Resumen de Beneficios

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1 Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Resumen de Beneficios H H Y0001_2016_H5414_032_SP Accepted 9/2015

2 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le brinda un resumen sobre los servicios que tienen cobertura y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea recibir una lista completa de los servicios que tienen cobertura, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Hay varias opciones que puede utilizar para obtener sus beneficios de Medicare 1 Una de estas opciones es recibir sus beneficios de Medicare a través del plan Medicare Original (Medicare con pago por servicio). El plan Medicare Original está administrado directamente por el gobierno Federal. 1 La otra opción es recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Coventry Summit Ideal (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le informa, de forma resumida, qué cubre el plan Coventry Summit Ideal (HMO) y qué debe pagar usted. 1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a esos planes que le envíen sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en 1 Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del plan Original Medicare, lea su manual "Medicare y Usted" vigente. Búsquelo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY de TTY deben llamar al Las secciones del folleto 1 Lo que debe saber sobre Coventry Summit Ideal (HMO) 1 Prima mensual, Deducible y Límites de montos a su cargo por servicios cubiertos 1 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos 1 Beneficios de medicamentos recetados Este documento se encuentra disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. También puede solicitarlo en otros idiomas, aparte del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al , Los usuarios de TTY: 711. Lo que debe saber sobre Coventry Summit Ideal (HMO) Horario de atención 1 Desde el 1.º de octubre hasta 14 de febrero, nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora local. 1 Desde el 15 de febrero hasta 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora local. Números telefónicos y sitio web de Coventry Summit Ideal (HMO) 1 Si está afiliado al plan, llame gratis al , Los usuarios de TTY: Si no está afiliado al plan, llame gratis al , Los usuarios de TTY: Nuestro sitio web:

3 Quiénes pueden incorporarse al plan? Para incorporarse al plan Coventry Summit Ideal (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Florida: Miami-Dade. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no se encuentren en nuestra red, el plan podría no pagar estos servicios. Por lo general, debe recurrir a farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Alguna de las farmacias de nuestra red tienen gastos compartidos preferidos. Puede que gaste menos si usa estas farmacias. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (http://providerdirectory.coventry-medicare.com). Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://pharmacylocator.coventry-medicare.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 1 Además, los afiliados a nuestro plan también tienen una cobertura más amplia que la de Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se enumeran en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, brindamos cobertura para los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia, y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. 1 Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier otra restricción en nuestro sitio web 1 O bien llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar mis gastos en medicamentos? Nuestro plan clasifica todos los medicamentos en cuatro "niveles". Para determinar cuánto gastará en un medicamento, debe utilizar su formulario para averiguar en qué nivel se encuentra el medicamento correspondiente. El monto que pague depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficios se encuentra. En páginas más avanzadas del documento, se explican las etapas de beneficios que hay: Cobertura Inicial, Brecha de Cobertura y Cobertura Catastrófica. Qué cubre este plan? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Original Medicare y más. 1 Los afiliados a nuestro plan disfrutan todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En otros casos, puede pagar menos.

4 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Prima mensual, Deducible y Límites de montos a su cargo por servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? $0 al mes. Además, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Aetna Medicare reducirá su prima de Medicare Parte B hasta $67. Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite sobre lo que debo pagar por los servicios cubiertos? Hay algún límite sobre lo que pagará el plan? Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que en todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales de sus costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: 1 $3,400 para los servicios que reciba de los proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, continúa recibiendo la cobertura de los servicios médicos y hospitalarios. Nosotros pagaremos el costo total de sus gastos el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y gastos compartidos de medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se incluyen en el límite. Aetna Medicare en un plan PDP, HMO, PPO con un contrato con Medicare. Nuestros SNP también tienen contratos con programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes está sujeta a la renovación del contrato. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: 1 Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. 1 Los servicios marcados con un 2 pueden requerir remisión de su médico. Acupuntura Ambulancia 1 Atención y Servicios para Pacientes Ambulatorios Sin cobertura Copago de $25 Atención Quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más de las vértebras de la columna están fuera de posición): Sin gastos a su cargo

