RD N DISA IV LE-DG-DESP-OAJ

Transcripción

1 I GUÍA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA PARA TRATAMIENTOS PULPARES DE DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES RD N DISA IV LE-DG-DESP-OAJ 2010

2 Dr. JAIME ZAVALETA REYES Director Ejecutivo de Salud de las Personas Dr. RENZO MANUEL DELGADO RODRIGUEZ Director de Atención Integral y Calidad en Salud CD FERNANDO EDUARDO GRADOS SOTO Coordinador de la Estrategia Sanitaria de Salud Bucal GRUPO TEMATICO DE SALUD BUCAL Aprobado con RD Nº DISA IV LE-DG-DESP-OAJ CD MARCELA BEATRIZ AGUIRRE YANAC CD FERNANDO EDUARDO GRADOS SOTO CD LELIA ANNIETT JACOBO ROJO CD WILDER HANS LLALLICO HUANCAYA CD NIEVES GRACIELA LOAYZA BECERRA CD MARÍA GERALDINE MOQUILLAZA VIZARRETA 2

3 GUÍA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA PARA TRATAMIENTOS PULPARES DE DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES El objetivo principal de los tratamientos pulpares en dentición temporal es mantener la integridad y la salud de los tejidos orales. Es deseable poder mantener la vitalidad de la pulpa de los dientes afectados por caries o traumatismos. Sin embargo, un diente puede seguir siendo funcional eliminando la pulpa parcial o totalmente. El interés primordial por el diente permanente joven con pulpa enferma o traumatizada es fomentar la terminación apical normal o estimular un cierre apical atípico. Se buscan estos objetivos para garantizar el establecimiento de una proporción corono - radicular adecuada, y así, de ser preciso, poder concluir con buen éxito un procedimiento endodóntico definitivo posterior dado que el cierre radicular fisiológico normal puede llevar de dos a tres años después de la erupción. Las indicaciones, objetivos y el tratamiento pulpar indicado se basan en un diagnóstico clínico que determine el estado de la pulpa. Un examen preoperatorio completo es esencial para obtener un diagnóstico correcto y poder establecer el tratamiento adecuado así como orientar en el pronóstico de éste. El examen debe incluir una completa historia médica y dental, con especial interés en las características del dolor, una exploración clínica y radiológica, con las pruebas complementarias necesarias como la palpación, percusión y evaluación de la movilidad; sin olvidar la exploración directa pulpar que permitirá confirmar el diagnóstico. Una vez realizada la historia clínica y las exploraciones clínicas necesarias, y con ayuda de juicio clínico, se establecerá el diagnóstico que, finalmente, determinará el tratamiento más adecuado. La evidencia científica sobre la radiografía (exploración radiológica) como ayuda diagnóstica se reconoce a nivel mundial y existe en la mayoría de países. No aumentaría el tiempo de la cita diagnostica en cuanto a la toma, porque este procedimiento se puede realizar previa a la cita para el tratamiento pulpar o lo puede realizar personal auxiliar. Tomar la radiografía tiene un beneficio alto frente a no hacer diagnostico radiográfico e incurrir en más costos operatorios. Además se considera un registro de severidad diagnóstica y de monitoreo en el tiempo. 3

4 I. NOMBRE Y CÓDIGO: 1. Pulpitis* K Necrosis Pulpar** 3. Periodontitis Apical aguda originada en pulpa** 4. Absceso Periapical con fistula** 5. Absceso Periapical sin fistula** Hiperemia Pulpar Pulpitis Aguda o Serosa Pulpitis Supurativa, Purulenta o con Absceso Pulpitis crónica Ulcerosa Pulpitis crónica Hiperplásica, con Pólipo Pulpar Otras pulpitis especificadas: Pulpitis Crónica agudizada. Pulpitis sin especificar: P. Dentistogénica. K04.00 K04.01 K04.02 K04.04 K04.05 K04.08 K04.09 K04.1 K04.4 K04.6 K04.7 * Tratamiento para enfermedad en dientes primarios y permanentes jóvenes. ** Tratamiento para enfermedad en dientes primarios. II. DEFINICIÓN: 1. Pulpitis: Es la inflamación del tejido pulpar de la pieza dentaria de característica reversible e irreversible. Las lesiones cariosas con compromiso pulpar directo e indirecto son las principales causas de aparición de esta patología, pudiendo deberse también a traumas de la pieza dentaria o fracturas coronales que comprometen la pulpa dental. Se consideran dentro de las pulpitis: Hiperemia pulpar, pulpitis aguda o serosa, supurativa, abscedada o purulenta, pulpitis crónica ulcerosa o abierta, pulpitis crónica hiperplásica o con pólipo pulpar, otras pulpitis especificadas como las crónicas reagudizadas, y por último las de tipo sin especificar, ej. pulpitis dentistogénicas por evolución de una pulpitis reversible. 2. Necrosis Pulpar: Muerte del tejido pulpar como secuela de inflamación aguda, crónica o de una lesión traumática. A consecuencia de una lesión cariosa con compromiso pulpar directo o indirecto, pudiendo deberse también a traumas de la pieza dentaria o fracturas coronales que comprometen la pulpa dental. 4

