayor uso de algunos antimicrobianos a nivel de las unidades de cuidados intensivos determina mayores niveles de resistencia en comparación con lo encontrado en la comunidad, así por ejemplo se observó mayores niveles de resistencia en para la ceftazidima, amicacina, aztreonam y cefepima. Tabla Nº13: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según procedencia Comunitarios (consulta externa) ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Ceftazidima 66 33, , Ciprofloxacina 64 42, , Amicacina , Gentamicina 61 42, , Aztreonam , Imipenem 34 2, , Meropenem 24 12, , Cefepima , Cefoperazona/Sulbactam Piperacilina 34 44, , Colistín Piperacilina/Tazobactam , Grafico Nº7: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según procedencia ,7 72,7 71,4 63,2 61,4 %R ,3 3 44, ,6 51,7 1 Ceftazidima Aztreonam Piperacilina Cefepima Amicacina Imipenem Comunitarios (consulta externa) 19

20 En los aislamientos de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación hallada en este reporte supera el 67.%. Proporciones similares se ven para las otras cefalosporinas. Esto puede estar relacionado a la presencia de cepas productoras de Betalactamasas de espectro extendido en estos aislamientos. Tabla Nº14: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R Nitrofurantoina 14 61, Norfloxacina 96 52, Ciprofloxacina 268 4, Gentamicina , Amicacina , Trimetoprima/Sulfametoxazol , Ampicilina , Amoxicilina/Ác. clavulánico 224 6, Cefalotina Cefuroxima , Cefoxitina 17 23, Ceftriaxona , Cefotaxima , Ceftazidima , Aztreonam , Cefepima , Imipenem Meropenem Cefoperazona/Sulbactam Cloramfenicol , Cefepime se menciona como una alternativa de tratamiento, pero la resistencia reportada es de 71.7%. La resistencia a ciprofloxacina también es importante (4.3%). No se reporta aislamientos resistentes a carbapenemos. Gráfico Nº8: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados %R Aztreonam 73,8 71,7 71,4 69,4 68,7 Cefepima Ceftazidima Cefuroxima Ceftriaxona Amoxicilina/Ác. clavulánico 6,3 Gentamicina 53,4 Ciprofloxacina 4,3 Amicacina 33,1 2

21 La literatura describe que la prevalencia de patógenos resistentes a los antibióticos suele ser más alta en la que en los otros servicios de hospitalización. En el análisis de la Klebsiella pneumoniae, diferenciando los aislamientos que proceden de pacientes que se encontraban hospitalizados en un Servicio general de aquellos de pacientes que se encontraban hospitalizados en, se puede observar mayores niveles de resistencia para ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima y cefepima. Tabla Nº15: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según tipo de servicio Hospitalizados no ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Gentamicina , Amicacina 178 3, , Trimetoprima/Sulfametoxazol , , Ampicilina , Amoxicilina/Ác. clavulánico 153 6, , Cefalotina , , Cefuroxima Cefoxitina Ceftriaxona , , Cefotaxima , , Ceftazidima , , Aztreonam , , Imipenem Meropenem Cefepima 14 66, , Cefoperazona/Sulbactam Nitrofurantoina Norfloxacina 79 55, , Ciprofloxacina , , Cloramfenicol 11 56, , No se encontró cepas resistentes para imipenem, meropenem y cefoperazona/sulbactam en dichos servicios. Gráfico Nº9: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según tipo de servicio %R ,9 87,8 87,1 86, ,4 65,9 68,6 59,5 64,6 8, ,656 2 Hospitalizados no 21

22 Se analizo la prevalencia de resistencia a los antibióticos entre aislamientos procedentes de pacientes atendidos en forma ambulatoria frente a los aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en. Se observo diferencias importantes entre los dos grupos en todos los antibióticos evaluados: trimetropin / sulfametoxazol, cefotaxima, ciprofloxacina, gentamicina y amicacina. Tabla Nº16: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según procedencia Comunidad (consultorio externo) ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Gentamicina 27 19, Amicacina 194 6, , Trimetoprima/Sulfametoxazol , , Ampicilina 17 93, Amoxicilina/Ác. clavulánico , , Cefalotina 18 3, , Cefuroxima , Cefoxitina 56 14, Ceftriaxona , , Cefotaxima 14 17, , Ceftazidima , , Aztreonam , , Imipenem Meropenem Cefepima , Cefoperazona/Sulbactam Ciprofloxacina 175 3, , Cloramfenicol 87 33, , Gráfico Nº1: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según procedencia 1 9,9 87,8 87,1 86,7 %R , ,6 27,3 6,8 45,5 33,3 53,7 38,9 38,8 3,3 6,2 Cefotaxima Cefepima Ceftazidima Aztreonam Amoxicilina/Ác. clavulánico Cloramfenicol Amicacina Ciprofloxacina Comunidad (consulta externa) 22

