Indiana Individual Enrollment Application / Solicitud de inscripción individual de Indiana

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1 Indiana Individual Enrollment Application / Solicitud de inscripción individual de Indiana IMPORTANT: If you are a new applicant, a separate premium payment is required to be submitted with each application. If you are a current Individual policyholder with Anthem Blue Cross and Blue Shield (Anthem), premium payment is required before the requested effective date. Please complete the Payment Method for Individual Applications Form and send it with your completed enrollment application. If premium is not provided as described above we will not process your application. If you have any questions while completing this application, please contact your insurance agent/broker directly. If you have not worked with an insurance agent/broker, please call 1 (877) If you have questions about a previously submitted application, please call 1 (855) / IMPORTANTE: si usted es un solicitante nuevo, deberá enviar un pago de prima separado con cada solicitud. Si ya es titular de una póliza individual de Anthem Blue Cross and Blue Shield (Anthem), el pago de la prima debe realizarse antes de la fecha de entrada en vigencia solicitada. Complete el formulario Métodos de pago para solicitudes individuales y envíelo con la solicitud de inscripción completa. Si no envía el pago de la prima tal como se describe anteriormente, no se procesará su solicitud. Si tiene alguna pregunta respecto de esta solicitud, comuníquese con su agente/corredor de seguros directamente. Si no cuenta con un agente/corredor de seguros, llame al 1 (877) Si tiene alguna pregunta acerca de una solicitud que ya ha sido presentada, llame al 1 (855) Please complete in blue or black ink only. / Use bolígrafo azul o negro solamente. Section A Coverage Information / Sección A Información de la cobertura Application Type (select one): / Tipo de solicitud (seleccione una): New Coverage / Change policy coverage / Add dependent(s) to current coverage / Nueva cobertura Cambiar cobertura de la póliza Añadir dependientes a la cobertura actual Policy No. / Policy No. / Núm. de póliza Núm. de póliza Open Enrollment / Inscripción abierta During the annual Open Enrollment period, you may apply for coverage, or members can change plans. The earliest Effective Date for the annual Open Enrollment period is the first day of the following Calendar Year. The actual Effective Date is determined by the date Anthem receives a complete application with the applicable premium payment. / Durante el período anual de Inscripción abierta podrá solicitar cobertura, o bien, si ya es miembro, podrá cambiar su plan. La Fecha de entrada en vigencia más temprana para el período anual de Inscripción abierta es el primer día del siguiente año calendario. La Fecha de entrada en vigencia real la determina la fecha en que Anthem recibe una solicitud completa con el pago de la prima correspondiente. Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Insurance Companies, Inc. Independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 1 of 12 / Página 1 de 12

2 Applications can be received during the Open Enrollment period. Outside the Open Enrollment period referenced above, the applicant may still enroll if he/she has a qualifying event as defined below. Following a qualifying event, an applicant has 60 days to submit an application. In the case of a future Loss of Minimum Essential Coverage, applications may be submitted up to 30 days in advance of the qualifying event date. / Todas las solicitudes podrán recibirse durante el período de Inscripción abierta. Una vez terminado este período, el solicitante aún podrá inscribirse, pero solamente si se aplica alguno de los eventos calificantes descriptos a continuación. Después de un evento calificante, un solicitante tiene 60 días para presentar una solicitud. En el caso de una futura Pérdida de la Cobertura esencial mínima, las solicitudes pueden presentarse dentro de un plazo de hasta 30 días antes de la fecha del evento calificante. Qualifying Events / Eventos calificantes Please check the qualifying event: / Marque el que corresponda: Open Enrollment; / Inscripción abierta. Involuntary Loss of Minimum Essential Coverage for any reason other than fraud, intentional misrepresentation of a material fact or failure to pay premium; / Pérdida involuntaria de la Cobertura esencial mínima por otras razones que no sean fraude, declaraciones fraudulentas intencionales respecto de un hecho material o incumplimiento en el pago de las primas. Loss of Minimum Essential Coverage due to dissolution of marriage/domestic partnership; / Pérdida de la Cobertura esencial mínima debido a la disolución del matrimonio/relación de convivencia. Marriage/Domestic Partnership; / Matrimonio/relación de convivencia. Birth or adoption or placement for adoption or