5 3. Periodontitis Apical Aguda originada en pulpa: Es un proceso inflamatorio agudo localizado alrededor del ápice (periodontitis) de un diente con o sin vitalidad. Es el resultado de la extensión de la inflamación pulpar en el tejido periapical, el traumatismo mecánico o químico causado por instrumentos o materiales endodónticos, o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por hiperoclusión o bruxismo. 4. Absceso Periapical con fístula: Es la respuesta inflamatoria avanzada exudativa con o sin sintomatología de los tejidos conjuntivos periapicales, con evidente vía de drenaje intrabucal. Es causada por la invasión bacteriana del conducto radicular a los tejidos periapicales a través del foramen apical. 5. Absceso Periapical sin fístula: Es la respuesta inflamatoria avanzada exudativa e intensamente sintomática de los tejidos conjuntivos periapicales sin vía de drenaje evidente. Es causada por la invasión bacteriana del conducto radicular a los tejidos periapicales a través del foramen apical. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 1. PULPITIS: Caries recidivantes en restauración desbordante o en mal estado. Trauma de oclusión. Refrigeración deficiente. Uso inadecuado del ácido grabador en la hibridización. Exposición pulpar por caries, causas mecánicas o traumáticas. 2. NECROSIS PULPAR: Caries con compromiso pulpar. Traumatismo. Restauración en mal estado. 3. PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA Necrosis pulpar 4. ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA: También llamada absceso apical crónico Necrosis pulpar Absceso periapical sin fístula Tratamiento inadecuado del conducto 5. ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA Necrosis pulpar Tratamiento inadecuado del conducto. 5

6 IV. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO. 1.SIGNOS Y SÍNTOMAS. CIE OE K04.00 K04.01 K04.02 DIAGNÓSTICO HIPEREMIA PULPAR REVERSIBLE PULPITIS AGUDA (serosa) REVERSIBLE PULPITIS SUPURATIVA (ABSCESO PULPAR) (purulenta) IRREVERSIBLE SEMIOLOGÍA Respuesta pulpar inicial y potencialmente reversible. Dolor provocado de corta duración que se corta al retirar estímulo, no espontáneo. No hay historia previa de dolor Al test térmico responde más al frío que otros dientes normales. Percusión (-). Caries o restauraciones con recidiva. Dolor agudo de corta duración, provocado o espontáneo. Dolor intenso, pulsátil o localizado; paciente identifica la pieza. Se exacerba al frío y persiste al retirar estímulo. Percusión (-). Caries profunda sin exposición pulpar o caries por debajo de restauración. Dolor intolerable, agudo, intenso y espontáneo que aumenta al acostarse o agachar la cabeza. El dolor es difuso, difícil de localizar hasta que encuentra una respuesta positiva (+) conjuntamente con la percusión. Puede ser irradiado. Se exacerba con el calor, y se calma con frío. Percusión (-). Caries profunda sin comunicación. Paciente con facie dolorosa. 6

7 K04.04 K04.05 K04.08 PULPITIS CRÓNICA ULCEROSA (abierta) IRREVERSIBLE PULPITIS CRÓNICA HIPERPLÁSICA (PÓLIPO PULPAR, abierta). IRREVERSIBLE OTRAS PULPITIS ESPECIFICADAS IRREVERSIBLE (Pulpitis Crónica Agudizada) Con historia anterior de dolor, actualmente indolora, puede ser ligero, sordo ó no existir, excepto cuando los alimentos hacen compresión pasajera en una cavidad cariosa o por debajo de una restauración defectuosa. No responde al calor ni frío o puede hacerlo con una respuesta muy débil. Percusión generalmente (-). Caries profunda con exposición pulpar, debajo de la úlcera se constata pulpa vital que responde a dolor y sangrado. Drenaje hacia la lesión cariosa. Asintomática, el pólipo duele y sangra durante la masticación. Se puede obtener respuesta a cambio térmico. Proliferación de tejido granulomatoso dentro de cavidad cariosa, asintomático a la exploración. Ssintomatología semejante a la de la pulpitis agudas; es decir con dolor espontáneo o provocado, que no cesa al eliminar el estímulo y además relata historia previa de dolor. Dolor se exacerba por el calor y a veces por el frío. Percusión generalmente con respuesta (-), es (+) cuando está toda la pulpa inflamada dando una respuesta periapical. Caries profunda con comunicación buco-cameral obstruida por un alimento, con pulpa vital 7

