Quemaduras. "En la adversidad es donde conocemos nuestros recursos para hacer uso de ellos." Horacio

Transcripción

1 Capitulo XV Quemaduras "En la adversidad es donde conocemos nuestros recursos para hacer uso de ellos." Horacio Quemaduras El órgano más grande del cuerpo humano, la piel, esta conformada por dos capas, la capa externa o epidermis, la cual sirve de barrera entre el medio ambiente y el organismo; y la capa interna o dermis, formada por una gruesa capa de colágeno, la cual contiene, importantes nervios sensitivos y estructuras como los folículos pilosos, glándulas sudoriparas y glándulas sebáceas. La piel tiene importantes funciones, funciona como barrera mecánica entre el organismo y el medio ambiente; mantiene los líquidos corporales y evita la entrada de bacterias y microorganismo. Además, es el órgano regulador de la temperatura corporal. Las quemaduras se definen como alteraciones Terminales nerviosos Glándulas sebáceas Glándulas sudoriparas Folículos pilosos Epidermis Capa cornea Capa germinativa térmicas en los tejidos provocadas por calor, frío, radiaciones, electricidad, cáusticos, químicos, etc., sobre los tegumentos (mucosa, árbol respiratorio, etc.). Las fuentes productoras de quemaduras son muy variadas pero pueden reunirse en tres grandes grupos: 1. Agentes físicos Térmicos(calor o frío): Sólidos, líquidos, gases, vapores, llama fuego directo. Eléctricos: Electricidad médica, industrial o atmosférica Radiantes: Sol, radium, rayos X, energía atómica 2. Agentes químicos Cáusticos: Ácidos, álcalis 3. Agentes biológicos. Seres vivos: Insectos, aguas malas (medusas), peces eléctricos, sapos. 117

2 Alteraciones locales producidas por las quemaduras Destrucción de las capas de la piel La capa cornea es una barrera para el vapor de agua, debido a su contenido de queratina y lípido, su destrucción favorece la pérdida de líquido entre 5 a 15 veces lo normal, esto puede producir hipovolemia. La capa germinativa es la encargada de la regeneración de las células, su destrucción impide se regenere la epidermis. Las quemaduras superficiales estimulan las terminaciones nerviosas situadas en la dermis y producen dolor; cuando éstas se destruyen por acción de las quemaduras el paciente no tiene dolor en esa zona. El mecanismo común de todas las quemaduras, es la desnaturalización de las proteínas que tiene como consecuencia el daño o muerte de la célula. Reacción inmediata Comprende los momentos que siguen a la agresión local, cuyos síntomas más evidentes son el dolor y la ansiedad. Alteraciones vasculares y sanguínea A los pocos minutos de haber sido sometida la piel a temperatura entre 50 y 70oC, con un daño menor y con mínima muerte celular, se mantiene la integridad vascular, pero sin embargo se produce una vasodilatación, con hiperemia y se presenta la piel de color rojo brillante (eritema) que se blanquea a la presión. Estasis, cuando la quemadura es más profunda se ve rojo y blanquea a la presión en fase inicial, luego hay una trombosis con vaso constricción que disminuye el flujo sanguíneo a la región quemada. Coagulación, se ve en las quemaduras profundas que es la de mayor destrucción, se produce una coagulación térmica con muerte celular y oclusión de los vasos y capilares. Alteraciones de líquidos y electrolitos En la zona quemada hay salida de plasma y líquido para formar edema (flictena). Hay desviación de agua y electrolitos hacia los músculos. Hay migración del sodio plasmático hacia el edema Todo esto trae como, consecuencia problemas de variedad múltiple como por ejemplo: Problema hemodinámico: Hipovolemia. Problemas hidroeléctrolitico: Disminución de albúmina y sodio plasmático. Aumento transitorio de potasio por destrucción celular. Problema orgánico: La hipovolemia ocasiona hipoxia la cual genera disfunciones en diversos órganos los cuales pueden llegar a la insuficiencia (riñón, hígado, pulmón, suprarrenales, otros). Problema infeccioso: Por destrucción de la barrera cutánea 118