appointment of guardianship; / Nacimiento, adopción, entrega en adopción o designación de tutela. Moved to a new exchange service area or immigration status changed to lawfully present; / Traslado a una nueva área de servicios de un mercado de seguros (exchange) o estado inmigratorio modificado a estado de residencia legal. Other Qualifying Event: (Any other event or circumstance as set forth in the rules established by applicable state or federal law in defining qualifying events). / Otro evento calificante: (Cualquier otro evento o circunstancia que se describa en las reglas establecidas por la ley estatal o federal aplicable a la hora de definir los eventos calificantes). Please provide the date of the qualifying event (which includes the date of Loss of Minimum Essential Coverage): / Ingrese la fecha del evento calificante (que incluye la fecha de la Pérdida de la Cobertura esencial mínima): If you are applying due to a qualifying event and your application is approved, your effective date is as follows: / Si está presentando su solicitud por un evento calificante y se aprueba dicha solicitud, la fecha de entrada en vigencia será la siguiente: In the case of birth, adoption or placement for adoption or appointment of guardianship, coverage is effective on the date of birth, adoption, or placement for adoption or appointment of guardianship; or / En el caso de nacimiento, adopción, colocación para adopción o designación de tutela, la cobertura entrará en vigencia en la fecha del nacimiento, adopción, colocación para adopción o designación de tutela. In the case of marriage, or Loss of Minimum Essential Coverage, coverage is effective on the first day of the month following receipt of your application; or / En el caso de matrimonio o Pérdida de la Cobertura esencial mínima, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud. In the case of all other qualifying events, when the application is received between the first day and the fifteenth day of the month, coverage shall become effective the first day of the following month. When the application is received between the sixteenth day and last day of the month, coverage shall become effective the first day of the second following month. / O bien, en el caso de otro evento calificante en el que la solicitud se recibe entre el día 1 y el 15 del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Cuando la solicitud se reciba entre el 16 y el último día del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 2 of 12 / Página 2 de 12

3 Section B Applicant Information / Sección B - Información del solicitante Last Name / Apellido First Name / Nombre MI / Inicial del segundo nombre Social Security Number* (required) / Número de seguro social* (obligatorio) Home Address / Dirección particular City / Ciudad State / Estado ZIP / Código postal County / Condado Billing Address (street and P.O. Box if applicable) / Dirección de facturación (calle y apartado postal si corresponde) City / Ciudad State / Estado ZIP / Código postal Marital Status / Estado civil Single / Soltero Married / Casado Sex / Sexo M F Date of Birth / Fecha de nacimiento / / Primary Phone Number / Número de teléfono primario ( ) Secondary Phone Number / Número de teléfono secundario ( ) / Correo electrónico *Anthem is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by applicable law. / *Anthem debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros de salud en esta Solicitud o que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable. Section C Spouse or Domestic Partner to be Covered Information / Sección C Información de cónyuge o pareja que recibirá cobertura Last Name / Apellido First Name / Nombre MI / Inicial del segundo nombre Relationship / Parentesco Spouse / Cónyuge Domestic Partner / Pareja Social Security Number* (required) / Núm. de seguro social* (obligatorio) Sex / Sexo M F Date of Birth / Fecha de nacimiento / / OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 3 of 12 / Página 3 de 12

4 Section D Child Dependents to be Covered Information (All fields required. Attach a separate sheet if necessary). / Sección D Información de hijos dependientes que recibirán cobertura (Deben completarse todos los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario). Dependent information must be completed for all additional child dependents (if any) to be covered under this coverage through the end of the calendar month in which they turn age 26. An eligible dependent may be your children, your spouse s or domestic partner s children or a child subject to legal guardianship. (List all dependents beginning with the eldest.) / Debe completarse la información de dependientes para todos los hijos dependientes adicionales (si los hubiera) que cubre este plan hasta el fin del mes calendario en que cumplan 26 años. Un dependiente puede ser un hijo, el hijo de su cónyuge o pareja, o un niño en custodia