23 En las infecciones adquiridas en el hospital, la Klebsiella pneumoniae es frecuentemente aislada en hemocultivos de pacientes con infección del torrente sanguíneo. Para este análisis se seleccionaron los aislamientos que procedían de la muestra sangre en la base de datos WHONET. Se puede observar que la resistencia a aztreonam, ceftriaxona, ceftazidima y cefepima es mayor del 8%. La resistencia a los aminoglicosidos también es importante (67.6% y 5.7%) Tabla Nº17: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae a partir de sangre en pacientes hospitalizados ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R Gentamicina 71 67, Amicacina 71 5, Ciprofloxacina 78 23, Ampicilina Amoxicilina/Ác. clavulánico Cefalotina 3 86, Cefazolina 26 96, Cefuroxima 27 85, Cefoxitina Cefotaxima 44 79, Ceftriaxona 74 82, Ceftazidima 66 81, Aztreonam Imipenem Meropenem Cefepima 58 84, Cefoperazona/Sulbactam Trimetoprima/Sulfametoxazol 46 54, Cloramfenicol 31 61, No se observó resistencia a cefoperazona/sulbactam ni a carbepenemos. Gráfico Nº11: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae a partir de sangre en pacientes hospitalizados %R ,2 84,5 82,4 81,8 61,3 54,3 5, ,1 23

24 La resistencia a los antimicrobianos suele tener particularidades a nivel local. Los promedios nacionales pueden esconder diferencias importantes entre los establecimientos que reportan a la vigilancia. Para evaluar este aspecto, comparamos la resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según hospital. Se ha comparado la resistencia a amicacina, cefotaxima y ciprofloxacina entre cuatro hospitales que tenían un número suficiente de aislamientos, como son el Hospital Hipolito Unanue, el Hospital Dos de Mayo, el Hospital Sergio Bernales y el Instituto Materno Perinatal de Lima. En el grafico se observa que hay diferencias entre los cuatro hospitales, así por ejemplo el Hospital que tiene mayor resistencia a la amicacina y a la cefotaxima es el Instituto Materno Perinatal probablemente por ser el hospital especializado que concentra la mayor cantidad de neonatos y contar con la neonatal más grande del país, por otro lado el Hospital Dos de Mayo tiene la mayor resistencia para la ciprofloxacina. Las diferencias entre estos hospitales en la prevalencia de la resistencia es expresión del consumo de antibióticos y de las prácticas de prescripción particulares. Grafico Nº12: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según hospitales %R Amicacina Cefotaxima Ciprofloxacina H. Dos de Mayo H. Hipolito Unanue Inst. Materno Perinatal H. Sergio Bernales 24

25 En los aislamientos de Escherichia coli se puede observar que la resistencia a cefalosporinas de tercera generación es en promedio de 35% a diferencia del caso de Klebsiella cuyo promedio de resistencia para las cefalosporinas de tercera generaciòn bordea el 7%. Como mencionamos anteriormente esta resistencia puede estar relacionada significativamente con la producción de betalactamasas de espectro extendido y es conocido que la prevalencia de este determinante de la resistencia es más frecuente en el genero Klebsiella que en E. coli. Tabla Nº18: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli en pacientes hospitalizados ANTIBIOTICO N %Resistencia I.C.95% del %R Trimetoprima/Sulfametoxazol , Ampicilina , Ampicilina/Sulbactam Amoxicilina/Ácido clavulánico , Cefalotina Cefazolina , Cefuroxima 664 4, Cefoxitina , Cefotaxima 663 3, Ceftriaxona , Ceftazidima , Aztreonam , Imipenem Cefepima , Piperacilina , Piperacilina/Tazobactam 239 3, Gentamicina , Amicacina 896 5, Nitrofurantoina 893 7, Norfloxacina 74 54, Ciprofloxacina , Cloramfenicol Se observa una resistencia elevada al Trimetoprim/sulfametoxazol (71.2%) y a la piperacilina (68.6%). La resistencia a las quinolonas es en promedio del 55% Gráfico Nº13: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli en pacientes hospitalizados ,2 56,5 43,8 42,3 37,7 35,1 31,3 Trimetoprima/Sulfa metoxazol Ciprofloxacina Amoxicilina/Ácido clavulánico Aztreonam Cefepima Ceftriaxona Gentamicina Imipenem %R 25

