Manual para miembros de NJ FamilyCare Advantage

Transcripción

1 Manual para miembros de NJ FamilyCare Advantage

2 Bienvenido Su familia merece una cobertura médica de calidad. Ahora que se ha afiliado a, puede contar con ello, sabiendo que es parte del plan respaldado por Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey. Así que... bienvenido y muchas gracias por afiliarse a Horizon NJ Health. Lea este Manual para miembros para conocer todos los beneficios que ofrecemos. Recuerde que si tiene preguntas en cualquier momento, de día o de noche, llame gratis a nuestro departamento de Servicios a los Miembros al NJ-HEALTH. Si tiene impedimentos auditivos, por favor llame a nuestro número gratuito para personas con incapacidades auditivas o del habla TDD/TTY al También puede escribirle a a: 210 Silvia Street West Trenton, NJ Estamos aquí para ayudarle Contenido Al afiliarse Primas Copagos Servicios para Miembros La tarjeta de identificación de Un médico personal Emergencias Qué cubre, qué no cubre, beneficios y servicios Su familia y Derechos y responsabilidades de los miembros Información adicional sobre Cancelación de la afiliación Fraude, desperdicio y abuso Procedimientos de queja, reclamación y apelación

3 Al afiliarse Quién puede afiliarse NJ FamilyCare Advantage, un programa del estado de Nueva Jersey operado por Horizon NJ Health, está disponible para niños sin seguro que son dependientes y menores de 19 años de edad cuyo ingreso familiar sobrepasa los $36,400 al año. El niño tiene que haber estado sin cobertura de seguro médico durante más de seis meses antes de la solicitud. Los niños que han perdido la elegibilidad para Medicaid o NJ FamilyCare pueden aplicarse inmediatamente. Para averiguar si sus hijos reúnen los requisitos del programa NJ FamilyCare Advantage llame a Servicios para los Miembros al NJ-HEALTH o visite el sitio Web de en Inscripción e inicio Para afiliarse a llene una solicitud y envíela a: /NJ FamilyCare Advantage P.O. Box 1330 Newark, NJ Cuando llene la solicitud de NJ FamilyCare Advantage, deberá incluir la información de todos los niños de su familia. Es necesario que inscriba a todos sus niños en este programa. Para comprobar que es elegible, deberá incluir los siguientes documentos junto con su formulario de solicitud: 1. El comprobante de salario más reciente para cada persona en su casa que trabaja Si usted trabaja por cuenta propia, o es dueño de un negocio, envíe una copia firmada del Formulario 1040 más reciente del Servicio de Rentas Internas (incluyendo todas las Tablas correspondientes) y su último estado de ganancias y pérdidas. 2. Una licencia de conducir de Nueva Jersey válida o una factura de servicios públicos cuya dirección residencial sea en Nueva Jersey. 3. Un certificado de cobertura creíble que documente que el niño ha estado sin seguro durante 6 meses o más. 4. Su primer pago de acuerdo al número de hijo(s) en su hogar. Tendrá que elegir un médico personal de para su niño cuando llene la solicitud. Para hacerlo puede buscar un proveedor de atención primaria (PCP) con el que se sienta cómodo entre los incluidos en el en el Directorio de Proveedores de. Cada niño puede tener un PCP diferente. Llame al Departamento de Servicio a Miembros: le ayudaremos a hacer su selección e inscribirlo. Si no selecciona un médico, seleccionaremos uno para su niño basándonos en su dirección residencial. Primas A los miembros afiliados al Programa NJ FamilyCare Advantage se les requiere que paguen una prima mensual. La prima se basa en el número de niños afiliados en la familia. Esta prima se paga por adelantado para la cobertura del mes siguiente. La afiliación de su niño comenzará el primer día del mes luego de que se reciba su prima, si el pago se recibe antes del día 15 del mes. Si la prima se recibe después de ese día, la afiliación comenzará el primer día del segundo mes. Las primas de los miembros de NJ FamilyCare Advantage se vencen el primer día de cada mes. Usted Recibirá una factura para la prima del mes siguiente, 15 días antes de la fecha de vencimiento. Envíe el pago mensual de su prima a: Premium Billing Department P.O. Box 989 Newark, NJ También puede pagar su prima por teléfono. Llame a la línea telefónica gratuita al BLUE (2583). El proceso de pago toma aproximadamente 5 días laborables para todos los métodos de pago. Por favor pague su prima lo antes posible para que no se afecte la membresía de su hijo. El no pagar la prima tendrá como consecuencia el que se cancele la afiliación de su hijo a NJ FamilyCare Advantage y se cancelará suen la cancelación de la cobertura de su seguro médico. Los miembros que pierden su elegibilidad no pueden inscribirse nuevamente en el programa hasta seis meses después. Visite el Portal para Miembros (Member Portal) en la página web de Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey, para averiguar información sobre sus primas y métodos de pago. Copagos Los copagos por ciertos servicios se les tienen que pagar al proveedor cuando se preste el servicio. La cantidad de los copagos se muestran en la tarjeta de identificación de su niño. Servicios para Miembros El personal multilingüe y solícito del Departamento de Servicios para los Miembros está preparado para ayudarle a obtener máximo provecho de la afiliación de su niño con Horizon NJ Health, las 24 horas del día, todos los días, incluyendo los fines de semana y días festivos. En cualquier momento que tenga alguna pregunta sobre los beneficios de su hijo, cómo funciona o para obtener la atención que su hijo necesita, llámenos libre de cargos al NJ-HEALTH. Los miembros con impedimentos auditivos pueden llamar a nuestro servicio de TDD/TTY al Servicios de traducción e información audiovisual Contamos con personal que habla diversos idiomas, entre ellos el lenguaje de señas. Si no tenemos a nadie que hable su idioma, encontraremos a alguien que sí lo hable. Podemos coordinar que un intérprete hable por teléfono con usted y su médico para ayudarle durante sus visitas médicas. El intérprete se asegurará de que su médico entienda lo que usted está diciendo y de que usted sepa lo que está diciendo su médico. Con la ayuda del intérprete, podrá obtener respuesta a todas sus preguntas. Si tiene una discapacidad auditiva, un intérprete del idioma de señas puede acompañarle en el consultorio del médico. Proveedor de Atención Primaria (PCP) Indicación de sus beneficios odontológicos Fecha de emisión Independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association.*, a product of Horizon HMO* BC/BS Plan Codes 280/780 NAME DOCTOR DENTAL ISSUE EFFECTIVE Nuestros servicios de traducción son gratuitos y fáciles de usar. Llame a la línea telefónica gratuita del Departamento de Servicios para los Miembros al NJ-HEALTH. También ofrecemos un conjunto completo de folletos informativos impresos en español. Simplemente llame a nuestro departamento de Servicios a los Miembros. El Departamento de Servicios para los Miembros también dispone de materiales para las personas con discapacidades visuales y auditivas. La tarjeta de identificación de Llévela siempre consigo Antes de comenzar la afiliación de su hijo, debería recibir una tarjeta de identificación de para cada niño cubierto de su familia. Muestre la tarjeta: siempre que su hijo necesite atención médica, cuando vea a su médico o dentista personal de, cuando su hijo haya sido derivado a un especialista, cuando le surtan una receta, cuando requiera un análisis de laboratorio o en la sala de emergencias de un hospital. Datos de la tarjeta Fecha de vigencia: La fecha de vigencia es la fecha de inicio de la inscripción de su hijo en y la fecha en que comienzan sus beneficios. Nombre y número de teléfono del Proveedor de Atención Primaria (PCP) de su hijo. Indicación de los beneficios dentales. El monto de los copagos requeridos. * ER PCP COPAY EXPIRES MEMBER ID NO: YHZ PHONE RX(G) RX(B) ADVANTAGE SPEC COPAY Número de identificación de los Servicios para Miembros Teléfono del Proveedor de Atención Primaria Fecha de vigencia 2 3

