Ganglio Centinela en Oncología Ginecológica: Indicaciones

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada GANGLIO CENTINELA EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA: INDICACIONES. Dra. Galliano INTRODUCCIÓN. El término ganglio centinela fue concebido por primera vez por Gould en 1960, basado en la posición anatómica de un ganglio linfático encontrado en una disección radical de cuello durante una parotidectomía 1. Chiappa y col., en 1966, refirieron la existencia de centros linfáticos testiculares primarios, lo cual dió origen a múltiples estudios sobre sitios ganglionares metastáticos mediante exploración quirúrgica e histopatológica 2. Kett en 1970, tras la administración de un medio de contraste en linfáticos mamarios, visualizados a través de una inyección areolar de colorante azul, notó la existencia de flujo desde el ganglio aislado, denominado ganglio de Sorgius, hacia los ganglios y vasos linfáticos del sistema colector situados alrededor de la vena axilar 3. Posteriormente Haagensen en 1972, demostró que los ganglios de Sorgius no eran los que presentaban con mayor frecuencia células metastásicas pero sí los únicos involucrados en muchos casos 4. En 1977, Cabañas aportó la primera descripción fisiológica del ganglio centinela, refiriendo un centro linfático específico de drenaje, estableciendo que no sólo era el primer sitio de metástasis, sino que podría ser el único ganglio involucrado 5. En el año 1992, Morton et al, partiendo de la base de que el camino inicial de las metástasis, en la mayoría de pacientes con melanoma maligno, es la vía linfática, observaron cómo la linfadenectomía rutinaria en pacientes en estadio clínico I de la enfermedad muchas veces daba resultados negativos; por tanto, se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente este tipo de linfadenectomías ya que no aportaban beneficios y podían ocasionar problemas postoperatorios, Dra. Galliano / Dr. García 1

2 como el edema de miembros. Morton observó que el ganglio centinela fue encontrado en el 82% de los melanomas cutáneos estadio I, con una tasa de falsos negativos del 1%, sin falsos positivos 6. Osborne y col. indicaron que un ganglio linfático regional primario que drenaba la mama podría ser identificado y correlacionado con el estatus de los ganglios axilares 7. Sin embargo, no es hasta 1993 cuando David Krag y col. aplicaron la técnica de la sonda gamma para la radiolocalización del ganglio centinela con el fin de determinar el estatus ganglionar axilar. Krag, posteriormente aplicó esta técnica para la estadificación del cáncer de mama. En su estudio utilizó tecnecio 99 identificando el ganglio centinela en el 82%, sin falsos negativos 8. Armando Guliano y col., en 1994, modificaron la técnica de Morton usando azul de isosulfán en 174 pacientes con cáncer de mama. Se identificó el ganglio centinela en el 66%. Se encontró una sensibilidad del 88 % y una tasa de falsos negativos de 6,5% 9. En los últimos años, numerosos estudios han demostrado que el uso de radioisótopos y colorantes permiten una detección mayor del 90% con una tasa de falsos negativos menor del 5%, siendo la técnica de elección. En 1998 Miner utilizó un radiofármaco inyectado guiado por ultrasonido alrededor del tumor obteniendo un valor predictivo positivo de 98% 10. En el mismo año, el Grupo de Veronesi en Milán 11, mostró las ventajas del uso del radiomarcador con la sonda gamma manual para la detección del ganglio centinela y su valor predictivo sobre la disección axilar, identificándolo en el 97,6% de los casos, con un valor predictivo positivo de 97,1% y en el 37,7% de los casos el único ganglio positivo fue el centinela 12. El concepto de Ganglio Centinela se basa en la teoría de Halsted sobre la diseminación secuencial del cáncer de mama y tiene dos principios básicos: primero, la existencia de un drenaje linfático ordenado y predecible, de forma que como vemos en un trabajo de Rosen 13, en los estadios iniciales de la enfermedad la incidencia de las llamadas "skip metastases" (metástasis saltadoras) es solo del 1,6%; segundo, la existencia de células tumorales que funcionan como filtro en un primer relevo ganglionar 14. El ganglio centinela ha evolucionado rápidamente y se ha convertido en una importante herramienta que evita la ejecución de procedimientos quirúrgicos de Dra. Galliano / Dr. García 2

