Solicitud de de Asistencia Médica para para Familias con con Niños

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1 Solicitud de de Asistencia para para Familias con con Niños KC00 KC00S KC00 Rev /5 Quién Quién puede puede utilizar utilizar esta esta solicitud? Utilice Utilice esta esta solicitud solicitud para para ver ver qué qué opciones tiene tiene usted usted Presente la la la solicitud la solicitud más más rápido rápido en en línea en línea Esta Esta solicitud solicitud es es para es para familias, familias, niños niños y y mujeres y mujeres embarazadas. Usted Usted puede puede utilizar utilizar esta esta solicitud solicitud para para cualquier cualquier persona persona en en su en su familia, su familia, aún si aún si si si actualmente si esa persona esa persona tiene tiene un un seguro. un seguro. usted usted es es un un es adulto un adulto sin hijos, sin hijos, puede puede calificar calificar para para cobertura cobertura a a a través través del Mercado del Mercado de de Seguros de Seguros de de Salud de Salud Federal Federal en en en Asistencia Asistencia médica médica gratuita gratuita o de de o bajo de bajo costo costo de de Medicaid de Medicaid o o del del o del Programa Programa de de Seguro de Seguro de de Salud de Salud para para Niños Niños (CHIP) (CHIP) usted usted no no fuera no fuera aprobado aprobado para para KanCare, KanCare, su su información su puede puede ser enviada ser enviada al al Mercado al Mercado de de Seguros de Seguros de de Salud de Salud Federal. Federal. Ellos Ellos verán verán si si si usted si usted puede puede obtener obtener otra otra ayuda ayuda para para pagar pagar la la asistencia la asistencia médica. médica. VA! VA! Preferiría realizar realizar la la solicitud la solicitud en en línea? en línea? Presente Presente la la solicitud la solicitud más más rápido rápido en en línea en línea en en en Importante! Está Está embarazada alguna alguna de las de personas las que que solicita solicita asistencia médica? médica? Sección Sección A: A: A: A: Preguntas Preguntas acerca acerca de de de las las de personas las personas en en su su en grupo su grupo familiar Sección Sección B: B: B: B: Preguntas Preguntas acerca acerca de de de la la la de ayuda la ayuda con las con las facturas las facturas médicas médicas en en los los en últimos los últimos 3 3 meses 3 meses 9 Sección Sección C: C: C: C: Preguntas Preguntas acerca acerca de de de la la la de condición la condición migratoria... 9 Sección Sección D: D: D: D: Preguntas Preguntas acerca acerca de de de su su su de empleo su empleo y y los los y ingresos los ingresos del del grupo del grupo familiar familiar 9 Sección Sección E: E: E: E: Preguntas Preguntas acerca acerca de de de otros de otros seguros seguros de de salud de salud.. 2 Sección F: acerca de Nativos y Nativos de Alaska Sección F: F: F: Preguntas acerca de de de Americanos Nativos y y Nativos de de Alaska....4 Cómo elegir a alguien que le ayude con su caso de médica Sección G: a le le G: Cómo elegir a alguien que le ayude con su caso de asistencia médica..5 Sección G: Sección Sección H: H: H: H: Página Página de de de Firma de Firma..6 Agency Agency Use Only Use Only Para Para ayuda ayuda Para para ayuda para completar para completar esta esta solicitud, esta solicitud, llame al al llame al número al número gratuito: gratuito: Outstationed Worker Worker

2 A. Díganos Acerca de Usted y de las Personas en Su Hogar KC00S Díganos acerca de usted. La persona que completa esta solicitud es el Solicitante Principal. Generalmente es la persona que es la cabeza de familia. Su mbre: (Primero, Segundo, Apellido) Otros nombres utilizados: Domicilio del Hogar: Domicilio Postal ( es diferente): Ciudad: Estado: Ciudad: Estado: Condado: Código Postal: Condado: Código Postal: Marque aquí si si usted no tiene un domicilio. Aún así usted deberá proporcionar un domicilio postal. Teléfono del Hogar: (( )) Teléfono del Trabajo: (( )) Me gustaría recibir información acerca de esta solicitud a través de: Correo Electrónico: Dirección de Correo Electrónico: Texto: Número de Teléfono Celular: (( )) Qué idioma habla usted en el hogar? Qué idioma lee usted en el hogar? Acerca de su Familia Sus ingresos y el tamaño de su familia nos ayudan a decidir para qué programas califica usted. Con esta información, podemos asegurarnos de que todas las personas reciban la mayor cobertura posible. Estas son las personas que usted debe incluir en esta solicitud: Usted Su cónyuge Sus niños menores de 2 años de edad que viven con usted. Su compañero/a que vive con usted (pero solamente si tienen hijos juntos que necesitan asistencia médica) Cualquier persona que incluya en su declaración de impuestos, incluso si no vive con usted Cualquier persona menor de 2 años de edad de la cual usted cuida y que vive con usted Cualquier otra persona que vive con usted y que no está listada arriba deberá presentar su propia solicitud si desea asistencia médica. es necesario que usted presente una declaración de impuestos para solicitar asistencia médica. Complete las preguntas en las páginas siguientes para cada persona en su familia. Comience con usted! hay más de 6 personas en su familia, por favor adjunte otra hoja de papel. Su información es privada. Mantendremos su información privada de acuerdo con lo requerido por la ley. Utilizaremos la información en este formulario solamente para ver si usted califica para asistencia médica. Para ayuda para completar esta solicitud, llame al al número gratuito:

3 KC00S Personas, 2, y 3 Por favor díganos acerca de todas las personas en su grupo familiar. Consulte la página 2 para más información acerca de quién incluir. Comience con usted! Primer mbre Segundo mbre Apellido mbre de Soltera Cuál es la relación de esta persona con usted? Persona Usted Persona 2 Persona 3 Yo mismo Sexo Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino de Nacimiento (mm/dd/aaaa) / / / / / / Nunca Casada/o Casada/o Nunca Casada/o Casada/o Nunca Casada/o Casada/o Estado Civil Vive esta persona en el mismo domicilio que usted? De no ser así, liste el domicilio. Conviviente Divorciada/o Separada/o Viuda/o Conviviente Conviviente Divorciada/o Divorciada/o Separada/o Separada/o Viuda/o Viuda/o Tiene esta persona un ingreso? Cambió de empleo Cambió de empleo Cambió de empleo Dejó de trabajar Dejó de trabajar Dejó de trabajar En el último año, esta persona (Marque todas las que apliquen) Comenzó a trabajar Comenzó a trabajar Comenzó a trabajar menos horas menos horas menos horas Ninguna de estas Ninguna de estas Ninguna de estas Necesitamos los Números de Seguro Social (SSNs) de todas las personas que están solicitando asistencia médica. Un SSN es opcional para las personas que no están solicitando asistencia médica, pero el hecho de proporcionar un SSN puede acelerar el proceso de solicitud. sotros utilizamos los SSNs para verificar los ingresos y otra información para ver quién es elegible para ayuda con la asistencia médica. alguien no tiene un SSN, llame al o visite Número de Seguro Social Está esta persona solicitando asistencia médica? De no ser así, vaya a la Sección D en la página 9. Ha vivido esta persona en otro estado que no sea Kansas en los últimos 3 meses? De ser así, cuándo y dónde? Embarazada? Cuál es la fecha esperada de parto? Cuántos bebés se esperan? / / / / / / Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

