ElEmpleodeCompómerosColoreadosen RestauracionesdeDientesTemporales

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1 ElEmpleodeCompómerosColoreadosen RestauracionesdeDientesTemporales DRA CHRISTINE SCHAEFER Departamento de Periodontología Operatoria Dental y Odontología Preventiva Universidad de Bonn (Alemania) E mail: christine schaefer@ukb uni bonn de Introducción Utilizando ejemplos clínicos, el siguiente informe demuestra que la condescendencia con niños con lesiones de caries en sus dientes temporales puede ser mejorada y ser un tratamiento válido cuando se colocan restauraciones coloreadas. El tratamiento temprano de los dientes deciduos es importante para conservar la salud oral. Sin embargo, a pesar de una reducción general en el índice de caries, aproximadamente el 30% de todas las lesiones de caries aparentes en la primera dentición de niños de seis años no se restauran. Una razón para esto es que esos niños que se muestran poco colaboradores son también los que tienen temor al tratamiento dental. Más aún, es igualmente improbable poder motivarlos lo suficiente para tratarlos eficientemente. Una forma de motivarlos es emplear restauraciones de colores. Cuando llega la hora de incentivar a esos niños que simplemente rechazan el tratamiento, el factor decisivo es la restauración coloreada. El incentivo para los niños: la elección de colores Al permitir que el joven paciente elija el color, se le da la oportunidad de tomar parte en el procedimiento. Las opciones de color disponibles usando la gama de compómeros Twinky Star (Voco, Cuxhaven, Alemania) van desde el color dentario natural con brillo a rosa, azul y verde (fig. 1). Para darle al niño una mejor idea de qué color elegir y cómo luce el diente con una restauración coloreada, hemos creado nuestra propia tabla de colores (fig. 2). Elegir colores es algo que deja una impresión duradera. En la siguiente visita, el niño usualmente pregunta o informa al dentista: creo que sé qué color quiero, pero voy a verlos nuevamente por si cambio de opinión. Fig Tabla de colores de Twinky Star Fig Tabla de colores de los doctores Schaefer y Silke Roehr responsables del diseño y producción

2 Ejemplo clínico Es cierto que los niños pequeños pueden presentar un comportamiento adecuado para la atención dental sólo por un cierto tiempo, dejando un corto lapso en el que el dentista puede desarrollar sus procedimientos. Por lo tanto, se debe trabajar rápido. Después de la remoción de caries, la cavidad se graba durante 60 seg con ácido ortofosfórico al 35% (Vococid) (figs. 3 a 5). La cavidad grabada se trata con Solobond Plus o bien con Solobond M, y el material de restauración se selecciona de acuerdo al tamaño de la cavidad, siendo después aplicado en una o varias capas antes de polimerizarse durante 40 segundos con lámpara de polimerización. La selección del agente adhesivo y del material de restauración dependen de la cooperación del paciente. Finalmente, la restauración se pule usando piedras de diamante fino y pulidores de goma (fig. 6). El proceso de pulido En el caso de niños muy pequeños, no siempre es posible pulir la restauración inmediatamente después de insertarla, ya que la cooperación del niño disminuye a medida que el tiempo pasa. En tales casos, el pulido se pospone hasta la siguiente visita. A veces, los niños son tan inquietos que se prescinde del pulido y de la terminación de la restauración de la cavidad. Con estos niños, el lapso para actuar es tan limitado que la prioridad debe ser trabajar en los dientes no tratados aún. No obstante, a pesar de que estas restauraciones no son óptimas, hemos notado que la calidad marginal es muy alta. Una paciente de cuatro años de edad no toleraba ni siquiera un simple instrumento de pulido en su boca. Por ello, las maniobras de terminación y pulido se dejaron de lado completamente (fig. 7). La restauración palatina del diente 5.4 (fig. 7) se completó con excavación manual y, después de grabada, se aplicó el adhesivo en varias capas seguidamente curadas. Seis meses más tarde, se trataron las cavidades oclusales. En