5 Servicios dentales 1 Suministros y Servicios para la diabetes 1,2 Pruebas, radiografías, servicios de laboratorio y radiológicos de diagnóstico (Los costos de estos servicios pueden variar si son recibidos de un entorno quirúrgico ambulatorio) 1,2 Visitas a Consultorios Médicos 2 Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamientos, rellenos, extracciones o reemplazo de piezas dentales): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: 1 Limpieza (hasta 1 limpieza cada seis ): Usted no paga nada 1 Radiografía/s dental/es (hasta 1 por año): Usted no paga nada 1 Examen oral (hasta 1 cada seis ): Usted no paga nada Nuestro plan dental también cubre una variedad de servicios integrales. Consulte el programa de beneficios del Plan B de Cobertura Dental Platinum Plus para más información. Suministros para el control de la diabetes: 0 al 20% del costo, según el suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: Sin gastos a su cargo Zapatos o plantillas terapéuticos: Sin gastos a su cargo Usted paga un copago de $0 para obtener monitores de la glucemia y tiras para prueba de diabetes de nuestro proveedor preferido, OneTouch/LifeScan. Usted pagará el 20% del costo de los monitores de la glucemia y tiras para prueba de diabetes de nuestros proveedores no preferidos. Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computadas): Sin gastos a su cargo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Sin gastos a su cargo Servicios de laboratorio: Sin gastos a su cargo Radiografías a pacientes ambulatorios: Sin gastos a su cargo Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamientos de rayos para el cáncer): 20% del costo Visitas a médicos de atención primaria: Sin gastos a su cargo Visitas a especialistas: Sin gastos a su cargo Equipo Médico Durable Sin gastos a su cargo (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de Copago de $50 Emergencia

6 Atención de Emergencia Cuidado de los Pies (servicios de podología) Servicios relativos a la audición Atención Médica Domiciliaria 1 Atención de Salud Mental 1 Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención Hospitalaria a pacientes hospitalizados" de este folleto para obtener información sobre otros costos. Nuestro plan ofrece cobertura para atención de emergencia en todo el mundo recibida fuera de EE. UU. y sus territorios. Este beneficio tiene un límite de cobertura anual máxima de $50,000. Exámenes y tratamientos para los pies si sufre daños al sistema nervioso relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Sin gastos a su cargo Cuidado de rutina de los pies (hasta 6 visitas por año): Sin gastos a su cargo Examen para diagnosticar o tratar problemas de la audición y el equilibrio: copago de $0 Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): copago de $0 Evaluación/ajuste de audífono (hasta 1 por año): copago de $0 Audífonos: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $1,000 por año en audífonos. El descuento anual de los audífonos es para un par por año, hasta $500 por cada oído. Sin gastos a su cargo Visitas a pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de internación para atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de internación para atención hospitalaria no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva vitalicia". Estos son días "adicionales" que tienen cobertura. Si su hospitalización se prolonga más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a un máximo de 90 días. 1 Copago de $50 por día del día 1 al 5 1 No paga nada por día del día 6 al 90

7 Atención de Salud Mental 1 Rehabilitación a Pacientes Ambulatorios 1,2 Atención a Pacientes Ambulatorios por Abuso de Sustancias 1 Cirugía para Pacientes Ambulatorios 1 Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis de miembros, etc.) 1 Diálisis renal 1 Transporte 1 Servicios de Urgencia Visita para terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin gastos a su cargo Visita para terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin gastos a su cargo Hospitalización para pacientes de salud mental hospitalizados: Usted paga su parte del costo por internación Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): Sin gastos a su cargo Visitas de terapia ocupacional: Sin gastos a su cargo Visitas de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Sin gastos a su cargo Visitas de terapia grupal: Sin gastos a su cargo Visitas de terapia individual: Sin gastos a su cargo Centro quirúrgico ambulatorio: Sin gastos a su cargo Hospital para pacientes ambulatorios: Sin gastos a su cargo Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de venta libre con cobertura. Nuestro plan ofrece un beneficio mensual de $26 para la compra de artículos seleccionados de venta libre en nuestro socio contratado. Prótesis: Sin gastos a su cargo Suministros médicos relacionados: Sin gastos a su cargo 20% del costo Sin gastos a su cargo Nuestro plan cubre 24 viajes de ida que no sean de emergencia por año desde y hacia lugares aprobados por el plan para fines relacionados con la salud. Los servicios deben ser prestados por nuestro socio contratado. Copago de $10

8 Servicios relativos a la visión Atención Preventiva Hospicio Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido un examen anual de detección de glaucoma): copago de $0 Examen visual de rutina (hasta 1 por año): copago de $0 Lentes de contacto: copago de $0 Anteojos (lentes y marcos) (hasta 1 cada año): copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $200 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). Sin gastos a su cargo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos: 1 Exploración de aneurisma aórtico abdominal 1 Asesoramiento por consumo indebido del alcohol 1 Medición de masa ósea 1 Exploración de cáncer de mama (mamografía) 1 Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) 1 Exploración cardiovascular 1 Exploración de cáncer cervical y vaginal 1 Exploración de cáncer colorrectal (Colonoscopía, Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible) 1 Exploración de depresión 1 Exploraciones de diabetes 1 Exploración de VIH 1 Servicios de terapia médica nutricional 1 Exploración y asesoramiento sobre obesidad 1 Exploraciones de cáncer de próstata (PSA) 1 Exploración y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual 1 Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra el neumococo 1 Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (única) 1 Visita anual de "Bienestar" Cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. No paga nada por la atención de hospicio que se brinde en un hospicio certificado por Medicare. Puede que deba pagar parte del costo de los