3 gran magnitud para una enfermedad inicial, evitando la morbilidad asociada a los mismos. DEFINICIONES 15 Se considera como ganglio centinela (GC) el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de una región anatómica determinada. Se define como ganglio centinela desde el punto de vista de la gammagrafía a aquel o aquellos que presentan migración desde el tumor mediante un canal linfático o, ante la no evidencia de dicho canal, aquel o aquellos que aparecen en uno o varios territorios de drenaje linfático. Se consideran GC secundarios a aquellos que presentan una captación del trazador con menor intensidad claramente diferenciada. Se considera como GC con el trazador isotópico, en el acto quirúrgico, aquel que presenta una actividad representativa y que está ubicado en el área preseleccionada gammagráficamente. Y se considera secundario aquel que tenga menos del 10% del de máxima actividad. En la intervención, se define como GC con el colorante todo ganglio que aparezca teñido de azul o al que fluye un conducto linfático azulado. TÉCNICA DE DETECCIÓN DEL GANGLIO CENTINELA 15 La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica diagnóstica multidisciplinar, que implica la interrelación entre médicos especialistas en medicina nuclear, cirujanos y patólogos. La técnica imprescindible incluye el uso de trazador isotópico como marcador del ganglio. Es aceptable utilizar la técnica mixta (trazador isotópico más colorante) y se desaconseja la técnica con el uso exclusivo de colorante. El inconveniente de los colorantes (habitualmente azul isosulfán, patente o de metileno) es la dispersión en el lecho tumoral y las reacciones alérgicas, que pueden aparecer en un 1% de los casos y que se pueden prevenir con la administración de antihistamínicos y corticoides. En general, el porcentaje de identificación del GC es menor cuando se utilizan técnicas con colorantes que cuando se usan radiofármacos (Tabla 1). Radiofármaco Técnica Identificación GC Falsos Negativos Colorante 79,3% 9,3% Dra. Galliano / Dr. García 3

4 Peritumoral 88,2% 8,0% Subdérmica 96,3% 6,4% Intradérmica 98,0% 6,5% Tabla 1. Resultado de procedimientos de localización de GC. Los trazadores isotópicos recomendables son la albúmina humana, el sulfuro de renio y el sulfuro de antimonio filtrados, de pequeño tamaño, marcados con Tecnecio 99, que una vez inyectados entran en la luz de los pequeños capilares avanzando rápidamente por los linfáticos hasta alcanzar el territorio ganglionar, donde quedan retenidas durante varias horas. El tamaño de la partícula, la disponibilidad geográfica, los criterios personales o la experiencia con algunos de estos trazadores son los factores que deciden la elección del trazador a emplear (Tabla 2). Producto Tamaño (nm) Fabricante País Albúmina humana coloidal, 0,5 mg < 80 Amersham-GE EU Nanocoll (95%) Albúmina humana coloidal, 2,5 mg Amersham-GE EU Albures (90%) Súlfuro de renio coloidal, 0,48 mg 3-15 Schering-CIS EU Nanocis Albúmina humana coloidal, 1 mg ~10 DuPont USA Microlite Súlfuro coloidal CIS-US USA Súlfuro de antimonio coloidal AUS Tabla 2. Radiofármacos más frecuentes usados en la técnica de localización del GC. La inyección puede hacerse superficialmente o cutánea (intradérmica, subdérmica, y en el caso de la mama periareolar o subareolar), y profunda (peritumoral o intratumoral). La elección de una u otra vía de administración dependerá de las necesidades planteadas en los comités o unidades de mama (Tabla 3). Región Axila Mamaria interna Otras Vía de inyección Intratumoral Peritumoral Intra/Subdérmica Peri/Subareolar 92,0% 92,0% 96,4% 98,4% (88-96%) (86-100%) (93-100%) (94,2-100%) 18,4% 4,9% 0,6% (13-43%) (0-25,3%) (0-4%) 0% 4,3% 0,6% (0-33,1%) (0-8,4%) 0% 0% Tabla 3. Localización del GC según la vía de administración. Dra. Galliano / Dr. García 4