el período intermedio, la paciente permitió el tratamiento hasta un cierto punto, con el uso de instrumentos rotatorios manuales. Aún no aceptaba el procedimiento con refrigeración acuosa, pero sí fue posible la excavación con piedra redonda sin embargo por un corto periodo de tiempo. La restauración oclusal del diente 5.5 también se dejó sin pulir, con la restauración oclusal del 5.4 brevemente trabajada con piedras de grano fino amarillo y un pulidor sintético. A pesar de no haber sido pulida, en seis meses la restauración palatina mostraba una buena adaptación marginal. En el caso de niños que aceptan el tratamiento, las restauraciones muestran muy buenos resultados. El siguiente es un buen ejemplo. Un paciente de cuatro años, que había experimentado el tratamiento con Twinky Star previamente (fig. 8), estaba relativamente feliz de recibir una segunda restauración en el diente adyacente (fig. 9). Después del grabado total (fig. 10), se pudo trabajar la cavidad sin dificultad (fig. 11). Fig Situación inicial en diente Fig Situación después de la excavación Fig Grabado total Fig Resultado final en Fig Restauraciones palatina y oclusal sin pulir

3 Conclusión Los ejemplos demuestran que el empleo de compómeros coloreados en niños puede ser una herramienta de motivación valiosa. El éxito del tratamiento se ve reforzado todavía más con la explicación del dentista al niño, al decirle que las restauraciones van a continuar luciendo tan bien como al principio. Puesto que los niños se suelen sentir orgullosos de sus restauraciones, la idea es incentivar su mantenimiento; de esta forma, mediante la educación tanto del niño como de los padres, se consigue una significativa mejoría de la higiene oral. En la visita semestral siguiente, se notó que los niños que inicialmente aparecieron con un alto índice de caries mostraban ahora un reducido número de estas lesiones. La figura 12, en la que se muestran los resultados en una visita de control semestral, es un buen ejemplo de ello. Cuando se restauró el diente 7.4 al principio del tratamiento hubo una moderada cooperación del paciente (el paciente apareció en la clínica con dolor dentario). Durante las siguientes tres visitas, los dientes 3.6 y 4.6 fueron sellados y los dientes 8.4 y 7.5 recibieron restauraciones. La aceptación creció con cada visita y, hacia el final del tratamiento, se pudo instalar una restauración satisfactoria en el diente 7.5. Figs y Situación inicial y situación después de la excavación en diente Diente tratado previamente con Twinky Star Silver Fig Empleo del proceso de grabado total con ácido fosforito al Fig Diente restauración terminada empleando Twinky Star Silver Fig Situación de control a los seis meses

4 EficaciaClínicacon AparatologíaOrtodónticaIndividualizada

5 DR B DONALD MCGANN AUTORES Dr B Donald McGann DDS Dr David Dana DDS Dra Claudia Tossolini DDS California (Estados Unidos) Una misma talla no sirve para todo es una frase muy común en todos los aspectos de la vida. Así que, por qué debemos aplicar una única forma y talla de arco a todos los pacientes sin tener en cuenta su forma de arcada original?, por qué debemos utilizar la misma prescripción de brackets para casos en los que retraemos los incisivos y para casos en los que los avanzamos?, por qué utilizamos el mismo tubo para el molar cuando cerramos un espacio de extracción de primer bicúspide que cuando cerramos el espacio de un segundo bicúspide? Las características y el plan de tratamiento de cada paciente exigen medidas específicas para controlar los movimientos no deseados de los dientes. Cuando predecimos estas ineficiencias antes de comenzar el tratamiento (diagnóstico) todo lo que necesitamos es elegir la prescripción correcta del bracket y los arcos preformados para compensar estos movimientos conocidos pero no deseados. Es esto lógico? Pues sí, de hecho lo es, y cuando se aplica adecuadamente, el resultado es un tratamiento excelente sin que el profesional necesite dedicar parte de su tiempo a finalizar el caso. La aparatología es la que trabaja para el ortodoncista y no el ortodoncista para la aparatología. Ahora es posible realizar tratamientos óptimos con una o dos horas de trabajo del profesional. La aparatología prefabricada, el arco recto común y las bandas presoldadas hicieron que se perdiera la individualización de la aparatología y el plan de tratamiento específico para cada paciente individual. Se prefabricó una gran variedad de prescripciones diferentes de brackets, en consonancia con todas las filosofías de tratamiento que existían en la profesión. Los ortodoncistas adoptaron y usaron una de las prescripciones de brackets de Andrews, Roth, Ricketts, Alexander, Hilgers o una de tantas de las ofertadas por los fabricantes 1,2,4-10. Al elegir, nos podemos encontrar con que una prescripción con mayor torque en los incisivos es lo más adecuado en un determinado caso, pero no en el siguiente. Aunque, quién podría tener un inventario de todos los sistemas de aparatología diferentes? El mezclar las diferentes prescripciones no era práctico, ya que cada una se diseñó independientemente. De nuevo, es posible utilizar una aparatología individualizada para cada paciente, para cada tratamiento específico, utilizando las mejores ideas en lo que concierne a la prescripción de cada aparatología sin tener los problemas de diseño e inventario obvios de mantener un stock de múltiples sistemas en la consulta. Cada paciente recibe una aparatología diseñada individualmente. El pedido se envía a un centro de inventario, eliminando la necesidad de tener inventario en la consulta privada. Lo que se pretende es obtener resultados de tratamiento mejores con menos esfuerzo por parte del profesional. Se han fabricado brackets especializados para mejorar la corrección de las rotaciones, añadir o quitar torque a uno o

6 más dientes y ser soldado o posicionado para contrarrestar los movimientos no deseados de los dientes durante el tratamiento. En lugar de tener un bracket por diente, dispondríamos de diez o más brackets por cada pieza para conseguir todos los movimientos posibles de los dientes, sin necesidad de las compensaciones del arco realizadas por el ortodoncista. Utilizar un sistema de 300 brackets/variaciones de bandas y 525 arcos preformados reduce y elimina los dobleces comunes realizados en el arco por el ortodoncista. Para trabajar de forma eficaz con toda esta aparatología, se dispone de un programa informático que ayuda a elegir la aparatología y el sistema de inventario basado en pida lo que necesita, lo que evita tener un gran inventario en la consulta privada. Figs y Bracket de metal y cerámica con rotación mesial específicamente diseñado para corregir completamente las rotaciones mesiales de los dientes al comienzo del tratamiento (en los arcos de alineamiento) Brackets de rotación Entre los brackets más demandados se encuentran los brackets que corrigen completamente o incluso sobrecorrigen las rotaciones de los dientes. Después de todo, esto es lo que los pacientes ven y lo que nos atormenta en cuestión de retención. Zachrisson 3 señaló que 9 de cada 10 correcciones que se realizan en la profesión son infracorrecciones ortodónticas. El ortodoncista que se da cuenta de esta infracorrección tiene que emplear tiempo en la realización de dobleces de finalización del arco para compensar esta falta de corrección de la rotación en la última fase de tratamiento. Las correciones en las rotaciones en el último minuto no conducen a una buena experiencia en retención. Las rotaciones de estos dientes deberían corregirse muy pronto, y estas correcciones tendrían que mantenerse durante la fase de mecánica, mientras se finaliza con la oclusión. Este objetivo sólo es posible con un bracket especialmente fabricado para la corrección de rotaciones. Fig Los dientes rotados con la superficie facial mirando a la línea media se definen con rotaciones mesiales y los que se muestran con la superficie facial más alejada de la línea media son rotaciones distales La clasificación de las rotaciones puede cambiar de acuerdo con la forma y el tamaño del arco elegido Las rotaciones han sido clasificadas por el autor como mesiales y distales. Las rotaciones con la superficie facial mirando a la línea media son mesiales. Un bracket de rotación mesial corrige una rotación mesial. Fabricar una ranura que añade 4º de rotación, en vez de 0º, da como resultado una corrección completa de las rotaciones en poco tiempo. Si añadimos esta característica a la aparatología ya existente, el resultado es que debemos añadir dos brackets más para cada diente. Ahora tenemos el bracket estándar tipo Roth y brackets que corrigen rotaciones mesiales y rotaciones distales. Al aplicar brackets de rotación, la corrección temprana de las rotaciones es una realidad y realizar dobleces de finalización en el arco es algo que pertenece al pasado. Se colocan todos los brackets en el medio del diente, sin necesidad de realizar variaciones en el grosor del adhesivo o modificar la posición del bracket para que éste funcione. El bondeado indirecto es ahora muy exacto. El técnico coloca el bracket específico para ese paciente en una posición estándar. Torque Tener brackets con variaciones en lo que al torque se refiere tiene una tremenda importancia cuando tratamos casos con incisivos superiores retroclinados o para prevenir la pérdida de torque durante la retracción de los incisivos 5,6,7. Los casos de Clase III necesitan diferente torque en los incisivos superiores e inferiores que los casos de Clase II. Por qué debemos utilizar el mismo bracket para todas las opciones de tratamiento? Simplemente, los brackets no están disponibles en un sistema organizado para que los podamos usar y un

7 inventario para este sistema resultaría prohibitivo para la consulta privada. Al cerrar el espacio de extracción del segundo bicúspide, se sabe que el molar rota hacia mesio-lingual y es difícil de obtener paralelismo lingual con el primer bicúspide sin compensaciones en el arco. Muchas de estas compensaciones del arco se hacen después de que el movimiento no deseado del diente se haya producido. Recuperar y corregir este movimiento no deseado del diente es, a menudo, difícil y, algunas veces, imposible de lograr. Es mucho mejor evitar el movimiento no deseado del diente 2, ya que siempre es mejor prevenir que curar. Ahora, mediante un programa informático, podemos utilizar un bracket para inclinar la corona distal con una soldadura específica en la banda. Fig Elección del torque A cada uno de estos torques se le puede añadir el rasgo de la rotación mesial o distal en la ranura del bracket Si a los brackets de rotación y estándar se les añaden dos variaciones de torque más, dispondremos de cinco brackets para cada diente. Si se suman brackets con rotación mesial y distal a los brackets con mayor torque labial o lingual de la raíz, dispondremos de nueve brackets para el incisivo central superior derecho y nueve brackets más para el incisivo central superior izquierdo. Fig Rotación mesio lingual del molar no deseada durante el cierre de espacios de extracción de los cinco inferiores Para corregir esta rotación se utiliza cadeneta lingual y doblez del arco Fig Variación del bracket del molar para cerrar el espacio de extracción de inferior Este bracket rota la superficie mesial del molar además se cementa o se suelda para producir inclinación distal de la corona con la finalidad de mantener el paralelismo de las raíces Variaciones en molares Fig Se usa un software para decidir la aparatología diseñada por ordenador El ortodoncista debe dar su confirmación final y puede modificar y personalizar cada pedido eligiendo entre una lista de brackets y bandas disponibles Diseño de la aparatología personalizada o individualizada Al disponer de tantos brackets y variaciones en las bandas, se ha creado un sistema para organizar y tener en cuenta todas las variables que deben ser consideradas cuando se diseña una aparatología individualizada para cada paciente. En el pasado, el diagnóstico estaba completo cuando se había tomado una decisión de tratamiento y se había escrito el plan de tratamiento. Se aplicaba a todos los pacientes una aparatología que servía para todas las maloclusiones 2,4,6.