4 KC00S Personas, 2, y 3 (continuación) Personas, 2, y 3 (continuación) Por favor continúe y responda Por favor las preguntas continúe acerca y responda de Usted las preguntas mismo, la acerca Persona de 2 Usted y la Persona mismo, 3. la Escriba Persona sus 2 y la Persona nombres en la primera línea. nombres en la primera línea. Primer mbre y Apellido Tiene esta persona un tutor legal Tiene o esta persona un tutor legal o conservador? conservador? De ser así, cuál es su nombre? De ser así, cuál es su nombre? Ciudadano/a de los EE.UU.? Raza (opcional) Marque todas las que apliquen Primer mbre y Apellido Ciudadano/a de los EE.UU.? Blanca China Japonesa Persona Usted Persona Usted 2 Persona 32 Hawaiano/a Vietnamita Raza (opcional) Nativo/a Asiática India Marque todas s las Asiáticas que apliquen Samoana Guaymeña o Chamorra Indio Americano o Nativo de Alaska Negra Filipina Coreana Isleña del Pacífico Etnia (opcional) Etnia (opcional) fuera etnia Hispana/Latina, fuera etnia Hispana/Latina, Cubano/a Americano/a marque todas las que apliquen marque todas Chicano/a las que apliquen Ha esta persona dado a luz a un Ha bebé esta persona dado a luz a un bebé en los últimos 3 meses? en los últimos 3 meses? Recibió esta persona atención de Recibió esta persona atención de emergencia en los últimos 3 meses emergencia en los últimos 3 meses para salvar su vida, órganos, o para salvar su vida, órganos, o funciones corporales? funciones corporales? Necesita esta persona ayuda para Necesita esta persona ayuda para pagar las facturas médicas de los pagar las facturas médicas de los últimos 3 meses? últimos 3 meses? De ser así, por favor consulte las De ser así, por favor consulte las preguntas adicionales en la Sección preguntas B adicionales en la Sección B en la página 9. en la página 9. Tiene esta persona una discapacidad Tiene esta persona una discapacidad que durará al menos 2 meses o que durará al menos 2 meses o Portorriqueño/a De no ser así, complete la Sección C en la De página no ser 9. así, complete la Sección C en la página 9. Blanca China Japonesa Hawaiano/a Nativo/a s Asiáticas Guaymeña o Chamorra Indio Americano o Nativo de Alaska Americano/a Chicano/a Negra Filipina Coreana Vietnamita Asiática India Samoana Isleña del Pacífico Portorriqueño/a Cubano/a Blanca China Japonesa Hawaiano/a Nativo/a s Asiáticas Guaymeña o Chamorra Indio Americano o Nativo de Alaska Americano/a Chicano/a Negra Filipina Coreana Vietnamita Asiática India India Samoana Samoana Isleña del Pacífico Isleña del Pacífico Portorriqueño/a Cubano/a resultará en muerte? resultará en muerte? Necesita esta persona ayuda con Necesita los esta persona ayuda con los gastos del asilo de ancianos o del gastos del asilo de ancianos o del cuidado en el hogar? cuidado en el hogar? Vive esta persona con al menos Vive un esta persona con al menos un niño menor de 9 años y es la principal niño menor de 9 años y es la principal persona que cuida de este niño? persona que cuida de este niño? mbre Completo de la Madre de mbre esta Completo de la Madre de esta persona persona (responda solo para los niños) (responda solo para los niños) mbre Completo del Padre de mbre esta Completo del Padre de esta persona persona (responda solo para los niños) (responda solo para los niños) Primer mbre: Primer mbre: Primer mbre: Primer Segundo mbre: Segundo mbre: Segundo mbre: Segund Apellido: Apellido: Apellido: Apellid mbre de Soltera: mbre de Soltera: mbre de Soltera: mbr Primer mbre: Primer mbre: Primer mbre: Primer Segundo mbre: Segundo mbre: Segundo mbre: Segund Apellido: Apellido: Apellido: Apellid Bl Ch Ja Ha Na Ot Gu Ch In Na M M Am Ch Para ayuda para completar esta solicitud, Para llame ayuda al número para completar gratuito: esta solicitud, llame al número gratuito:

5 Personas, 2, y 3 (continuación) Por favor continúe y responda las preguntas acerca de Usted mismo, la Persona 2 y la Persona 3. Escriba sus nombres en la primera línea. Primer mbre y Apellido Persona Usted Persona 2 Persona 3 Información del Impuesto Federal a los Ingresos Tenemos algunas preguntas acerca de cómo usted tiene pensado declarar sus impuestos. Complete estas preguntas en base a su situación actual. En base a su situación actual, tiene esta persona pensado presentar una declaración del impuesto federal a los De ser así, por favor responda a las preguntas a 3. De no ser así vaya a la pregunta 3 Ingresos?. Realizará esta persona una presentación conjunta con su cónyuge? De ser así, nombre del cónyuge 2. Tiene esta persona alguna persona dependiente en su declaración de impuestos? De ser así, liste el/los nombre(s) de los dependientes KC00S 3. Es esta persona reclamada como dependiente en la declaración de impuestos de alguna otra persona? De ser así, liste el nombre de la persona que presentará los impuestos. Cómo está esta persona relacionada con aquella que presentará los impuestos? Tenía esta persona un seguro a través de su empleo y lo perdió en el lapso de los últimos 3 meses? De ser así, fecha de finalización y razón Es esta persona un estudiante a tiempo completo? Estaba esta persona en cuidado sustituto de Kansas al momento de cumplir 8 años? Tiene esta persona un padre que vive fuera del hogar? Responda lo siguiente para las personas de 26 años de edad o menos no hay ninguna otra persona en su hogar, vaya a la Sección B al final de la página 9. Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

6 KC00S Personas 4, 5, y 6 Personas 4, 5, y 6 Por favor responda las preguntas Por favor acerca responda de las las personas preguntas 4, 5 acerca y 6 en de su las grupo personas familiar. 4, 5 y tiene 6 su más grupo personas familiar. para tiene agregar, por favor adjunte agregar, otra hoja por de favor papel adjunte y envíela otra con hoja su solicitud. de papel y envíela con su solicitud. Persona 4 Persona 45 Persona 56 Primer mbre Segundo mbre Apellido mbre de Soltera Primer mbre Segundo mbre Apellido mbre de Soltera Cuál es la relación de esta persona Cuál con es la relación de esta persona con usted? usted? Sexo Sexo Masculino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Femenino de Nacimiento (mm/dd/aaaa) de Nacimiento (mm/dd/aaaa) / / / / / / Nunca Casada/o Nunca Casada/o Nunca Casada/o N Casada/o Casada/o Casada/o C Estado Civil Estado Civil Conviviente Conviviente Conviviente Divorciada/o Divorciada/o Divorciada/o Separada/o Separada/o Separada/o Viuda/o Viuda/o Viuda/o Vive esta persona en el mismo Vive esta persona en el mismo domicilio que usted? domicilio que usted? C D S V De no ser así, liste el domicilio. De no ser así, liste el domicilio. Tiene esta persona un ingreso? Tiene esta persona un ingreso? Cambió de empleo Cambió de empleo Cambió de empleo C Dejó de trabajar En el último año, esta persona En el último año, esta persona (Marque todas las que apliquen) (Marque todas las Comenzó que apliquen) a trabajar menos horas Dejó de trabajar Comenzó a trabajar menos horas Ninguna de estas Ninguna de estas Ninguna de estas N Necesitamos los Números de Seguro Necesitamos Social (SSNs) los de Números todas las de personas Seguro Social que están (SSNs) solicitando de todas asistencia las personas médica. que están Un SSN solicitando es opcional asistencia para las médica. Un SSN e personas que no están solicitando asistencia personas que médica, no están pero solicitando el hecho de asistencia proporcionar médica, un SSN pero puede el hecho acelerar de proporcionar el proceso de un solicitud. SSN puede sotros acelerar el proceso de so utilizamos los SSNs para verificar los utilizamos ingresos y los otra SSNs información para verificar para los ver ingresos quién es y otra elegible información para ayuda para con ver la quién asistencia es elegible médica. para alguien ayuda con no la tiene asistencia méd un SSN, llame al o un visite SSN, llame o visite Número de Seguro Social Número de Seguro Social Está esta persona solicitando Está esta persona solicitando asistencia médica? asistencia médica? De no ser así, vaya a la Sección D en la página De no ser 9. así, vaya a la Sección D en la página 9. Ha vivido esta persona en otro Ha estado vivido esta persona en otro estado que no sea Kansas en los últimos que 3 no sea Kansas en los últimos 3 meses? meses? De ser así, cuándo y dónde? Para ayuda para completar esta solicitud, Para llame ayuda al número para completar gratuito: esta solicitud, llame al número gratuito: Dejó de trabajar Comenzó a trabajar menos horas Embarazada? Embarazada? Cuál es la fecha esperada de parto? Cuántos bebés se esperan? De ser así, cuándo y dónde? Cuál es la fecha esperada de / / parto? / / / / Cuántos bebés se esperan? 6 D C m