5 Una técnica de inyección superficial es más adecuada cuando se quiere evitar una linfadenectomía innecesaria a las pacientes que no presenten metástasis axilares. Los grupos que utilizan las técnicas superficiales abogan por su facilidad y por el escaso impacto clínico que representa el porcentaje de GC extraaxilares. La técnica de inyección profunda debe utilizarse cuando, además, quiera realizarse una estadificación precisa o se plantee la irradiación de la cadena mamaria interna de forma no sistemática. Las técnicas profundas garantizan un porcentaje importante de visualización de GC en localizaciones extraaxilares. Una vez inyectado el contraste superficialmente, aproximadamente a los 30 minutos, se realiza una linfogammagrafía con una gammacámara para visualizar el ganglio centinela 16. Es una técnica de imagen no invasiva que permite detectar uno o varios ganglios centinelas y es esencial para marcar su localización en la piel de la paciente. Puede realizarse la tarde previa a la cirugía. El colorante por el contrario se inyecta en el mismo acto operatorio. La identificación del ganglio en el caso del colorante es por la visualización directa del nódulo azul. Para la detección del trazador isotópico es precisa una sonda detectora que introducida en el campo operatorio señala las zonas con mayor contaje radioactivo, lo que permite su exéresis para su posterior estudio anatomopatológico. Una vez realizada la exéresis se comprueba de nuevo la radioactividad ex vivo y se vuelve a medir la actividad en el lecho de donde se extrajo el centinela. Si bien parecería que el ideal sería obtener un único ganglio centinela, la mayoría de las series muestran una media cercana a 2, con una variabilidad de 1 a 8. Una vez extraído el ganglio centinela se procesa intraoperatoriamente para su estudio anatomopatológico mediante cortes seriados con tinción de hematoxilina-eosina y técnicas inmunohistoquímicas. Aunque no es imprescindible para la realización de la técnica, es muy recomendable la asistencia en el quirófano de un médico nuclear con experiencia, y a ser posible, específicamente aquel que se haya encargado de la inyección del radiotrazador y la obtención de las imágenes gammagráficas. Dra. Galliano / Dr. García 5

6 Se recomienda concluir la intervención con una exploración digital de la axila para descartar la existencia de adenopatías sospechosas palpables susceptibles de ser biopsiadas. Se define como ganglio positivo o afectado aquel que presenta células de características histopatológicas o inmunohistoquímicas de malignidad, matizando como: Metástasis: tamaño > 2 mm. Micrometástasis: tamaño de 0,2 a 2 mm. Células tumorales aisladas: tamaño < 0,2 mm. La validación de la técnica tanto a nivel del equipo como de cada uno de los especialistas implicados (médico nuclear, cirujano, patólogo), debe ser sustituida progresivamente por un proceso de aprendizaje supervisado en el contexto de un grupo con experiencia, que haya realizado más de 300 casos de BSGC en fase de aplicación clínica (con parámetros de validación definidos en los consensos previos: al menos un 95% de tasa de identificación del o los GC, con una tasa falsos negativos del 5% o menos). En la mayoría de los estudios la identificación del Ganglio Centinela con radiofármaco durante la cirugía ocurre en el 92-98% de los casos. El valor predictivo positivo de la técnica se aproxima al 100% con un valor predictivo negativo del 97-98%. La tasa de falsos negativos es del 5-10% (Tabla 4). Autor Año Nº pac Sensibilidad% VPN% Exactitud% F N% McMasters ,2 Mittenburg ,1 Martin ,8 Gemignani ,6 Tabla 4. Resultados de algunos metanálisis sobre la detección del GC en cáncer de mama. VPN: valor predictivo negativo, FN: falsos negativos. En el Instituto Oncológico Europeo de Milán (IEO) se han desarrollado en los últimos años varias técnicas de biopsias del ganglio centinela. En una de ellas, denominada localización radioguiada de lesiones ocultas (ROLL, en sus siglas en inglés), el médico nuclear guía al cirujano en la detección de las lesiones mamarias sospechosas de malignidad o las microcalcificaciones mediante una Dra. Galliano / Dr. García 6