8 Consideraríamos tratar a todos los pacientes como no extracción? No. Se necesita la misma aparatología para los casos de no extracción que para los casos de extracción con retracción significativa de los incisivos? No 2,6. Así, es lógico que diagnostiquemos la aparatología con las variaciones necesarias si éstas están disponibles. El diseño de aparatología más básica para un paciente es el que se hace al seleccionar los brackets disponibles en una lista. Es necesario considerar todas las posibles variables en cada tratamiento y tener en cuenta las características iniciales de cada paciente al elegir en la lista. Hay que ser exacto y consistente al considerar todas las posibles variables. Además, este proceso puede llevar mucho tiempo, ya que hay que elegir aparatología para 24 dientes. Un método más lógico consiste en automatizar el proceso de diseño de la aparatología individualizada. Para ello, se ha programado un software informático con las variables comunes y hechas las consideraciones al elegir brackets y rasgos de las bandas. Una aparatología diseñada por ordenador se ha creado indicando tan sólo estas características y contestando preguntas sobre los planes de tratamiento y movimientos de los dientes. La aparatología diseñada debe contar con la confirmación del ortodoncista y puede personalizarse eligiendo en una lista los brackets y bandas disponibles para obtener finalmente una aparatología para un determinado paciente con la mejor opción de tratamiento. Fig El programa informático envía el diseño individualizado para cada paciente a un servidor de internet de forma instantánea con el pedido exacto de brackets bandas y arcos Arcos No podemos olvidarnos de los arcos, pues las bandas y los brackets representan solamente la mitad de la eficacia de la aparatología individualizada. Ahora existen arcos preformados de diferentes formas y tamaños consistentes con la forma de la mandíbula. En total, existen 18 modelos diferentes. Después de decidir el tratamiento, se elige un conjunto de arcos con la forma y el tamaño específicos para cada paciente. Para casos de extracción, lo más común es seleccionar una forma y tamaño de arco que mantenga la forma original de la arcada, moviendo los dientes entre la placa de hueso cortical bucal y lingual. En casos de no extracción se puede elegir algo de expansión para reducir el avance esperado de los incisivos, y trabajar con el bracket de torque (normalmente torque labial de la raíz). La próxima generación de aparatología ortodóncica es la aparatología individualizada. Conclusión A lo largo de los últimos 25 años, nos hemos centrado en crear un diagnóstico específico y un plan de tratamiento para cada paciente. Esto es muy importante para conseguir un buen resultado. Nos hemos olvidado de la importancia de la prescripción individualizada, teniendo en cuenta las características iniciales del paciente individual y el tratamiento planeado. Una misma aparatología no sirve para todos los pacientes. Actualmente, el ortodoncista primero elige un diagnóstico individualizado, luego un plan de tratamiento para cada paciente y finalmente una aparatología individualizada para realizar un trabajo eficaz. Todos los engranajes de la maquinaria de la ortodoncia están ahora trabajando juntos para el beneficio del ortodoncista y del paciente, reduciendo el tiempo de tratamiento y el tiempo de trabajo del profesional. Bibliografía Andrews LF The six keys to normal occlusion AM J Ortho: Andrews LF Lawrence F Andrews DDS on the Straight Wire Applliance J Clin Orthod Aug; ( ): Zachrisson BU On Excellence in Finishish Part JCO interviews JC) July : Roth RH The straight wire appliance year later J Clin Ortho ; : Bennet JC McLaughlin RP Orthodontic Treatment mechanics and the preadjusted applicance Londo: Mosby Wolfe Broadbent JM Patient specific treatment with variable torque straight wire Funtional orthodontist spring summer: (): Smith JR Customize patient treatment: using variable torques Clinical impressions : vol : Roberts HD Orthodontics part : appliance choices British dental J : Jan ( ): Andrews LF Comments on Straight Wire appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop Aug ( ): AA Miethke RR Melson B Effect of variation in tooth morphology and brackets position on fist and third order correction with preadjusted appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop Sept; ( ):