Solicitud de cobertura médica

Transcripción

1 Planes para Individuos y Familias Solicitud de cobertura médica Quién puede usar esta solicitud? Presente una solicitud más rápido en línea Cosas que debe recordar Necesita ayuda? Usted puede usar esta solicitud de inscripción para solicitar la cobertura individual o familiar de KPIF (Kaiser Permanente for Individuals and Families, Kaiser Permanente para Individuos y Familias), una unidad empresarial de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Si desea obtener cobertura para su familia dentro del mismo plan de Kaiser Permanente, llene una solicitud para la familia. Si un miembro de la familia desea un plan de salud diferente, tendrá que completar una solicitud por separado. Para ser elegible para recibir la cobertura de Kaiser Permanente, usted debe vivir en nuestras áreas de servicio de California. Si usted califica para obtener asistencia económica federal para pagar copagos, coseguros, deducibles o primas, no llene este formulario. Debe solicitar su cobertura a través de Covered California en coveredca.com. Puede presentar una solicitud más rápido en buykp.org/apply. Si desea comunicarse con nosotros de forma electrónica, haga su solicitud en línea y configure una cuenta de correo electrónico segura. Responda todas las preguntas y escriba en la computadora o en letra de imprenta usando tinta únicamente. Si recibimos la solicitud llena junto con el pago antes del día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si recibimos la solicitud llena junto con el pago después del día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes posterior al mes siguiente. Si usted está presentando su solicitud durante un periodo de inscripción especial, asegúrese de seguir todas las instrucciones de la sección Cuándo y cómo inscribirse en su plan de la Guía de inscripción. Para evitar una doble facturación, si se inscribió en un plan por medio de Covered California, debe cancelar su plan actual el día de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan o antes de esa fecha. Asegúrese de que su solicitud esté completa, firmada e incluya el pago de la prima del primer mes. Si su solicitud está incompleta o no incluye el pago del primer mes, es posible que la fecha de entrada en vigor de la inscripción se retrase o se cancele la solicitud. Envíe el pago y la solicitud completa y firmada por correo electrónico o por fax: Envíe su solicitud firmada a: Kaiser Permanente California Service Center KPIF P.O. Box 23219, San Diego, CA O envíela por fax de manera segura a: Kaiser Permanente for Individuals and Families: Si necesita ayuda para llenar esta solicitud, llame al Le brindaremos asistencia en su propio idioma sin ningún costo. Si trabaja con un corredor de seguros, llámelo para obtener ayuda. Página 1 de 8