8 K04.09 PULPITIS, SIN ESPECIFICAR (IREVERSIBLE) Pulpitis Dentistogénica Historia de fresado, pulido radicular reciente, recubrimiento pulpar u obturación profunda. Dolor moderado a severo con cambios de t principalmente por el frío. Dolor por varios minutos u horas, se mantiene en el tiempo. Dolor espontáneo ausente o leve. Percusión ausente o leve. Puede ser la evolución de una Pulpitis Reversible. K04.1 NECROSIS PULPAR Totalmente asintomáticas. Pruebas térmicas y eléctricas (-). Percusión (-). Palpación (-) En las gangrenas se observa caries profunda con comunicación cameral y pulpa sin vitalidad. K04.4 K04.6 PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA ABSCESO PERIAPICAL CON FÍSTULA Caries con compromiso pulpar. Antecedentes de pulpitis Dientes con o sin vitalidad. Dolor entre ligero y extremo a la percusión vertical. Puede presentar movilidad dental Radiográficamente el espacio periodontal se encuentra dentro de los límites normales o muestra un ensanchamiento ligero. Caries con compromiso pulpar. Antecedentes de periodontitis apical aguda. Tumefacción ligera o intensa que se distribuye según la localización del ápice afectado con trayecto fistuloso que indica la presencia de supuración. Ausencia general de síntomas, si hubiera dolor éste cede al presionar el diente continuamente en su alvéolo. Diente elongado, doloroso y móvil afectando a los dientes vecinos. Radiográficamente la lesión periapical puede ser grande o pequeña, difusa o circunscrita. 8

9 K04.7 ABSCESO PERIAPICAL SIN FÍSTULA Caries con compromiso pulpar. Antecedentes de periodontitis apical aguda Dolor intenso y percepción de extrusión de la pieza dentaria. Dolor a la percusión vertical y a la palpación en la zona apical. Comienzo rápido de tumefacción ligera o intensa que se distribuye según la localización del ápice afectado. Radiográficamente se puede observar que la cámara pulpar presenta comunicación con la imagen radiolúcida (lesión cariosa). A nivel periapical se puede observar ensanchamiento del espacio para el ligamento periodontal, ausencia de la cortical ósea apical. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. a. Pulpitis reversible b. Pulpitis irreversible c. Para necrosis pulpar NINGUNO. d. Celulitis facial de origen no odontogénico 3. CRITERIOS DE SEVERIDAD. a. Dolor espontáneo y dolor exacerbado b. Absceso periapical c. Aumento de volumen y enrojecimiento del área comprometida d. Presencia de ganglios infartados e. Fiebre. V. EXÁMENES AUXILIARES 1. Radiografías periapicales. 2. Test de vitalidad pulpar. VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS. ORIENTACIÓN SOBRE a. Higiene Bucal (Técnicas de cepillado y de hilo dental; uso de pasta dental o adición de enjuagues bucales con ingrediente activo según edad y riesgo estomatológico identificado), b. Orientación Nutricional, propiciando el consumo de sal fluorada, y, c. Visitas al Cirujano Dentista para prevenir, identificar daño y tratar los mismos. 9

10 2. TIPO DE TRATAMIENTO: CONVENCIONAL(1) ALTERNATIVO(2) COADYUGANTE(3) HIPEREMIA PULPAR (PULPITIS REVERSIBLE) 1ro. Protección pulpar (Recubrimiento pulpar indirecto o directo), y 2ro. Obturación simple o 11, 12 compuesta Obturación con Ionómero de Vidrio PULPITIS SEROSA, SUPURATIVA, CRÓNICA ULCEROSA, CRÓNICA HIPERPLÁSICA OTRAS PULPITIS ESPECIFICADAS, PULPITIS SIN ESPECIFICAR (PULPITIS IREVERSIBLE) 1ro. Tratamiento pulpar: Pulpotomía, y 2ro. Obturación simple o compuesta, o 3ro. Rehabilitación. 12 Apertura cameral 12 Exodoncia 12 Prescripción analgésica 11 NECROSIS PULPAR 1ro. Pulpectomía y 2ro. Obturación simple o compuesta, o 3ro. Rehabilitación. 12 Apertura cameral 12 Exodoncia 12 PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA 1ro. Pulpectomía y, 2ro. Obturación simple o compuesta, o 3ro. Rehabilitación. 12 Apertura cameral 12 Exodoncia 12 Prescripción analgésica Prescripción antibiótica ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA 1ro. Drenaje intraoral o fistulectomía 2ro. Pulpectomía, y 3ro. Obturación simple o compuesta, o 4ro. Rehabilitación. 12 Apertura cameral 12 Drenaje Intraoral 12 Exodoncia 12 Prescripción analgésica Prescripción antibiótica ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA 1ro. Drenaje intraoral o fistulectomía 2ro. Pulpectomía, y 3ro. Obturación simple o compuesta, o 4ro. Rehabilitación. 12 Apertura cameral 12 Drenaje Intraoral 12 Exodoncia 12 Prescripción analgésica 11 Prescripción antibiótica 11 10

