AUDITORÍA EN SALUD: LA MUESTRA

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1 AUDITORÍA EN SALUD: LA MUESTRA Dr. Jorge Cordero Valera /2014 Página Nº 1

2 POBLACIÓN Y MUESTRA Población es el conjunto de todos los elementos que son objeto del estudio estadístico. Muestra es un subconjunto, extraído de la población (mediante técnicas de muestreo), cuyo estudio sirve para inferir características de toda la población. Individuo es cada uno de los elementos que forman la población o la muestra. MUESTREO Muestreo es la técnica utilizada en la selección de una muestra a partir de una población. Distinguimos dos tipos fundamentales de muestreo: Muestreo no probabilístico: En este tipo de muestreo, puede haber clara influencia de la persona o personas que seleccionan la muestra o simplemente se realiza atendiendo a razones de comodidad. Salvo en situaciones muy concretas, en la que los errores cometidos no son grandes, debido a la homogeneidad de la población, en general no es un tipo de muestreo riguroso y científico, dado que no todos los elementos de la población pueden formar parte de la muestra. Por ejemplo, si hacemos una encuesta telefónica por la mañana, las personas que no tienen teléfono o que están trabajando, no podrán formar parte de la muestra. Muestreo probabilístico: En este tipo de muestreo, todos los individuos de la población pueden formar parte de la muestra, tienen probabilidad positiva de formar parte de la muestra. Por lo tanto es el tipo de muestreo que deberemos utilizar en nuestras investigaciones, por ser el riguroso y científico. MUESTREO PROBABILÍSTICO En el contexto de muestreo probabilístico, existen varias posibilidades de obtención de una muestra: Muestreo aleatorio simple Muestreo aleatorio estratificado. MUESTREO ALEATORIO SIMPLE En un muestreo aleatorio simple todos los individuos tienen la misma probabilidad de ser seleccionados. La selección de la muestra puede realizarse a través de cualquier mecanismo probabilístico en el que todos los elementos tengan las mismas opciones de salir. Por ejemplo uno de estos mecanismos es utilizar una tabla de números aleatorios, o también con un ordenador generar números aleatorios, comprendidos entre cero y uno, y multiplicarlos por el tamaño de la población. Este es el que vamos a utilizar. MUESTREO ALEATORIO ESTRATIFICADO Es frecuente que cuando se realiza un estudio interese estudiar una serie de subpoblaciones (estratos) en la población, siendo importante que en la muestra haya representación de todos y cada uno de los estratos considerados. El muestreo aleatorio simple no nos garantiza que tal cosa ocurra. Para evitar esto, se saca una muestra de cada uno de los estratos. Hay dos conceptos básicos: Estratificación: El criterio a seguir en la formación de los estratos será formarlos de tal manera que haya la máxima homogeneidad en relación a la variable a estudio dentro de cada estrato y la máxima heterogeneidad entre los estratos. Afijación: Reparto del tamaño de la muestra en los diferentes estratos o subpoblaciones. PROCEDIMIENTO ESTÁNDAR PARA LA REALIZACIÓN DE AUDITORIA DE REGISTROS MÉDICOS Los registros de producción estadística se originan en la atención al paciente (unidad de producción) y su diagnóstico (unidad epidemiológica), a partir del cual se inicia una cadena de Dr. Jorge Cordero Valera /2014 Página Nº 2

3 atenciones hasta la resolución del motivo de consulta (alta), lo que representa un costo por paciente para la institución. La Auditoría de los Registros Médicos está orientada a verificar la calidad, confiabilidad, valor estadístico, científico y legal (corto, claro, conciso y completo), de los datos contenidos en los formatos de producción y conformantes de la Historia Clínica, dispuestos por Directiva, determinando indicadores de producción y calidad de los servicios. PRUEBAS DE CONTROLES Son los procedimientos que realizan los auditores para obtener seguridad de que se ha ejercido control; mediante los mecanismos normativos, a fin de verificar en los documentos fuentes que se han operado afectiva y continuamente durante todo el período concerniente a la auditoría. PRUEBAS DE CONTROLES POR MUESTREO El auditor debe utilizar el muestreo para obtener información en torno a las características del Universo; no obstante, la mayor parte de los muestreos en la auditoría conducen, ya sea a una tasa de desviación o a una cantidad monetaria. Los pasos a seguir para llevar a cabo las pruebas de control del muestreo son: 1. Determinar los objetivos de la prueba 2. Definir las condiciones de desviación 3. Determinar el método de selección de muestra 4. Determinar el tamaño de la muestra 5. Ejecutar el plan de muestreo 6. Evaluar los resultados de la muestra 7. Documentar los procedimientos de muestreo. 1. Determinar los objetivos de la prueba: Identificar los procedimientos de control importantes 1.1. Los Jefes de Servicio y Departamento Supervisan y controlan que el personal asistencial cumple eficientemente con las normas que rigen el correcto Registro del Acto Médico en las Historias clínicas y Documentos y/o Sistemas de registro de Producción El Jefe del área de Archivo de Historias Clínicas y Estadística: - Supervisa y controla que el personal asistencial y de Estadística cumple eficientemente con las normas que rigen el correcto Registro del Acto Médico en los Documentos y/o Sistemas de registro de Producción, a fin de evitar desviaciones en los reportes de producción emitidos por el ingreso de datos al Sistema de Gestión Hospitalaria. - Supervisa y controla que el personal asistencial cumple eficientemente con las normas que rigen el correcto Registro del Acto Médico en las Historias Clínicas y que estas guardan el orden cronológico y cuentan con la integridad de los formatos aprobados por la Autoridad de Salud, a fin de evitar desviaciones en los reportes de gastos por producción (Recetas por consulta, Exámenes de ayuda al diagnóstico por consulta y consultante/año, Concentración de consulta por año, Rendimiento cama, índice de complicaciones, etc.), por atenciones brindadas en los diversos servicios del Centro Asistencial, determinados por la auditoría de Historias Clínicas El Jefe de la Oficina de Desarrollo Institucional, realiza controles de calidad sobre la calidad de los reportes emitidos por el área de estadística del Centro Asistencial. Dr. Jorge Cordero Valera /2014 Página Nº 3