7 sonda de detección gamma durante el acto quirúrgico. Esta técnica ha mostrado una mayor sensibilidad que la realizada con arpón, y la resección de tejido sano es menor. Con la técnica ROLL se consigue extirpar la lesión tumoral con márgenes sanos y al mismo tiempo realizar la BSGC mediante una única inyección de trazador. Otra técnica es la localización de la lesión oculta en ganglio centinela (SNOLL, sentinel node and occult lesion localization), que consiste en la unión de la ROLL y la detección del GC. Estudios llevados a cabo, entre otros, por el citado instituto italiano, el Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles (Estados Unidos) y la Universidad de Navarra, que han comparado la BGC con otra técnica diagnóstica, la tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa (PET-FDG), han concluido que la PET-FDG muestra una baja sensibilidad en la detección de la enfermedad ganglionar axilar microscópica en el carcinoma de mama, confirmando la necesidad de realización de la BGC ante una prueba PET negativa de la axila. Por el contrario, la elevada especificidad de la prueba PET en estos pacientes muestra que esta técnica puede ser un buen indicador en la selección de candidatos a la disección axilar completa, pudiendo evitar así la BGC en aquéllos con PET positivos en la axila. En los últimos años han aparecido nuevos dispositivos de imagen como el SPECT-CT, que utiliza una imagen gammagráfica fusionada con otra de TAC, gracias a lo cual se puede ver con absoluta precisión la localización anatómica exacta del ganglio centinela 17. El SPECT-CT utilizado con gammacámaras portátiles en el acto quirúrgico, nos da una situación espacial más correcta y precisa que la gammagrafía normal añadiendo nueva información a los estudios habituales, que significan un salto cuantitativo en las técnicas de cirugía radioguiada. Muy recientemente, se ha empezado a implementar un método estandarizado para la detección de metástasis en el ganglio linfático del cáncer de mama (One Step Acid Nucleic Amplification, OSNA ) 18 que tiene las siguientes características: Alta sensibilidad y especificidad diagnósticas Alta reproducibilidad Dra. Galliano / Dr. García 7

8 Rapidez (uso intraoperatorio) Alto grado de automatización Eficiencia coste/efectividad (evita re-intervenciones) Confortable para la paciente (evita re-intervenciones) El método OSNA se basa en una RT-LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification) y consiste en una transcripción reversa de mrna de Citoqueratina 19 (CK 19) con amplificación de cadn evitando los pasos de extracción y purificación de ácidos nucleicos. La reacción se desarrolla a temperatura isotérmica (65º) y el tiempo de amplificación es de 16 min. por muestra. El escaso tiempo requerido para el procedimiento, que oscila alrededor de 30 minutos, permite realizar un diagnóstico intraoperatorio de hasta cuatro ganglios en paralelo, evitando la morbilidad y los costes de una segunda intervención. Por otra parte, el OSNA permite el estudio del ganglio linfático en su totalidad, evitando el desperdicio de tejido inherente incluso al procedimiento histológico más exhaustivo. Otra de sus ventajas es la de tener un alto grado de automatización lo que facilita su implementación aún en Servicios con escasos recursos humanos. Probablemente, sin embargo, la gran ventaja del procedimiento OSNA consistirá en conseguir la imprescindible estandarización de resultados altamente sensibles y específicos a fin de poder comparar grupos pronósticos realmente semejantes que no dependan del procedimiento de estudio ni del patólogo que lo interprete 19. GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA La detección de GC negativo a metástasis en el Cáncer de mama sirve para identificar a las pacientes que se beneficiarán con la disección ganglionar axilar; por otro lado permite adecuada estadificación, sin necesidad de efectuar una linfadenectomía completa con el consiguiente beneficio en términos de menor morbilidad. Sabemos que la Linfadenectomía rutinaria en etapas iniciales de cáncer de mama sin ganglios axilares palpables genera morbilidad hasta en 40% de los casos 20, sobre todo linfedema agudo y crónico 21 y lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación del paquete Dra. Galliano / Dr. García 8