2 Paso 1: Díganos cuándo está presentando la solicitud Seleccione una opción: inscripción abierta un periodo de inscripción especial (Consulte la sección Cuándo y cómo inscribirse en su plan de la Guía de inscripción para obtener más información). Paso 2: Elija su plan de salud Si seleccionó un periodo de inscripción especial, elija el evento especial: pérdida de la cobertura de atención médica cambios en la asistencia económica federal cambios en la cobertura médica del empleador a través de Covered California* orden judicial traslado permanente o liberación de la cárcel determinación de Covered California agregar un dependiente o convertirse en información errónea acerca de su cobertura actual dependiente (por ejemplo, a través del cambios en la red del proveedor matrimonio o el nacimiento de un hijo) Fecha del evento especial / / Elija un plan de salud de Kaiser Permanente. Si algún miembro de la familia está solicitando un plan de salud diferente, envíe un formulario de solicitud por separado para cada plan. Bronze Silver Gold Platinum Kaiser Permanente Kaiser Permanente Kaiser Permanente Kaiser Permanente Bronze 60 HSA 3500/30 Silver 70 HMO Gold 80 HMO Platinum 90 HMO Kaiser Permanente Kaiser Permanente Kaiser Permanente Bronze 60 HMO Silver 70 HMO 1250/40 Gold 80 HMO 0/30 Kaiser Permanente Kaiser Permanente Bronze 60 HSA Silver 70 HSA 1500/20% MINIMUM COVERAGE PLAN También ofrecemos un plan con cobertura mínima, una opción de plan con un deducible alto para solicitantes menores de 30 años y determinadas personas mayores de 30 años. Si usted o algún miembro de su familia tiene 30 años o más, cada uno podrá solicitar este plan únicamente si presenta junto con la solicitud llena un certificado de exención de Covered California para cada persona que indique la falta de cobertura asequible o la existencia de dificultades económicas. Kaiser Permanente Minimum coverage Para obtener información sobre los beneficios y las limitaciones, los costos compartidos, las primas y los planes dentales, consulte los detalles en su material de inscripción. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) para un plan particular, llame al o comuníquese con su agente de seguros. Paso 3: Elija su plan dental opcional El plan de salud incluye cobertura dental para todos los miembros menores de 18 años. Hay una cobertura dental opcional para adultos disponible por un cargo mensual adicional. Kaiser Permanente ofrece un plan dental opcional para los adultos que sean mayores de 19 años a partir del 1.º de enero de Nuestra cobertura dental opcional para adultos está garantizada por KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company, Compañía de Seguros de Kaiser Permanente), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrada por Delta Dental of California, uno de los prestadores de servicios dentales más grandes y con mayor experiencia del país. Elija 1 de las siguientes opciones. Sí, deseo inscribirme en el plan de seguro dental opcional. Al elegir inscribirme, acepto participar en el fondo Consolidated Group One-Life Trust, la entidad tenedora de la póliza dental para grupos de KPIC. No. No estoy interesado en recibir cobertura dental opcional. *Si usted califica para recibir asistencia económica federal, no utilice este formulario. Podemos ayudarle a presentar la solicitud a través de Covered California. Página 2 de 8

3 Paso 4: Llene su información Solicitante principal En un plan individual, el solicitante principal es la persona que estará cubierta por el plan de salud. En un plan familiar, el solicitante principal es el miembro de la familia que tiene cobertura del plan de salud y está autorizado a realizar cambios en la cuenta. Si esta solicitud es únicamente para un niño menor de 18 años, este niño es el solicitante principal. Número de departamento Ciudad Estado Código postal Condado Es igual que la dirección de facturación? Sí No Teléfono principal Otro teléfono Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) Cónyuge o pareja doméstica que recibirá cobertura Una pareja doméstica es una persona registrada y reconocida legalmente como su pareja doméstica por California. Dependientes que recibirán cobertura Si tiene más de 5 dependientes que recibirán cobertura, adjunte otra solicitud y llene solo la información de esos solicitantes. Página 3 de 8

4 Paso 5: Identifique la persona responsable financieramente Debe ser llenado por el padre, la madre o el tutor legal si el solicitante es menor de 18 años, o por la persona responsable financieramente si es una persona distinta al solicitante principal. Tiene la misma dirección que el solicitante principal? Sí No Si la respuesta es no, indique su dirección a continuación. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Relación con el solicitante: Padre, madre o tutor legal Cónyuge o pareja doméstica Otra: Número de departamento Ciudad Estado Código postal Condado Teléfono principal Otro teléfono Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) Paso 6: Elija un representante autorizado (si tiene uno) Usted puede autorizar a un amigo o familiar de confianza para que hable con nosotros sobre esta solicitud, vea su información o actúe en su nombre en los asuntos relacionados con esta solicitud. Esta persona se llama representante autorizado. Nombre del representante autorizado (primer nombre, segundo nombre, apellido) Número de departamento Ciudad Estado Código postal Condado Teléfono Al firmar, usted autoriza a esta persona a firmar su solicitud, obtener información oficial sobre esta solicitud y actuar en su nombre en los asuntos relacionados con esta solicitud. Solicitante principal o persona responsable financieramente (padre, madre o tutor legal en el caso de los solicitantes menores de 18 años) Página 4 de 8