9 Hospicio Atención Hospitalaria a Pacientes Hospitalizados 1 Atención de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados medicamentos y servicios de descanso. La atención de un hospicio está cubierta fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Atención de Pacientes Hospitalizados Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización. 1 Sin gastos a su cargo 1 No paga nada por día del 91 en adelante Usted paga su parte del costo por internación Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Atención de Salud Mental" de este folleto. Centro de Enfermería Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Especializada (SNF) 1 1 No paga nada por día del día 1 al 20 1 Copago de $25 por día del día 21 al 100 Qué porcentaje debo pagar? Cobertura Inicial Beneficios de medicamentos recetados Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : Del 0 al 20% del costo según el medicamento Otros medicamentos de la Parte B 1 : Del 0 al 20% del costo según el medicamento Usted paga los siguientes montos hasta que sus gastos anuales en medicamentos asciendan a los $7,000. Los gastos anuales en medicamentos son los gastos totales en medicamentos abonados por usted y nuestro plan para la Parte D. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de orden por correo. Gasto minorista compartido estándar Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos) un dos tres mes Copago de $5 Copago de $10 Copago de $10

10 Cobertura Inicial un dos tres Nivel mes Nivel 2 (Medicamentos de Copago de $10 marcas preferidas) Copago de $20 Copago de $20 Nivel 3 (Medicamentos de marca no preferidos) 50% del costo 50% del costo 50% del costo Nivel 4 (Medicamentos de nivel especializado) 33% del costo Sin cobertura Sin cobertura Gasto minorista compartido preferido un dos tres Nivel mes Nivel 1 (Medicamentos genéricos) $0 $0 $0 Nivel 2 (Medicamentos de marcas preferidas) Copago de $3 Copago de $6 Copago de $6 Nivel 3 (Medicamentos de marca no preferidos) 50% del costo 50% del costo 50% del costo Nivel 4 (Medicamentos de nivel especializado) 33% del costo Sin cobertura Sin cobertura Gasto compartido estándar de orden por correo un dos tres Nivel mes Nivel 1 (Medicamentos genéricos) Copago de $5 Copago de $10 Copago de $10 Nivel 2 (Medicamentos de Copago de $10 marcas preferidas) Copago de $20 Copago de $20

11 Cobertura Inicial Brecha de Cobertura un dos tres Nivel mes Nivel 3 (Medicamentos de marca no preferidos) 50% del costo 50% del costo 50% del costo Nivel 4 (Medicamentos de nivel especializado) 33% del costo Sin cobertura Sin cobertura Si reside en un centro de atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Es posible que pueda adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red y pagar lo mismo que en una farmacia de la red, pero la cantidad será menor. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada en inglés "the donut hole" (el hueco de la dona)). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que debe pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total de gastos anuales en medicamentos (que incluye lo que usted y el plan han abonado) llegue a $7,000. Después de ingresar en la brecha de cobertura, paga el 45% del costo del plan para los medicamentos de marca y el 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total ascienda a $4,850, que es el final de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en la brecha de cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca que figuran en el formulario. Sus gastos varían por nivel. Deberá usar su formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuánto le costará el medicamento. Gasto minorista compartido estándar Medicamentos Nivel con Cobertura un mes Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos) dos tres Copago de $5 Copago de $10Copago de $10

12 Brecha de Cobertura Cobertura Catastrófica Medicamentos Nivel con Cobertura un mes Nivel 2 (Medicamentos de marcas Todos preferidas) Gasto minorista compartido preferido Medicamentos Nivel con Cobertura un mes Nivel 1 (Medicamentos Todos $0 genéricos) Nivel 2 (Medicamentos de marcas preferidas) Todos Gasto compartido estándar de orden por correo Medicamentos Nivel con Cobertura un mes Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos) Nivel 2 (Medicamentos de marcas preferidas) Todos dos tres Copago de $10Copago de $20Copago de $20 dos $0 tres $0 Copago de $3 Copago de $6 Copago de $6 dos tres Copago de $5 Copago de $10Copago de $10 Copago de $10Copago de $20Copago de $20 Una vez que sus costos de bolsillo anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de farmacias minoristas y orden por correo) asciendan a $4,850, usted pagará el monto más alto de los siguientes: 1 5% del costo, o 1 un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos.

13 Información adicional sobre Coventry Summit Ideal (HMO) Cobertura Dental Este plan brinda cobertura dental para servicios desde exámenes, radiografías, limpiezas y rellenos hasta tratamientos de conducto, tratamientos de encías/huesos, dentaduras, coronas y extracciones. Línea de ayuda de enfermería Línea de ayuda de asesoramiento de enfermería gratuita las 24 horas Programa de Actividad Física Este plan incluye el Programa de Actividad Física de Healthways SilverSneakers sin ningún costo adicional.

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