4 Nuestro número de teléfono sin cargo de Servicios para los Miembros está en el reverso de la tarjeta. Al reverso de la tarjeta también se incluye información sobre qué hacer en caso de emergencia. En caso de pérdida o robo de la tarjeta de identificación Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de su hijo, llame inmediatamente al Departamento de Servicios para los Miembros. Cancelaremos la tarjeta perdida o robada y le enviaremos una nueva. Un médico personal Aquí es donde comienza toda la atención médica Puede seleccionar un médico o una enfermera profesional personal, denominado Proveedor de Atención Primaria (PCP). actualiza su lista de médicos y dentistas todos los meses. Si necesita una lista actualizada, llame a Servicios para los Miembros, al NJ-HEALTH, o visite el sitio Web de Horizon NJ Health en Su PCP coordina toda la atención de su hijo Siempre que necesite atención médica, llame primero al consultorio del médico, en cualquier momento, las 24 horas del día. El médico sabrá cómo ayudarle. Todos los servicios médicos que no sean de emergencia deben coordinarse a través de un PCP de. Si necesita ayuda para elegir un PCP, llame al Departamento de Servicios para los Miembros. Los servicios médicos están cubiertos las 24 horas del día, todos los días de la semana. Horizon NJ Health cubre los servicios de todos los proveedores de atención primaria, especialistas, enfermeras parteras certificadas, enfermeras profesionales certificadas, especialistas en enfermería clínica, asistentes médicos y clínicas independientes. El PCP de su hijo puede emplear a otros profesionales de la salud para proveer atención médica oportunamente. Programe una cita lo antes posible Tan pronto como su hijo sea miembro de, nos comunicaremos con usted para asegurarnos de que haya recibido la tarjeta de identificación de, los materiales para miembros nuevos y para contestar cualquier pregutna que pueda tener. También le animamos a que llame a la oficina del Proveedor de Atención Primaria para hacer una cita para un examen. Por qué? Porque un examen médico básico le permitirá al médico evaluar la historia médica actual y pasada y le ayudará a prevenir cualquier problema de salud futuro. Este también sería un momento oportuno para programar un examen dental (Si es un beneficio cubierto). Los niños deben hacerce una limpieza dental por lo menos una vez al año. Llame a Servicios para los Miembros si su niño necesita ver a su PCP antes de recibir su tarjeta de identificación. Un representante de Servicios para los Miembros hará los trámites necesarios para usted. Algo muy importante: Cumpla con sus citas! Es la única forma en que el médico y el dentista de su hijo pueden asegurarse de que su familia estén obteniendo la atención de calidad que merecen. Si no puede acudir a una cita, llame y notifíquele inmediatamente al médico o dentista. Qué hago si...? Preguntas y respuestas sobre el médico y la atención de su hijo P. Qué hago si no me puedo comunicar inmediatamente con el médico? R. Puede haber ocasiones, tal vez durante la noche o los fines de semana, cuando el médico no se encuentre en su consultorio. Llame al consultorio de todos modos. Alguna persona relacionada con el consultorio podrá ayudarle o hará que otro médico le llame. Si la situación es de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. P. Qué hago si quiero una segunda opinión? R. Usted puede pedir la opinión de otro médico con respecto a cualquier diagnóstico clínico o quirúrgico. Simplemente hable con el PCP de su hijo. Él o ella harán los arreglos pertinentes, o si lo prefiere, puede llamar a Servicios para los Miembros para que le ayuden a program ar una segunda opinión. P. Qué hago si deseo cambiar el médico de mi hijo? R. Usted puede cambiar el PCP de su hijo en cualquier momento. Servicios para Miembros le ayudará a elegir un médico nuevo y le enviará una tarjeta de identificación de Horizon NJ Health nueva para su hijo. se reserva el derecho de denegar una solicitud de cambiar a un nuevo PCP. Entre las situaciones en las que puede denegar la solicitud podemos mencionar: El PCP solicita que el miembro no forme parte de su panel El panel del PCP ya está lleno Es importante que desarrolle una relación positiva y saludable con el PCP. Si el PCP opina que no puede lograrla con un miembro determinado, puede pedir la transferencia del miembro a otro PCP. Entre otras circunstancias por las cuales un PCP puede solicitar la transferencia de un miembro a otro proveedor podemos citar: Conflictos imposibles de resolver entre el miembro y su PCP Si un miembro no cumple con las instrucciones de atención médica impartidas y tal incumplimiento impide que el médico prosiga de manera segura y ética con los servicios médicos que presta al miembro. Que un miembro haya iniciado acción legal contra el PCP. P. Qué hago si mi hijo necesita ver a un especialista? R. Su PCP hará los arreglos necesarios para que su hijo visite a un especialista participante y le dará un formulario de derivación que deberá llevar consigo. Para visitar a un especialista participante, es necesario tener un formulario de derivación. Como ejemplos de médicos para los cuales necesita un formulario de derivación para su hijo podemos mencionar un oculista para un problema médico, como cataratas o una infección de los ojos, o un cardiólogo. Para visitar a un ginecólogo-obstetra participante no es necesario obtener un formulario de derivación. Si un miembro tiene una afección que requiere la atención continua de un especialista participante, puede pedir una derivación indefinida (standing referral) al PCP. Una derivación indefinida es la que le permite visitar al especialista con la frecuencia necesaria para tratar la afección médica. P. Qué hago si mi hijo necesita atención de un médico o un hospital fuera de Nueva Jersey? R. A menos que la situación sea una emergencia que se trate de una enfermedad o lesión grave, cualquier atención o tratamiento que preste un médico u hospital fuera del estado requiere la aprobación de. P. Qué hago si la afección de mi hijo requiere la atención de un médico que no participa en? R. tiene contratos con miles de médicos y especialistas de todo Nueva Jersey. Si en algún momento no contáramos con un médico que pueda atender la afección de su hijo, colaboraremos con su PCP para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Si la condición médica lo requiere, también su hijo puede obtener una aprobación especial de para consultar a un proveedor médico que no forme parte de nuestra red. Si un miembro acude a un proveedor que no forme parte de la red sin la aprobación de, será responsable por el pago de sus servicios. Emergencia! Ir o no ir? Cuándo debe usted ir a la sala de emergencia del hospital? SÓLO cuando la situación es de emergencia y se trata de una enfermedad o lesión grave. Si realmente se trata de una emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. No necesitará la aprobación de Horizon NJ Health ni de un médico para acudir a una sala de emergencias en este caso. A veces puede ser difícil saber si se trata de una emergencia real. Lo siguiente describe algunos ejemplos de situaciones en las que definitivamente debe ir a una sala de emergencias: Dolor en el pecho Fractura de huesos Dificultad para respirar, moverse o hablar Intoxicación Hemorragia profusa Sobredosis de drogas Accidente automovilístico Si no está seguro de que la 4 5