26 Se ha agrupado los aislamientos de E. coli según el lugar de hospitalización del paciente en aquellas que proceden de pacientes hospitalizados en servicios generales y en aquellas que proceden de pacientes hospitalizados en. Se observa que la prevalencia de resistencia a los betalactàmicos es alta en los pacientes de en comparación de los pacientes hospitalizados en servicios generales. No se observan mayores diferencias con las quinolonas. Tabla Nº19: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según tipo de servicio Hospitalizados no ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Ceftriaxona , , Trimetoprima/Sulfametoxazol , , Gentamicina 926 3, Amicacina 846 5, , Ampicilina 868 8, , Amoxicilina/Ác. clavulánico , , Cefalotina 89 51, , Cefuroxima 63 38, , Cefotaxima , , Ceftazidima , Aztreonam 52 39, Imipenem Cefepima 67 35, , Nitrofurantoina 875 7, Ciprofloxacina , , Cloramfenicol , , Por otro lado, tampoco se observan diferencias en las resistencias con relación a la amicacina, nitrofurantonia y sulfas. Grafico Nº14: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según tipo de servicio %R ,2 8,9 73,6 72,2 33,1 35,7 67,4 71,5 67,3 62,3 56,2 42,7 3, Hospitalizados no 26

27 Los aislamientos de E. coli fueron agrupados para este otro análisis, entre aquellos que procedían de pacientes que son manejados ambulatoriamente en los hospitales y aquellos que se encuentran hospitalizados en. Lo más destacado que se observa es la gran diferencia en la prevalencia de resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación entre pacientes ambulatorios y. La prevalencia de determinantes genéticos relacionados con resistencia a cefalosporinas de tercera generación es mucho menor en la comunidad que en el hospital. Tabla Nº2: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según procedencia comunidad ANTIBIOTICO n %Resistencia I.C.95% del %R n %Resistencia I.C.95% del %R Trimetoprima/Sulfametoxazol , , Nitrofurantoina 362 7, Ciprofloxacina , , Gentamicina , Amicacina 263 3, , Ampicilina , , Amoxicilina/Ác. clavulánico , , Cefalotina , , Cefuroxima , , Cefotaxima , Ceftriaxona , , Ceftazidima , Aztreonam , Cefepima , Imipenem Cloramfenicol , , Llama la atención que la resistencia a drogas de primera línea, como ampicilina y trimetropim/sulfametoxazol es bastante alta, incluso en los aislamientos procedentes de la comunidad. Grafico Nº15: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según procedencia %R ,2 79,1 73,6 72,2 67,4 73,3 67,3 62,3 52,1 38,7 13, ,1 48 Comunidad 27

28 CONCLUSIONES 1. La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos nos muestra que la resistencia en los pacientes hospitalizados es un problema importante en los hospitales de nuestro país. 2. Los microorganismos más frecuentemente reportados como aislados en pacientes hospitalizados son la E. coli, Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. 3. Esta frecuencia es más o menos similar en comparación entre los servicios de hospitalización y la. En el análisis por edad y sexo, las frecuencias son diferentes dependiendo de la frecuencia de determinadas tipos de infecciones en cada grupo. En la comparación entre hospitales también existen diferencias que dependen de las particularidades del tipo de paciente que atienden y el nivel de complejidad. 4. La prevalencia de la resistencia del Staphylococcus aureus procedente de pacientes que se encontraban hospitalizados a la meticilina (u oxacilina) es de 66.7%. Esta prevalencia es mucho mayor cuando solo se analiza los aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en (82.1%). En los aislamientos procedentes de pacientes que son manejados ambulatoriamente esta es de %. Aquí es necesario diferenciar a aquellos pacientes que no han tenido hospitalizaciones recientes o que han sido sometidos a cirugías o procedimientos invasivos recientemente. 5. La Pseudomonas aeruginosa aislada en pacientes hospitalizados muestra altos niveles de resistencia a varios antibióticos con acción antipseudomonal. Es de particular preocupación la resistencia a carbapenemos; la resistencia a meropenem es de 43.2%. Esta resistencia puede llegar a 55.9% en los aislamientos procedentes de pacientes de. 6. En la Klebsiella pneumoniae aislada de pacientes hospitalizados, la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación es alta. La resistencia a ceftazidima es de 71.4%; muy probablemente esto se encuentre vinculado a la prevalencia de aislamientos productores de betalactamasas de espectro extendido. La resistencia también es alta a otros antibióticos importantes como aztreonam (73.8%) y cefepime (71.7%). 7. La resistencia de la E. coli procedente de pacientes hospitalizados a la cefotaxima es 28.1%, sin embargo, los aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en es más alta, 85.3%. Esta prevalencia puede estar relacionada también a la producción de betalactamasas de espectro extendido. La resistencia a otros antibióticos también es importante: 75% a aztreonam, 72.2% a cefepime, 62.3% a ciprofloxacina. 28

29 8. Existen diferencias en la prevalencia de la resistencia a los antimicrobianos entre hospitales, por lo que es necesario que cada hospital analice y difunda la información de su propio hospital. 29

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