11 3. PLAN DE TRABAJO: CATEGORÍA DEL ESTABLECIMIENTO I-2 I-3 PERSONAL CIRUJANO DENTISTA COMPLEJIDAD DEL DAÑO HIPEREMIA PULPAR (REVERSIBLE) PULPITIS SEROSA, SUPURATIVA, CRÓNICA ULCEROSA, CRÓNICA HIPERPLÁSICA OTRAS PULPITIS ESPECIFICADAS, PULPITIS SIN ESPECIFICAR (IREVERSIBLE) NECROSIS PULPAR PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA ABSCESO PERIAPICAL CON FÍSTULA FORMA DE ATENCIÓN CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA URGENCIA CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA URGENCIA CONSULTA EXTERNA MANEJO Y TRATAMIENTO Recubrimiento pulpar indirecto o directo, y Obturación con ionómero de vidrio, amalgama dental, o resina. Pulpotomía (según competencias del profesional y disponibilidad de equipos). Prescripción analgésica Exodoncia Pulpectomía (según competencias del profesional y disponibilidad de equipos). Exodoncia Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía (según competencias del profesional y disponibilidad de equipos). Exodoncia Exodoncia Drenaje intraoral o fistulectomía Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía (según competencias del profesional y disponibilidad de equipos). Exodoncia. 11

12 I-4 CIRUJANO DENTISTA O CIRUJANO DENTISTA ESPECIALISTA ABSCESO PERIAPICAL SIN FÍSTULA HIPEREMIA PULPAR (REVERSIBLE) PULPITIS SEROSA, SUPURATIVA, CRÓNICA ULCEROSA, CRÓNICA HIPERPLÁSICA OTRAS PULPITIS ESPECIFICADAS, PULPITIS SIN ESPECIFICAR (IREVERSIBLE) NECROSIS PULPAR CONSULTA EXTERNA URGENCIA CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA URGENCIA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN Drenaje intraoral o fistulectomía Prescripción analgésica y antibiótica Tratamiento pulpar (según competencias del profesional y disponibilidad de equipos). Exodoncia. Drenaje intraoral o fistulectomía Prescripción analgésica y antibiótica. Recubrimiento pulpar indirecto o directo, y Obturación con ionómero de vidrio, amalgama dental, o resina. Pulpotomía Exodoncia. Prescripción analgésica Exodoncia Pulpotomía Exodoncia Pulpectomía Exodoncia Pulpectomía Exodoncia PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA CONSULTA EXTERNA URGENCIA Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía Exodoncia. Exodoncia 12

13 ABSCESO PERIAPICAL CON FÍSTULA ABSCESO PERIAPICAL SIN FÍSTULA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA EXTERNA URGENCIA HOSPITALIZACIÓN Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía Exodoncia. Drenaje intraoral Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía Exodoncia Drenaje intraoral o fistulectomía Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía Exodoncia. Drenaje intraoral Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía Exodoncia. Drenaje intraoral o fistulectomía Exodoncia Drenaje intraoral Prescripción analgésica y antibiótica Pulpectomía Exodoncia. 4. PROCEDIMIENTOS: Se describen a continuación los tratamientos convencionales que de acuerdo al Nivel de Complejidad se realizan: a. Recubrimiento Pulpar Indirecto. Radiografía periapical. Anestesia tópica Anestesia infiltrativa Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio. Remoción de caries dejando una capa muy delgada de dentina cariosa directamente sobre la pulpa, esta eliminación debe ser muy cautelosa. 13