9 vasculonervioso del gran dorsal y es probablemente un procedimiento innecesario en alrededor del 60% de las pacientes 22, 23. Es recomendable el diagnóstico histológico de carcinoma para plantear la BSGC. Esto también es posible en casos de pruebas de imagen altamente sugestivas de carcinoma y citología compatible con carcinoma. Ante la falta de estudios prospectivos y aleatorizados sobre distintos aspectos de la BSGC, y debido a su amplia difusión y aplicación, ha sido necesario precisar una serie de criterios de indicación, aspectos técnicos específicos y un proceso de validación, que se han redactado tanto en las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) del año como en la Conferencia Internacional de Consenso de Saint Gallen 25 y a nivel nacional en la Reunión de Consenso organizada por la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, celebrada en Murcia en noviembre Criterios de indicación 15 Se recomienda en carcinomas infiltrantes de hasta 3 cm. de diámetro máximo y es aceptable en pacientes T2 con axila negativa (clínica y ecográficamente ± punción aspiración con aguja fina). En los casos de tumores multifocales es posible realizar la BSGC y en los multicéntricos sería aceptable aunque con evidencia limitada. En los casos de carcinoma intraductal extenso (mayores de 4 cm. de diámetro) y de alto grado y/o con comedonecrosis y/o en los que vayan a tratarse con mastectomía. En el carcinoma de mama en el varón se podrá aplicar siguiendo las mismas indicaciones que en la mujer. La realización de una biopsia escisional previa no contraindica la realización de la BSGC siempre que no aparezcan criterios de exclusión y se realice antes de un mes. Es aceptable, con buen nivel de evidencia, la BSGC previa a tratamiento sistémico primario con fines de rescate para cirugía conservadora. Criterios de exclusión 15 Dra. Galliano / Dr. García 9

10 La verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, citología compatible con metástasis de carcinoma de las adenopatías sospechosas. La existencia de cirugía y/o radioterapia axilar previa. Carcinoma inflamatorio. No existe evidencia para recomendar la BSGC en mujeres gestantes. En los casos de cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa no existe evidencia para recomendar la BSGC. En pacientes con cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma no hay evidencia para recomendar una nueva BSGC. No está indicada antes de terapia sistémica primaria en carcinoma localmente avanzado con intención terapéutica, ni después de terapia sistémica primaria, salvo en caso de ensayo clínico específico para el estudio y validación de la técnica. La evidencia científica disponible hizo que en la última Reunión de Consenso se incluyeran dos nuevas indicaciones para realizar la BSGC: tumores de mayor tamaño con ausencia de afectación axilar confirmada por biopsia ecográfica; y carcinomas ductales in situ de alto grado y tamaño superior a tres centímetros. Un paso más allá en cuanto a indicación de esta prueba se ha dado en el Instituto Europeo de Oncología (IEO) de Milán, donde la experiencia en más de biopsias ha ido ampliando las restringidas indicaciones que había para la técnica al principio. En el IEO sólo hay dos contraindicaciones absolutas en las que la biopsia no se realiza: ganglios axilares metastásicos y falta de entrenamiento del médico. En el resto, el grupo de Veronesi la practica, ya sea en embarazos, en pacientes que ya tuvieron una cirugía axilar o una cirugía mamaria y en aquéllas que han recibido previamente quimioterapia neoadyuvante. Conducta a seguir en caso de GC positivo La confirmación de metástasis en GC axilares implica la linfadenectomía reglada axilar, con la terapia adyuvante posterior (quimioterapia, radioterapia y/u hormonoterapia) que se indique en función de las características de tumor Dra. Galliano / Dr. García 10

11 primario, el tipo de cirugía realizada (conservadora o radical) y el análisis definitivo del material de linfadenectomía. La confirmación de micrometástasis en el/los ganglio(s) centinela(s) axilar(es) implica igualmente la linfadenectomía. La aplicación de terapias adyuvantes (quimioterapia, radioterapia y/u hormonoterapia) vendrá dictada, fundamentalmente, por las características tumorales del tipo de cirugía realizada (conservadora o radical) y del resultado de la linfadenectomía en el caso de llevarse a cabo. GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO El estado ganglionar es el factor pronóstico más importante en el cáncer de cervix uterino 26. Plentl y Friedman 27, describieron un patrón predecible de drenaje del cervix, que se establece de manera escalonada desde el estroma cervical y linfáticos de la serosa uterina hacia los grupos ganglionares en los parametrios, linfáticos pélvicos, linfáticos pararrectales y linfáticos paraaórticos. Múltiples patrones de drenaje linfático han sido descritos extensamente, pero los datos disponibles han sido sesgados en su mayoría 28. La descripción tradicional se ha basado en la presencia de tres vías linfáticas principales, una anterior que pasa a través del ligamento vesico-uterino hasta los ganglios interilíacos, una lateral que corre a través del parametrio lateral y que es la principal ruta de drenaje, y una posterior, menor, que pasa a través del ligamento sacro-uterino y a lo largo del uréter, hasta los ganglios presacros y preaórticos 29. A pesar de la complejidad del drenaje linfático del cervix uterino, el cual no es predecible sino que es descrito por algunos autores como al azar 30, sumado a la localización profunda y poco accesible de los grupos ganglionares involucrados, el carcinoma de cuello uterino es un buen candidato para el mapeo linfático ya que de acuerdo a la baja incidencia de afectación nodal en estadios precoces, más del 80 % de las pacientes que son sometidas a linfadenectomía no obtienen beneficio alguno del procedimiento y sin embargo deben estar expuestas a la morbilidad asociada a esta cirugía 31. Por otra parte, una determinación exacta del estado ganglionar en esta población permite seleccionar aquellas pacientes con ganglios linfáticos afectos para quimiorradiación sin la necesidad de emplear cirugía pélvica radical 31. La detección de invasión linfática por métodos de estudio diagnósticos Dra. Galliano / Dr. García 11

12 preoperatorios, como la ecografia abdominal, la tomografía abdominopélvica y la resonancia magnética nuclear de pelvis, ha demostrado ser poco sensible 32. Para la biopsia de ganglio centinela pueden usarse colorantes o coloides marcados con tecnecio 99, o una combinación de ambos métodos, que se inyectan peritumoralmente en el cervix o en los 4 cuadrantes. La linfogammagrafía localiza los ganglios centinela y mediante la sonda detectora intraoperatoriamente, ya sea laparoscópica o laparotómicamente, y por visión directa del azul, se procede a la exéresis del ganglio centinela. Las localizaciones más frecuentes son: ilíaca externa (45-60%), obturatriz (38-50%), interilíacas o en ilíaca común (4-8%), presacros (4%) e intraparametriales (4%). La tasa de falsos negativos oscila entre el 0,5% y el 10%, siendo la localización más frecuente de metástasis en estos casos, los ganglios parametriales 33. La eficacia de detección de ganglios centinela es menor en caso de tumores avanzados (IB2-IIA) que en los incipientes (IA2- IB1). La técnica es aplicable en pacientes sometidas a tratamientos neoadyuvantes con quimioterapia y/o radioterapia. En años recientes, a medida que aumenta la sobrevida global de las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadios precoces, se está prestando más atención a la preservación de la fertilidad y los procedimientos mínimamente invasivos. En este contexto, la aplicación de técnicas de identificación del ganglio centinela por vía laparoscópica en conjunto con la histerectomía radical por este abordaje constituye un avance significativo en el manejo de esta enfermedad, siendo múltiples las series donde se presenta el procedimiento realizado por vía laparoscópica 34, 35. GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE ENDOMETRIO Los ganglios linfáticos se afectan en el cáncer de endometrio cuando la afectación miometrial es profunda, en tumores de alto grado, o cuando hay invasión cervical o vascular. Existen dos posibles vías de diseminación: a través de los ganglios pélvicos, y por los paraórticos. Debe por tanto hacerse linfadenectomía pélvica y paraórtica en los casos de tumores de alto grado, que infiltran el miometrio más del 50%, o los anejos. Para la detección del ganglio centinela el trazador se inyecta en el miometrio, justo por debajo de la serosa, o en el cérvix. Algunos trabajos refieren la Dra. Galliano / Dr. García 12