legal. (Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor). Last Name / Apellido First Name / Nombre MI / ISN Sex / Sexo Date of Birth (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Social Security Number* (required) / Núm. de seguro social* (obligatorio) Relationship to Applicant / Relación con el solicitante M F Child / Hijo / / Other: / Otro: M F Child / Hijo / / Other: / Otro: M F Child / Hijo / / Other: / Otro: M F Child / Hijo / / Other: / Otro: M F / / Child / Hijo Other: / Otro: *Anthem is required by the IRS to collect this information. It is used for internal purposes only and will not be disclosed unless you select the health savings account option in this Application or to federal and state agencies as required by applicable law. / *Anthem debe cumplir con la exigencia del IRS de recopilar esta información. Se utiliza únicamente con fines internos y no se divulgará a menos que seleccione la opción de cuenta de ahorros de salud en esta Solicitud o que así lo soliciten agencias federales y estatales, según lo exige la ley aplicable. OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 4 of 12 / Página 4 de 12

5 Are all applicants listed on this application legal residents of the United States and residents of the state in which you are applying for coverage? / Todos los solicitantes que figuran en esta solicitud son residentes legales de los Estados Unidos y residentes del estado en el cual está solicitando cobertura? If NO, who? / Si la respuesta es NO, quién? Are all applicants listed on this application United States citizens, nationals or lawfully present non-citizens? / Todos los solicitantes que figuran en esta solicitud son ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos? If NO, who? / Si la respuesta es NO, quién? Are any of the applicants listed on the application currently incarcerated (except pending disposition of charges)? / Alguno de los solicitantes que figuran en esta solicitud se encuentra encarcelado actualmente (excepto sentencia pendiente)? If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, quién? Has any applicant used tobacco products 4 or more times per week, on average, excluding religious or ceremonial usage in the last 6 months? / Algún solicitante ha utilizado productos de tabaco 4 o más veces por semana, en promedio, durante los últimos 6 meses, excepto cuando dicha utilización fuera por motivos religiosos o ceremoniales? If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, quién? Preferred written language? (Optional) / Idioma escrito preferido? (opcional) English (ENG) / Inglés (ENG) Spanish (SPN)/ Español (SPN) Preferred spoken language? (Optional) / Idioma oral preferido? (opcional) English (ENG) / Inglés (ENG) Spanish (SPN) / Español (SPN) OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 5 of 12 / Página 5 de 12

6 Section E Medical Coverage / Sección E Cobertura médica Plan Name and Deductible/Coinsurance Options / Nombre del plan y opciones de deducible/coseguro Select ONE Plan then select ONE Individual Deductible/Coinsurance option. / Seleccione UN plan y luego seleccione UNA opción de deducible/coseguro individual. Total Family Deductible is two (2) times the amount shown. / El deducible familiar total es 2 (dos) veces el monto indicado. Anthem Bronze Pathway Anthem Bronze Pathway POS Anthem Silver Pathway Anthem Gold Pathway $5,750/20% - (1GFF) $6,000/30% - (1GFG) $5,000/40% - (1GFH) $1,750/20% - (1GFP) $2,500/10% - (1GFM) $2,850/15% - (1GFL) $1,250/10% - (1GFQ) Anthem Catastrophic Pathway HSA Plans / Planes HSA $6,600/0% - (1GER) Anthem Bronze Pathway 20% for HSA - (1GFK) Anthem Bronze Pathway 0% for HSA - (1GFJ) Anthem Silver Pathway 10% for HSA - (1GFN) YES, I would like to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected. Please forward my information to Anthem s banking partner. (Please fill in your social security number in Section B.) / SÍ, me gustaría establecer una cuenta de ahorros de salud junto al plan de salud compatible con HSA seleccionado anteriormente. Suministren mi información al socio bancario de Anthem. (Proporcione su número de seguro social en la Sección B). NO, I DO NOT want to establish a health savings account in conjunction with the HSA-compatible health plan I selected above. Please DO NOT forward my information to Anthem s banking partner. / NO, NO deseo establecer una cuenta de ahorros de salud junto al plan de salud compatible con HSA seleccionado anteriormente. NO suministren mi información al socio bancario de Anthem. OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 6 of 12 / Página 6 de 12