14 Se coloca una base de hidróxido de calcio (polvo) mezclado con agua destilada, o tipo pasta en la dentina blanda, seguida de una restauración provisional de óxido de zinc y eugenol reforzado, a fin de sellar la cavidad. Controlar después de un mínimo de seis semanas, eliminando el óxido de zinc y eugenol, el hidróxido de calcio y la dentina cariosa remanente. Se espera que esta segunda instrumentación del diente fuera seguida de la colocación de una restauración permanente. b. Recubrimiento Pulpar Directo. Anestesia tópica Anestesia infiltrativa Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio. En pulpas expuestas accidentalmente o por caries de dientes permanentes jóvenes, se aplica el hidróxido de calcio en polvo mezclado con agua destilada para estimular la formación del puente dentinario. Obturación provisional (casi siempre una preparación de oxido de zinc eugenol reforzado), seguida de una restauración final una vez que se asegura el buen éxito. Supervisar cada semana, y luego con menor frecuencia, si no se presentan signos, síntomas ni cambios radiográficos. c. Pulpotomía Radiografía periapical. Anestesia tópica Anestesia infiltrativa o troncular según el caso Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio. Eliminación completa del tejido cariado. Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición, entrando en cámara con fresa redonda (nº 6 al nº 11). Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo y haciéndola girar impulsándola hacia fuera. Se debe tener cuidado de invadir la cámara pulpar con la fresa de rotación porque en algunas piezas primarias, especialmente primeros molares mandibulares, el piso de la cámara pulpar es relativamente poco profundo y puede perforarse con facilidad, no debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares. Eliminación del tejido pulpar cameral con una cucharilla discoide afilada o un excavador, hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos radiculares serán 14

15 muy bien cortados de forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara. Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas en suero fisiológico hasta eliminar los restos pulpares y conseguir cohibir la hemorragia. Debe comprobarse que se han formado coágulos a la entrada de los conductos radiculares. El agua se elimina mediante aspiración y con torundas de algodón. Aplicación de torunda con el medicamento seleccionado: Fijadores (Formocresol: Formaldehído al 19%, cresol al 35% en un vehículo con 1% de glicerina y agua, Glutaraldehído al 3-6%), Remineralizadores / Bacteriostáticos (Hidróxido de Cálcio, Trifosfato Cálcico), Astringentes (Sulfato Férrico), Cicatrizantes (Solución enriquecida de Colágeno, Proteína morfogenética de hueso), por 3 a 5 minutos. Luego de haber eliminado la torunda con el medicamento aplicar la pasta de hidróxido de calcio puro sobre el tejido pulpar remanente de los conductos, colocando con un portaamalgamas una porción de la pasta sobre la entrada de cada uno de los conductos, presionando ligeramente con una bolita de algodón y procurando que dicha entrada quede bien sellada, o aplicación de una capa de óxido de zinc - eugenol (IRM) de al menos 1mm de espesor. Se aplica a continuación una base de cemento de oxido de zinc-eugenol como obturación temporal. Restauración final del diente según la conveniencia o la planificación previamente realizada. Verificar clínica y radiográficamente la producción de un puente dentinario y la existencia de desarrollo radicular continuo en dientes que tenían raíces no totalmente formadas. c. Pulpectomía. Radiografía periapical Anestesia tópica Anestesia infiltrativa o troncular según el caso Aislamiento absoluto del campo operatorio y apertura cameral. Eliminación completa de tejido cariado y eliminación de techo cameral Remoción de restos pulpares coronales. Evaluación de la hemorragia y/o exudado purulento Remoción del tejido radicular con limas. A diferencia de los dientes permanentes, la lima se usa para remover el tejido. Si se encuentra un punto de resistencia no se debe continuar, ya que se podría producir una perforación. Irrigación de los conductos con suero fisiológico o hipoclorito de sodio al 0,5% (solución de Dankin) y secado con torundas de algodón y conos de papel. (nunca usar aire directamente en el conducto) 15

16 Relleno de los conductos con una pasta cremosa y reabsorbible (Oxido de Zinc Eugenol, Vitapex, Pasta KRI- I). Radiografía de control. Se comprobará en las radiografías pre y post-tratamiento un relleno aceptable sin grandes excesos ni falta de material. Restauración definitiva, según la conveniencia, generalmente corona de acero en casos de amplia destrucción coronaria. d. Apertura Cameral: Procedimiento que se realiza como una medida de emergencia, refiriendo al paciente a una cita posterior o al establecimiento respectivo para continuar con el tratamiento pulpar. Radiografía periapical de inicio, según recurso disponible. Anestesia tópica Anestesia infiltrativa o troncular según sea el caso. Aislamiento del campo operatorio. Eliminación completa del tejido cariado Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición, entrando con fresa redonda (nº 6 al 11) con turbina de alta velocidad refrigerada del equipo odontológico. Eliminación del techo cameral Excéresis del tejido pulpar. Irrigación con hipoclorito de sodio al 0,5% Secado con bolitas de algodón y conos de papel Obturación temporal. e. Drenaje intraoral de Abscesos o fistulectomía: Procedimiento previo o concomitante al tratamiento pulpar, indicado en presencia de tumefacción rojiza, con o sin evidencia de colección purulenta en la mucosa alveolar asociada al ápice de la pieza dental con evidente compromiso pulpar Anestesia tópica Anestesia infiltrativa Incisión longitudinal con bisturí nº 11 o 15 (u otro instrumental de corte), en la capa mucosa para llegar a la cavidad del absceso permitiendo la salida del material purulento. Exploración delicada con una pinza hemostática (mosquito) o Kelly curva cerrada abriéndola en diferentes direcciones sin contactar con elementos anatómicos importantes adyacentes, por posibles tabicamientos, o retirar la totalidad del tejido de granulación con cureta de alvéolo. Según la extensión de la tumefacción colocar dren laminar en la parte más profunda del absceso dejando 1.5 cm fuera de él. 16