5 enfermedad o lesión de su hijo es una emergencia, llame primero a su médico. Algunos ejemplos de enfermedades o lesiones que pueden esperar hasta que usted hable con el médico son: Resfrío, tos o dolor de garganta Dolor de oído Calambres Hematomas, cortes pequeños o quemaduras de poca gravedad Erupciones o inflamación de poca gravedad Dolores de espalda relacionados con un músculo distendido Llame al médico de todos modos, tan pronto como pueda Algo ha sucedido y una persona resultó lesionada. Qué hacer? Las siguientes son algunas preguntas que debe hacer: Es grave el caso o podría ser mortal? Si hay tiempo, llame al consultorio de su médico y dígales lo que pasó. No hay tiempo? Llame al 911 para pedir una ambulancia. Dígales su nombre, el lugar donde se encuentra y el tipo de emergencia. Si la situación es una emergencia real, es de suma importancia que obtenga inmediatamente la atención que necesita. Vaya al hospital o vea al proveedor más cercano para tratar la emergencia, incluso si ese hospital o proveedor no forma parte de la red de. Las emergencias de los miembros están cubiertas las 24 horas del día, todos los días de la semana. Esto incluye atención de seguimiento tanto en el hospital como fuera del mismo. En caso de emergencia, el médico sabrá cómo ayudarle. Él o ella podrá enviarle a usted y a su hijo al hospital participante más cercano y alertar al hospital de su llegada inminente. Si no hay tiempo para llamar a su médico, llame al 911. Llame PCP de su hijo dentro de las 24 horas siguientes. Si no puede llamar, pida a un amigo o familiar que haga la llamada. Debe hacer que su hijo visite a su PCP para recibir atención de seguimiento. El PCP le ayudará a coordinar la atención después de la emergencia. Si la situación no es de emergencia pero es médicamente necesario que su hijo reciba tratamiento en un lapso de 24 horas, llame a su médico. Esto se conoce como atención de urgencia. El médico puede hacer los arreglos necesarios para tratar la afección de su hijo. Algunos ejemplos de atención de urgencia son los dolores de cabeza intensos, la aparición súbita e inesperada de mareos y los dolores abdominales. Recuerde, si su hijo está enfermo, en la mayoría de los casos el médico atenderá a su hijo el mismo día Está de viaje? Si tiene una emergencia mientras está de viaje, vaya al hospital más cercano y recuerde enseñar la tarjeta de identificación de de su hijo a las personas que lo atiendan. Recuerde también que debe llamar al Departamento de Servicios para los Miembros dentro de las 24 horas. Si se necesita atención médica que no sea de emergencia, llame inmediatamente al médico de su hijo para que le ayude a encontrarla en el área en que se encuentre. Qué cubre, qué no cubre, beneficios y servicios Gestión de Utilización A le interesa asegurar que su hijo reciba la mejor atención y la más apropiada para su salud. Para ello, hemos establecido un proceso de Gestión de Utilización (Utilization Management, UM). Este proceso asegura que el servicio que su hijo obtenga de nuestros médicos, hospitales, dentistas y otros proveedores relacionados con la salud sea rápido, eficiente y de buena calidad. Nuestro dedicado personal de enfermeras y médicos en el sector de UM colaborarán con el PCP de su hijo y sus especialistas. Cuando un miembro debe hospitalizarse o acude a un centro quirúrgico ambulatorio, le ayudará con cualquier asunto relacionado con la derivación a un especialista, la admisión, el alta y la duración de la estancia. Por sobre todo, colaboramos estrechamente con el PCP de su hijo o especialista para garantizar que reciba la atención constante que necesita durante su enfermedad y recuperación. Si tiene alguna duda sobre el proceso de Gestión de Utilización, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros, teléfono NJ-HEALTH. Servicios dentales Los niños deben visitar al dentista por lo menos una vez al año para un examen y limpieza. No es necesario tener una derivación del PCP ni autorización anterior de para recibir atención dental de rutina, como limpieza dental y radiografías. Si necesita hacer una cita para su hijo con un especialista dental, tal como un cirujano oral, por ejemplo, es necesario que obtenga una derivación del dentista de su hijo. Puede recibir una lista de dentistas participantes en un Directorio Médico de. Si necesita un directorio o ayuda para seleccionar un dentista, llame al Departamento de Servicios para los Miembros. Servicios para la vista Los miembros tienen cobertura para exámenes rutinarios de la vista todos los años y no necesitan una derivación de su PCP para un examen de la vista rutinario. Sin embargo, si se necesitan exámenes adicionales, o una visita al especialista, los miembros tienen que obtener una derivación de su PCP. Los servicios para la vista sólo pueden obtenerse de oculistas participantes en la red de Horizon NJ Health. En el Directorio de proveedores encontrará una lista de ellos. Miembros con necesidades especiales cuenta con una Unidad de Coordinación de Atención (Care Coordination Unit, CCU) para ayudar a los miembros con necesidades médicas especiales. Si un miembro de su familia tiene una afección médica compleja o crónica, una discapacidad física o del desarrollo, o una enfermedad catastrófica, es posible que sea elegible para que su caso quede a cargo de la CCU de. Puede solicitar una evaluación para determinar si su hijo reúne las condiciones necesarias para participar en el programa de necesidades especiales. O puede pedir a su PCP, especialista, o cualquier agencia interesada, que solicite una evaluación para usted. Llame a la línea telefónica gratuita NJ-HEALTH del Departamento de Servicios para los Miembros y solicite una evaluación para determinar si su hijo califica para participar en este programa. Los miembros con discapacidades auditivas pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número Si su hijo tiene necesidades especiales de atención médica, un miembro de nuestro Equipo de Coordinación de Atención se comunicará con usted para realizar una evaluación inicial. El equipo de Coordinación de Atención le notificará el nivel de control de atención que su familiar requiere. Usted colaborará con el Equipo de Coordinación de Atención y con su PCP o especialista para desarrollar un plan de atención que contemple las necesidades físicas y psicosociales de su hijo. Esto se hará no más tarde de 90 días después de la fecha de vigencia de la afiliación. El plan de atención también identificará recursos comunitarios como parte del sistema general de apoyo de su atención médica. Le ayudaremos a relacionarse con estos recursos para que pasen a formar parte del plan de atención médica de su hijo. Dependiendo del nivel de atención de su hijo, recibirá una copia de su plan que podrá usar como referencia cuando haga citas con los distintos proveedores. El plan de atención de su hijo se actualizará a medida que cambien sus necesidades. El plan de atención de su hijo también le explicará cómo comunicarse con el Coordinador de Atención específico de su hijo. Podrá analizar con el Coordinador de Atención cualquier problema o inquietud que pueda tener. 6 7

6 Su familia y Servicios de bienestar para su familia Queremos que su familia obtenga atención médica de calidad y que se mantenga sana. Por ello ofrece numerosos servicios y programas de atención preventiva para que su familia se mantenga saludable. cubre: Exámenes físicos anuales Atención prenatal Servicios de una enfermera partera certificada Atención del bebé sano que incluye exámenes físicos regulares Inmunizaciones Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar y anticonceptivos están disponibles a través de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Los miembros interesados pueden llamar a la Unidad de Planificación Familiar del departamento de Atención Medicaid Controlada al NJ-HEALTH. Es necesario que los miembros muestren su tarjeta de cuando vayan a su cita. Servicios y atención prenatal para las mujeres Las afiliadas embarazadas o que necesiten servicios médicos para la mujer, puede comunicarse directamente con un obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) o con una enfermera partera certificada (Certified Nurse Midwife, CNM) para programar una cita. Las afiliadas no necesitan obtener una derivación de su PCP de, pero una afiliada embarazada deberá elegir un obstetra/ginecólogo o CNM que forme