7 KC00S ntinuación) Personas 4, 5, y 6 (continuación) Personas 4, 5, y 6 (continuación) responda Por favor las preguntas continúe acerca y responda de Por las favor las Personas preguntas continúe 4, 5 acerca y 6. responda Escriba de las sus las Personas preguntas nombres 4, 5 en acerca y la 6. primera Escriba de las sus Personas nombres 4, 5 en y la 6. primera Escriba sus nomb línea. línea. o Primer mbre y Apellido Persona 4 Persona 54 Persona 65 4 Persona 65 tutor legal Tiene o esta persona un tutor legal Tiene o esta persona un tutor legal o conservador? conservador? su nombre? De ser así, cuál es su nombre? De ser así, cuál es su nombre? UU.? Ciudadano/a de los EE.UU.? Blanca China Japonesa Hawaiano/a Primer mbre y Apellido Raza (opcional) Nativo/a Asiática Raza India (opcional) Nativo/a liquen Marque todas s las Asiáticas que apliquen Marque todas s las Asiáticas que apliquen Guaymeña o Chamorra Indio Americano o Nativo de Alaska Ciudadano/a de los EE.UU.? De no ser así, complete la Sección C en la De página no ser 9. así, complete la Sección C en la De página no ser 9. así, complete la Sección C en la página 9. Negra Filipina Coreana Vietnamita Samoana Isleña del Pacífico Blanca China Japonesa Hawaiano/a Guaymeña o Chamorra Indio Americano o Nativo o de de Alaska Negra Filipina Coreana Vietnamita Asiática India Samoana Isleña del Pacífico Etnia (opcional) Portorriqueño/a Etnia (opcional) atina, fuera etnia Hispana/Latina, Cubano/a fuera etnia Hispana/Latina, Cubano/a Americano/a Americano/a liquen marque todas Chicano/a las que apliquen marque todas Chicano/a las que apliquen luz a un Ha bebé esta persona dado a luz a un Ha bebé esta persona dado a luz a un bebé en los últimos 3 meses? en los últimos 3 meses? tención de Recibió esta persona atención de Recibió esta persona atención de os 3 meses emergencia en los últimos 3 meses emergencia en los últimos 3 meses nos, o para salvar su vida, órganos, o para salvar su vida, órganos, o funciones corporales? funciones corporales? ayuda para Necesita esta persona ayuda para Necesita esta persona ayuda para as de los pagar las facturas médicas de los pagar las facturas médicas de los últimos 3 meses? últimos 3 meses? sulte las De ser así, por favor consulte las De ser así, por favor consulte las n la Sección preguntas B adicionales en la Sección preguntas B adicionales en la Sección B en la página 9. en la página 9. discapacidad Tiene esta persona una discapacidad Tiene esta persona una discapacidad meses o que durará al menos 2 meses o que durará al menos 2 meses o Portorriqueño/a Blanca China Japonesa Hawaiano/a Nativo/a s Asiáticas Guaymeña o Chamorra Indio Americano o o Nativo de de Alaska Americano/a Chicano/a Negra Filipina Coreana Vietnamita Asiática India Samoana India Samoana Isleña del Pacífico Isleña del Pacífico Portorriqueño/a Cubano/a Blanca China Japonesa Hawaiano/a Nativo/a s Asiáticas Guaymeña o Chamorra Indio Americano o Nativo de Alaska Americano/a Chicano/a Negra Filipina Coreana Vietnamita Asiática India India Samoana Samoana Isleña del Pacífico Isleña del Pacífico Portorriqueño/a Cubano/a resultará en muerte? resultará en muerte? ayuda con Necesita los esta persona ayuda con Necesita los esta persona ayuda con los gastos del asilo de ancianos o del gastos del asilo de ancianos o del cuidado en el hogar? cuidado en el hogar? al menos Vive un esta persona con al menos Vive un esta persona con al menos un y es la principal niño menor de 9 años y es la principal niño menor de 9 años y es la principal te niño? persona que cuida de este niño? persona que cuida de este niño? nos o del Primer mbre: Primer mbre: Primer mbre: Primer mbre: Primer Madre de mbre esta Completo de la Madre de mbre esta Completo de la Madre de esta niños) persona (responda solo para los niños) persona (responda solo para los niños) Segundo mbre: Segundo mbre: Segundo mbre: Segundo mbre: Segund Apellido: Apellido: Apellido: Apellido: Apellid mbre de Soltera: mbre de Soltera: mbre de Soltera: mbre de Soltera: mbr Primer mbre: Primer mbre: Primer mbre: Primer mbre: Primer adre de mbre esta Completo del Padre de mbre esta Completo del Padre de esta niños) persona (responda solo para los niños) persona (responda solo para los niños) KC00 Segundo mbre: Segundo mbre: Segundo mbre: Segundo mbre: Segund Apellido: Apellido: Apellido: Apellido: Apellid Bl Ch Ja Ha Na Ot Gu Ch In Na M M Am Ch solicitud, Para llame ayuda al número para completar gratuito: esta solicitud, Para llame ayuda al número para completar gratuito: esta solicitud, llame al número gratuito:

8 Personas 4, 5, y 6 (continuación) Por favor continúe y responda las preguntas acerca de las Personas 4, 5 y 6. Escriba sus nombres en la primera línea. Persona 4 Persona 5 Persona 6 Primer mbre y Apellido Información del Impuesto Federal a los Ingresos Tenemos algunas preguntas acerca de cómo usted tiene pensado declarar sus impuestos. Complete estas preguntas en base a su situación actual. En base a su situación actual, tiene esta persona pensado presentar una declaración del impuesto federal a los De ser así, por favor responda a las preguntas a 3. De no ser así vaya a la pregunta 3 Ingresos?. Realizará esta persona una presentación conjunta con su cónyuge? De ser así, nombre del cónyuge 2. Tiene esta persona alguna persona dependiente en su declaración de impuestos? De ser así, liste el/los nombre(s) de los dependientes. 3. Es esta persona reclamada como dependiente en la declaración de impuestos de alguna otra persona? De ser así, liste el nombre de la persona que presentará los impuestos. Cómo está esta persona relacionada con aquella que presentará los impuestos? Responda lo siguiente para las personas de 26 años de edad o menos Tenía esta persona un seguro a través de su empleo y lo perdió en el lapso de los últimos 3 meses? De ser así, fecha de finalización y razón Es esta persona un estudiante a tiempo completo? Estaba esta persona en cuidado sustituto de Kansas al momento de cumplir 8 años? Tiene esta persona un padre que vive fuera del hogar? KC00S Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

9 B. B. Ayuda con con las las facturas médicas en en los los últimos 3 3 meses KC00S Rev /5 Dado que que usted ha ha solicitado ayuda para para pagar las las facturas médicas en en los los últimos 3 meses, 3 por por favor responda estas preguntas. Ha Ha ocurrido algún cambio en en el el grupo familiar en en los los últimos 3 meses? 3 (Personas que que se se mudaron a o a fuera o del del hogar) De De ser ser así, así, díganos los los cambios en en el el grupo familiar: Ha Ha ocurrido algún cambio en en los los ingresos del del grupo familiar en en los los últimos 3 meses? 3 De De ser ser así, así, díganos los los cambios en en los los ingresos: C. C. Condición de de Inmigración Por Por favor proporcione la la condición de de inmigración para todas las las personas que que presentan la la solicitud que que NO NO sean ciudadanos de de los los EE.UU. (Por (Por favor tenga en en cuenta: Solicitar la la asistencia médica KanCare no no afecta su su condición de de inmigración). mbre Tipo de de Documento Número de de inmigración Condición de de inmigración (Primero, Segundo, Apellido) D. D. Díganos Acerca de de los los Empleos y y Otros Ingresos del del Grupo Familiar Tiene alguien en en su su grupo familiar un un empleo? De De ser ser así, así, responda las las preguntas abajo. Empleo Empleo 2 2 Empleo 3 3 Empleo 4 4 mbre del del Trabajador mbre de de la la Compañía Domicilio de de la la Compañía Número de de Teléfono de de la la Compañía de de Inicio / / / / / / / / / / / / / / / / Cuántas horas trabajadas por por semana? Sueldo bruto o salario o por por hora hora $ $ $ $ $ $ $ $ Con qué qué frecuencia reciben el el pago? del del próximo cheque? / / / / / / / / / / / / / / / / Incluye alguno de de estos empleos propinas, comisiones o bonos? o De De ser ser así, así, responda las las preguntas abajo. De De qué qué tipo? Cuál es es el el cantidad usual? (previo a deducciones) a Con qué qué frecuencia? $ $ $ $ $ $ $ $ Para Para ayuda para para completar esta esta solicitud, llame llame al número al gratuito:

10 KC00S Tiene algunas de las personas en su grupo familiar un empleo por cuenta propia? De ser así, responda las preguntas abajo. Empleado Por Cuenta Propia significa que esta persona es su propio jefe. Esto incluye trabajos eventuales, cuidado de niños, corte de césped, retiro de nieve, ventas de cosméticos, ingresos por alquileres, etc., aún si no es su empleo principal. mbre de la persona que es empleado por cuenta propia mbre del Negocio Qué tipo de negocio es? Empleado por cuenta propia Empleado por cuenta propia 2 Empleado por cuenta propia 3 Empleado por cuenta propia 4 Cuándo lo comenzó? / / / / / / / / Se declararon los impuestos sobre estos ingresos el año pasado? Anexo C De no ser así, vaya a Ingreso Mensual Estimado Anexo C Anexo C Anexo C Qué formulario del Servicio de Impuestos Internos (IRS) presentó usted para este impuesto? (Marque todos los que apliquen) Anexo D Anexo E Anexo F S Anexo K Anexo D Anexo E Anexo F S Anexo K Anexo D Anexo E Anexo F S Anexo K Anexo D Anexo E Anexo F S Anexo K Otro Otro Otro Otro Ingreso Bruto Anual Informado Gastos Brutos Anuales Informados Ingreso mensual estimado: (previo a gastos) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Gastos mensuales $ $ $ $ Cambios Predecibles en los ingresos: Tiene usted cambios predecibles en los ingresos (en más o en menos) durante un año normal debido a que sus ingresos son de trabajo estacional como trabajar para un sistema escolar, preparación de impuestos, colocación de techos, construcción o actividad agrícola? De ser así, por favor responda las preguntas abajo. Ingresos Ingresos 2 Ingresos 3 Ingresos 4 mbre de la Persona: Tipo de ingresos: Ingresos Totales Este Año: $ $ $ $ Ingresos Totales para el Año Próximo $ $ $ $ Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

11 KC00S Tiene alguien en su grupo familiar ingresos de otro origen que no sea un trabajo? Algunos ejemplos: Seguro Social, Pensión de la Administración de Veteranos, desempleo, ingreso tribal por juegos de azar, programas universitarios de estudio y trabajo, o pagos de un fideicomiso De ser así, por favor responda las preguntas abajo. Para quién es el ingreso?: Qué tipo de ingreso? Quién paga este ingreso? Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: Ingresos Ingresos 2 Ingresos 3 Ingresos 4 Cuánto? $ $ $ $ Con qué frecuencia? K Tiene su grupo familiar algún otro ingreso? De ser así, por favor responda las preguntas abajo. Re Tiene ta: alguien se le exige en que su grupo nos informe familiar acerca ingresos de algunos de tipos otro de origen ingresos que (Ingreso no sea de Seguridad un trabajo? Suplementario (SSI), Pagos Algunos de Veteranos, ejemplos: Manutención Seguro de Social, Niño Pensión e ingresos de tribales la Administración obtenidos de recursos de Veteranos, naturales, desempleo, tierras designadas ingreso como tribal tierras por juegos de programas Indias en fideicomiso, universitarios o venta de de estudio artículos y trabajo, con significado o pagos cultural). de un fideicomiso Tiene alguno de estos tipos de ingresos? Sí es De necesario ser así, por que favor usted responda complete las sección preguntas abajo abajo. para estos tipos de ingresos. Ingresos Ingresos 2 Ingresos 3 Ingresos 4 Ingresos Ingresos 2 Ingresos 3 Ingresos 4 Quién da el dinero? Para quién es el ingreso?: A quién se lo da? Qué Cuánto tipo es de entregado? ingreso? $ $ $ $ Quién Con qué paga frecuencia este ingreso? Cuánto? entregado? $ $ $ $ Con Deducciones: qué frecuencia? Marque todas las que apliquen y proporcione el monto y la frecuencia. Estas son cosas que pueden ser deducidas de una declaración de impuestos federales. usted nos cuenta acerca de ellas podría reducir el costo de Tiene asistencia su médica. grupo familiar incluya algún ninguna otro deducción ingreso? relacionada con el empleo por De cuenta ser así, propia. por favor responda las preguntas abajo. ta: se le exige que nos informe acerca de algunos tipos de ingresos (Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI), P Deducción Deducción 2 Deducción 3 de mbre Veteranos, de la persona Manutención con la de Niño e ingresos tribales obtenidos de recursos naturales, tierras designadas como tierr Indias deducción en fideicomiso, o venta de artículos con significado cultural). Tiene alguno de estos tipos de ingresos? Qué tipo de deducción? Sí es necesario que usted complete la sección abajo para estos tipos de ingresos. (pensión alimentaria, intereses de préstamo estudiantil, etc.) Ingresos Ingresos 2 Ingresos 3 Ingresos 4 Cuánto? $ $ $ Quién da el dinero? Con qué frecuencia? A quién se lo da? Cuánto es entregado? $ $ $ $ Con qué frecuencia es entregado? Deducciones: Marque todas las que apliquen y proporcione el monto y la frecuencia. Estas son cosas que pueden se deducidas de una declaración de impuestos federales. usted nos cuenta acerca de ellas podría reducir el costo de asistencia médica. incluya ninguna deducción relacionada con el empleo por cuenta propia. Deducción Deducción 2 Deducción 3 mbre de la persona con la deducción Qué tipo de deducción? (pensión alimentaria, intereses de préstamo estudiantil, etc.) Cuánto? $ $ $ Con qué frecuencia?

12 Número de Seguro Social (SSN) del tenedor de la póliza KC00S mbre de la Compañía de Seguros KC00 Rev Domicilio de la Compañía de Seguros /5 E. E. Díganos acerca de Inicio del del Seguro de de Salud de de su su Familia / / / / / / Responda de Finalización estas estas preguntas para para todas todas las las personas que que / tienen tienen / seguro seguro de de salud salud ahora ahora / o que que / lo lo tuvieron tuvieron en en los los últimos últimos / / 3 meses. meses. Número de no no la conoce conoce Póliza una una respuesta, escriba escriba desconocido. Número de Grupo Información de de la la Póliza del del Seguro de de Salud Tipo de Cobertura Catastrófica Solamente Catastrófica Solamente Catastrófica Solamente Persona Marque todas las que apliquen Persona Persona Persona 2 Persona Persona 3 Primer Primer mbre mbre y Apellido Apellido Tiene Tiene esta esta persona persona otro otro seguro seguro de de salud? salud? mbre mbre del del tenedor tenedor de de la la póliza KC00 póliza Cuidado a Largo Plazo Cuidado a Largo Plazo Cuidado a Largo Plazo Número Número de de Seguro Seguro Social Social (SSN) (SSN) del del tenedor tenedor E. de Suplemento Suplemento Suplemento de la Díganos la póliza acerca del Seguro de Salud de su Familia póliza Responda mbre mbre de de estas la la Compañía Compañía preguntas de de Seguros Seguros para todas las personas Prescripción que tienen seguro de salud ahora Prescripción o que lo tuvieron en los Prescripción últimos 3 meses. Domicilio Domicilio de de no la la conoce Compañía Compañía una de de respuesta, Seguros Seguros escriba desconocido. de de Inicio Inicio / / / / / / / / / / / / Información de de Finalización de la Póliza del Seguro de Salud Finalización / / / / / / / / / / / / Número Número de de la la Póliza Persona Persona 2 Persona 3 Póliza Número Número Primer mbre de de Grupo Grupo y Apellido Tipo Tiene Tipo de esta de Cobertura persona otro seguro de salud? Cobertura Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente Marque Marque todas todas las las que que apliquen mbre del tenedor de apliquen la póliza Número de Seguro Social (SSN) del tenedor de la póliza mbre de la Compañía de Seguros KC00 Cuidado Cuidado a Largo Largo Plazo Plazo Cuidado Cuidado a Largo Largo Plazo Plazo Cuidado Cuidado a Largo Largo Plazo Plazo Domicilio de la Compañía de Seguros E. Díganos de Inicio acerca del Seguro de Salud de su Suplemento Suplemento Familia Suplemento Suplemento Suplemento Suplemento / / / / / / Responda de Finalización estas preguntas para todas las personas Prescripción Prescripción que / tienen / seguro de salud Prescripción ahora Prescripción / o que / lo tuvieron en los Prescripción Prescripción últimos / / 3 meses. Número Número de de no la la conoce Póliza Póliza una respuesta, escriba desconocido. Número de Grupo Número de Grupo Información de la Póliza del Seguro de Salud Tipo de Cobertura Catastrófica Catastrófica Persona Solamente Solamente Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente Marque todas las que apliquen Persona 4 Persona Persona 5 2 Persona Persona 6 3 Primer Primer mbre mbre y Apellido Apellido Tiene Tiene esta esta persona persona otro otro seguro seguro de de salud? salud? mbre del del tenedor de de la la póliza Cuidado a Largo Plazo Cuidado a Largo Plazo Cuidado a Largo Plazo Número Cuidado Largo Plazo Cuidado Largo Plazo Cuidado Largo Plazo de de Seguro Social (SSN) del del tenedor de Suplemento Suplemento Suplemento Suplemento Suplemento Suplemento de la la póliza mbre de de la la Compañía Compañía de de Seguros Seguros Prescripción Prescripción Prescripción Prescripción Prescripción Prescripción Domicilio de la la Compañía de Seguros de Inicio / / / / / / de el seguro Finalización / de alguien finalizó en los últimos Persona / / 4 Persona / / 5 Persona / 6 Número 3 Número de meses, de la por la la Póliza favor Póliza díganos por qué: Número Primer mbre y Apellido Para Número de Tiene ayuda esta para de Grupo Grupo persona completar otro esta solicitud, seguro llame de salud? número gratuito: Tipo de de Cobertura Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente 2 Catastrófica Catastrófica Solamente Solamente mbre Marque todas del tenedor las que de apliquen la póliza Número de Seguro Social (SSN) del tenedor de la póliza mbre de la Compañía de Seguros Cuidado Cuidado a Largo Largo Plazo Plazo Cuidado Cuidado a Largo Largo Plazo Plazo Cuidado Cuidado a Largo Largo Plazo Plazo Domicilio de la Compañía de Seguros de Inicio Suplemento Suplemento / / Suplemento Suplemento / / Suplemento Suplemento / / de Finalización Prescripción Prescripción / / Prescripción Prescripción / / Prescripción Prescripción / / Número de la Póliza Número de Grupo Tipo el el seguro de Cobertura seguro de de alguien alguien finalizó finalizó en en los los últimos últimos Catastrófica Persona Solamente 4 Catastrófica Persona Solamente 5 Catastrófica Persona Solamente 6 3 meses, meses, por por favor favor díganos díganos por por qué: Primer mbre y Apellido qué: Para Para ayuda ayuda para para completar completar esta esta solicitud, solicitud, llame llame al al número número gratuito: gratuito: Tiene esta persona otro seguro de salud? mbre del tenedor de la póliza

