Guía para el estudio del paciente con trastorno cognitivo.
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- Marcos Carmona Torregrosa
- hace 7 años
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1 Guía para el estudio del paciente con trastorno cognitivo. Introducción: Numerosos progresos en ramas de la ciencia en general y de la medicina en particular condujeron en las últimas décadas al incremento de la población de edad avanzada (más de 65 años) lo que determinó el incremento exponencial de patologías dependientes de la edad, como las demencias. El correcto diagnóstico del trastorno cognitivo es esencial ya que puede estar presente y no constituir un cuadro demencial. El envejecimiento es un proceso fisiológico, que a diferencia de lo que se pensaba en el pasado, no se asocia inexorablemente a pérdida neuronal. La frecuente alianza de envejecimiento y trastornos mnésicos hizo pensar que una era consecuencia de la otra. Actualmente ésta teoría es muy difícil de defender. Tanto el envejecimiento como la enfermedad de Alzheimer comparten el olvido pero la pérdida de memoria es diferente cuantitativa y cualitativamente. Olvidos benignos: también llamados olvidos normales del envejecimiento constan de olvido de partes de situaciones. Se recuerdan con facilidad a través de claves o ayuda externa o se recuerdan espontáneamente más tarde. No se afecta la vida funcional del individuo. Preocupa mucho al paciente más que a los familiares. Se observa con mayor frecuencia en pacientes ansiosos o depresivos. En cambio en la demencia el paciente olvida toda la situación y no recuerda más. Los familiares están más preocupados que el paciente. Deterioro cognitivo leve: aquel individuo con deterioro cognitivo que no es suficiente como para rotular de diagnóstico demencial. Criterios diagnósticos. 1- Queja de pérdida de memoria corroborada por un informante. 2- Deterioro de memoria en comparación con sujetos de la misma edad y nivel educacional. 3- Función cognitiva global normal. 4- Normalidad en las actividades de la vida diaria. 5- Ausencia de demencia. La importancia de ésta entidad es que existe un riesgo del 8-15% de desarrollar demencia por año. En cambio en la población general el riesgo es de 1-2%. Demencia: es un síndrome definido como una alteración cognitiva o conductual adquirida, suficientemente importante como para afectar la esfera funcional del individuo. El diagnóstico de demencia es clínico y se basa en la conducta del individuo no en exámenes complementarios. El trastorno es adquirido e implica un deterioro con respecto al nivel premórbido. Puede haber causas reversibles e irreversibles. Criterios diagnósticos. A1- Deterioro de la memoria en corto y largo plazo. A2- Presencia de por lo menos uno de los siguientes trastornos cognitivos.
2 - Afasia - Agnosia - Apraxia - Trastornos de la función ejecutiva B Los criterios A1 y A2 deben ser lo suficientemente importantes como para causar alteración en la vida funcional del individuo y representar una declinación con respecto al previo funcionamiento. C- Los hallazgos no deben aparecer solamente durante un episodio de confusión agudo. Objetivos: Determinar cuales son los estudios necesarios, útiles y disponibles para evaluar correctamente el paciente con trastorno cognitivo. Fuente principal: Parámetros prácticos para el diagnóstico y manejo de las demencia (revisión basada en la evidencia), reporte de los estándares de calidad, Subcomité de la Academia Americana de Neurología. La búsqueda incluye artículos publicados desde enero 1985 hasta noviembre de 1999; de un total de artículos 300 fueron clasificados como relevantes para esta búsqueda. Los trabajos incluidos eran aquellos con por lo menos 25 pacientes. Todos estos datos fueron revisados por miembros de la Academia Americana de Neurología (ANA), por la Sección de Geriatría de la ANA y otros. Cada punto evaluado fue clasificado según el grado de evidencia (I al IV) y en recomendaciones prácticas según la clasificación de la evidencia (Guideline- Practice Option- Practice Advisory) Definición de