ESTUDIO INTRAOPERATORIO DEL GANGLIO CENTINELA CON TECNECIO 99 PARA LA ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE PULMÓN DE CÉLULA NO PEQUEÑA

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1 ESTUDIO INTRAOPERATORIO DEL GANGLIO CENTINELA CON TECNECIO 99 PARA LA ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE PULMÓN DE CÉLULA NO PEQUEÑA Dra. Naia Uribe-Etxebarria Servicio de Cirugía Torácica Hospital de Cruces.Bilbao

2 CPNCP ESTADIO I O II Resección quirúrgica: tto más efectivo y potencialmente curativo Factor pronóstico más significativo: Afectación regional de los ganglios linfáticos

3 40% de los pacientes con resección completa + N0 recaen en los 24 primeros meses desde la cirugía Metástasis infradetectadas Insuficiente resección quirúrgica No detección mediante estudios histológicos convencionales: Micrometástasis

4 MICROMETÁSTASIS Peor pronóstico en melanomas y carcinomas de próstata En el cáncer de pulmón todavía controvertido Publicaciones que demuestran curva de supervivencia significativamente peor El examen rutinario histopatológico infraestima la prevalencia de las micrometástasis

5 Sección seriada IHQ PCR Técnicas de labor intensiva Impracticable en la práctica diaria a múltiples ganglios linfáticos

6 GANGLIO CENTINELA 1977 Cabanas Tumor peneano Primera estación ganglionar que recibe drenaje linfático desde el tumor El ganglio linfático que más probablemente será afectado por la neoplasia en su extensión ganglionar

7 Biopsia del GC: técnica estándar en la determinación del estadio ganglionar en pacientes con melanoma y cáncer de mama Su utilidad en el cáncer de pulmón en fase de evaluación Diferentes técnicas: tinciones, radiotrazadores... La más utilizada el seguimiento de un trazador radioisotópico

8 OBJETIVOS 1. Desarrollar una técnica de detección de GC en el CPNCP resecable 2. Identificar sus eventuales complicaciones y limitaciones 3. Determinar el número de micrometástasis encontradas mediante el procedimiento

9 4. Establecer si la técnica modifica la estadificación ganglionar obtenida con los procedimientos habituales y si, consecuentemente, condiciona cambios del protocolo terapéutico inicial

10 PACIENTES Y MÉTODOS Estudio de cohortes prospectivo en pacientes intervenidos de CPNCP Estudio aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Cruces Consentimiento informado

11 CRITERIOS DE SELECCIÓN 52 pacientes confirmados o con sospecha con CPNCP 5cm, T1-2, N0-1, M0 (TNM7) 4 pacientes excluidos 2 pacientes tumor muy central y no permitió la punción en sus 4 cuadrantes 2 pacientes se descartó el diagnóstico de CPNCP Tuberculosis Enfermedad inflamatoria no filiada 41 ;7 Edad media: 64,60 años

12 LOCALIZACIÓN TUMORAL 9 18 LSD LM LID LSI LII

13 TÉCNICA Liptay mCi Tecnecio 99 sulfato albúmina nanocoloidal 4 jeringas de 1ml

14 Inyección del radioisótopo en la periferia de los 4 cuadrantes del tumor Dentro del tumor para evitar la aerosolización de la radioactividad

15 Tiempo mínimo para la migración del Tc hacia los ganglios linfáticos 10min Durante el t de la migración disecciones usuales para la resección No disecar estructuras bronquiales y tejido peribronquial

16 Lecturas con un contador de radiación gamma manual 2 lecturas In vivo Ex vivo

17 Lectura in vivo Radiación del tumor y estaciones ganglionares intratorácicas Medir niveles basales distales al tumor primario Medidor angulado en dirección contraria al tumor Radioactividad residual elevada debido a la proximidad del tumor

18 Resección estandarizada del tumor más disección ganglionar sistemática Medición para comprobar que no existe radiación residual ni ganglios no detectados previamente

19 Lectura ex vivo La lectura más exacta Se consideran GC todos los ganglios que presenten una radioactividad 3 veces mayor que la basal intratorácica

20 EXAMEN PATOLÓGICO DEL GC Secciones convencionales utilizando tinciones de hematoxilina-eosina Si estos estudios son negativos para enfermedad metastásica, se realizan estudios adicionales Cortes seriados 30 µm Se tiñen con hematoxilina-eosina Se evalúan 10 secciones IHQ para detectar citoqueratinas CK7,CK20 y TTF1

21 RESULTADOS HISTOLOGÍA DE LOS TUMORES RESECADOS (52,8%) (31,25%) Adenocarcinoma Epidermoide Bronquioloalveolar Adenoescamoso Carcinoide Indiferenciado (6,25%) 2 (4,16%) 2 (4,16%) 1 (2,08%)

22 ESTADIO PATOLÓGICO Estadio IA 5(10,41%) IB 21(43,75%) IIA 12(25%) IIB 4(8,33%) IIIA 4 (8,33%) IIIB 2 (4,16%) POSTQUIRÚRGICO TNM T1aN0M0 T1bN0M0 T2aN0M0 T2bN0M0 T1aN1M0 T1bN1M0 T2aN1M0 T2bN1M0 T3N0M0 T2aN2M0 T4N2M0 3 (6,25%) 2 (4,16%) 21 (43,75%) 2 (4,16%) 2 (4,16%) 2 (4,16%) 6 (12,5%) 1 (2,08%) 3 (6,25%) 4 (8,33%) 2 (4,16%)

23 LOCALIZACIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS METASTÁSICOS Nivel N1: 11 pacientes Estación 10: 11 Estación 11: 8 Nivel N2: 6 pacientes Estación 3: 1 Estación 4R: 2 Estación 6: 1 Estación 7: 2 Todas las metástasis en estaciones N2 metástasis en estaciones N1

24 RESULTADOS GC Tasa de migración del 100% 52 GC 44 pacientes un solo GC 4 pacientes 2 GC No complicaciones No existió mortalidad en la serie

25 LOCALIZACIÓN GC 61,53% Intercisurales 34,61% Hiliares 3,84% Mediastínicos 1 Estación 5 1 Estación 6

26 LOCALIZACIÓN DE LOS GC CON RESPECTO A LA DEL TUMOR ESTACIÓN 10 ESTACIÓN 11 OTRAS LSD LM LID LSI 47,61% 0% 20% 36,36% 52,39% 100% 80% 45,45% 9,09% Estación 5 9,09% Estación 6 LII 22,22% 77,77%

27 METÁSTASIS EN GC Diseminación metastásica en 16/52GC (30,76%) 8 GC intercisurales 8 GC hiliares 2 micrometástasis detectadas con IHQ (6,45% de los pacientes N0) N0 N1 9 pacientes (18,75%) la única adenopatía que presentaba metástasis fue el GC

28 48 Pacientes 16 con mtx en GC 9 Única mtx en GC 7 con mtx en GC+otras adenopatías 2 Micrometástasis 7 Macrometástasis

29 DISCUSIÓN Tasa de migración del 100% Cifra o superior a otros estudios Radioisótopos 54,17-100% Tinciones 27,27-86,67% Inyección del trazador peritumoral en 4 cuadrantes No diferencias con las series 4C+subpleural

30 La técnica prácticamente no aumenta t operatorio No superior a 10 minutos En 4 pacientes 2 GC Utilización del tumor de más de un canal linfático para su propagación

31 MICROMETÁSTASIS Tasa de identificación de micrometástasis del 6,45% (2 casos) Algo otras series (tasa entre 10-15%) 2 adenocarcinomas Según la literatura, la enfermedad ganglionar oculta es más frecuente en adenocarcinomas

32 Los ganglios linfáticos que con más probabilidad tendrán la primera metástasis (GC) son las estaciones 10 y 11 En niveles N2: Tumores de LSI: estaciones 5 y 6 Tumores de LM: estación 7 Resultados a la literatura

33 ÍNDICES ESTADÍSTICOS CRUCES Tc sulfato coloidal intraop Tc estaño coloidal preop Tinciones S 88,24% % % 66,67-100% P 95,83% 22,30-100% % 44,44-86,67% VPN 93,94% 84,2-100% % % TFN 11,76% 0-30% 0-17% 0-33,3%

34 LIMITACIONES Tumores muy centrales Técnicamente complicado puncionarlo en sus 4 cuadrantes 2 pacientes no se les pudo realizar la técnica Dificultad en identificar GC localizados muy cerca del tumor Captación de la sonda muy artefactada por la captación del propio tumor Falsos negativos de la serie

35 BENEFICIOS Intraoperatorios Detección de ganglios linfáticos mediastínicos no identificados con la técnica habitual Postoperatorios 1. Centrar al patólogo en un nº menor de ganglios para que en éstos realice cortes seriados, IHQ o PCR Beneficio potencial más importante de la técnica

36 2. Mejor entendimiento de los patrones de drenaje de tumores pulmonares de diferentes localizaciones 3. Crear estadios más precisos 4. Establecer grupos pronósticos más homogéneos Valorar la significación pronóstica de las micrometástasis en estadios tempranos de CPNCP Mejorar la separación entre grupos pronósticos basado en el nº y grado (macro vs micrometástasis) de ganglios afectados

37 5. Seleccionar grupo de pacientes con baja probabilidad de extensión ganglionar 6. Ayudar a determinar pacientes que podrían beneficiarse de una terapia adyuvante sistémica

38 GRACIAS

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