13 Cobertura de Salud a través de Empleos KC00S Usted solo debe responder estas preguntas si alguna persona en su hogar es elegible para cobertura de salud a través de un empleo y el ingreso del grupo familiar es SUPERIOR a los niveles listados en el folleto Consejos Útiles (adjunto) Adjunte una copia de esta página para cada empleo que ofrezca cobertura. Díganos acerca del empleo que ofrece cobertura. Información del EMPLEADO Número de Seguro mbre del Empleado Social del Empleado Información del EMPLEADOR mbre del Empleador Número de Identificación del Empleador (EIN) Número de Teléfono del Empleador Domicilio del Empleador Ciudad, Estado, Código postal Con quién nos podemos comunicar acerca de la cobertura de salud del empleado en este empleo? Número de Teléfono Dirección de Correo Electrónico Es usted actualmente elegible para la cobertura ofrecida por este empleador, o pasará a ser elegible en los próximos 3 meses? (Deténgase aquí y siga en la página siguiente) (Por favor responda las preguntas abajo) usted está en un período de espera o período de prueba, cuándo puede usted inscribirse en la cobertura? Liste los nombres de cualquier otra persona que sea elegible para recibir cobertura de este empleo. mbre: mbre: mbre: Díganos acerca del plan de salud ofrecido por este empleador. / / Ofrece el empleador un plan de salud que cumple con el estándar de valor mínimo*? Para el plan con el costo más bajo que cumpla con el estándar de valor mínimo* ofrecido solamente al empleado (no incluya planes familiares): el empleador tiene programas de bienestar, proporcione la prima que pagaría el empleado si él/ella recibió el descuento máximo por cualquier programa para dejar de fumar, y no recibió ningún otro descuento basado en programas de bienestar. a. Cuánto debería pagar el empleado en primas por este plan? $ b. Con qué frecuencia? Semanal Cada 2 semanas Dos veces al mes Mensualmente Trimestralmente Anualmente Qué cambio hará el empleador para el próximo año (si fuera conocido)? El empleador no ofrecerá cobertura de salud El empleador comenzará a ofrecer cobertura de salud a los empleados o cambiará la prima del plan con el costo más bajo disponible solamente para el empleado que cumple con el estándar de valor mínimo. * (La prima debería reflejar el descuento por los programas de bienestar. Ver la pregunta anterior.) Cuánto deberá pagar el empleado en primas por ese plan? $ Con qué frecuencia? Semanal Cada 2 semanas Dos veces al mes Mensualmente Trimestralmente Anualmente del cambio (mm/dd/aaaa) / / *Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el estándar de valor mínimo si la parte del plan de costos totales de beneficios permitidos cubiertos por el plan cubre al menos el 60 por ciento de dichos costos (Sección 36B(c)(2)(C)(ii) del Código de Impuestos Intemos de 986 Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