parte de la red de Horizon NJ Health. Es importante que las afiliadas obtengan atención regular de su obstetra/ginecólogo. Las mujeres mayores de 18 años o sexualmente activas, deberían hacerse una tinción de Papanicolau una vez al año. Su obstetra/ginecólogo puede coordinar toda su atención. Si desea una lista de médicos participantes, consulte el Directorio de proveedores o llame a Servicios para los Miembros. tiene un programa para las madres embarazadas llamado el Programa GEMS. GEMS significa Getting Early Maternity Services (Obtención temprana de servicios de maternidad). El programa GEMS para mamás fue diseñado para ayudarles a los miembros a obtener una buena atención prenatal, con exámenes físicos regulares, consejos sobre nutrición, e información posparto después del nacimiento del bebé. Las madres o mujeres embarazadas, pueden ser elegibles para participar en un programa suplementario llamado WIC (Women, Infants and Children). Este programa ofrece beneficios nutricionales, como leche, huevos, queso, etc. Para solicitar la inscripción en el programa WIC de Nueva Jersey comuníquese con la organización WIC local para programar una cita. Las mujeres que pidan inscribirse recibirán instrucciones con respecto a los documentos que deben llevar a la cita para poder determinar su elegibilidad. Si le interesa inscribirse en el programa WIC o quisiera obtener más información, llame a nuestros Servicios para Miembros al NJ-HEALTH. Los miembros con discapacidades auditivas pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número Cobertura para su recién nacido cubre servicios de maternidad para afiliadas embarazadas. El recién nacido de la afiliada estará cubierto durante los primeros 60 años después de su nacimiento. Las afiliadas embarazadas deben comunicarse con su Junta del Condado para Servicios Sociales para ver si ellas y/o su hijo califica para Medicaid. Si el recién nacido no califica para Medicaid y le gustaría añadir a su hijo al plan NJ FamilyCare Advantage, por favor envíele una solicitud a. Recuerde seleccionar un PCP para su recién nacido. Si no se toma acción alguna, la cobertura del recién nacido terminará el día número 60 después del nacimiento. CHAMPS CHAMPS significa Children s Health Assessment and Maintenance of Preventive Services (Evaluación de la Salud Infantil y Mantenimiento de Servicios Preventivos). Este programa le ayuda a mantener sano a su bebé desde el nacimiento hasta los 21 años de edad. CHAMPS fue creado para ayudarle a mantener actualizado el programa de inmunizaciones y la atención preventiva de su hijo, y para ayudar a las familias con cualquier necesidad especial que su hijo pueda tener. Si desea más información sobre el programa, llame al teléfono y pida que le comuniquen con el Departamento CHAMPS. Beneficios de los miembros de NJ FamilyCare Advantage Beneficio Acupuntura Análisis diagnósticos para pacientes ambulatorios Atención del médico primario, atención especializada y servicios médicos para la mujer Atención dental Atención iniciada por el paciente con un proveedor no participante, sin derivación ni autorización Atención médica de emergencia/ Servicios de emergencia Audiología Dispositivos ópticos Dispositivos prostéticos Enfermera partera Enfermera practicante Equipos y suministros para diabéticos Examen, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos, (Early and Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) Cubiertos con un copago de $35 Cubiertos NJ FamilyCare Advantage Cobertura limitada a los casos en que se realiza como una forma de anestesia relacionada con una operación quirúrgica cubierta Cubiertos Cubiertos con un copago de $5 por cada visita Cobertura limitada a servicios dentales preventivos (incluso radiografías y selladores) para niños menores de 12 años El miembro será responsable por el costo de la atención Cubierta Los miembros son elegibles para anteojos o lentes de contacto cada 24 meses o con mayor frecuencia si es necesario por razones médicas. Los anteojos o lentes de contacto se pueden elegir de la variedad selecta de fabricantes de marcos y lentes de actualidad incluidos en el plan Cobertura limitada al suministro inicial de un dispositivo prostético que, en forma temporal o permanente, reemplazará total o parcialmente una parte externa del cuerpo perdida o dañada debido a una enfermedad, lesión o defecto congénito. Los servicios de reparación y reemplazo están cubiertos si son necesarios debido a crecimiento congénito Cubiertos con un copago de $5 por cada visita Cubiertos con un copago de $5 por cada visita Cobertura limitada a la atención preventiva de niños, vacunas, detección de plomo y su tratamiento 8 9

7 Beneficios de los miembros de NJ FamilyCare Advantage Atención adicional para nuestros hijos: servicios EPSDT EPSDT significa "Early and Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment" (Exámenes Tempranos y Periódicos, Diagnóstico y Tratamiento). Se trata de un programa especial que ayuda a detectar problemas médicos de los niños en sus primeras etapas y continúa los exámenes a medida que van creciendo. El médico examina la vista, los dientes, la audición, la nutrición, el crecimiento y el desarrollo del niño. También administra vacunas para ayudar a proteger a su hijo contra las enfermedades. Los médicos de vacunarán a su hijo contra enfermedades peligrosas como: sarampión, paperas, tétano, rubéola, tos ferina, difteria, polio, influenza hemófilus tipo B, hepatitis B, varicela, enfermedad neumocócica invasiva y la gripe. Nuestros médicos también ofrecen exámenes de detección de plomo para determinar si su hijo ha estado expuesto a niveles perjudiciales de plomo en pinturas u otras fuentes. El médico de su hijo participante en podrá proporcionarle muchos de estos exámenes físicos, tratar los problemas y llamar a especialistas, si es necesario. También cubrimos medicamentos con y sin receta, servicios de ventilación pulmonar en el hogar y enfermeros(as) privados, cuando se recomienden como resultado de los exámenes EPSDT. La cobertura está limitada a los medicamentos recetados, atención preventiva well-child, incluyendo vacunas, cuidado de la vista y dental, así como una evaluación inicial para detectar problemas auditivos y envenenamiento con plomo y tratamientos. Los servicios de enfermería privada se cubren sólo cuando los autorice. sangre hasta los 6 años de edad. Las personas que controlan los casos de envenenamiento con plomo son enfermeras que colaboran con usted para que su hijo se mantenga libre de plomo. El programa del plomo proporciona información e instrucción sobre la forma de mantener un hogar seguro y libre de plomo. Usted recibe información sobre el significado del nivel de plomo en sangre, medidas preventivas incluyendo prácticas domésticas, higiene y nutrición adecuada, y por qué es tan importante seguir las instrucciones del médico cuando existen problemas de plomo. Una enfermera de colaborará con el PCP de su hijo, el Departamento de Salud, el programa WIC y los laboratorios, a fin de garantizar que, en caso de descubrirse altos niveles de plomo en la sangre de su hijo, estos se reduzcan para conservar la salud del niño. Si desea más información sobre el plomo, llame a la línea telefónica gratuita de al y pregunte por el Departamento de Plomo. Programa Breathe Easy de contra el asma tiene un programa especial para nuestros miembros que padecen asma. Se trata del programa Breathe Easy (Respire con Facilidad), que puede ayudarle a su hijo a reducir significativamente el riesgo de padecer ataques de asma. Como parte del programa, con una receta de su PCP podrá obtener un medidor de flujo máximo y separador. Con este programa usted aprenderá los factores que "disparan" un ataque de asma y la manera de evitarlos. Realmente funciona. Este programa ha ayudado a muchos niños. Si le interesa conocer más detalles sobre el programa Breathe Easy, hable con el médico de de su hijo o llame a la línea telefónica