7 Section F Dental Coverage / Sección F Cobertura dental Yes, I wish to purchase additional dental coverage to supplement the pediatric Essential Health Benefits to age 19 which are included in the medical plans above. / Sí. Deseo adquirir una cobertura dental adicional para complementar los beneficios de la cobertura médica pediátrica esencial hasta los 19 años de edad, que se incluyen en los planes médicos mencionados. Select All that Apply: / Seleccione todas las opciones que correspondan: Anthem Dental Family -(1FSD) Anthem Dental Family Enhanced -(1FSE) Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a las que está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud): Applicant only / Solo el solicitante Applicant & Spouse or Domestic Partner only / Solicitante y cónyuge o pareja solamente Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos dependientes incluidos Applicant, Spouse or Domestic Partner, and all dependent children listed / Solicitante, cónyuge o pareja y todos los hijos dependientes incluidos Section G Other Health Coverage / Sección G Otra cobertura médica Are you or anyone applying for coverage currently eligible for Medicare? / Es usted o cualquier solicitante de cobertura actualmente elegible para Medicare? If YES, who? Si la respuesta es SÍ, quién? Are you or anyone applying for coverage currently receiving Social Security Disability, Medicare, Medicaid or other government program benefits, or unable to work due to disability or receiving Workers Compensation benefits? / Usted o alguna persona que solicita cobertura recibe actualmente beneficios de discapacidad del Seguro Social, Medicare, Medicaid u otro programa gubernamental, o bien no puede trabajar debido a una discapacidad o recibe beneficios derivados de una indemnización por accidentes de trabajo? If YES, who and reason: / Si la respuesta es SÍ, quién? (indicar la razón): Start date of benefits/coverage: / Fecha de entrada en vigencia de beneficios/cobertura: / / End date of benefits/coverage: / Fecha de finalización de beneficios/cobertura: / / OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 7 of 12 / Página 7 de 12

8 Do you, or anyone applying for coverage, currently have health care coverage? / Usted o alguna de las personas que solicita cobertura cuentan actualmente con cobertura de atención médica? If YES, please provide the following: / Si la respuesta es SÍ, suministre la siguiente información: Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space below. / Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa, simplemente escriba TODOS en el espacio provisto abajo. Identification Number(s) / Números de identificación Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número telefónico de los aseguradores anteriores Type of coverage / Tipo de cobertura Group / Grupal Individual / Individual Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura Will you be cancelling this coverage if approved for Anthem coverage? / Si HealthKeepers, Inc. aprueba su cobertura, cancelará usted esta cobertura? If YES, what is the cancellation date? / Si la respuesta es SÍ, cuál es la fecha de cancelación? OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 8 of 12 / Página 8 de 12

9 Section H Significant Terms, Conditions and Authorizations (TERMS) / Sección H Términos, condiciones y autorizaciones importantes (TÉRMINOS) Please read this section carefully before signing the application. / Lea esta sección cuidadosamente antes de firmar la solicitud. I understand that although Anthem requires payment with my application, sending my initial premium with this application, and the receipt of my payment by Anthem, does not mean that coverage has been approved. I may not assign any payment under my Anthem program. I am applying for the coverage selected on this application. I understand that, to the extent permitted by law, Anthem reserves the right to accept or decline this application, and that no right whatsoever is created by this application. I understand that if my application is denied, my bank account or credit card will not be charged. / Comprendo que, a pesar de que Anthem requiera la realización del pago junto con la solicitud, enviar mi prima inicial junto a esta solicitud, y la recepción de mi pago por parte de Anthem, no significa necesariamente que la cobertura haya sido aprobada. Es posible que no pueda asignar ningún pago según mi programa de Anthem. Estoy solicitando la cobertura seleccionada en esta solicitud. Entiendo que, hasta donde lo permita la ley, Anthem se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud y que esta solicitud no confiere en lo absoluto ningún tipo de derecho. Comprendo que si mi solicitud es denegada, no se debitará mi cuenta bancaria o tarjeta de crédito. I am responsible to timely notify Anthem of any change that would make me or any dependent ineligible for coverage. / Soy responsable de notificar oportunamente a Anthem de cualquier cambio por el que yo o cualquier dependiente deje de ser elegible para la cobertura. I understand Anthem may convert my payment by check to an electronic Automated Clearinghouse (ACH) debit transaction and that my original check will be destroyed. The debit transaction will appear on my bank statement