3 Problema inmunológico: Disminución de las defensas orgánicas por lo que el paciente es un inmunosuprimido Problemas psicológicos Diagnostico Diagnóstico de extensión. Consiste en la determinación del porcentaje del área corporal total que ha sido afectada por las quemaduras. Para este fin se recomienda la utilización de la regla practica, la de los nueve. Diagnóstico de profundidad. Es la estimación aproximada del espesor de la lesión tegumentaria provocada por el calor: Quemaduras de espesor parcial superficial y espesor parcial profundo. Este término engloba a las anteriormente denominadas quemaduras de primero y segundo grado respectivamente. Las quemaduras de espesor total, corresponde a las quemaduras de tercer grado. Espesor parcial superficial La alteración focal es la vasodilatación del plexo vascular, superficial cuya congestión da el color rojizo característico; como consecuencia hay una irritación de las terminaciones nerviosas que producen picazón, dolor. En este tipo de quemadura la destrucción es mínima y se reduce a una descamación de la capa córnea, en forma espontanea. Espesor parcial profundo Se caracteriza por la aparición de una flictena o ampolla que se produce por la salida de plasma a través de los capilares del plexo superficial, cuya permeabilidad ha sido alterada. El plasma escapa de los vasos, se acumula en los sitios vecinos, infiltrándose y aumentando su consistencia; la irritación y compresión de las terminaciones nerviosas hacen que éstas quemaduras sean muy dolorosas. También puede haber destrucción parcial o total de la dermis papilar, en forma convexa, parcial o total de la zona reticular y sus formas. Espesor total Se caracteriza por una modificación completa de todos los elementos de la piel, incluyendo dermis y epidermis que da origen a la escara. El área quemada aparece de un color castaño oscuro, aspecto acartonado, duro al tacto, sin dolor por destrucción completa de los elementos nerviosos. 11

4 Diagnóstico de localización Este aspecto del diagnóstico radica en señalar las áreas críticas que han sido afectadas por quemaduras de espesor total. Son áreas críticas: la cara, las vías respiratorias, el cuello, las mamas, la región ano-perineo-genital, las manos, los pies y los pliegues articulares. Diagnóstico de gravedad Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de dos grupos de factores: el primer grupo, constituido por la extensión, la profundidad y la localización de las lesiones; y el segundo grupo, por los factores de edad, estado previo de salud y lesiones asociadas. Es recomendable el empleo de la clasificación de gravedad de las quemaduras de Boswich y Stone. Regla de los nueve Adulto 1 Niño Recién nacido % 13% 18% 18% 1% % 13% Espalda 18% 120

5 CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS (Modificación de Boswick y Stone) Leves Moderadas Graves Porcentaje de espesor parcial menos de 15% más de 30 Porcentaje de espesor total menos de 2% 2-10 más de 10 Caras, manos, vías aéreas, genitales y No No Sí pies Edad > 60 años < 2 años Enfermedades previas Desnutrición Infecciones Cardiopatías Nefropatías Diabetes, etc. Lesiones asociadas Fracturas Hemorragias Lesiones viscerales Problemas especiales en el manejo de quemaduras Lesiones por inhalación Las lesiones por inhalación se clasifican en: Envenenamiento por monoxido de carbono Lesiones de inhalación por calor Lesiones por inhalación de humo Estas lesiones frecuentemente ocurren en incendios con víctimas que se encuentran atrapados en espacios confinados, sin embargo también pueden ocurrir en incendios al aire libre. El envenenamiento por monoxido de carbono, es la causa más común de muerte asociada con quemaduras. El monoxido de carbono producto de la combustión, es uno de los numerosos químicos presentes en el humo; este es un gas incoloro, inodoro, sin sabor y su presencia es prácticamente indetectable. El monoxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces más fuerte que el oxigeno), resultando una hemoglobina incapaz de transportar el oxigeno, el paciente rápidamente se hace hipoxico, aun en presencia de pequeñas concentraciones de monoxido, y la alteración del nivel de conciencia es el signo más predominante de hipoxia. La coloración rojo cereza de la piel o la cianosis, virtualmente nunca esta presente, como resultado del envenenamiento por monoxido de carbono y por lo tanto no puede ser usado para evaluar paciente con este tipo de intoxicación. La muerte usualmente ocurre por isquemia e infarto miocardico por hipoxia progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de tener intoxicación por monoxido de carbono con oxigeno a alto flujo por mascara; si el paciente esta inconsciente, realice intubación y administre oxigeno al 100%, manteniendo al paciente respirando oxigeno al 100%, tomara cerca de minutos, disminuir la concentración de monoxido de carbono. 121