14 KC00 KC00 KC00S F. Indio F. Indio Americano Americano o Nativo o Nativo de Alaska de Alaska amilia Complete Complete son Indios esta página esta Americanos página si usted si o usted o Nativos los miembros o los de miembros Alaska. de su de familia su familia son Indios son Indios Americanos Americanos o Nativos o Nativos de Alaska. de Alaska. KC00 ilia Díganos que Díganos es/son acerca F. Indio acerca Indio(s) del/de Americano del/de los Americano(s) miembro(s) los o miembro(s) Nativo o de Nativo(s) su Alaska de familia su de familia Alaska que es/son que es/son Indio(s) Indio(s) Americano(s) o Nativo(s) o Nativo(s) de Alaska de Alaska eden Los Indios recibir Los Indios Americanos servicios Americanos de y los Servicios Nativos y los Nativos de Alaska Salud de Alaska para pueden Indios pueden recibir recibir servicios servicios de los de Servicios los Servicios de Salud de Salud para Indios para Indios Complete esta página si usted o los miembros de su familia son Indios Americanos o Nativos de Alaska. rogramas rteamericanos, urbanos de programas salud programas para de Indios salud de salud rteamericanos. tribal, tribal, o programas o programas urbanos urbanos de salud de salud para Indios para Indios rteamericanos. ompartidos Además Además Díganos tal y vez podrían tal acerca no vez tengan no recibir del/de tengan que períodos los pagar que miembro(s) pagar los especiales costos los de costos compartidos su de familia inscripción compartidos que y podrían es/son y podrían Indio(s) recibir recibir períodos Americano(s) períodos especiales especiales o Nativo(s) de inscripción de de inscripción Alaska ara mensuales. asegurarse Los mensuales. Indios Responda de Americanos que Responda usted las siguientes las y los su siguientes familia Nativos preguntas reciban de preguntas Alaska para la mayor pueden asegurarse para asegurarse recibir de servicios que de usted que de usted y los su Servicios familia y su familia reciban de Salud reciban la mayor para la mayor Indios cantidad rteamericanos, cantidad de ayuda de ayuda posible. programas posible. de salud tribal, o programas urbanos de salud para Indios rteamericanos. opia ta: de ta: Además esta usted página usted tiene tal y adjúntela. más vez tiene no personas más tengan personas para que incluir, para pagar incluir, haga los una haga costos copia una de compartidos copia esta de página esta página y y adjúntela. podrían y adjúntela. recibir períodos especiales de inscripción NA mensuales. Persona Responda IA/NA las 2 siguientes Persona preguntas Persona IA/NA IA/NA para 3 asegurarse Persona de Persona que IA/NA usted IA/NA 2 y su 2 familia Persona reciban Persona IA/NA la mayor IA/NA 3 3 Primer Primer cantidad mbre mbre y de Apellido ayuda y Apellido posible. Miembro Miembro ta: de una usted de tribu una tiene reconocida tribu más reconocida personas para incluir, haga una copia de esta página y adjúntela. a nivel a federal? nivel federal? Persona IA/NA Persona IA/NA 2 Persona IA/NA 3 De ser De Primer así, ser proporcione así, mbre proporcione y Apellido nombre nombre de la tribu. de Miembro la tribu. de una tribu reconocida Ha recibido Ha recibido esta persona alguna a nivel esta federal? persona alguna vez servicios vez De servicios de así, 3 los Sí proporcione de Servicios los Servicios de el nombre de 3 3 Sí 3 Sí 3 Sí Salud para. Sí Indios. Sí 3. Sí 3 Salud para de la Indios tribu. rteamericanos,.... Sí. un programa un Ha programa recibido de salud esta de tribal salud persona o tribal un alguna o De no esta De no ser así Es esta De no De ser no así ser Es así esta Es esta De no ser así ser Es así esta Es esta De no De ser no así ser Es así esta Es esta programa programa vez servicios urbano urbano de salud para para persona 3 de de salud los Servicios para elegible para de persona 3 persona 3 persona elegible para persona elegible para Indios o través de Sí 3 Sí 3 Salud para Indios rteamericanos,. elegible elegible para para persona 3. elegible para persona 3. elegible Sí para Indios rteamericanos o través de e una los derivación una derivación recibir de uno de estos recibir servicios de los recibir servicios de los programa uno servicios de salud de estos de los recibir recibir servicios tribal o un servicios de los de los recibir servicios de los recibir servicios de los para programas? programas? Servicios de Salud para Servicios De Servicios no de ser Salud de así para Salud Es esta para Servicios Servicios De no de ser Salud de así Salud para Es esta para Servicios Servicios De no de ser Salud de así Salud para Es esta para urbano de salud para persona 3 elegible para Indios persona 3 elegible para Indios persona 3 ricanos, elegible para Indios Indios rteamericanos rteamericanos, o través Indios de Indios rteamericanos, Indios rteamericanos, Indios rteamericanos, ud tribal una o derivación programas de uno de salud de estos tribal programas recibir programas de servicios salud de tribal salud de los o tribal programas programas recibir de servicios salud de salud tribal de los tribal o programas o programas recibir de servicios salud de salud tribal de los tribal o o os de programas? programas urbanos de programas Servicios programas urbanos de urbanos Salud de para de programas programas Servicios urbanos de urbanos Salud de para de programas programas Servicios urbanos de urbanos Salud de para de salud para Indios salud Indios para salud Indios para rteamericanos, Indios salud salud Indios para Indios para rteamericanos, Indios salud salud Indios para Indios para rteamericanos, Indios o través rteamericanos o través rteamericanos programas de o través salud o tribal través rteamericanos o programas de o través salud o través tribal rteamericanos o programas de o través salud o través tribal o de uno de una derivación de uno de una programas de derivación una derivación urbanos uno de de uno de una de programas derivación una derivación urbanos uno de de uno de una de programas derivación una derivación urbanos uno de de uno as? de estos programas? de estos salud de programas? estos para programas? Indios de estos de salud estos programas? para programas? Indios de estos de salud estos programas? para programas? Indios rteamericanos o través rteamericanos o través rteamericanos o través de una derivación de uno de una derivación de uno de una derivación de uno $ $ $ $ $ de estos programas? de estos programas? Con Con qué Frecuencia? qué Frecuencia? Con Con qué Frecuencia? qué Frecuencia? $ $ $ Cierto Cierto dinero $ dinero recibido recibido podría podría no ser no ser $ contabilizado contabilizado para Medicaid para Medicaid o el o el de estos programas? ncia? Programa Programa de Seguro de Seguro de Salud de para Salud para Con Con qué Frecuencia? qué Frecuencia? Con qué Frecuencia? Con qué Frecuencia? Niños Niños Cierto (CHIP). (CHIP). dinero Liste cualquier recibido Liste cualquier podría no ser ingreso ingreso contabilizado (cantidad (cantidad y frecuencia) para y Medicaid frecuencia) o el informado informado Programa en su de solicitud en Seguro su solicitud que de Salud que para Con qué Frecuencia? incluya incluya Niños dinero (CHIP). dinero de estas Liste de fuentes: estas cualquier fuentes: Pagos ingreso Pagos per (cantidad cápita per cápita de y una frecuencia) de tribu una tribu que informado provienen que provienen de su recursos solicitud de recursos que naturales, incluya naturales, dinero derechos derechos estas uso, fuentes: de uso, arrendamientos Pagos per cápita o regalías o de regalías una tribu Pagos Pagos que de recursos provienen de recursos naturales, de recursos naturales, actividad actividad naturales, agrícola agrícola derechos o ganadera, o ganadera, uso, pesca, pesca, arrendamientos o regalías o regalías regalías Pagos de tierras de de recursos tierras designadas designadas naturales, como como actividad tierra India tierra agrícola en India en o ganadera, fideicomiso fideicomiso pesca, por arrendamientos parte por del parte del o Ministerio Ministerio regalías del de Interior del tierras Interior (incluso designadas (incluso reservas reservas como y sitios tierra y que sitios India fueron que en fueron anteriormente anteriormente fideicomiso reservas) por reservas) parte del Dinero Dinero Ministerio resultante resultante del Interior vender vender (incluso cosas que cosas reservas tienen que y tienen sitios significado que significado fueron cultural cultural anteriormente reservas) Para ayuda Para para ayuda Dinero completar para resultante completar esta solicitud, esta de solicitud, vender llame al llame número al número gratuito: gratuito: cosas que tienen significado 4 cultural Con qué Frecuencia? Con qué Frecuencia? 4 4