gratuita y pregunte por el programa Breathe Easy. Los miembros con discapacidades auditivas pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número Beneficio Medicamentos recetados adquiridos en una farmacia minorista Planificación familiar Sangre y plasma sanguíneo Servicios de atención médica en el hogar y enfermera visitante Servicios de hospicio Servicios de laboratorio Servicios de maternidad Servicios de optometría Servicios de podología Servicios de radiología: de diagnóstico y terapéuticos NJ FamilyCare Advantage Cubiertos con un copago de $1 para medicamentos genéricos, un copago de $5 para medicamentos de marca, un copago de $10 para un suministro de más de 34 días. Medicamentos atípicos antipsicóticos y contra la adicción a opiáceos tales como Suboxone/Subutex y metadona (específicamente recetados contra la adicción a opiáceos La cobertura incluye análisis del historial médico y exámenes médicos (incluso pélvicos y de los senos), análisis diagnósticos y de laboratorio, medicamentos y sustancias biológicas, suministros y dispositivos médicos, asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de la atención y asesoramiento genético Cobertura limitada a la administración y procesamiento de la sangre, cargos de procesamiento y cargos relacionados con donaciones de sangre autóloga La cobertura está limitada a enfermería especializada para miembros confinados a su casa y suministrada o supervisada por un enfermero(a) certificado y un auxiliar, cuando la finalidad del tratamiento es una atención especializada. La cobertura incluye servicios médicos sociales cuando son necesarios para el tratamiento de la afección médica del miembro Cubiertos, incluyendo habitación y comida en un entorno institucional Cubiertos con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio Cubiertos, incluso la atención relacionada del recién nacido y examen de su audición Cubiertos para un examen rutinario de los ojos por año con un copago de $5 por visita Cubiertos con un copago de $5 por visita. La atención rutinaria para la higiene de los pies, incluyendo tratamiento de callos, recorte de uñas y otras atenciones higiénicas, no está cubierta en ausencia de una afección patológica Cubiertos con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio Plomo Es importante que su hijo se someta a análisis de envenenamiento por plomo, primero entre los 9 y 18 meses (preferiblemente a los 12 meses), y otra vez a los dos años. Se ofrece control de casos de envenenamiento con plomo a todos los miembros pediátricos de de hasta 6 años de edad que tengan niveles elevados de plomo en Programa de control de la diabetes tiene un programa especial dirigido a los miembros a los que se les haya diagnosticado diabetes. El Programa de Control de la Diabetes puede ayudar a los miembros a controlar mejor su diabetes al facilitarles la obtención de un glucómetro y suministros con una receta de su PCP. Servicios de rehabilitación - Pacientes internos Servicios de transporte Cubiertos Cobertura limitada a ambulancia en casos de emergencia médica 10 11

8 Beneficios de los miembros de NJ FamilyCare Advantage El PCP de puede recetarle al miembro insulina y jeringas. Los diabéticos también pueden obtener dispositivos de prueba y suministros con una receta del PCP. El programa también proporciona materiales instructivos sobre la diabetes, referentes a planificación de comidas, uso de la insulina y de medicamentos y puede ayudar a los miembros a encontrar un especialista en diabetes y/o a un especialista en nutrición. Si desea más información sobre este programa, llame a la línea telefónica gratuita y pregunte por el Programa de Control de la Diabetes. También puede hablar con el médico de su hijo o llamar a Servicios para los Miembros. Programa para la insuficiencia cardíaca congestiva El programa de contra la insuficiencia cardíaca congestiva (congestive heart failure, CHF) está disponible para ayudarle a mejorar la calidad de su vida, reducir las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencia y proporcionarle a los miembros que tienen CHF más información sobre su afección. A través del programa CHF, los miembros reciben sugerencias útiles para reducir los síntomas de la enfermedad, como una dieta adecuada, medidas de nutrición y los medicamentos necesarios para controlar la presión sanguínea. El programa puede facilitar la coordinación de la atención médica entre un PCP y un especialista. Si desea averiguar más detalles sobre el programa CHF, hable con su PCP o llame a la línea telefónica gratuita de, y pregunte por el programa de control de la CHF. Programa contra el VIH/SIDA ha establecido un programa de control de casos para asistir a los miembros que han recibido un diagnóstico de VIH o SIDA. El programa colabora estrechamente con los miembros y sus proveedores para desarrollar y coordinar el plan de atención más eficaz. Llame a la línea telefónica gratuita para inscribirse en este programa de control de casos. Servicios para medicamentos recetados La mayoría de los medicamentos de venta con receta y sin receta están cubiertos sin costo para usted, siempre que el médico de su hijo los recete y se encuentren en el formulario aprobado de. Un formulario es una lista de medicamentos aprobados que cubre. Cuando estén disponibles, exige que se usen las formas genéricas de los medicamentos del formulario. Un comité de médicos y farmacéuticos revisa la lista periódicamente para garantizar que los medicamentos incluidos sean seguros y eficaces. Si el médico de su hijo decide que requiere un medicamento no incluido en nuestro formulario, puede solicitar una autorización especial para ello. Mientras esté esperando la autorización previa del medicamento de su hijo, la farmacia puede proporcionarle un suministro de emergencia para 72 horas. Las recetas pueden surtirse en cualquier farmacia participante. Llame a Servicios para Miembros si necesita una lista de farmacias o desea encontrar la más cercana a su domicilio. Programa de limitación (Lock-In) de farmacias El Programa de Limitación de Farmacias fue planeado para asegurar la calidad de su atención mediante la coordinación de las instrucciones de la farmacia y del médico. Para garantizar que la atención con medicamentos que reciba su hijo esté óptimamente coordinada, es aconsejable que use sólo una farmacia para surtir las recetas de su hijo. Esto permitirá que el farmacéutico conozca el estado de salud de su hijo y que pueda ayudarle con sus necesidades de medicamentos. Para asegurar la coordinación adecuada de la atención, es posible que se examine mensualmente a los miembros que constantemente usen distintas farmacias o médicos. Si se determina que el uso de una sola farmacia sería beneficioso para la atención del miembro, es posible que se limite ( lock-in ) al miembro a usar una única fuente para sus medicamentos. Si esta limitación fuera necesaria, enviaremos una carta al miembro, a la farmacia y al médico. Atención individual para su hijo Es posible que haya casos en que un miembro requiera más que servicios médicos generales. ha establecido un programa Beneficio Servicios hospitalarios (pacientes ambulatorios) Servicios hospitalarios (pacientes hospitalizados) Suministros médicos Trasplantes de órganos especial para los miembros que requieran atención personal. Nuestra Unidad de Coordinación de Atención está disponible para ayudar a coordinar necesidades complejas de atención médica y psicosocial cuando se haya determinado que un miembro de Horizon NJ Health tiene necesidades especiales. La Unidad de Coordinación de Atención, junto con un equipo de trabajadores sociales y de extensión comunitaria dedicados, puede ofrecer asistencia en casos de: Control de casos graves para niños Asma Cáncer Programas comunitarios Insuficiencia cardiaca congestiva Diabetes Insuficiencia renal en etapa terminal Vacunas Atención infantil Enfermedades infecciosas: VIH/SIDA Exámenes de detección de plomo Embarazo