5 Paso 7: Firme el Acuerdo de Solicitud Importante: Todos los solicitantes y los dependientes mayores de 18 años deben leer y firmar a continuación. Si el solicitante principal es menor de 18 años, debe firmar su padre, madre o tutor legal. Al firmar, la persona responsable financieramente se compromete a pagar todas las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles de todos los solicitantes mencionados en este formulario. Si faltan firmas, no podremos continuar con el procesamiento de la solicitud. Toda la correspondencia enviada por fax o por correo debe estar firmada y fechada por el solicitante o alguna persona que tenga autorización legal para actuar en su nombre. El solicitante o su representante autorizado puede pedir una copia de la solicitud llena. Para obtener más información, llame al Según mi leal saber y entender, todas las respuestas que he proporcionado en este formulario son verdaderas y correctas. Entiendo que la información que he proporcionado en este formulario solo se utilizará para determinar la elegibilidad para recibir cobertura médica y se mantendrá de forma confidencial, según lo exige la ley. Entiendo que está prohibido discriminar por motivo de raza, color, país de origen, una discapacidad, edad, sexo, orientación sexual, identidad de género o religión. Puedo presentar una queja formal por discriminación en ca.gov, o en Solicitante principal o persona responsable financieramente (padre, madre o tutor legal en el caso de los solicitantes menores de 18 años) Cónyuge o pareja doméstica Paso 8: Firme el Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan Entiendo que (con excepción de los casos del Tribunal para Reclamaciones Menores [Small Claims Court], de las reclamaciones sujetas a un procedimiento de apelación de Medicare o de la reglamentación del procedimiento de reclamación de la ERISA [Employee Retirement Income Security Act, Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados] o de cualquier otra reclamación que no pueda estar sujeta a arbitraje obligatorio conforme a la ley vigente) cualquier disputa entre mi persona, mis herederos, familiares o partes asociadas, por un lado, y KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas, por el otro, por la supuesta violación de cualquier obligación derivada de o relacionada con la membresía de KFHP, incluida toda reclamación por negligencia médica u hospitalaria (reclamación según la cual los servicios médicos fueron innecesarios o no autorizados o prestados de forma indebida, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos, independientemente de lo que disponga la doctrina jurídica, no deberá resolverse en un pleito o procedimiento judicial sino mediante arbitraje obligatorio conforme a la legislación de California, excepto que las normas pertinentes determinen la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) incluye todas las disposiciones sobre el arbitraje. Solicitante principal o padre, madre o tutor legal en el caso de los solicitantes menores de 18 años Cónyuge o pareja doméstica Página 5 de 8

6 Paso 9: Ingrese los datos para el pago de la prima del primer mes Su solicitud debe ir acompañada del pago de su prima del primer mes. Si su pago o la información de su pago no se incluye o está incompleta, es posible que la solicitud se demore o sea cancelada. Puede enviar el pago a través de cheque, giro postal, pago electrónico, tarjeta de crédito o tarjeta de débito. No envíe dinero en efectivo por correo. Información de facturación Llene la siguiente información acerca de la persona responsable financieramente. La persona responsable financieramente es el solicitante principal, a menos que en el Paso 5 se identifique a otra persona como la persona responsable financieramente. Nombre de la persona responsable financieramente (primer nombre, segundo nombre, apellido) Monto del pago de la prima del primer mes $ Número de departamento Ciudad Estado Código postal Condado Opciones de pago Marque a continuación la opción de pago que prefiera y complete esa sección. TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO Si paga con tarjeta de crédito o débito, complete la siguiente información: Información de la tarjeta de crédito o débito: Crédito Débito Visa astercard Discover American Express Nombre del titular como aparece en la tarjeta Número de la tarjeta de crédito o débito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta PAGO ELECTRÓNICO Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta corriente o cuenta de ahorros. Debitar de: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Número de ruta bancaria Nombre del banco Número de cuenta (En la parte inferior de su cheque, encontrará 3 grupos de números. El primer grupo de números es su ruta bancaria; el segundo grupo es su número de cuenta). Nombre completo del titular de la cuenta (en letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta CHEQUE GIRO POSTAL (MONEY ORDER) Si paga con cheque o giro postal: Haga el cheque o giro postal pagadero a Kaiser Permanente for Individuals and Families. Escriba el nombre del solicitante principal en el cheque. Envíelo por correo a la dirección que aparece en la página 1. Página 6 de 8