15 médica, o empleado de una organización comunitaria. KC00 KC00S KC00 Rev /5 G. G. Elija G. Elija Alguien Alguien que que le que Ayude le le Ayude Con Con Su Con Caso Su Su Caso de Asistencia de de Asistencia G. Elija Alguien que le Ayude Con Su Caso de Asistencia Usted Usted puede puede nombrar nombrar a una a una persona una persona para para ayudarle ayudarle con con su con caso su su caso de asistencia de de asistencia médica. médica. Usted Usted puede puede elegir elegir ya sea ya ya sea sea Usted puede nombrar a una persona para ayudarle con su caso de asistencia médica. Usted puede elegir ya sea Representante Médico Médico o un o Facilitador. un un Facilitador. Representante Médico o un Facilitador. Un Representante Un Un Quiero designar Médico a Médico la siguiente es una es es una persona una persona persona que para que puede que que puede me firmar ayude. firmar su solicitud, su su solicitud, responder responder preguntas preguntas por por usted por usted y y Un Representante Médico es una persona que puede firmar su solicitud, responder preguntas por usted y utilizar utilizar su tarjeta su su tarjeta de asistencia de de asistencia médica médica por por usted. por usted. sotros sotros compartiremos información información con con esta con esta persona. persona. Esta Esta utilizar su tarjeta de asistencia médica por usted. sotros compartiremos información con esta persona. Esta persona persona Primer recibirá recibirá mbre copias copias y de cartas de de cartas enviadas enviadas a usted a usted acerca acerca de su de de caso. su su caso. Esta Esta persona persona es responsable responsable de completar de de completar persona recibirá copias de cartas enviadas a usted acerca de su caso. Esta persona es responsable de completar su revisión su su revisión cada cada año año y año de y informarnos de de informarnos acerca acerca de cambios de de cambios en su en en situación. su su situación. El Representante El El Médico Médico puede puede ser ser ser su revisión cada año y de informarnos acerca de cambios en su situación. El Representante Médico puede ser un pariente, un un pariente, vecino, vecino, amigo amigo u otra u otra persona persona de su de de confianza. su su confianza. Usted Usted no puede no no puede nombrar nombrar a alguien a alguien que que esta que esta Apellido un pariente, vecino, amigo u otra persona de su confianza. Usted no puede nombrar a alguien que esta tratando tratando de cobrar de de cobrar una una deuda una deuda médica médica contra contra usted. usted. tratando de cobrar una deuda médica contra usted. Un Facilitador Un Un Facilitador es una es es una persona una persona que que puede que puede ayudarle ayudarle a completar a completar su solicitud su su solicitud y ayudarle y ayudarle durante durante el proceso el el proceso de de de mbre Un Facilitador de la es una persona que puede ayudarle a completar su solicitud y ayudarle durante el proceso de solicitud. solicitud. sotros sotros podremos podremos compartir compartir información información con con esta con esta persona. persona. Esta Esta persona persona recibirá recibirá copias copias de cartas de de cartas solicitud. sotros podremos compartir información con esta persona. Esta persona recibirá copias de cartas enviadas enviadas a usted a usted acerca acerca de su de de solicitud. su su solicitud. Una Una vez Una que vez vez que su que solicitud su su solicitud es procesada, procesada, esta esta persona persona no está no no está conectada conectada a a enviadas a usted acerca de su solicitud. Una vez que su solicitud es procesada, esta persona no está conectada a su caso. su su Organización caso. Un facilitador Un Un facilitador puede puede ser una ser ser una persona una persona tal como tal tal como un pariente, un un pariente, vecino, vecino, amigo, amigo, personal personal de la de oficina de la la oficina su caso. Un facilitador puede ser una persona tal como un pariente, vecino, amigo, personal de la oficina médica, médica, o empleado o empleado de una de de una organización una organización comunitaria. comunitaria. médica, o empleado de una organización comunitaria. Línea para Domicilio Quiero Quiero designar designar a la a siguiente la la siguiente persona persona para para que que me que ayude. me me ayude. Quiero designar a la siguiente persona para que me ayude. Primer Primer mbre mbre y y Primer mbre y Apellido Apellido Línea Apellido 2 para Domicilio mbre mbre de la de de la la mbre de la Organización Organización Ciudad Organización Línea Línea para para Domicilio Domicilio Estado Código Postal Línea para Domicilio Línea Línea 2 para 2 para Domicilio Domicilio Línea 2 para Domicilio Ciudad Ciudad Número de Teléfono Estado Estado Dirección de Correo Código Código Postal Postal Ciudad Estado Código Postal Número Número de Teléfono de de Teléfono Dirección Dirección de Correo de de Correo Número de Teléfono Dirección de Correo Electrónico Electrónico Cuál Cuál es la es relación es relación de esta de de esta persona persona con con usted? con usted? (por (por ejemplo: ejemplo: hijo, hijo, amigo, amigo, vecino, vecino, etc.) etc.) Cuál es la relación de esta persona con usted? (por ejemplo: hijo, amigo, vecino, etc.) Designo Designo a la a persona la la persona antes antes mencionada mencionada para para que que sea que mi sea sea mi mi Representante Médico, Médico, o o Designo a la persona antes mencionada para que sea mi Representante Médico, o Cuál es relación de esta persona con usted? (por ejemplo: Facilitador. hijo, Facilitador. amigo, vecino, etc.) Facilitador. Firma Firma Firma Se requieren Se Se requieren firmas firmas testificadas testificadas si la si firma si la la firma más más arriba arriba está está realizada realizada con con una con una marca. una marca. Designo Se requieren a la persona firmas testificadas antes mencionada si la firma para más que arriba sea está mi realizada Representante con una marca. Médico, o Testigo Testigo Testigo Testigo Testigo Testigo Facilitador. Elija Elija Su Plan Su Su Plan de Salud de de Salud Elija Su Plan de Salud La mayoría La La mayoría de las de de personas las las personas aprobadas aprobadas para para recibir recibir asistencia asistencia médica médica de Kansas de de Kansas reciben reciben los servicios los los servicios a través a través de KanCare. de de KanCare. La mayoría de las personas aprobadas para recibir asistencia médica de Kansas reciben los servicios a través de KanCare. Existes Existes Firma 3 planes 3 planes de salud de de salud KanCare KanCare entre entre los cuales los los cuales elegir. elegir. Por favor Por Por favor revise revise el folleto el el folleto de Temas de de Temas Relevantes Relevantes de Servicios de de Servicios Extras Extras Existes 3 planes de salud KanCare entre los cuales elegir. Por favor revise el folleto de Temas Relevantes de Servicios Extras y elija y elija su elija plan. su su plan. usted usted elige, elige, nosotros nosotros lo inscribiremos lo lo inscribiremos en ese en en plan ese ese plan si plan es si elegible si es es elegible para para KanCare. KanCare. usted usted no elije, no no elije, le será le le será será y elija su plan. usted elige, nosotros lo inscribiremos en ese plan si es elegible para KanCare. usted no elije, le será asignado asignado Se un requieren plan. un un plan. a firmas usted a usted no testificadas le no gusta no le le gusta el si plan la el el plan firma asignado, plan asignado, más tendrá arriba tendrá 90 está días 90 realizada 90 días para días para cambiar con cambiar una de plan. marca. de de plan. Usted Usted recibirá recibirá un paquete un un paquete asignado un plan. a usted no le gusta el plan asignado, tendrá 90 días para cambiar de plan. Usted recibirá un paquete de información de de información acerca acerca de su de plan. de su su plan. Para Para más más información más información acerca acerca de estos de de estos planes, planes, visite visite de información acerca de su plan. Para más información acerca de estos planes, visite ta: ta: A las A personas las las personas que que no que sean no no sean elegibles elegibles para para un plan un un plan KanCare plan KanCare se les se enviará se les les enviará por separado por por separado la información la la información acerca acerca de la de de la la ta: Testigo A las personas que no sean elegibles para un plan KanCare se les enviará por separado la información acerca de la cobertura cobertura y los y servicios. los los servicios. cobertura y los servicios. Testigo Elija Su Plan de Salud Para ayuda Para Para ayuda para ayuda completar para para completar esta solicitud, esta esta solicitud, llame llame al al número llame al número al gratuito: gratuito: Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: La mayoría de las personas aprobadas para recibir asistencia médica de Kansas reciben los servicios a través de KanCare.