Anemia drepanocítica Necesidades especiales Llame a nuestro Programa de Control de Casos Sociales al teléfono NJ-HEALTH si tiene preguntas o inquietudes con respecto a: Las necesidades de su bebé Asistencia en la crianza de los hijos Atención personal Asistentes (asistentes de salud en el hogar) NJ FamilyCare Advantage Cubiertos con un copago de $5 por cada visita Cubiertos. no será responsable si el diagnóstico principal de admisión es salud mental o está relacionado con el abuso de sustancias Cobertura limitada a suministros para diabéticos Cubiertos siempre que no sean experimentales ni de investigación Asuntos de vivienda Defensa Alimento Ropa Programa WIC Medicaid Programas de salud mental Programas de abuso de sustancias Violencia doméstica Grupos de apoyo Programas de transporte Derechos y responsabilidades de los miembros Los miembros de tienen ciertos derechos que pueden esperar de Horizon NJ Health y tienen responsabilidades que establecen lo que puede esperar de ellos. Declaración de Derechos como consumidor de una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) Los miembros tienen derecho a: Tener acceso a un Proveedor de Atención Primaria o un médico de apoyo durante las 24 horas, los 365 días del año, en el caso de atención de urgencia Obtener un directorio vigente de médicos participantes de la red

9 Tener la opción de seleccionar los especialistas y una descripción del proceso de derivación Tener una segunda opinión Solicitar una derivación permanente cuando su estado médico lo requiera Recibir atención de un proveedor fuera de la red cuando no haya disponible un proveedor participante en Si tiene una discapacidad crónica, a ser derivado a especialistas con experiencia en el tratamiento de su discapacidad Exigir que sea un médico quien tome la decisión de denegar o limitar la cobertura No tener leyes de silencio en Horizon NJ Health. Esto significa que los médicos tienen la libertad de informarle sobre las opciones de tratamiento médico aun cuando los servicios no estén cubiertos Saber cómo paga a sus médicos, de manera que los miembros sepan si existen incentivos o disuasivos económicos ligados a las decisiones médicas Ser tratado con respeto y con reconocimiento de su dignidad y a tener privacidad en todo momento Recibir atención sin importar su raza, color, religión, sexo, edad o nacionalidad Participar con su médico en tomar decisiones sobre su atención médica. Recibir información y explicación sobre su propia afección médica y el derecho de elegir entre diferentes maneras de tratar su afección, independientemente del costo o cobertura de beneficio. El derecho de que se le explique la afección médica a un familiar o tutor, si el miembro no entiende. Negarse al tratamiento médico con conocimiento de los resultados de su negativa Llamar al 911 en una posible situación de vida o muerte, sin autorización previa de Horizon NJ Health Que pague un examen médico de evaluación en la sala de emergencia con el fin de determinar si existe una afección médica de emergencia Una hospitalización postparto de no menos de 48 horas para un parto vaginal normal, y de no menos de 96 horas en el caso de una cesárea Recibir hasta 120 días de cobertura continua, si es médicamente necesario, de un médico que haya sido dado de baja de incluyendo: hasta 6 meses después de una cirugía 6 semanas después del parto 1 año de tratamiento psicológico u oncológico No se puede continuar ninguna cobertura si el médico es dado de baja con causa. Recibir notificación oportuna de los cambios de los beneficios del miembro o de la condición de un proveedor También es un derecho legal del miembro dar Instrucciones por Anticipado sobre su atención médica. Las Instrucciones por Anticipado les permiten a hospitales y médicos saber con antelación si el miembro tiene alguna indicación especial sobre su atención médica. Una declaración de última voluntad es un ejemplo de Instrucciones por Anticipado. Es recomendable que los miembros nombren a una persona que tome decisiones en su nombre, en caso de que no puedan tomar sus propias decisiones. Las leyes federales exigen que los proveedores de atención médica le pregunten sobre las Instrucciones por Adelantado. Este es un tema que cada miembro debe discutir con su médico de. Recibir información sobre, sus servicios, médicos y proveedores y los derechos y responsabilidades del miembro Ofrecer sugerencias de cambios en las políticas y procedimientos y en los derechos y responsabilidades de los miembros Tener acceso a sus propios registros médicos (sin costo alguno para el miembro) La confidencialidad de su información y expedientes médicos Negarse a dar a conocer información personal (excepto cuando lo requiera o permita la ley) Recibir notificación por escrito si Horizon NJ Health decide cancelar su afiliación Informarle a cuando ya no desee ser miembro Apelar la decisión de denegar o limitar la cobertura, en primera instancia dentro de y, posteriormente, a través de una organización independiente Apelar cualquier decisión de que tenga efectos desfavorables en su cobertura, beneficios o afiliación Presentar una queja sobre la organización o la atención proporcionada en el idioma materno del miembro Saber que usted o su médico no pueden ser penalizados por presentar una queja o una apelación Comunicarse con el Departamento de Banca y Seguros o el Departamento de Servicios Humanos siempre que el miembro no esté satisfecho con la decisión de sobre una queja o apelación Tratamiento de menores Usted tiene el derecho de dar su consentimiento y tomar decisiones fundamentadas sobre el tratamiento de sus dependientes menores de edad proporcionará atención a todos los miembros menores de 18 años de acuerdo con todas las leyes y el tratamiento se brindará según lo soliciten los padres del menor u otras personas que tengan responsabilidad legal por su atención médica. En ciertas circunstancias, la ley de Nueva Jersey permite a los menores tomar decisiones sobre su propia atención médica. permitirá el tratamiento en los siguientes casos: Cuando un menor acude a una sala de emergencias para recibir tratamiento y se determina que ese tratamiento era médicamente necesario. El menor recibirá tratamiento sin el consentimiento de sus padres. Menores que deseen servicios de planificación familiar, atención de maternidad o atención para enfermedades de transmisión sexual (sexually transmitted diseases, STD). Se prestarán los servicios que se consideren necesarios por razones médicas sin el consentimiento de los padres. Responsabilidades de los miembros Los miembros de también tiene responsabilidades: La responsabilidad de tratar a los proveedores de atención médica con el mismo respeto y amabilidad con la que el miembro espera ser tratado La responsabilidad de hablar franca y honestamente y procurar la atención del médico con regularidad La responsabilidad de darle información a su médico y a para que el médico pueda proveer atención médica La responsabilidad de acatar las reglas de atención médica de La responsabilidad de hacerles preguntas a sus médicos para que el miembro pueda entender la atención que está recibiendo y participar en establecer metas de tratamiento por acuerdo mutuo La responsabilidad de seguir las recomendaciones del médico según lo acordado o de considerar los resultados si el miembro decide no seguir las recomendaciones La responsabilidad de cumplir con las citas y de llamar con anticipación si es necesario cancelar alguna La responsabilidad de leer todos los materiales de y de seguir las reglas de afiliación La responsabilidad de tomar los pasos correctos cuando presenta una queja con respecto a la atención médica La responsabilidad de aprovechar las oportunidades educativas para aprender sobre los problemas de salud La responsabilidad de pagar cualquier copago o prima cuando corresponda Informarle a sobre cualquier médico que el miembro esté consultando al momento de la afiliación Información adicional sobre Asegúrese de entender cómo funciona Horizon NJ Health, especialmente cuando se trata de atención de emergencia, consultar al médico de su hijo o cuando sea necesario obtener una derivación. De lo contrario, al usar los servicios fuera del plan, se le cobrará por los servicios que Horizon. NJ Health no cubra o que no sean autorizados por el Proveedor de Atención Médica de su hijo. Si un servicio no está cubierto, el médico de su hijo debe informarle y decirle que se le facturará por tal servicio, antes de que reciba la atención. Si no está seguro si un servicio está cubierto, no tiene más que llamar y preguntar a Servicios para los Miembros. Llame a la línea telefónica gratuita al NJ-HEALTH. evalúa y aprueba nuevas tecnologías: examinamos las pautas de Horizon