17 El dren se retira paulatinamente luego de 48 horas de instalado y de persistir el drenaje se colocará otro por 24 horas más. Evaluar para continuidad de tratamiento pulpar. 5. SIGNOS DE ALARMA. a. PULPITIS: - Caries profunda - Caries recidivante - Fractura coronaria b. NECROSIS PULPAR: - Cambio de color de la pieza dentaria. c. PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA: - Sensibilidad a nivel del ápice radicular d. ABSCESO PERIAPICAL CON Y SIN FISTULA - Tumefacción de la zona afectada de crecimiento lento o rápido con o sin dolor. 6. CRITERIOS DE ALTA. Se considerará de alta cuando se logre la eliminación del dolor, así como del proceso inflamatorio séptico. Adicionalmente la pieza dentaria deberá presentar una restauración final, pudiendo incluir obturación, y rehabilitación según sea el caso. 7. PRONÓSTICO. Después de una protección pulpar, pulpotomía o pulpectomía se harán revisiones a los 15 días, al mes, 3 y 6 meses para comprobar la ausencia de signos clínicos y radiológicos, y que el desarrollo radicular prosigue con normalidad, pudiéndose afirmar que se ha obtenido el éxito cuando se observa en la radiografía la formación de un "puente dentinario" que separa la cámara pulpar de cada conducto radicular (en caso de protección pulpar y pulpotomía). Es muy útil comparar la imagen radiológica del diente tratado con la del diente contralateral para valorar adecuadamente el desarrollo radicular. El paciente debe ser visto periódicamente durante 2 a 4 años para determinar el éxito, la verificación clínica y radiográfica de la producción de un puente dentinario y la existencia de desarrollo radicular continuo en dientes que tenían raíces no totalmente formadas constituyen un éxito. 17

18 VII. COMPLICACIONES 1. Comunicación entre la cámara pulpar y el área interradicular (furca). 2. Patología periapical con o sin fístula. Radiográficamente: Radiolucidez periapical, o presencia de reabsorción dentinaria interna. 3. Diseminación del proceso a estructuras óseas y espacios anatómicos adyacentes (sinusitis maxilar, periostitis, osteomielitis, celulitis facial, angina de Ludwing) VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA. 1. Referencia: A niveles antes señalados (Ítem VI.3) 2. Contrarreferencia: A Establecimientos de Salud de origen. IX. ALGORITMOS: 18

19 1. PARA PULPITIS REVERSIBLE CARIES DENTAL NO ES PROFUNDA? OPERATORIA CONVENCIONAL SI SI PRESENTA DOLOR EXPONTANEO? NO EVALUAR TRATAMIENTO NO HAY DOLOR AL ESTIMULO QUE DESAPARECE RAPIDO? ES PROFUNDA? SI NO HAY EXPOSICION PULPAR ACCIDENTAL? RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO(RPI) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO(RPD) SI PRESENTA CONTROL EN UNA SEMANA CONTROL EN SEIS SEMANAS SI HAY SINTOMA DOLOROSO? NO OBTURACION DEFINITIVA Y ALTA 19

20 2. PARA PULPITIS IREVERSIBLE, NECROSIS PULPAR, PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN PULPA Y ABSCESOS PERIAPICALES 20

21 X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BASCONES MARTÍNEZ, ANTONIO. Medicina Bucal. Ediciones Avance Médico Dentales, S. L. Editorial Ariel. Tercera Edición. Pág BASRANI, E. Endodoncia Integrada, Venezuela. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericana CA COHEN S, BURNS R. Vías de la Pulpa. España. 7ma Edición. Pág CAMERON, ANGUS C; WIDMER RICHARD P. Manual de Odontología Pediátrica. Edición en Español. Harcourt Brace de España S.A. Pág ELIAS PODESTÁ, M. Odontopediatría y Prevención en Salud Bucal. Univ. IGV Geodental. 1ra Edic Perú. 6. ESCOBAR M, FERNANDO. Odontología Pediátrica. Edit Amolca. 2da Edic México. 7. INGLE, BACKLAND. Tratamiento Endodóntico. 5ta Edición. Hamilton. Pág MINSAL, DSP. Norma de Actividades Promocionales y Preventivas Específicas en la Atención Odontológica Infantil. Chile QUIÑONEZ MÁRQUEZ, DINHORA. Patologías pulpares y periapicales más frecuentes en urgencias en 2 clínicas estomatológicas. Rev Cubana de Estomatol 2000;37(2): RM / MINSA. NT-027-MINSA/DGSP-V.01. Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica RM / MINSA. Guía Técnica Práctica de Restauración Atraumática RM / MINSA. Guía de Práctica Clínica Estomatológica RM / MINSA. NT-022-MINSA/DGSP-V02. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica RM / MINSA. Norma Técnica 045-MINSA/DGSP-Vol.1.Norma Técnica de Salud para el Uso del Odontograma. 15. VILLENA HERNAN. Terapia Pulpar. Perú. 1ra Edición WEINE, FRANKLIN. Tratamiento Endodóntico. 5ta Edición. Harctcourt Brace. Madrid. Pág XI. ANEXOS 21

