Cáncer de Mama y Embarazo

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1 Comité de Tumores Ateneo martes 12 de agosto de 2014 Cáncer de Mama y Embarazo Servicio de Ginecología

2 Es la causa mas común de cáncer en mujeres Es la 1er causa de muerte en mujeres de 35 a 54 años 15% de los casos se diagnostican antes de los 45 años Las tasas de sobrevida se acercan al 80% en el grupo por debajo de los 50 años. Servicio de Ginecología

3 Embarazo de 19 semanas Edad 42 años Nódulo palpable en mama izquierda(mi), ubicado en H12 En axila homolateral formación móvil de 2cm Servicio de Ginecología

4 Mamografía bilateral con proyección axilar Ecografía mamaria Servicio de Ginecología

5 Servicio de Ginecología

6 Servicio de Ginecología

7 Servicio de Ginecología

8 Servicio de Ginecología

9 Servicio de Ginecología

10 Se practica punción con aguja gruesa (core biopsy) algunas células discarióticas impresionan ser de origen intraductal no se evidencia infiltración Servicio de Ginecología

11 Se practica biopsia por congelación, que indica carcinoma infiltrante con márgenes comprometidos. Se decide mastectomía radical con preservación del músculo pectoral (operación de Madden). Servicio de Ginecología

12 Diferido de congelación: carcinoma ductal tipo NOS, pobremente diferenciado, invasor de 9cm de dimensión máxima con carcinoma intraductal tipo sólido con comedo necrosis (grado 3) intratumoral y peritumoral. Presencia de embolizaciones vasculares linfáticas y hemáticas. Bordes de sección en contacto con lesión. IHQ: RE negativo RP positivo 80% Cerb B2 positivo +3 Ki 67 positivo 35% Servicio de Ginecología

13 Diferido de mama y grasa axilar: se evidencia remanente de carcinoma ductal invasor NOS y carcinoma ductal in situ en un área de aprox 2cm de dimensión máxima, presencia de embolizaciones vasculares linfáticas y hemáticas. Piel, aréola pezón y planos de sección quirúrgica libres de lesión. Axila de 8cm x 6.5cm x 5cm, de la que se disecan 20 ganglios linfáticos, 12 de ellos con metástasis carcinomatosa. Servicio de Ginecología

14 Criopreservacion de la fertilidad en pacientes oncologicas Dra Marianela Stechina Especialista en Ginecología y Obstetricia Integrante del equipo de Fertilidad HIGA San Martin

15 Preservación de la fertilidad Es un conjunto de procedimientos quirúrgicos, médicos o de laboratorio que tienen como objetivo mantener la CAPACIDAD DE LA MATERNIDAD/PATERNIDAD GENETICA, en aquellos adultos o niños que presentan riesgo de sufrir infertilidad antes del final natural de su vida reproductiva. Rama de la medicina reproductiva?? Nueva especialidad??? Principio de la Criopreservacion es «SUSPENDER» la biología celular por tiempo indefinido y obtener su viabilidad en algún punto futuro. La criopreservacion de material biológico permite la

16 Por que criopreservar??? El cáncer de mama es una de las neoplasias mas frecuentes en mujeres jóvenes que NO han completado su proyecto de maternidad. El frecuente uso de adyuvancia/neoadyuvancia con quimioterapia se asocia comúnmente a amenorrea (transitoria o permanente) y marcada reducción de la reserva ovárica. La tendencia actual de postergar la maternidad por encima de los 35 años se asocia a una declinación natural de la fertilidad en relación directa con la edad.

17 Ley NACIONAL La Presidenta de la Nación, Cristina Fernández de Kirchner, reglamentó la Ley Nº de "Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida" a través del Decreto 956/2013, que apareció publicado en el Boletín Oficial EN JULIO DEL 2013 La autoridad de aplicación de la norma y de la reglamentación es el Ministerio de Salud de la Nación y, en lo que resulte materia de su competencia, la Superintendencia de Servicios de Salud. ARTICULO 2.- Definiciones. Se entiende por técnicas de reproducción médicamente asistida a todos los tratamientos o procedimientos para la consecución de un embarazo. Se consideran técnicas de baja complejidad a aquellas que tienen por objeto la unión entre óvulo y espermatozoide en el interior del sistema reproductor femenino, lograda a través de la inducción de ovulación, estimulación ovárica controlada, desencadenamiento de la ovulación e inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con semen de la pareja o donante.

18 Al momento de preservar la fertilidad es importante tener en cuenta: -Efecto de la edad -Efecto de los tratamientos sobre la fertilidad: la atresia de los foliculos es irreparable. -La recomendación de diferir búsqueda de embarazo : ya sea por los regímenes profilácticos con tamoxifeno o hasta sobrepasar el periodo de mayor riesgo de recurrencia que es de 2 años desde la curación.