10 Healthcare of New Jersey Inc., la literatura médica más importante y las guías clínicas publicadas, además de hablar con expertos en áreas específicas, incluso médicos practicantes. Hacemos todo esto para garantizar que su hijo reciba la atención mejor y más actualizada posible. Si desea una copia de las guías clínicas o preventivas, por favor llame a Servicios a los Miembros al NJ-HEALTH. Las guías también están disponibles en nuestro sitio Web en Para protegerse contra una catástrofe, Horizon NJ Health tiene un seguro de limitación de pérdidas. Hay más información disponible si la solicita. Valoramos su opinión Cada varios meses patrocina una reunión de Asesoría Comunitaria de Salud con los miembros, activistas de la salud de la comunidad y líderes de la comunidad para discutir las maneras en las que se pueden mejorar las actividades de educación para la salud y de extensión comunitaria. Si le gustaría participar en esta reunión, por favor llame al Departamento de Comunicaciones y Relaciones Públicas de Horizon NJ Health al Compensación del médico de su hijo Los diversos médicos de nuestra red han acordado recibir distintas formas de compensación de. Es posible que el médico de su hijo sea compensado cada vez que lo trata (cuota por servicio) o que reciba una cuota mensual fija por cada miembro, reciban o no atención sus pacientes (capitación). Es posible que el médico de su hijo también reciba un salario. Estos métodos de pago pueden incluir incentivos financieros según los cuales se paga más a algunos médicos (bonificaciones) en base a muchos factores, tales como la satisfacción de los miembros, calidad de la atención médica, control de costos y uso de los servicios. no desanima ni les prohíbe a sus médicos que discutan todas las opciones de tratamiento con sus pacientes, aunque un servicio determinado no esté cubierto. Si desea más información sobre la modalidad de pago del médico de su hijo, comuníquese con Servicios para los Miembros, teléfono NJ-HEALTH. Cancelación de la afiliación Existen algunos motivos por los cuales podría cancelarse su afiliación a : Cancelación voluntaria Si decide cancelar la afiliación de su hijo, tendrá que llenar un formulario de cancelación voluntaria. Llame a Servicios a los Miembros al NJ-HEALTH para solicitar una copia. Devuelva el formulario lleno y la tarjeta de identificación de de su hijo a: NJ FamilyCare Advantage P.O. Box 1330 Newark, NJ Si da de baja voluntariamente a sus hijos, no podrá reinscribirlos en el programa hasta seis meses después. Los miembros pueden perder su afiliación Si el miembro ya no vive en Nueva Jersey o ya no cumple con los requisitos de afiliación Si un miembro se rehúsa a cumplir con sus responsabilidades (por ejemplo prestando su tarjeta de identificación a otra persona), Horizon NJ Health podría optar por cancelar su afiliación. Si no se cumple con los pagos de prima mensuales, se cancelará la cobertura Si cualquier información contenida en la solicitud de afiliación es falsa Fraude, desperdicio y abuso Es muy importante que cada miembro acepte responsabilidad personal por la atención médica de su hijo y los gastos relacionados con ella. Sea un consumidor de atención médica informado y cerciórese de conocer todo lo posible con respecto a los proveedores que usa su hijo y los tratamientos que estos proveen. Todos los años se pierden miles de millones de dólares por fraude, desperdicio y abuso en la atención médica. El fraude, el desperdicio y el abuso por parte de proveedores y miembros amenaza nuestro sistema de atención médica y convierte a los consumidores en víctimas. Esto significa que se paga por servicios que quizás nunca se prestaron o que el servicio facturado no fue el que recibió el paciente. Qué es fraude y abuso? Hay fraude y abuso cuando una persona proporciona información falsa a sabiendas, permitiendo que alguien reciba un beneficio al cual no tenía derecho. Ejemplos de fraude y abuso por parte del proveedor Falsificar o alterar facturas o recibos Facturar por servicios que no se prestaron Falsificar el diagnóstico de un paciente con el fin de justificar análisis, intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos médicamente innecesarios. Facturar más de una vez por el mismo servicio Ejemplos de fraude y abuso por parte de los miembros Cualquier mentira dicha a sabiendas, por la cual el miembro u otra persona reciban beneficios a los que no tienen derecho Prestar o vender a otra persona la tarjeta de identificación de miembro de de su hijo o la información que incluye Falsificar o alterar recetas El uso impropio de la tarjeta Medicaid o de la tarjeta de identificación de de su hijo podría resultar en la pérdida de elegibilidad para recibir servicios médicos. El fraude y el abuso también son delitos que podrían resultar en acción legal y posible encarcelamiento. Si usted o alguien que conoce sabe de un caso de fraude o abuso, infórmelo inmediatamente al Departamento de Servicios para los Miembros de, teléfono NJ-HEALTH. Al preparar su informe, recuerde mencionar quién cree usted que está cometiendo fraude, identifique la fecha del servicio o los procedimientos involucrados y describa con el mayor detalle posible por qué cree que se podría haber cometido fraude. Si es posible, incluya su nombre, número de teléfono y dirección para que podamos contactarlo en caso de tener preguntas durante la investigación. Cualquier información que provea será tratada en forma estrictamente confidencial y no divulgaremos ninguna información médica sin autorización legal. Quienes informen sospechas de fraude de seguro pueden permanecer anónimos. Si decide proporcionarnos información de contacto, trataremos de conservar su privacidad en la medida en que sea legalmente posible. Procedimientos de queja, reclamación y apelación tiene un procedimiento de queja para resolver disputas que surjan entre un miembro, un proveedor y/o. Las disputas pueden referirse a los beneficios de, la prestación de servicios o las operaciones de. Usualmente una queja presentada por teléfono o por escrito puede resolverse contactando al Departamento de Servicios para los Miembros. Los miembros pueden presentar la reclamación y/o apelación en su idioma materno. Los asuntos referentes a atención de emergencia se considerarán en forma inmediata. Los asuntos referentes a atención de urgencia se considerarán dentro de un plazo de 48 horas. Procedimiento de queja / reclamación Si tiene una queja, simplemente llame al NJ-HEALTH para discutir su situación con uno de nuestros Representantes de Servicios a los Miembros. Si lo prefiere, puede enviar su queja por escrito a: Attn: Member Complaints 200 Stevens Drive Philadelphia, PA Los miembros también pueden presentar una queja verbal o escrita directamente al Departamento de Bancos y Seguros, por teléfono ( ), fax ( ) o enviando el formulario de quejas en línea a: 16 Member Servicios para Services Miembros NJ-HEALTH 19 17