4 1.4. El Soporte Informático de Equipos y Sistemas Mecanizados proporcionado por el área de informática del Centro Asistencial, brindan el apoyo necesario a las diversas áreas administrativo-asistenciales (área de Admisión, Archivo de Historias Clínicas y Estadística, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, Servicios de Ayuda al Diagnóstico y Tratamiento, etc.) para el procesamiento diario de información de la producción, dando confiabilidad a los reportes emitidos. 2. Condiciones de desviación: Una desviación es un abandono del procedimiento establecido de control interno. El auditor debe identificar cualquier situación significativa de desviación que exista en un procedimiento de control; por ejemplo: - Anotar si el 100% de los documentos fuentes de la información está ordenado y se encuentra en una sola área. - Anotar si el 100% de la información se encuentra correctamente almacenada en el sistema informático del Centro Asistencial y si hay pérdida de información, determinando las causas, debidamente sustentado y documentado. - Que las intervenciones quirúrgicas reportadas se encuentren acordes con el nivel de complejidad. - Extravío de información (Partes de Producción) - Incumplimiento del correcto registro de los ítems considerados en los formatos - Registros en los Partes diarios de producción, de atenciones que no corresponden a la actividad programada como por ejemplo: Procedimientos, Programas Preventivo Promocionales, atención de Interconsultas provenientes del Servicio de Hospitalización en los Partes de Consulta Externa. - Determinar el registro adicional de partes de producción diferente al tipo de servicio programado, en un mismo turno. - Registros de alta con egreso de un servicio y reingreso por transferencia a otro servicio de especialidades afines, para cumplir ficticiamente con la estancia hospitalaria por patología en los diversos servicios. - Otras desviaciones que el auditor determine en el trabajo de campo y que es de obligatorio registro y documentación en el informe y papeles de trabajo respectivamente. Estos datos son importantes para determinar la cantidad esperada de error muestral por Centro Asistencial. 3. Método de selección: Con base en los parámetros que han antecedido, se ha establecido el método de Selección de muestra a auditar, usando las siguientes variables: Dr. Jorge Cordero Valera /2014 Página Nº 4

5 Definición de variables: A = 100% de servidores sujetos a evaluación, responsables de los registros (Médicos o Enfermeras) del Servicio o Programas a evaluar. (Fuente: Programación mensual) B = N de documentos fuentes a auditar por servidor responsable (el estándar determinado en coordinación con la Sub gerencia de Análisis Estadístico es 3 documentos fuentes de información por cada servidor). T = al % de producción por cada especialidad (Fuente: Reporte de producción proporcionado por el área de estadística) X = 100% de documentos fuentes a auditar (Determinado por el auditor) 4. Definir el Tamaño de la Muestra: El tamaño de la muestra estará relacionado a: 1.1. Integridad del Universo: Lograr una muestra representativa con base a: - El 100% del personal objeto de evaluación y, responsable de la producción. - El 100% de las especialidades o programas de salud que brinda el centro asistencial. - El 100% de turnos, horarios y personal programados a fin de establecer cuantos documentos de producción por turno y médico, serán auditados. - Determinar la relación porcentual por servicios, turnos y horas programadas sobre la producción global (anual) - El 100% de estaciones del año (primavera, verano, otoño, invierno) Período cubierto por la prueba: Todo el período concerniente a la auditoría Unidad de muestreo: La unidad de muestreo, está determinada por el servicio o servicios sujetos a evaluación, debiendo ejecutar la auditoría, tanto en los documentos fuentes de producción (Partes Diarios), como de calidad de atención relacionado con el registro del acto médico (Historias Clínicas) realizados en el o los servicios de: - Consulta Externa (Médicos de todas las especialidades) - Emergencia (Médicos de todas las especialidades) - Hospitalización (Médicos de todas las especialidades) - Programas Preventivo Promocionales (Médicos programados, Enfermeras) - Ayuda al diagnóstico y tratamiento (Químico Farmacéutico y Patólogo Clínico, Anátomo Patólogo, Radiólogo, etc.). Para lo cual se ha elaborado un formato de auditoría, debidamente diferenciado por servicios, a fin de estandarizar, tanto el proceso como los resultados de la evaluación, a fin de alimentar la base de datos para los análisis estadísticos correspondientes e informe respectivo a las autoridades. Dr. Jorge Cordero Valera /2014 Página Nº 5