16 KC00 KC00S H. Página H. Página de Firma de Firma Usted Usted debe debe firmar firmar y fechar y fechar este formulario este formulario antes antes de devolverlo. devolverlo. este formulario este formulario no está no firmado, está firmado, le será le enviado será enviado de de vuelta. vuelta. Esto causará Esto causará una demora una demora en el procesamiento en el de su de solicitud. su solicitud. Lea la Lea información la información más abajo. más abajo. Firme Firme y Feche. y Feche. Entiendo: Entiendo: Que tengo Que tengo derecho derecho a un tratamiento a un tratamiento igualitario igualitario sin importar sin importar la raza, la color, raza, color, sexo, edad, sexo, edad, discapacidad, discapacidad, religión, religión, preferencia preferencia política, política, o nacionalidad. o nacionalidad. Que tengo Que tengo derecho derecho a que la a que información la información que he que proporcionado he proporcionado sea mantenida sea mantenida forma en forma confidencial confidencial a menos a menos que esté que esté directamente directamente relacionada relacionada con con administración la administración de los de programas los programas de asistencia de asistencia médica médica de Kansas. de Kansas. Que debo Que proporcionar debo proporcionar o solicitar o solicitar un número un número de Seguro de Seguro Social Social para cualquier para cualquier persona persona que esté que solicitando esté solicitando beneficios beneficios de salud de salud y autorizo y autorizo a que estos a que números estos números sean utilizados sean utilizados para administrar para administrar el programa. el programa. Estos números Estos números también también serán utilizados serán utilizados para para comparaciones comparaciones por computadora por computadora con otras con organizaciones otras organizaciones como como por ejemplo por ejemplo bancos, bancos, la Administración la Administración del Seguro del Seguro Social Social y y Servicio Servicio de Impuestos de Impuestos Internos. Internos. Que es Que importante es importante proporcionar proporcionar la información la información actualizada actualizada de ingresos, de ingresos, domicilio domicilio y composición y composición del grupo del grupo familiar, familiar, y que soy y que soy responsable responsable de informar de informar los cambios los cambios durante durante el proceso el proceso de solicitud de solicitud y mientras y mientras sea elegible. sea elegible. Que algunas Que algunas o todas o las todas personas las personas para las para cuales las cuales estoy presentando estoy presentando la solicitud la solicitud pueden pueden recibir recibir cobertura cobertura similar similar de salud de bajo salud bajo el programa el programa Medicaid, Medicaid, si fueran si fueran elegibles. elegibles. Que tengo Que tengo la responsabilidad la de utilizar de utilizar e informar e informar cualquier cualquier recurso recurso de terceras de terceras parte (tales parte como (tales como seguro seguro de salud, de salud, acuerdos acuerdos judiciales, judiciales, pagos pagos de ayuda de ayuda médica, médica, fideicomisos, fideicomisos, curadurías, curadurías, etc.) que etc.) pudiera que pudiera tener una tener obligación una obligación legal para legal pagar para pagar alguno alguno o o todos todos los gastos los gastos médicos médicos de aquellos de aquellos para quienes para quienes estoy presentando estoy presentando la solicitud. la solicitud. Entiendo Entiendo que el que pago el por pago un por servicio un servicio en en particular particular puede puede ser retenido ser retenido mientras mientras se realiza se realiza una determinación una determinación del hecho del hecho de no de haber no haber utilizado utilizado un recurso un recurso de una de tercera una tercera parte. parte. Que cualquier Que cualquier pago que pago me que haya me sido haya realizado sido realizado por un por recurso un recurso de una de tercera una tercera parte para parte servicios para servicios médicos médicos cubiertos cubiertos bajo los bajo los programas programas de asistencia de asistencia médica médica de Kansas de Kansas será utilizado será utilizado para pagar para pagar las facturas las facturas médicas médicas correspondientes y que estos y que estos programas programas solamente solamente pagarán pagarán por los por servicios los servicios no cubiertos no cubiertos por ese por recurso ese recurso de esa de tercera esa tercera parte. parte. Estoy de Estoy acuerdo de acuerdo en en cooperar cooperar con la con unidad la unidad de subrogación de subrogación médica médica para tratar para tratar de obtener de obtener esos recursos esos recursos de una de tercera una tercera parte. parte. Que si Que recibo si recibo asistencia asistencia médica médica después después los de 54 los años 54 de años edad de o edad mientras o mientras estoy en estoy un alojamiento un alojamiento institucional, institucional, podría podría existir existir un reclamo un reclamo contra contra mis propiedades mis propiedades para recuperar para recuperar los gastos los gastos médicos médicos hechos hechos en mi en nombre. mi nombre. Entiendo Entiendo que mi(s) que mi(s) institución(es) institución(es) financiera(s) financiera(s) será(n) será(n) notificada(s) notificada(s) de un de reclamo un reclamo pendiente. pendiente. Que tengo Que tengo la responsabilidad la de leer de y contestar leer y contestar en forma en forma veraz todas veraz las todas preguntas las preguntas en esta en solicitud. esta solicitud. Entiendo Entiendo que si que si proporciono proporciono información información falsa o falsa intencionalmente o engañosa engañosa esta en solicitud esta solicitud u oculto u oculto información información requerida requerida por la por solicitud, la solicitud, seré sometido seré sometido a penalización a penalización por mis por acciones. mis acciones. Que tengo Que tengo el derecho el derecho solicitar de solicitar una audiencia una audiencia justa si justa no estoy si no de estoy acuerdo de acuerdo con una con decisión. una decisión. Se debe Se realizar debe realizar una solicitud una solicitud por escrito por escrito dentro dentro un de plazo un de plazo 30 días de 30 luego días de luego la decisión. la decisión. Acepto: Acepto: Devolver Devolver cualquier cualquier pago de pago ayuda de ayuda médica médica para todas para las todas personas las personas que reciben que reciben asistencia asistencia médica médica si se determina si se determina que los que los adultos adultos en el grupo en el grupo familiar familiar son elegibles son elegibles para asistencia para asistencia médica. médica. Ayudar Ayudar a los Servicios a los Servicios de Manutención de Manutención de Niños de Niños (CSS por (CSS sus por siglas sus en siglas inglés) en inglés) a establecer a establecer y hacer y hacer cumplir cumplir órdenes órdenes de manutención manutención (si fuera (si necesario) fuera necesario) si se determina si se determina que los que adultos los adultos en el grupo en el grupo familiar familiar son elegibles son elegibles para asistencia para asistencia médica. médica. Pagar Pagar la prima la prima del Programa del Programa de Seguro de Seguro de Salud de para Salud Niños para Niños (CHIP) (CHIP) cada mes cada si mes califico si califico para ese para programa. ese programa. La prima La prima puede puede ser ser de solo de $0 solo o de $0 hasta o de $50 hasta dependiendo $50 dependiendo sus de ingresos. sus ingresos. Certifico: Certifico: Que todas Que las todas personas las personas para las para cuales las cuales estoy solicitando estoy solicitando la cobertura la cobertura de salud de - salud y que - sean y que determinadas sean determinadas elegibles elegibles para dicha para dicha cobertura cobertura - son ciudadanos - son ciudadanos de los de Estados los Estados Unidos Unidos o ciudadanos o ciudadanos estadounidenses no en condición en condición legal de legal inmigración. de inmigración. Puede Puede exigirse exigirse un comprobante un comprobante de condición de condición inmigratoria. inmigratoria. (Excepción: (Excepción: personas personas que solicitan que solicitan asistencia asistencia médica médica de emergencia de emergencia bajo bajo SOBRA) SOBRA) Bajo pena Bajo de pena perjurio, de perjurio, que mis que respuestas mis respuestas son correctas son correctas y completas y completas a mi mejor a mi mejor saber y saber entender. y entender. Para ayuda Para para ayuda completar para completar esta solicitud, esta solicitud, llame al llame número al número gratuito: gratuito:

17 KC00S Autorizo: Que los pagos bajo este programa sean realizados directamente a los médicos y otros proveedores médicos u organizaciones de atención médica administrada para servicios médicos cubiertos y otros servicios de salud proporcionados a aquellos para quienes estoy presentando la solicitud mientras sean elegibles. Que los proveedores médicos divulguen información médica al Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas, División de Finanzas de Atención (KDHE DHCF), el Departamento para Niños y Familias (DCF), el Departamento de Servicios para la Tercera Edad y Personas con Discapacidades de Kansas (KDADS), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., compañías de seguro, y otros proveedores médicos contratados. También autorizo al KDHE, DCF y KDADS a compartir información médica para fines administrativos con otras agencias y contratistas. A empleadores, proveedores médicos, instituciones financieras, proveedores de seguros, proveedores de beneficios, y a otras personas o agencias con conocimiento de mis circunstancias a divulgar cualquier información a KDHE, DCF, KDADS, u otros programas de beneficios, cualquier información incluyendo información financiera y otra información confidencial necesaria para establecer mi elegibilidad. Mi firma en esta solicitud significa que he leído y comprendo las condiciones más arriba. Toda la información proporcionada en esta solicitud está protegida por las leyes estatales y federales de confidencialidad. Esta divulgación es válida a partir de esta fecha. Una copia de esta autorización tiene la misma validez que el original. Firma del Solicitante (requerida) Firma del Cónyuge u Otro Adulto que está Presentando la Solicitud Firma del Primer Testigo ( se utiliza "X ) Firma del Segundo Testigo ( se utiliza "X ) Firma del representante Médico (si fuera aplicable) Le gustaría registrarse hoy para votar? Ya me registré FOR AGENCY USE ONLY: Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

18 KC00S Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

19 KC00S Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito:

20 Información que Usted Quizás Deba Proporcionar KC00S Usted quizás deba enviar comprobantes de algunas cosas para que procesemos su solicitud. es necesario que envíe nada ahora. s comunicaremos con usted si necesitamos más información. Comprobante de Ingresos Comprobante de Seguro de Salud usted está informando que tiene un empleo Podríamos necesitar copias de sus talones de pago de los últimos 30 días, o una declaración de su empleador con sus ingresos brutos (previo a deducciones). usted está informando que tiene un empleo por cuenta propia Usted debe enviar sus declaraciones de impuestos más recientes tanto personales como del negocio, incluyendo todas las páginas y adjuntos. usted está informando que tiene otros ingresos Podríamos necesitar una copia del cheque o carta de beneficio que muestre el monto de los ingresos y la frecuencia con que recibe el pago. usted tiene alguna factura médica impaga de los últimos 3 meses y desea ayuda Podríamos necesitar copias de todos los talones de pago o cheques que su familia haya recibido en los últimos 3 meses. usted está informando que alguna persona en el grupo familiar tiene otro seguro de salud Usted debe enviar una copia del frente y del dorso de su tarjeta del seguro de salud. Envíe su formulario de solicitud firmado por correo a: Centro de Intercambio de Información de KanCare P.O. Box 3599 Topeka, KS O por Fax al: Recordó usted: Completar todo? Informarnos acerca de todas las personas en su familia y grupo familiar, aún si no necesitan asistencia médica? Firmar esta solicitud en la página 8? Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: