Cáncer de mama. Qué es el cáncer de mama? Información para pacientes. Adrián Cravioto Villanueva M.D., FACS, FSSO, FESSO. Cirugía Oncológica

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1 Centro Médico ABC. Santa Sante Fe Cáncer de mama Información para pacientes Adrián Cravioto Villanueva M.D., FACS, FSSO, FESSO Cirugía Oncológica Qué es el cáncer de mama? El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, representa el 16% de todos los cánceres femeninos. En hombres también existe pero no es frecuente. A pesar de que más mujeres han sido diagnosticadas con cáncer de mama en décadas recientes, han habido menos muertes debido a la detección temprana y a mejores tratamientos. El cáncer de mama es una enfermedad de las células. Las células contienen genes dentro del núcleo que controlan su funcionamiento, división y crecimiento controlado (Figura 2). Las mutaciones son cambios en los genes y provocan que las células normales se conviertan tumorales. Dichas mutaciones pueden ser heredadas o esporádicas. Las células tumorales no se comportan como las células normales en tres puntos clave principales: Figura 1 Estructura de la mama. Las mamas están conformadas por tejido conectivo y adiposo. También contienen conductos linfáticos y vasos sanguíneos. En primer lugar, los cambios en los genes provocan que las células tumorales generen múltiples copias de ellas mismas. Las células normales se dividen y multiplican únicamente cuando es necesario, de lo contrario permanecen en un estado de reposo. Asimismo, las células normales mueren cuando son viejas o están dañadas. Figura 2. La célula y sus componentes genéticos

2 En contraste, las células tumorales se replican cuando no es requerido y no mueren al envejecer ni al presentar daños. Eventualmente, las células tumorales originan una masa llamada tumor primario. En segundo lugar, las células tumorales a diferencia de las normales, pueden crecer en los tejido adyacentes. De no ser tratado, el tumor primario puede extenderse más allá de los lóbulos o conductos. El tercer punto clave es que a diferencia de las células normales, las células tumorales pueden abandonar la mama y formar tumores en otras partes del cuerpo. De aquí la importancia de tratar el cáncer cuando no es invasivo (Figura 3). Qué porcentaje del cáncer de mama se considera genético? Los estudios indican que 75-78% de todos los casos de cáncer de mama son mutaciones esporádicas, es decir, no están relacionadas con la genética del paciente. Aproximadamente 7-10% están relacionados con genes BRCA anormales, considerado hereditario. El restante 15% son considerados familiares. Esto significa que existe una historia familiar de cáncer de mama (o cáncer de ovario) pero no genes BRCA anormales, sino otro tipo de genes alterados (Figura 4). Figura 4. Porcentajes de cáncer de mama esporádico y genético. Qué es un gen BRCA? Se han identificado dos genes importantes relacionados con cáncer de mama, BRCA1 y BRCA2. Estos genes cumplen la función de suprimir los tumores y por lo tanto reducen el riesgo de padecer cáncer. Todas las personas tienen estos genes. Sin embargo, algunas personas tienen mutaciones en ellos, lo que conlleva a que no funcionen adecuadamente y tengan mayor riesgo para ciertos tipos de cáncer como mama, ovario o próstata. Aunque una persona tenga genes BRCA anormales, no significa que necesariamente vaya a tener cáncer, sólo que tiene un riesgo mayor. Figura 3. Comparación entre células normales y tumorales Conceptos Célula - Unidad funcional que conforma los tejidos del organismo. DNA (ácido desoxirribonucléico) Molécula que contiene la información genética. Se transmite de una generación a otra. Gen - Unidad funcional de la herencia, pasa de padres a hijos. Son segmentos de DNA dentro del núcleo celular; contienen información para elaborar una proteína específica. Mutación - Cambio en la secuencia del ADN. Se deben a errores durante la replicación celular o por la exposición a sustancias del ambiente que dañan el ADN. Si se presentan en las células que producen los óvulos o los espermatozoides, pueden heredarse. Ciertas mutaciones pueden producir cáncer u otras enfermedades. Tumor - Tejido anormal que resulta de células altamente proliferativas o que no mueren cuando deben. Pueden ser benignas (no cancerosas) o malignas (cancerosas). También se denomina neoplasia. 2

3 El cáncer de mama inicia generalmente en los conductos o lóbulos de la mama. Algunos tipos de cáncer pueden incorporarse a la sangre y a vasos linfáticos y migrar a sitios distantes. El cáncer de mama generalmente hace metástasis primero a ganglios linfáticos. Cuando las células tumorales entran a los ganglios linfáticos axilares pueden continuar creciendo ahí causando inflamación. También pueden ingresar a los ganglios linfáticos mamarios internos o supraclaviculares a través de la linfa (Figura_5). Cómo se diagnostica el cáncer de mama? Para mujeres mayores de 40 años, una protuberancia en la mama o una mamografía anormal es el primer signo de cáncer de mama. Otros son la presencia de fluido del pezón, cambios en la piel de la mama, engrosamiento de la mama anormal, etc. Se requerirán pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico en caso de presentar dichos signos. Mamografía diagnóstica Proporciona múltiples vistas de la mama y revela más información del tumor mediante la toma de rayos X. El 90% de los tipos de cáncer de mama pueden ser detectados en la mamografía. Si ésta no revela suficiente información, se requiere una resonancia magnética o un ultrasonido. Figura 5. Disposición de ganglios linfáticos en la mama Qué origina el cáncer de mama? Existen un número de factores que pueden incrementar el riesgo a cáncer de mama. Entre ellos están: Tener algún familiar que haya tenido cáncer de mama, especialmente si se presentó en edad temprana. Periodos menstruales iniciados en una edad temprana Haber entrado a la menopausia en edad tardía Haber tomado terapia de reemplazo hormonal por un tiempo prolongado Haber tenido el primer hijo en edad avanzada A pesar de que más mujeres han sido diagnosticadas con cáncer de mama, han habido menos defunciones debido a la detección temprana y a mejores tratamientos. Biopsia de mama Una biopsia es requerida en caso de sospecha de cáncer. Generalmente, las biopsias resultan benignas. Existen dos tipos de biopsias. Para ambos tipos, se anestesiará el área. Biopsia por aguja.- Se remueve el tejido con una aguja insertada en la piel. Causa mínimas molestias y aporta importante información para la decisión del tratamiento. Existen dos tipos de biopsia por aguja: biopsia central por aguja y aspiración por aguja fina. La biopsia central por aguja es la más común, se obtiene una muestra grande para ser analizada. Las aspiración por aguja fina puede ser usada para remover fluido de un quiste y analizar la presencia de células tumorales. Biopsia escisional.- Se efectúa cuando se requiere una muestra más amplia de tejido, se realiza una biopsia escisional. Implica la extirpación de tejido mediante un bisturí. Se retirará la masa tumoral junto con tejido normal, llamado margen. 3

4 Tipos comunes de cáncer de mama Los tipos comunes de cáncer de mama se agrupan globalmente dependiendo si está confinado a los conductos o lóbulos, o bien, si ha crecido más allá de ellos. El cáncer de mama limitado a los conductos o lóbulos es llamado no invasivo o carcinoma in situ. Si se ha extendido más allá de las paredes de los conductos o lóbulos de llama invasivo o infiltrante. CARCINOMA in situ En el carcinoma in situ el cáncer está aún confinado a los conductos o lóbulos donde se originó. No se ha extendido a los tejidos adiposos de la mama ni a otros órganos. Hay dos tipos de carcinoma in situ: Carcinoma lobular in situ (CLIS).- También llamado neoplasia lobular. Es un cáncer restringido a los lóbulos. Este tipo de cáncer no se considera un cáncer invasivo, sin embargo, quienes lo padecen están en riesgo de desarrollar un cáncer invasivo en alguna de las mamas. Carcinoma ductal in situ (CDIS).- Este es el tipo de carcinoma in situ más común, las células tumorales están confinadas a las paredes de los conductos. El tratamiento del CDIS implica cirugía y en ocasiones radioterapia, lo cual generalmente elimina las células tumorales. Si no es tratado, es probable que se desarrolle en un tipo de cáncer invasivo. CÁNCER DE MAMA INVASIVO Se trata de un cáncer que se ha extendido de los conductos y lóbulos hacia el tejido mamario. En algunos casos, se ha invadido ganglios linfáticos dentro o cerca de la mama. Existen muchos tipos de cáncer invasivo: Carcinoma ductal invasivo.- Alrededor del 80% del cáncer invasivo de mama son carcinomas ductales invasivos. Este cáncer invasivo se origina en los conductos pero después se extiende a al tejido adiposo de la mama. Una vez que está en el tejido adiposo, el cáncer migra a otras partes del cuerpo a través de la linfa o los vasos sanguíneos. Hay cuatro tipos de carcinoma ductal invasivo: Cáncer medular. Representa el 5% del cáncer de mama invasivo. El tumor tiene bordes mal delimitados que lo separan del tejido mamario normal. También tiene células inmunológicas en los bordes del tumor. El cáncer medular es difícil de distinguir del carcinoma ductal invasivo. Este tipo de cáncer es raro y generalmente es tratado como carcinoma ductal invasivo. Conceptos Biopsia - Extracción de células o tejido para ser analizado. Carcinoma - Cáncer que empieza en la piel o en los tejidos que revisten o cubren los órganos internos. Epitelio - Capa delgada de tejido que cubre los órganos, las glándulas y otras estructuras dentro del cuerpo. Ganglios linfáticos - Tejido linfático rodeado por una cápsula de tejido conjuntivo. Filtran linfa, y almacenan los linfocitos (glóbulos blancos). Linfa - Líquido transparente que circula por el sistema linfático y transporta células que ayudan a combatir infecciones y otras enfermedades. 4 Figura 6. Carcinoma ductal invasivo.

5 Carcinoma tubular. Representa el 2% del cáncer de mama invasivo. Las pacientes con este tipo de cáncer tienen un mejor pronóstico porque el cáncer es menos propenso a extenderse fuera de la mama que el cáncer invasivo común del mismo tamaño. Tumores metaplásicos. Son un tipo de carcinoma ductal muy raro. Estos tumores incluyen células que normalmente no se encuentran en la mama, como células de la piel o del hueso. Se tratan similar a los carcinomas ductales comunes. Carcinoma coloide. También llamado carcinoma mucinoso. Otro tipo de carcinoma ductal invasivo, formado por células cancerosas productoras de mucosidad. Tiene un mejor pronóstico y menor probabilidad de hacer metástasis que el cáncer invasivo común del mismo tamaño. Carcinoma lobular invasivo.- Del % del cáncer de mama invasivo son carcinomas lobulares invasivos. Se originan en los lóbulos y se extienden al tejido adiposo de la mama, puede invadir otras partes del cuerpo (Figura 7). Tumores mixtos.- Contienen una variedad de tipos celulares, como carcinoma invasivo ductal combinado con carcinoma lobular invasivo. Los tumores mixtos son generalmente tratados como cáncer ductal invasivo. Cómo se determina el tipo de tumor? Las pruebas de tumor ayudan a decidir el tipo de tratamiento requerido. El tejido removido durante la biopsia o cirugía se utiliza para las pruebas. Prueba de receptores hormonales.- El estrógeno y la progesterona son hormonas empleadas para el crecimiento del tejido mamario durante la pubertad. En algunos tipos de cáncer estas hormonas favorecen el crecimiento del tumor. Este tipo de tumores se consideran positivos a receptores de estrógenos progesterona o ambos. Tienden a crecer más despacio y tienen menos probabilidad de extenderse a los ganglios linfáticos. Los tipos de cáncer invasivo requieren ser analizados para receptores hormonales, estas pruebas son importantes porque ciertos fármacos pueden detener las hormonas que favorecen el crecimiento tumoral. Si el tumor es positivo a receptores hormonales, generalmente se tratará con terapia hormonal para reducir la probabilidad de regreso del tumor o crecimiento. La prueba se hace por tinciones del tejido tumoral. Prueba tumoral HER2.- La proteína HER2 se encuentra en los bordes de las células tumorales y le da órdenes a la célula para crecer y replicarse. En las células normales hay dos copias del gen HER2. Sin embargo, en los tumores HER2 positivos, las células son distintas a las células normales en lo siguiente: - El número de copias del gen HER es elevado. - La cantidad de la proteína HER2 está elevada (sobrexpresada). - Existen más indicaciones para que la célula crezca y se_replique. - El crecimiento de las células es rápido Alrededor del 15% - 20% del cáncer de mama son positivos a HER2, se consideran agresivos. Sin embargo, existen fármacos para este tipo de tumor. Debido al costo y los efectos colaterales de los fármacos es importante evaluar correctamente el estatus tumoral HER2. Figura 7. Carcinoma lobular invasivo. 5

6 Pruebas genéticas.- Recientemente se emplean pruebas genéticas para evaluar el riesgo de recurrencia de cáncer de mama. Se buscan genes específicos que se sabe que están activos en cáncer de mama. Con base en los resultados, los tumores son agrupados en bajo y alto riesgo de recurrencia. Prueba de 21 genes (Oncotype DX ).- Esta prueba predice qué pacientes tendrán recurrencia a cáncer de mama. En general, las pacientes con tumores ganglionares negativos, positivos a receptores hormonales y negativos a HER2 están en bajo riesgo. Sin embargo, la prueba de 21 genes señala quienes tienen mayor probabilidad de beneficiarse con la quimioterapia. En contraste, las pacientes con tumores negativos a receptores hormonales o positivos a HER2 tienden a presentar mayor riesgo de recurrencia. En estos casos, la prueba de los 21 genes no provee información que cambie el tratamiento Conceptos Estrógenos - Tipo de hormona involucrada en el desarrollo y en las características sexuales femeninas. Hormona - Sustancias que controlan las funciones de ciertas células u órganos. Elaboradas por glándulas del cuerpo. Ipsilateral - Relacionado con el mismo lado del cuerpo que otra estructura o un punto determinado. Progesterona - Tipo de hormona involucrada en el ciclo menstrual y el embarazo. Proteína - Molécula base de las estructuras del cuerpo, y de sustancias como las enzimas, las citocinas y los anticuerpos. Receptor - Molécula en el interior o la superficie de una célula que se une con una sustancia específica que causa un efecto específico en la célula. Sobreexpresión - Elaboración de demasiadas copias de una proteína. La sobreexpresión de ciertas proteínas puede influir en la formación de un cáncer. ETAPAS DEL CÁNCER DE MAMA Existen cinco etapas principales basadas en el tamaño del tumor, el número de ganglios linfáticos involucrados y qué tanto se ha extendido el cáncer. Sin embargo, factores adicionales son muy importantes para determinar el pronóstico. Algunos de estos factores son la edad, el estado general de salud así como el estado de HER2 y de receptores hormonales de cada tumor. Etapa 0: El cáncer de mama no invasivo se considera etapa 0. En esta etapa no hay crecimiento del cáncer en los ganglios linfáticos o en sitios distantes. Etapa I: El tumor es invasivo en esta etapa. El tamaño es de 2 cm o menor. El cáncer no se ha extendido en los ganglios linfáticos o hay muy pequeños tumores en ellos. Cuando hay pequeños tumores se considera IB. En las etapas IA y IB el cáncer no se ha extendido en el organismo. Etapa II: El tumor es mayor y/o existen más células tumorales en los ganglios linfáticos bajo las axilas. Sin embargo, el cáncer no ha hecho metástasis. Se divide en dos subgrupos: Etapa IIA: El tumor en la mama es menor a los 2 cm o no existente, pero hay células tumorales en los ganglios linfáticos axilares. También para esta etapa, el tamaño del tumor puede variar de 2.1 a 5 cm pero con ganglios linfáticos libres de células tumorales. Etapa IIB: El tamaño del tumor puede variar de 2.1 a 5 cm con ganglios linfáticos alterados. Esta etapa también incluye tumores mayores a 5 cm sin ganglios linfáticos alterados. El tumor no ha crecido en la pared del tórax o en la piel. Etapa III: Se divide en tres grupos: IIIA, IIIB y IIIC Etapa IIIA: Incluye tumores mayores a 5 cm y cáncer en ganglios linfáticos ipsilaterales. También incluye un tumor menor pero con un impacto mayor en los ganglios linfáticos. Etapa IIIB: El tumor ha crecido en la pared torácica o en la piel pero pudo o no haber cáncer en los ganglios linfáticos. 6

7 Etapa IIIC: Puede haber o no tumor primario pero el cáncer se ha expandido más allá de los ganglios linfáticos o cerca. Etapa IV: Está caracterizada por la invasión del cáncer de mama a órganos distantes. Incluye tumores de cualquier tipo, ganglios linfáticos afectados y metástasis. GRADO DEL CÁNCER DE MAMA El cáncer de mama también se clasifica de acuerdo a qué tanto las células tumorales se asemejen a las células normales, a ésto se le denomina grado. El patólogo asigna un grado del 1 al 3. El grado 1 es asignado cuando las células tumorales se parezcan a las normales. El grado 3 se asigna cuando las células tumorales no se asemejen a las normales. El grado del tumor es más importante para pacientes con pequeños tumores de ganglios negativos. Las pacientes con tumores de bajo grado pueden no requerir tratamiento adicional, mientras que aquellas con tumores de grado moderado a alto pueden requerir pruebas genéticas. Las pruebas genéticas evalúan el riesgo de recurrencia y el beneficio obtenido de terapia hormonal y quimioterapia. Conceptos Ganglio centinela - Primer ganglio linfático al que es probable que el cáncer se disemine desde el tumor primario. Al diseminarse, las células tumorales pueden aparecer primero en el ganglio centinela, antes de diseminarse a otros ganglios linfáticos. Ganglio linfático positivo - Cáncer que se ha diseminado hasta los ganglios linfáticos. Ganglio linfático negativo - Cáncer que no se ha diseminado hasta los ganglios linfáticos Patólogo - Médico que identifica las enfermedades mediante el estudio de las células o los tejidos con un microscopio. Cuál es el tratamiento para cáncer de mama? El tratamiento del cáncer incluye un grupo multidisciplinario de diversos especialistas en cáncer. El cirujano oncólogo y el radioncólogo proveen tratamiento localizado. Los oncólogos médicos dan tratamiento farmacológico para destruir células tumorales que se hayan extendido más allá de la mama. No todas las pacientes reciben el mismo tipo de tratamiento. Asimismo, el orden del tratamiento puede diferir entre cada paciente. Hay diferentes términos utilizados para describir cuándo el tratamiento es administrado. Por ejemplo, algunas reciben quimioterapia antes de cirugía. Después de la cirugía inician terapia hormonal. En este caso, la quimioterapia es el tratamiento neoadyuvante, la cirugía es el tratamiento primario y la terapia hormonal es un tratamiento adyuvante. Términos para describir el orden del tratamiento Tratamiento Adyuvante - Tratamiento que le sigue al tratamiento primario Régimen de primera línea - Primera ronda de quimioterapia Tratamiento neoadyuvante - Tratamientos dados antes del tratamiento primario Tratamiento primario - Es el tratamiento principal Régimen de segunda línea - Segunda ronda de quimioterapia 7

8 CIRUGÍA La mayoría de las pacientes con cáncer de mama tendrán cirugía. Hay dos tipos comunes de cirugía para retirar tumores del tejido mamario: la tumorectomía y la mastectomía. Además se recurre a la linfadenectomía que consiste en la extirpación de al menos un ganglio linfático. Tumorectomía.- Consiste en retirar el tumor entero de mama con parte de tejido mamario normal ( Figura 8). Se considera una cirugía conservadora de mama. El cirujano trabajará con el patólogo para asegurarse de que no hay signos de cáncer. Si se encuentran células tumorales en el borde exterior del tejido extirpado, generalmente se requiere cirugía adicional. La mayoría de las veces los bordes positivos se tratan con otra tumorectomía, pero en ocasiones se requiere una mastectomía. Mastectomía.- Consiste en retirar una parte extensa, o bien, la mama entera. La mastectomía radical modificada es el tipo más común de mastectomía realizada en la actualidad. En esta cirugía se retira la mama entera pero se conservan los músculos del pecho. Preservar los músculos del pecho conserva la fuerza del brazo. La mastectomía deja una cicatriz horizontal donde estaba la mama. Linfadenectomía.- La única forma de saber con certeza si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos es visualizarlos bajo el microscopio. Hay dos cirugías comunes para remover ganglios linfáticos. Biopsia de ganglio linfático centinela.- Se utiliza para analizar los ganglios linfáticos de manera detallada cuando no se han hallado indicios de cáncer en las pruebas de iniciales de ganglios linfáticos. Se inyecta una substancia radioactiva o tinte en los vasos linfáticos. El tinte sigue la vía de la linfa cuando deja el tejido mamario. Por lo tanto, el tinte permite al cirujano encontrar el primer ganglio linfático al cual viaja la linfa. Ese ganglio es removido y enviado a patología. La biopsia de ganglio debe únicamente ser realizada por un equipo quirúrgico con experiencia. Si el ganglio centinela no tiene células tumorales no se requiere cirugía adicional. Si el cáncer está presente, entonces más ganglios linfáticos serán removidos para determinar cuántos tienen células tumorales. Esta información ayudará a planear el mejor tratamiento. Disección de ganglio linfático axilares.- Es indicada si hay signos de ganglios linfáticos malignos. En esta cirugía todos los ganglios linfáticos axilares son removidos. Este método muestra si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos. Figura 8. Cirugías comunes para cáncer de mama Figura 9. Disección de ganglios linfáticos axilares 8

9 RECONSTRUCCIÓN DE LA MAMA Las pacientes que hayan tenido una mastectomía pueden decidir si someterse o no a cirugía para reconstruir la forma de la mama. Este procedimiento es totalmente opcional. La reconstrucción puede hacerse al mismo tiempo que la mastectomía o más tarde. Si la radioterapia es parte del plan de tratamiento, es posible tener que esperar hasta después de concluida la radioterapia. Existen varias formas de reconstruir la mama. Puede ser por implantes o creando una forma de seno con tejido que se trasplanta de otra parte de su cuerpo. El mejor tipo de reconstrucción depende de la edad, el tipo de cuerpo y del tipo de cirugía para el cáncer que haya tenido cada paciente (Figura 10). QUIMIOTERAPIA La quimioterapia implica el manejo de fármacos para destruir las células tumorales. Puede administrarse en cualquier etapa de la enfermedad. Los fármacos para tratar el cáncer de mama se administran generalmente por vía vena (intravenosa), por inyección con una aguja delgada o en pastillas. También puede administrarse una combinación de fármacos. Los efectos secundarios dependen principalmente de los fármacos que se usen y de la dosis. La quimioterapia destruye células tumorales, pero también dañar las células normales que se dividen con rapidez, tales como: Células sanguíneas: puede disminuir la concentración de células de la sangre con la quimioterapia, lo que aumenta la probabilidad tener infecciones, de Células en las raíces del cabello: la quimioterapia puede causar la caída del cabello, volverá a crecer después del tratamiento. Células que revisten el tubo digestivo: la quimioterapia puede causar falta de apetito, náuseas, vómito y diarrea. Se pueden controlar estos efectos. RADIOTERAPIA Se utilizan rayos de alta energía para eliminar las células tumorales mediante terapia de radiación. Figura 10. Mama reconstruida con implante Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes -Bharat B. Aggarwal La radioterapia puede usarse después de la cirugía para destruir cualquier célula tumoral que pudiera quedar en la zona del pecho. Las pacientes generalmente reciben radioterapia después de la cirugía conservadora de seno, pero a veces se usa también después de la mastectomía. Existen dos formas de recibir radioterapia: Radioterapia externa: La radiación proviene de una máquina grande fuera del cuerpo. Generalmente se requiere el tratamiento una vez al día, 5 días a la semana durante 3 o 6 semanas. Es el tipo de radioterapia más común para el cáncer de mama. 9

10 Braquiterapia: Se colocan uno o más tubos delgados dentro del seno por una incisión pequeña. Una sustancia radiactiva se pone dentro del tubo y posteriormente es retirada. Usualmente se aplica el tratamiento todos los días durante una semana. Los efectos secundarios dependen principalmente del tipo de radiación y de la dosis administrada. FOLLOW-UP CARE (Seguimiento y cuidados) Una vez concluido el tratamiento, se requerirán exámenes regulares entre cada 3 o 6 meses. Los exámenes ayudan a asegurar que cualquier cambio en la salud sea monitoreado y se trate de ser necesario. Los exámenes ayudan a detectar: Cáncer de mama recurrente: el cáncer de mama puede reincidir en la mama o en la pared del tórax principalmente. O bien, en otra parte del cuerpo como huesos, hígado, pulmones o cerebro. Problemas de salud que pueden resultar del tratamiento del cáncer Un nuevo cáncer de mama El seguimiento generalmente consiste en el examen del cuello, de las axilas, del pecho y de las zonas de los senos. Como puede aparecer un nuevo cáncer de mama, se deberán hacerse mamografías con regularidad. Cancer is a word, not a sentence. Referencias DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition. National Cancer Institute Breast Cancer TM National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Patients Breast Cancer Version Imágenes: Modificadas de National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Patients Breast Cancer Version ~John Diamond 10

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