7 Paso 10: Inscríbase para el pago mensual automático Para su comodidad, puede elegir hacer los pagos mensuales de forma automática. Este es un servicio opcional que le permite hacer automáticamente el pago de su prima mensual de manera electrónica. Para seleccionar esta opción, llene esta página. Información de facturación Es la misma información de facturación que proporcionó para la prima del primer mes? Sí No Si la respuesta es no, llene la siguiente información acerca de la persona responsable financieramente. Nombre de la persona responsable financieramente (primer nombre, segundo nombre, apellido) Número de departamento Ciudad Estado Código postal Opciones de pago Entiendo que si elegí la opción de establecer un plan recurrente para el pago de primas y luego quiero cancelar o actualizar este plan, debo hacer lo que indica una de estas dos opciones: 1. Ingresar a kp.org/payonline y seguir las instrucciones para crear un perfil y cancelar o actualizar mi plan recurrente de pago. 2. Llamar a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service) de KFHP al para obtener la ayuda de un representante de servicio al cliente para cancelar o actualizar mi plan recurrente de pago. DEDUCIR DE MI CUENTA BANCARIA Al llenar esta sección, usted solicita que las primas se deduzcan automáticamente de su cuenta corriente o de su cuenta de ahorros el primer día de cada mes y acepta los términos descritos anteriormente. Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta corriente o cuenta de ahorros. Debitar de: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Nombre del banco Número de ruta bancaria Número de cuenta (En la parte inferior de su cheque, encontrará 3 grupos de números. El primer grupo de números es su ruta bancaria; el segundo grupo es su número de cuenta). Nombre completo del titular de la cuenta (en letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta CARGAR A MI TARJETA DE CRÉDITO Al llenar esta sección, usted solicita que las primas se carguen automáticamente a su tarjeta de crédito el primer día de cada mes y acepta los términos descritos anteriormente. Información de la tarjeta de crédito: Visa astercard Discover American Express Nombre del titular como aparece en la tarjeta Número de la tarjeta de crédito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta NO ME INTERESA LA OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO Al seleccionar esta opción, recibirá automáticamente una factura mensual de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. Página 7 de 8

8 Paso 11: Ingrese la información de su agente, corredor de seguros o representante de KPIF (si tiene uno) Si utiliza los servicios de un agente, corredor de seguros o representante KPIF, asegúrese de que complete esta página. Consideraremos que su solicitud está incompleta hasta que su agente, corredor de seguros o representante de KPIF complete esta sección. Un representante de Kaiser Permanente incluye a cualquier representante de KPIF que le haya brindado asistencia. Agent/Broker/KPIF representative (first, middle, last) The broker of record may receive monetary and/or nonmonetary payments from KPIF in connection with the purchase of this coverage. Note: Premiums are the same whether or not you use an agent/broker/kpif representative. To be completed by your Kaiser Permanente appointed agent/broker/kpif representative after completion of this application: Notice to agent, broker, KPIF representative: If you have assisted the applicant in submitting the application, the law requires that you attest to this assistance. If, in making this attestation, you state as true any material fact you know to be false, you will be subject to a civil penalty of up to ten thousand dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code section (c) or Insurance Code section , in addition to any other applicable penalties or remedies available under current law. You must answer the following question by selecting Yes or No: I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of providing inaccurate information, and the applicant understood the explanation. Yes No Agent/Broker/KPIF representative Agent/Broker/KPIF representative (first, middle, last) (please print) Date (mm/dd/yyyy) Kaiser Permanente appointed broker identification number Street address Apt. number City State ZIP Phone Fax address Página 8 de 8