although my check will not be presented to my financial institution or returned to me. This ACH debit transaction will not enroll me in any Anthem automatic debit process and will only occur each time I send a check to Anthem. Any resubmissions due to insufficient funds may also occur electronically. I understand that all checking transactions will remain secure, and my payment by check constitutes acceptance of these terms. / Comprendo que Anthem puede convertir mi cheque en una transacción de débito de Compensación Automática (ACH) y que mi cheque original será destruido. La transacción de débito aparecerá en mi estado de cuenta bancario aunque mi cheque no será presentado a mi institución financiera ni me será devuelto. Esta transacción de débito de ACH no me inscribirá en ningún proceso de débito automático de Anthem y solo ocurrirá cada vez que envíe un cheque a Anthem. Cualquier reenvío debido a insuficiencia de fondos también puede ocurrir electrónicamente. Comprendo que todas las transacciones de cheques permanecerán seguras, y que mi pago mediante cheque constituye una aceptación de estos términos. By signing this application, I agree and consent to the recording and/or monitoring of any telephone conversation between Anthem and myself. / Al firmar esta solicitud, acuerdo y consiento a la grabación o monitorización de cualquier conversación telefónica entre Anthem y yo. I understand I am applying for individual health coverage which is not part of any employer-sponsored plan. I certify that neither I nor any dependent is receiving any form of reimbursement or compensation for this coverage from any employer. I understand that I am responsible for 100% of the premium payment and I am also responsible to ensure that premiums are paid. / Comprendo que estoy solicitando cobertura médica individual que no es parte de ningún plan patrocinado por el empleador. Certifico que ni yo ni ningún dependiente está recibiendo ninguna forma de reembolso o compensación para esta cobertura de parte de ningún empleador. Comprendo que soy responsable del 100 % del pago de las primas y que también soy responsable de asegurarme de que las primas sean pagadas. I understand that my domestic partner, if applicable, is only eligible for coverage if: he or she has been my sole domestic partner for 12 months or more; he or she is mentally competent; he or she is not related to me in any way (including by blood or adoption) that would prohibit us from being married under state law; he or she is not married to or separated from anyone else; and he or she is financially interdependent with me. / Comprendo que mi pareja, si corresponde, solo será elegible para la cobertura si: ha sido mi única pareja doméstica durante 12 meses o más; es mentalmente competente; no está emparentada(o) conmigo de manera alguna (por sangre o por adopción) que impediría que nos casáramos en virtud de la legislación estatal; no está casada(o) con otra persona ni separada(o) de otra persona; y es financieramente interdependiente en relación conmigo. By checking this box, I authorize and expressly consent that Anthem and its affiliated companies may send communications instead of sending communications by mail, including but not limited to legally required Plan Notices and underwriting, enrollment and billing and explanation of benefits statements, to the address I have provided on this Application. I understand that I can revoke this authorization or request paper copies at any time free of charge OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 9 of 12 / Página 9 de 12

10 by contacting Anthem customer service or online at / Al marcar este recuadro, otorgo expresamente mi consentimiento y autorizo a Anthem y sus compañías afiliadas a enviarme comunicaciones por correo electrónico en lugar de por correo postal, lo que incluye, entre otros, notificaciones del plan requeridas por ley y documentos sobre los procesos de suscripción, inscripción, facturación y explicación de beneficios, a la dirección de correo electrónico indicada en esta solicitud. Comprendo que puedo revocar esta autorización o solicitar copias impresas en cualquier momento y de forma gratuita, y que para esto debo comunicarme con el servicio de atención al cliente de Anthem o ingresar al sitio web: I acknowledge that I have read the Significant Terms, Conditions, and Authorizations, and I accept such provisions as a condition of coverage. I represent that the answers given to all questions on this application are true and accurate to the best of my knowledge and belief, and I understand they are being relied on by Anthem in accepting this application. Any act, practice, or omission that constitutes fraud or intentional misrepresentation of material fact found in this application may result in denial of benefits, rescission or cancellation of my coverage(s). / Reconozco que he leído la sección Términos, condiciones y