22 PULPARES DE DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES ANEXO 1 CARTILLA INFORMATIVA PARA PADRES O TUTORES DE MENORES DE EDAD EN QUIENES SE REALIZARÁN TRATAMIENTOS PULPARES (PULPOTOMÍAS Y PULPECTOMÍAS) 1. EL TRATAMIENTO PULPAR es un procedimiento odontológico que se realiza en dientes primarios (de leche) o dientes permanentes jóvenes cuando la enfermedad de caries dental no se trató a tiempo avanzando dicha lesión a la profundidad del diente dañando el tejido llamando pulpa. 2. ANTES O DURANTE EL TRATAMIENTO puede realizar preguntas sobre los avances del procedimiento o sobre algo que no entienda. 3. LOS PASOS DEL TRATAMIENTO SON: a. Días previos a la Cita programada: Toma de radiografía del diente o dientes enfermos para verificar el avance de la enfermedad. Adquirir los medicamentos de la lista proporcionada por el odontólogo. b. Día de la Cita Programada: Aplicación de anestesia en inyección tantas veces como sea necesario para evitar el dolor durante el procedimiento. Uso de la pieza de mano de alta velocidad del equipo dental (turbina que hace ruido) para eliminar el tejido dañado. Uso de instrumentos manuales para seguir retirando tejido dañado duro y blando (pulpa), como espejos, pinzas, curetas, exploradores, limas, etc. Aplicación de agua o aire usando el equipo dental (jeringa triple), para lavar o secar la zona cercana al diente en tratamiento. Enjuague con sustancia desinfectante (hisol) y agua destilada o suero fisiológico usando jeringa y aguja descartable. Colocación de pequeñas bolitas de algodón con medicamento para cortar la hemorragia (formocresol o sulfato férrico). Aplicación de pastas especiales (hidróxido de calcio, pasta triple, etc.) después de haber retirado el tejido pulpar dañado. Colocación de la pasta temporal (eugenato), que quedará hasta una nueva cita programada por el odontólogo. Ésta es la pasta que pica Esta primera sesión o sesión única durará no menos de 45 minutos pudiendo disminuir o aumentar el tiempo dependiendo de la colaboración del menor. c. 8 a 15 días después del tratamiento: Control clínico del diente o dientes con tratamiento pulpar evaluando presencia o ausencia de dolor. Realización de segunda sesión del tratamiento pulpar. Si es necesario podría citarse al paciente para otras sesiones, hasta terminar el tratamiento pulpar en caso de pulpectomías. 22

23 PULPARES DE DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES Si se terminó el tratamiento pulpar en sesión única, en la segunda sesión se colocará material de curación definitivo (ionómero de vidrio, amalgama dental o resina de fotocurado según el caso). Este material no es parte del tratamiento pulpar, se debe hacer pago adicional. De requerirse rehabilitación (instalación de coronas) para reconstruir un (os) diente (s) muy destruido (s), el paciente será referido al Establecimiento de Salud de mayor complejidad. Esta cita durará un promedio de 45 minutos dependiendo de la colaboración del menor. d. 30 días después del tratamiento: Toma de radiografía de control y evaluación clínica del diente o dientes tratados. 4. MOLESTIAS. Podría existir dolor leve luego de pasar efecto de la anestesia en el lugar de inyección o en el propio diente. Puede acudir para presentar sus preocupaciones o preguntas o también traer a su niño/a este consultorio y pedir ver al Cirujano Dentista. Si es necesario se usarán medicinas para disminuir los síntomas de efectos secundarios o reacciones. 5. EFECTOS SECUNDARIOS. Podrían haber lesiones (heridas) en los labios o parte interior de las mejillas cuando el niño juega mordiéndoselos al sentir la sensación de adormecimiento: El (la) niño (a) dice sentir algo duro. 6. RIESGOS. No existen riesgos que atenten contra la salud general del niño tratado. 7. BENEFICIOS. El niño que recibe tratamiento pulpar A TIEMPO NO TENDRÁ: a. Próximas Infecciones Graves en la boca, cara, ojos, cuello, garganta u otras complicaciones en otras partes del cuerpo más severas; además, b. Al salir sus dientes permanentes no los tendrán en mala posición ( desordenados o amontonados ). 8. ABANDONO DEL TRATAMIENTO. El padre o tutor del niño es el único responsable por retiro o abandono en cualquiera de las etapas del tratamiento, sin embargo este hecho no afectará de ninguna manera otros tratamientos suyos ni el de su niño (a) en este Centro de Salud. 23