6 Las lesiones de inhalación por calor, lesionan selectivamente la vía aérea superior, ya que los gases y el aire caliente no son transportados a las vías aéreas inferiores, por que el vapor de agua que se encuentra en el árbol traqueo-bronquial, absorbe efectivamente el calor. La excepción de esta regla, son las quemaduras por vapor de agua. Como resultado de las lesiones por calor, el tejido sé edematisa (la hipofaringe) y la quemadura progresa, edema continua y la mucosa del área supraglotica, puede progresar a la obstrucción completa y muerte de la víctima. Edema en los labios, es indicativo de la presencia de gases calientes y quemadura de la entrada de la vía aérea superior, además se puede presentar disfonía, lo cual es un signo temprano de edema de la vía aérea; el estridor indica edema severo y representa cerca del 85% de obstrucción de la vía aérea y representa una emergencia inmediata. Lesiones por inhalación de humo, se producen como resultado de la inhalación de tóxicos químicos que causan daño estructural a los alvéolos pulmonares. El humo puede contener miles de sustancias tóxicas, el humo de plásticos y productos sintéticos son los más dañinos. El daño por inhalación por humo, puede tomar días en aparecer y virtualmente no es un problema en el medio prehospitalario. SIGNOS DE LESIONES POR INHALACIÓN DE LA VÍA AÉREA: Quemadura de la cara Quemadura de la boca Presencia de esputo carbonaceo Historia de haber estado en espacio confinado, durante incendio Víctimas que estaban inconscientes y expuestas al humo y fuego Víctimas con dificultad respiratoria y tos después de haber estado expuestas al humo y fuego Víctimas con dolor en tórax después de haber estado expuestas al humo y fuego Quemadura de la vía aérea superior Quemaduras químicas Hay miles de diferentes tipos de químicos que pueden causar quemaduras, los químicos no solo producen quemaduras de la piel, sino que estos pueden ser absorbidos por el organismo y causar alteraciones en diversos órganos, especialmente hígado y riñón. Químicos volátiles pueden ser inhalados, causando daños a los tejidos, llegando hasta la insuficiencia respiratoria. Los factores a tomar en cuenta son: concentración del químico, cantidad, forma de contacto, duración y mecanismo de acción. El proceso patológico causante del daño a los tejidos, continua hasta que este químico, es consumido en su proceso destructivo o es removido. Los intentos de neutralización, con agentes químicos específicos, es peligroso, ya que estos agente pueden generar otras reacciones químicas y empeorar la situación. Por lo tanto, ante cualquier persona a cual se va tratar de retirar sustancias químicas, usted debe: Usar guantes protectores, anteojos Retire del paciente, toda la ropa en contacto con la sustancia química 122

7 Enjuague la parte del cuerpo que esta en contacto con el químico con abundante agua Remueva las partículas con esponjas y enjuague posteriormente con abundante agua Manejo prehospitalario Evitar lesiones adicionales Extinguir las llamas y quitar las ropas quemadas. Enfriar las áreas quemadas, con agua o compresas. Quitar la corriente eléctrica para realizar un rescate seguro Asegure la vía aérea y adecuada ventilación con oxigeno e inmovilización de columna cervical. Controle las hemorragias y tome vías periféricas, administre solución de ringer lactato ó fisiológica. Monitorizar ritmo cardíaco para prevenir posible fibrilación ventricular La víctima debe ser considerada como un paciente quemado y con traumatismos por aplastamiento. Inmovilice las fracturas Estime el área corporal quemada. Diluir los cáusticos, en las quemaduras químicas, mediante el lavado copioso, suave y prolongado con agua. Quitar anillos, cadenas y pulseras. No aplicar cremas, grasas ni colorantes sobre las lesiones. Fluidoterapia Está indicada en pacientes con quemaduras de más de 15% del área corporal o en quemaduras por electricidad, aunque sean de menor extensión. Fórmula de Park Land: Cantidad de líquido (ringer lactato o solución fisiológica %) 4cc/Kg. peso/% área corporal quemada. 3cc/Kg. peso/% área corporal quemada. La mitad de estos líquidos se administra durante las primeras 8 horas postquemaduras y la otra mitad, durante las 16 horas siguientes. En los niños, los cálculos deben hacerse tomando en consideración el área corporal total y el área corporal quemada, de acuerdo con la siguiente fórmula: Primeras 24 horas: 2.000cc x m 2 área corporal total cc x m 2 de área corporal quemada. Analgesia, los primeros 3 días debe utilizarse la vía intravenosa exclusivamente. 123