autorizaciones importantes, y acepto tales cláusulas como una condición de la cobertura. Afirmo que las respuestas suministradas a todas las preguntas en esta solicitud son verdaderas y exactas según mi leal saber y entender, y comprendo que Anthem confía en ellas para aceptar esta solicitud. Cualquier acto, práctica u omisión que constituya un fraude o cualquier declaración fraudulenta intencional de un hecho material presente en esta solicitud podrá resultar en la denegación de beneficios o en la rescisión o cancelación de la cobertura. As part of the W-9 Certification required by the Internal Revenue Service, I certify that the SSN number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me) and I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding. / Como parte de la Certificación W-9 exigida por el Servicio de Impuestos Internos, certifico que el número de seguro social que aparece en este formulario es mi número de identificación fiscal correcto (o estoy esperando que se emita un número a mi nombre) y no estoy sujeto a una retención adicional por las siguientes razones: (a) estoy exento de la retención adicional, o (b) no he recibido ninguna notificación del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en la que se determine que estoy sujeto a la retención adicional como consecuencia del incumplimiento de la obligación de informar todos los intereses y dividendos, o bien (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a la retención adicional. OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 10 of 12 / Página 10 de 12

11 I give this authorization for and on behalf of any eligible dependents and myself if covered by Anthem. I am acting as their agent and representative. / Concedo esta autorización para y en nombre de cualquier dependiente que reúna las condiciones y el solicitante si Anthem concede cobertura. Actúo como su agente y representante. This application shall be altered solely by the applicant or with his or her written consent. / Esta solicitud será alterada exclusivamente por el solicitante o con su consentimiento por escrito. SIGN HERE / FIRME AQUÍ Signature of Applicant* or Legal Representative / Firma del solicitante* o representante legal X Signature of Spouse or Domestic Partner or Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) or Legal Representative / Firma del cónyuge o pareja o hijos dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura), o del representante legal X Signature of Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) / Firma de los hijos dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura) X Date / Fecha Date / Fecha Date / Fecha * (or Custodial Parent s or Guardian s signature if applicant is under age 18) / * (o firma del padre custodio o tutor si el solicitante es menor de 18 años) Section I Agent/Broker Certification / Sección I Certificación del agente/corredor To be completed by your Anthem-appointed agent/broker: / Su agente/corredor designado por Anthem debe completar esta sección: Did you see the proposed subscriber and spouse/domestic partner, if applying at the time this application was executed? / Vio al suscriptor propuesto (y a su cónyuge/pareja, si es solicitante) en el momento en que se firmó esta solicitud? If NO, please explain: / Si la respuesta es NO, explique por qué: I certify to the best of my knowledge and belief, the responses herein are accurate. / Certifico que, según mi leal saber y entender, las respuestas que aparecen aquí son correctas. Agent/Broker Signature / Firma del agente/corredor Date / Fecha X Agent/Broker Name (please print) / Nombre del agente/corredor (en letra de imprenta) Trevor Croley Agent/Broker ID/ TIN / Id. / Núm. de id. impositiva (TIN) del agente/corredor /ENROLLMENT Agency ID/Parent TIN / Núm. de id. impositiva (TIN) de la empresa matriz/id. de agencia Agent/Broker Phone No. / Núm. de teléfono del agente/corredor GA (if applicable) / GA (si corresponde) Agent/Broker Street Address/Suite No./Personal Mail Box (PMB) No. / Dirección/Núm. de apto./num. de apartado postal personal (PMB) del agente/corredor PO BOX A City / Ciudad State / Estado ZIP / Código postal Springfield MO Agent/Broker Fax No. / Núm. de fax del agente/corredor Agent/Broker / Correo electrónico del agente/corredor (417) (417) tcroley@croleyinsurance.com GA code (if applicable) / Código GA (si corresponde) OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 11 of 12 / Página 11 de 12

12 Please mail this application to the following address: / Envíe esta solicitud a la siguiente dirección: Anthem Blue Cross and Blue Shield P.O. Box San Antonio, TX Fax to: 1 (800) / Envíela por fax al: 1 (800) Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Insurance Companies, Inc. Independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. OFF_HIX_IN_SP (1/15) ININDAPP_SP-A 1/15 Page 12 of 12 / Página 12 de 12