19 La preservación de la fertilidad juega un rol importante en mujeres jóvenes con diagnostico de cáncer de mama al momento de la elección del tratamiento. Cerca del 70 % de las pacientes en edad reproductiva desea tener hijos luego de completar su tratamiento oncológico. Having children after cancer. A pilot survey of survivors' attitudes and experiences. Schover LR, Rybicki LA, Martin BA, Bringelsen KA. Cáncer Alrededor del 80% de la muestra considera a sí mismos de manera

20 La Toxicidad Gonadal de los agentes quimioterapicos se relaciona con la edad de la paciente, la clase de quimioterapico utilizado y la dosis. Los agentes alquilantes, como la ciclofosfamida, son extremadamente gonadotoxicos porque no son ciclo celular específicos y pueden dañar los folículos primordiales, no así los agentes como el metrotexato, que son ciclo celular específicos y de bajo riesgo.

21 Técnicas de preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer de mama: Estimulación ovárica hormonal y criopreservacion de óvulos o embriones Criopreservacion de ovocitos madurados in vitro Criopreservacion de tejido ovárico. Protección ovárica con análogos de GnRH.

22 RECOMENDABLE: ciclos de aspiración folicular para captura de óvulos y vitrificación de los ovocitos. (con esquemas de urgencia) Ventajas: mujeres sin pareja impacto negativo psicológico, emocional y/o social del hecho de tener embriones criopreservados. POSIBLE: ciclos de estimulación ovárica y criopreservacion de embriones. APLICABLE : resección ovárica translaparoscopica y ciclos de

23 LO MAS IMPORTANTE ES EL ASESORAMIENTO DE LA PACIENTE Y EL TRABAJO EN UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO. Muchas gracias.

24 La medicina nuclear dispone de técnicas muy poco invasivas y que puede jugar un papel importante en el diagnóstico, manejo terapéutico y pronóstico. Entre las mismas se encuentra la localización del ganglio centinela. Ganglio centinela: se lo define como al ganglio linfático que recibe de forma directa el drenaje linfático aferente de una determinada lesión tumoral.

25 Se fundamenta en la idea de la diseminación secuencial de las células tumorales a través de los vasos linfáticos Un tumor maligno primario drena inicialmente, de forma ordenada y predecible, hacia un ganglio linfático determinado (ganglio centinela), situado en una región determinada Cuando ocurre la diseminación metastásica, las células tumorales alcanzaran primeramente este ganglio linfático y en un estadio posterior los otros ganglios secundarios.

26 La ausencia de tumor en el ganglio centinela, se percibe como un fuerte indicador de la ausencia de enfermedad metastásica a otros ganglios del sistema linfático. Así, los pacientes podrían prescindir de una extensa cirugía de disección ganglionar si el ganglio centinela es identificado, analizado y encontrado libre de tumor, o bien realizar disección axilar sólo en los pacientes cuyos resultados sean positivos

27 Cómo se localiza el ganglio centinela? Colorantes vitales: se han descriptos numerosos colorantes, Azul de Metileno Azul de Isosulfán, Azul Vital, Verde de Indocianina o el Carmín Índigo. Radiotrazadores: tras la inyección, el coloide es transportado por la linfa y mayoritariamente fagocitado en los ganglios linfáticos.

28 Radiotrazadores: Algún tiempo después de su administración, el trazador se localiza y permanece en el ganglio centinela, lo que permitirá posteriormente su detección hasta incluso 24 horas después, ya que la farmacocinética y la actividad administrada así lo posibilitan. Hay un acuerdo general en el tamaño de las partículas del isótopo, las cuales deben oscilar entre 100 y 200 nm para que haya un mejor compromiso entre el rápida drenaje linfático y la retención óptima en el ganglio centinela 41.

29 Sitios de la inyección: las vías de administración Superficiales Profundas Están reconocidas como válidas para la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama. No obstante, a pesar de la extensa literatura médica existente, todavía no es fácil establecer cuál es la mejor vía de administración en las diferentes situaciones clínicas.

30 Vías superficiales: Inyección intra / subdérmica Inyección subareolar Inyección intratumoral Vías profundas Inyección peritumoral Localización de ganglios extraaxilares (cadena mamaria interna, intramamaria, supra o infraclaviculares) y para detectar drenaje múltiple. Las imágenes se obtienen normalmente cada 15 minutos por 1-2 horas después de la inyección. Un masaje suave durante 2-3 minutos después de la inyección puede ayudar al aclaramiento.

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34 Localizacion intraquirurgica Plomo virtual, GC Ganglio ex vivo Final post extraccion

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