24 ANEXO 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PADRES O TUTORES DE MENORES DE EDAD EN QUIENES SE REALIZARÁN TRATAMIENTOS PULPARES He leído la información proporcionada en la Cartilla Informativa sobre tratamientos pulpares y he tenido la oportunidad de preguntar mis dudas al respecto al Cirujano Dentista, quien me ha respondido satisfactoriamente; es así que consiento voluntariamente que mi hijo(a): con HISTORIA CLÍNICA:.. EDAD:., SEXO:... Sea atendido en este Centro de Salud para tratamiento (s) pulpar (s) de la (s) pieza (s):.... NOMBRE DEL PADRE, MADRE O APODERADO (subrayar el indicado)... HUELLA DIGITAL.. FIRMA FECHA:... 24

25 ANEXO 3 RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA DE SALUD (EJEMPLO) NOMBRES Y APELLIDOS:.... EDAD.. NOMBRES Y APELLIDOS..... EDAD.. Demanda ( ) Sis ( ) Odontología ( X) Diagnóstico: CIE:. Rp. Guantes quirúrgicos UNID Nº # Aguja dental UNID Nº. # Lidocaína CDE 2% # Jeringa hipodérmica UNID 5 ó 10cc # Aguja hipodérmica UNID Nº. #... Agua destilada o suero fisiológico AMP 5 ó 10cc #.. Hoja de bisturí UNID Nº # INDICACIONES: Traer el total de la prescripción el día de cita para tratamiento pulpar.. FIRMA Y SELLO FECHA VALIDO HASTA FIRMA Y SELLO.. FECHA.. VALIDO HASTA 25

26 ANEXO 4 SEGUIMIENTO TRATAMIENTO PULPAR Nº HC NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD DOMICILIO PIEZA FECHA IA 26

27 ANEXO 5 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO DIRECTO 27

28 ANEXO 6 PULPOTOMÍA 28

29 ANEXO 7 PULPECTOMÍA 29

30 ANEXO 8 CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA PARA TRATAMIENTOS PULPARES DE DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES JÓVENES 1º El Cirujano Dentista explicará verbalmente y hará leer según sea el caso la Cartilla Informativa al tutor (padre, madre o familiar a cargo) del paciente. 2º El tutor previa absolución de preguntas y quedando conforme firma un ejemplar del consentimiento informado el día que se programa la cita, quedando archivado en la Historia Clínica del paciente.. 3º El tutor podrá llevar un ejemplar de la Cartilla Informativa. 4º El Cirujano Dentista entregará la orden de la (s) radiografía (s) que sean necesarias para la realización del (os) tratamiento (s) pulpar (es), cuyo resultado será entregado por el tutor de preferencia días previos a la cita o en su defecto el día de la cita. 5º El tutor recibirá en una Receta Única Estandarizada de Salud la relación de medicamentos necesarios que adquirirá en Farmacia, los que deberá traer el día de la cita programada. 6º El pago en caja deberá realizarse el día de la cita programada para el tratamiento pulpar de la (s) pieza (s) dental (es). 7º Para el día del tratamiento pulpar el tutor deberá haber preparado al niño (a), dependiendo de su edad y estado emocional, para la realización de los procedimientos descritos en la Cartilla Informativa, por ejemplo: inyección de anestesia, adormecimiento, ruido de la turbina, etc, 8º El Cirujano Dentista es responsable del manejo clínico del paciente y de todo el procedimiento a realizar, así mismo evaluará la participación del tutor y de ser ésta necesaria, coordinará con él en qué consistirá dicha participación. 9º El Cirujano Dentista dará indicaciones post tratamiento pulpar, que incluirán prescripción analgésica, antiinflamatoria o antibiótica (según el caso), días de cita para segunda sesión o cita para controles, etc. 10º Así mismo deberá informar al tutor que el pago por el (los) tratamiento (s) pulpar (es) no incluyen las restauraciones definitivas, y que de requerirse rehabilitación con instalación de coronas el paciente será referido a un Establecimiento de Salud de mayor complejidad. 30