13 Payment Methods for Individual Applications Indiana / Métodos de pago para solicitudes individuales Indiana Applicant / Member Name: / Nombre del solicitante / miembro: Primary Applicant s SSN: / Número de seguridad social (SSN) del solicitante principal: Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2 / El pago de la prima es obligatorio. Elija la opción 1 o 2 Please Note: All Payments will be debited as soon as the date of enrollment. / Tenga en cuenta que: todos los pagos se debitarán en la fecha de inscripción. OPTION 1 If you choose the following option for INITIAL and FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a selection from Option 2 for your initial payment. / OPCIÓN 1: si elige la siguiente opción para los pagos INICIAL Y MENSUALES FUTUROS, NO es necesario que elija una modalidad de la Opción 2 para el pago inicial. Monthly Automatic Premium Payment (complete Section A) / Pago automático mensual de las primas (complete la Sección A) OPTION 2 If you did not select OPTION 1, please choose from the options below for your INITIAL premium payment. If you choose one of these options, you will receive a bill every month thereafter for which you are responsible for payment. / OPCIÓN 2: si no seleccionó la OPCIÓN 1, elija entre las siguientes opciones para efectuar el pago INICIAL de la prima. Si elige una de estas opciones, a partir de ahora recibirá una factura mensual y deberá realizar el pago correspondiente. Paper Check* / Cheque impreso* Electronic Check (complete Section B) / Cheque electrónico (complete la Sección B) Credit / Debit Card (complete Section C) / Pago mediante tarjeta de crédito / débito (complete la Sección C) A. Monthly Automatic Premium Payment By providing your bank information, you authorize us to electronically debit your bank account. I understand that this authorization will apply to all products selected. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: / A. Pago automático mensual de primas: al suministrar su información bancaria, nos autoriza a realizar débitos automáticos de su cuenta bancaria. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Las sumas de las primas subsiguientes se debitarán el día que usted solicite a continuación: Checking Account / Cuenta corriente Savings Account / Cuenta de ahorros (You may need to contact your financial institution for routing and account number information.) / (Es posible que deba contactarse con su institución financiera para obtener el número de enrutamiento y el número de cuenta.) SAMPLE / MUESTRA SAMPLE / MUESTRA Requested Debit Day: (1 st to 6 th of each month). If no date is requested, your premiums will be debited on the first of each month. / Día en que solicita que se efectúe el débito: (del 1 al 6 de cada mes). Si no selecciona ninguna fecha, las primas se debitarán el primer día de cada mes. Provide your Routing and Account Numbers here: / Indique aquí el número de enrutamiento y el número de su cuenta: 9-Digit Bank Routing Number / Número de enrutamiento del banco de 9 dígitos Bank Account Number / Número de cuenta bancaria As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross and Blue Shield ( Anthem ) to pay and charge to my account checks drawn on that account by and made payable to the order of Anthem Blue Cross and Blue Shield, provided there are sufficient collected funds in said account to pay the same upon presentation. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review, and/or subsequent payment amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence, changing coverage and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem s rights with respect to each such debit shall be the same as if it were a check signed personally by me. I authorize Anthem to initiate debits (and/or corrections to previous debits) from my account with the financial institution indicated for payment of my Anthem premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by providing Anthem a 30-day written notice. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such debit. I further agree that if any such debit be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever even though such dishonor results in forfeiture of coverage. NOTE: I understand that should Anthem s withdrawal not be honored by my bank, I will automatically be removed from Monthly Automatic Premium Payment and will be billed by mail. I will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para mi comodidad, solicito y autorizo a Anthem Blue Cross and Blue Shield ( Anthem ) a pagar y cargar a mi cuenta los cheques girados a esa cuenta por y pagaderos a la orden de Anthem Blue Cross and Blue Shield, siempre y cuando haya fondos suficientes en dicha cuenta para saldar los mismos tan pronto sean depositados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice Anthem y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Acepto que los derechos de Anthem sean iguales para cada uno de dichos débitos como si se tratara de un cheque firmado personalmente por mí. Autorizo a Anthem a realizar débitos (y/o correcciones de débitos anteriores) de mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de mis primas de Anthem. Esta autorización permanecerá en vigencia hasta que