11 Cuando recibamos su llamada o carta, sucederá lo siguiente: 1. Un representante de Servicios para los Miembros estará disponible para hablar con usted y resolver su queja. Si presentó una queja por correo, un representante de Servicios para los Miembros intentará comunicarse telefónicamente con usted dentro de las 24 horas para hablar sobre su queja y resolverla. El representante de Servicios para los Miembros documentará en un formulario electrónico toda la información que surja de la conversación. 2. Si no le satisface la resolución que le ofrece el representante del Departamento de Servicios para los Miembros, informe a ese Departamento y la queja se enviará al Coordinador de Quejas de para seguir investigándola. 3. El Coordinador de Quejas investigará la queja y usted recibirá una notificación en los siguientes plazos: Las quejas resueltas dentro de cinco días laborables recibirán una notificación verbal. Si no puede comunicarse con usted por teléfono, usted recibirá una notificación por escrito del resultado. Si una queja no se resuelve en cinco días laborables, usted recibirá una notificación por escrito sobre el resultado en un plazo de 30 días calendario después de recibida su queja. Si aún no está satisfecho con la respuesta, puede presentar una apelación verbalmente o por escrito. Todas las apelaciones deben presentarse en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que se reciba una decisión. Comuníquese con Horizon NJ Health en: Appeals Coordinator 210 Silvia Street West Trenton, NJ ext Si necesita ayuda para preparar una apelación, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al NJ-HEALTH. Proceso de apelación Usted o el médico de su hijo (con su aprobación) tienen el derecho de solicitar que Horizon NJ Health revise y modifique una decisión que resultó en una denegación o reducción de beneficios de su hijo. Este proceso se llama apelación Existe un procedimiento especial para presentarla. El proceso de apelación tiene tres etapas. En las etapas 1 y 2 examinará su propia decisión sobre los servicios solicitados. Si no está satisfecho con nuestra decisión al final de las etapas 1 ó 2, o si Horizon NJ Health no tomó una decisión en la fecha límite establecida para la etapa, puede pedir que una organización externa examine su solicitud. Esto sería la 3ra. etapa: una Apelación Externa. Durante el proceso de apelación, su hijo podría tener el derecho de continuar recibiendo el servicio de hasta que finalice el proceso de apelación. Se puede apelar si: La apelación se presenta dentro del plazo permitido había aprobado anteriormente el servicio para su hijo El servicio fue ordenado por un proveedor de El plazo para el cual el proveedor aprobó los servicios todavía no ha expirado 1ra. etapa de apelación Su apelación debe iniciarse no más de 60 días después de la fecha de la carta de denegación que recibió. Usted o su médico tienen que: Llamar al número gratuito (TTY/TDD ) de y preguntar por el de, o Enviar su carta al Departamento de Apelaciones por fax al , o Enviar la carta por correo a: Appeals Coordinator 210 Silvia Street West Trenton, NJ Indíquenos: 1. El nombre y el número de identificación de su hijo 2. El nombre del médico de su hijo 3. Que quiere apelar nuestra decisión 4. El motivo por el cual quiere apelar 5. Si los servicios son para un tratamiento urgente o de emergencia tiene la obligación de comunicarle la decisión dentro de un plazo de cinco días laborables (los fines de semana y feriados no cuentan). Si la apelación se refiere a servicios para un tratamiento urgente o de emergencia, le comunicaremos el resultado de su apelación dentro de las 72 horas (tres días, contando fines de semana y feriados). Si no aprobamos los servicios que solicita en su apelación, le enviará una carta con la explicación correspondiente. También le diremos cómo iniciar la 2da. etapa de apelación. 2da. etapa de apelación Si decide apelar una denegación de Horizon NJ Health en su 1ra. etapa de apelación, usted o el médico de su hijo deberán hacer lo siguiente lo antes posible, pero no más tarde que 60 días después de recibir notificación por escrito de la denegación: Llamar al número gratuito (TTY/TDD ) de y preguntar por el Departamento de Apelaciones, o Enviar su carta al Departamento de Apelaciones por fax al , o Enviar la carta por correo a: Appeals Coordinator 210 Silvia Street West Trenton, NJ Indíquenos: 1. El nombre y el número de identificación de su hijo 2. El nombre del médico de su hijo 3. Que quiere apelar nuestra decisión 4. El motivo por el cual quiere apelar 5. Si los servicios son para un tratamiento urgente o de emergencia le enviará una carta para confirmar la recepción de su solicitud. Esto se hará dentro de un plazo de 10 días laborables (los fines de semana y feriados no cuentan) después de recibir su llamada telefónica o carta. Le enviaremos nuestra decisión sobre su apelación dentro de los 20 días laborables. Si su apelación se refiere a servicios para un tratamiento urgente o de emergencia, le comunicaremos el resultado dentro de las 72 horas (tres días, contando fines de semana y feriados). En este nivel de apelación, usted puede presentar información importante sobre su caso directamente al Subcomité de Apelaciones, ya sea personalmente o por teléfono. Si no aprobamos los servicios que solicita en la 2da. etapa de su apelación, le enviará una carta con la explicación correspondiente. En esta carta también le diremos cómo iniciar la 3ra. etapa de apelación. Etapa 3: Apelación externa Si decide apelar una denegación en la 2da. etapa de apelación, puede solicitar que un agente externo revise su solicitud de servicio. Esta revisión la realiza una Organización Independiente de Revisión de Utilización (Independent Utilization Review Organization IURO). Dentro de los 60 días después de recibir notificación de la denegación, usted o el médico de su hijo deberán: Completar el formulario llamado Solicitud para el Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médico que le enviamos junto con los resultados de la decisión de en su 2da. etapa de apelación. No se olvide de firmar el formulario. Su firma autoriza a la IURO a examinar sus expedientes médicos y otra información médica relativa a su hijo que podría requerirse en la apelación. Envíe el formulario debidamente completado, junto con un cheque o giro por $2 a nombre de New Jersey Department of Health and Senior Services a: New Jersey Department of Banking and Insurance Office of Managed Care 20 West State Street, 9th Floor P.O. Box 329 Trenton, NJ La IURO le comunicará su decisión dentro de los 30 días siguientes a la recepción de todos los materiales necesarios. Si su apelación se refiere a servicios necesarios para un tratamiento urgente o de emergencia, debe llamar al Department of Banking and Insurance (Departamento de Banca y Seguros) al , extensión o llame libre de cargos al y solicitar que su apelación sea considerada dentro de las 48 horas (dos días, contando fines de semana y feriados). De todos modos tiene que llenar el formulario

12 está obligada a aceptar la decisión de la Organización Independiente de Revisión. Otras apelaciones También tiene el derecho, en cualquier momento, de presentar su apelación al New Jersey Department of Banking and Insurance (Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey), en la siguiente dirección: 210 Silvia Street West Trenton, NJ NJ-HEALTH TTD/TTY: New Jersey Department of Banking and Insurance Division of Enforcement and Consumer Protection P.O. Box 329 Trenton, NJ If you would like a copy of the member handbook in English please contact Member Services toll free at NJ-HEALTH. Member Services is available 24 hours a day, 7 days a week. 20, a partnership, is a product of Horizon HMO. Horizon HMO is a wholly owned subsidiary of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Horizon HMO and Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey are independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association Registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. and SM Registered and service marks of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey Three Penn Plaza East, Newark, NJ (W0908)