6 5. Ejecutar Plan de Muestreo Determinación de A: Si el N de servidores es < ó = a 3 por especialidad, se evaluará el 100%. Si el N de servidores es > ó = a 4 por especialidad, se evaluará el 50% + 1; es decir, un mínimo de 3 (tres) servidores por especialidad. Determinación de B: De acuerdo a la experiencia obtenida en las diversas auditorías efectuadas a los registros del acto médico, en los diferentes servicios según niveles asistenciales, y de acuerdo con la labor rutinaria del servidor asistencial se ha establecido un estándar de 03 (tres) documentos fuentes por servidor a auditar, obteniendo la muestra de Historias Clínicas, de la auditoría de documentos de producción, llámense Partes Diarios, Libro de Hospitalización, Libro de Emergencia, etc. Se debe tener presente que el promedio de estancia hospitalaria, se determinará con y sin el servicio de Obstetricia. Determinación de T: Determinar la producción por cada especialidad en el período sujeto a auditar, sobre el 100% de la producción anual, (Fuente: Reporte de producción proporcionado por el área de estadística), no usar los Informes Gerenciales para esta determinación, porque la Sub Gerencia de Análisis Estadístico elabora sus reportes con base a la información que proviene de las áreas de estadística de los Centros Asistenciales. Determinación de X: 6. Evaluación de los resultados Fórmula: X = A x B x T Los resultados obtenidos por cada hoja formato, serán registrados en el FORMATO CONSOLIDADO, diseñado en Excel, el cual contiene las fórmulas para obtener los resultados finales en forma automática conforme se ingresen los datos. Estos han sido elaborados en base a fórmulas de determinación de indicadores establecidos y existentes en el Boletín Estadístico que emite la Sub Gerencia de Análisis Estadístico. 7. Documentar los procedimientos de muestreo. 1. Los responsables directos del registro son los médicos que lo suscriben y los responsables administrativos de la supervisión y control del correcto registro son los jefes de servicio, departamento y dirección de los Centros Asistenciales, sustentados en la Ley de Bases de la Carrera Administrativa. 2. Se ha determinado que la labor que realizan los servidores responsables de los registros de producción asistencial, se ha tornado mecanizada, habiéndose constatado que los registros son repetitivamente buenos, regulares o malos según el hábito del médico, por lo que sólo es necesario auditar tres documentos de producción por médico/enfermera; llámense Partes Diarios, Historia Clínica, Libro de Registros, etc. Dr. Jorge Cordero Valera /2014 Página Nº 6

7 3. El Manual de Auditoria Gubernamental (MAGU), en la sección 240, hace mención a las Normas Internacionales de Auditoría, en la sección 530, sobre Muestreo de Auditoría, indicando lo siguiente: Al hacer uso de un método de muestreo estadístico, el auditor debe diseñar y seleccionar una muestra, aplicar en ella sus procedimientos y evaluar los resultados a fin de proporcionar evidencia suficiente y competente. Al diseñar una muestra de auditoría, el auditor tendrá en consideración los objetivos específicos del examen, la población de la cual desea obtener la muestra y el tamaño de ella. EJEMPLO: DETERMINACIÓN DE TAMAÑO DE MUESTRA En lo referente a la adecuada clasificación de los casos como Urgencias o emergencias, lo que tiene valor para efectos del Valor Bruto de la Producción se decidió determinar una muestra para un 90% de confianza. Según el informe de estadística en el año 2008 se atendieron 12,843 pacientes en el Servicio de Emergencia, de las cuales 10,334 (82.785%) fueron catalogados como Urgencias y las 2,509 restantes como Emergencias (17.215%). n = N 1 + N 2 En donde N = n muestra d = 0.10 N población d 2 = d error n = 99 Por lo tanto, en los primeros 99 casos elegidos randomizadamente, se aprovechará de evaluar aspectos relativos a la calidad de atención, tales como estancia, diagnóstico, tratamiento, evaluación médica y de enfermería. Dr. Jorge Cordero Valera /2014 Página Nº 7