14 yo la revoque al proporcionar una notificación por escrito a Anthem con 30 días de anticipación. Estoy de acuerdo en que Anthem estará completamente protegida al aceptar cualquiera de estos débitos. Además, acepto que si algún débito no es aceptado, ya sea con o sin causa y de manera voluntaria o involuntaria, Anthem no tendrá ninguna responsabilidad, aunque dicha falta de aceptación resulte en la pérdida de la cobertura. NOTA: Entiendo que si mi banco no acepta el débito realizado por Anthem, mi nombre se cancelará automáticamente del sistema de Pago mensual automático de las primas y que, a partir de ese momento, recibiré una factura por correo. Se cobrará un cargo de servicio por cada débito que sea rechazado. Authorized Signature (as it appears in the financial institution s records) / Firma autorizada (tal como figura en los registros de la institución financiera) X Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA) Date / Fecha B. Electronic Check In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information below. We require an exact amount to be debited. / B. Cheque electrónico: en lugar de enviar un cheque impreso, puede enviar esta información por vía electrónica. Deberá completar la información que se solicita a continuación. Se debe debitar la suma exacta. Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA) Bank Routing Number / Número de enrutamiento del banco Account Number / Número de cuenta Amount / Suma $ C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross and Blue Shield ( Anthem ) to charge my card for a one time initial debit upon approval. I understand this authorization will apply to all products selected. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence changing coverage, and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such card payments. I further agree that if any such card payment be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever, including any fees imposed by my bank, should my card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of coverage. Anthem accepts Visa and MasterCard. / C. Tarjeta de crédito / débito: para mi comodidad, solicito y autorizo a Anthem Blue Cross and Blue Shield ( Anthem ) para que, una vez que sea aprobado, efectúe un cargo a mi tarjeta por un débito inicial, a realizarse una sola vez. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice Anthem y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Estoy de acuerdo en que Anthem estará completamente protegida al aceptar cualquier pago con tarjeta. Acepto además que Anthem no será responsable si alguno de los pagos con tarjeta no se efectuara, ya sea con causa o sin ella, o de manera voluntaria o involuntaria, incluso por los cargos impuestos por mi banco, en caso de que mi tarjeta fuera rechazada y aunque tal rechazo del pago ocasione la pérdida de la cobertura. Anthem acepta Visa y MasterCard. Card Number: / Número de tarjeta: Expiration Date: / Fecha de vencimiento: Billing address for this Credit / Debit Card: / Dirección de facturación de la tarjeta de crédito / débito: City: / Ciudad: Zip Code: / Código postal: Authorized Signature (as it appears on the credit card) / Firma autorizada (tal como figura en la tarjeta de crédito) X Cardholder Name (as it appears on the credit card Please Print) / Nombre del titular de la tarjeta (tal como aparece en la tarjeta de crédito; escribir en letra de imprenta) Date / Fecha * When you provide a check as payment, you authorize Anthem either to use information from your check to make a one-time electronic funds transfer from your account or to process the payment as a check transaction. When Anthem uses this information from your check to make an electronic funds transfer, funds will be withdrawn from your account as soon as the date of coverage approval and you will not receive your check back from your financial institution. / * Cuando usted provee un cheque como pago, autoriza a Anthem a usar la información de su cheque para realizar una única transferencia electrónica de fondos de su cuenta o a procesar el pago como una transacción mediante cheque. Cuando Anthem usa la información de su cheque para realizar una transferencia electrónica de fondos, se retirarán los fondos de su cuenta el mismo día de la aprobación de la cobertura, y su institución financiera no le devolverá el cheque. Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Insurance Companies, Inc. Independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. / Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es marca registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. INPAYFORM Ver. 1 07/12/13