13 inyección del trazador por medio de la histeroscopia en el espacio subendometrial peritumoral 36, 37. La tasa de detección se halla entre el 85% y el 97% y el número de centinelas va de 2 a 4 por paciente. El mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela en cáncer de endometrio definen la distribución topográfica de la red linfática y pueden señalar certeramente la existencia de metástasis lumboaórticas y/o pélvicas guiando la disección ganglionar en base al estado de los centinelas. En la mayoría de pacientes con estadios iniciales, este procedimiento puede evitar linfadenectomías radicales innecesarias, hecho este de capital importancia al tratarse de pacientes frecuentemente ancianas, obesas y con patologías asociadas, que pueden beneficiarse de cirugías menos radicales 33. GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE VULVA La red linfática de la vulva abarca toda su superficie, drenando en primer lugar a los ganglios inguinales superficiales, después a los profundos, y posteriormente a los ganglios pélvicos. La localización anatómica es en el triángulo de Scarpa cuyos límites son el ligamento inguinal en la parte superior, el músculo sartorio lateralmente y el abductor largo medialmente. Los ganglios superficiales y profundos se encuentran separados por la fascia cribiforme, prolongación de la fascia lata. Para la disección es preciso realizar una incisión de 8 cm., paralela al ligamento inguinal, 1,5 cm. por encima del mismo, en una línea que uniría la espina ilíaca con el pubis. Es necesario disecar la arteria y vena femorales y frecuentemente ligar la safena a nivel del cayado. La morbilidad de la linfadenectomía en el territorio inguinal conlleva la formación de linfoquistes, linfedema de miembros inferiores y riesgo de celulitis. La experiencia con esta técnica es limitada 38, 39 con una tasa de detección del 90% en los tumores laterales, del 69% en los del clítoris y del 68% en los del periné. La sensibilidad global se estima en el 97%. Actualización en Cirugía Ginecológica23 1 CONCLUSIONES La biopsia selectiva del ganglio centinela es una técnica diagnóstica útil en el manejo del cáncer ginecológico que se ha introducido en la práctica clínica con una gran difusión y aceptación. Sus resultados permiten realizar una adecuada estadificación con una menor morbilidad asociada. Dra. Galliano / Dr. García 13

14 En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama se define como el estándar de tratamiento en estadios iniciales, ya que aporta una menor morbilidad quirúrgica frente a la disección axilar completa y una elevada sensibilidad en la evaluación histopatológica y la estadificación ganglionar, además de ser un factor importante en la toma de decisiones y selección de tratamientos adyuvantes. En el cáncer de cérvix se halla en vías de acreditación; en el cáncer de endometrio parece que su papel actual es el de contribuir a seleccionar los casos en los que debe hacerse una linfadenectomía más extensa. Finalmente en el cáncer de vulva es una técnica con numerosas cuestiones por resolver y todavía se halla en fase de desarrollo, debiéndose utilizar exclusivamente en el seno de ensayos clínicos controlados 40. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Gould EA, Winship T, Philbin PH, Hyland Kerr H. Observations on a "sentinel node" in cancer of the parotid. Cancer. 1960; 13: Kett K. Direct mammolymphography. Langhenbecks Arch Chir. 1970;327: Chaippa S, Uslenghi C, Bonadonna G, Marano P, Ravasi G. Combined testicular and foot lymphangiography in testicular carcinomas. Surg Gynecol Obstet. 1966;123(1): Hernández G, Barros A, Del Castillo R. Ganglio centinela en mastología. Editorial Médica Panamericana; Cabañas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer. 1977;39: Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for the early stage melanoma. Arch Surg. 1992;127: Osborne MP, Payne JH, Richardson VJ. The preoperative detection of axillary lymph node metastases in breast cancer by isotope imaging. Br J Surg. 1983;70: Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe. Surg Onc. 1993;2: Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994;220: Dra. Galliano / Dr. García 14

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