recomendaciones prácticas basadas en la clasificación del Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Standard: refleja un elevado grado de certeza clínica. Requiere evidencia de clase I o II. Guideline: recomendación con moderada severidad clínica. Requiere evidencia clase II o consenso fuerte de evidencia clase III. Síntesis de la evidencia: La definición de Demencia Probable del DSM-IV y del NINCDS-ADRDA tienen buena sensibilidad (81%) con una especificidad del 48%. Un estudio realizado en pacientes dementes con evidencia clase II muestra que el 5% presenta lesiones en las neuroimágenes, en ausencia de antecedentes por historia clínica ni hallazgos patológicos durante el examen físico. Existen recomendaciones prácticas para estudios de laboratorio: dosaje de vit. B12, función tiroidea, serología para sífilis a pesar de esto no se encontró ningún estudio que sostuviera
3 la utilidad de estos tests así como para los estudios toxicológicos en orina o metales pesados en sangre. Dosaje de proteína solo en casos de sospecha de un cuadro demencial 2 rio a enfermedad por priones. La evaluación de funciones mentales superiores apoya el diagnóstico. Existen varios tests en la actualidad que ayudan a confirmar el diagnóstico: MST- FAB-Solomon. Tratamiento: se observó que los inhibidores de la colinesterasa tienen mejor efecto que el placebo. A pesar de esto la enfermedad continua progresando y los efectos adversos son modestos. Se observaron mínimos cambios en la conducta, cognición y funcionalidad de pacientes tratados con inhibidores de la acetilcolinesterasa indicando que aunque los cambios sean pequeños son clínicamente significativos. No hay estudios realizados comparando una droga vs. otra del mismo grupo. Solamente una publicación avala un posible beneficio en el uso de la vitamina E para el tratamiento de la demencia. Trastornos demenciales específicos: Frecuencia de categorías de demencias: - Alzheimer 60% - Demencia Vascular 15% - Demencia Fronto-Temporal 12,5% - Demencia por Cuerpos de Lewy 12,5% Demencia de Alzheimer: trastornos cognitivo progresivo, a partir de los 65 años, se inicia con trastornos mnésico y luego agrega afasia, agnosias, apraxias o trastorno dis-ejecutivo. Altera la vida funcional del individuo. Constituye la causa más frecuente de demencia. Demencia Vascular: trastorno cognitivo asociado a enfermedad cerebrovascular, cursa con deterioro funcional, hay evidencia de trastorno cerebrovascular a través del examen neurológico o neuroimágenes, debiendo siempre haber una relación causal entre ambas. Presenta una evolución escalonada coincidente con los eventos cerebrovasculares. Algunas entidades son la enfermedad de Binswanger, la demencia multiinfarto, etc. Demencia Fronto-Temporal: se presenta en la vida media o más tarde, cursa con cambios de la personalidad importantes ( apatía, agitación, agresión, desinhibición), disfunción ejecutiva. Suele ser mal diagnosticada como enfermedad de Alzheimer o sub-diagnosticada.
4 Demencia por Cuerpos de Lewy: el signo más característico lo constituye un trastorno cognitivo fluctuante y alucinaciones recurrentes que pueden ser visuales en el 93% de los casos y auditivas en el 50%. Puede haber manifestaciones espontáneas de parkinsonismo y una aumentada sensibilidad a neurolépticos bloqueadores de los receptores dopaminérgicos D2. Causas de demencias reversibles: - Infecciosas: sífilis. - Metabólicas-Nutricionales: trastorno tiroideo, hipovitaminosis B12, enfermedad de Whipple, anemia ferropénica, etc. - Tóxicas: alcohol, drogas. - Estructurales: hematoma subdural, extradural, tumores, hidrocefalia. Enfermedad de Creutzfeld-Jakob: esta entidad forma parte de un grupo de trastornos agrupados como Enfermedades Priónicas. Alguna vez se pensó que se debían a virus lentos pero en la actualidad se sabe que se debe a la acumulación dentro del cerebro de proteínas priónicas (PrP). Aparece a cualquier edad y presenta síntomas neurológicos variados y psiquiátricos. Esta entidad cursa con un cuadro demencial rápidamente progresivo asociado a ataxia en la marcha y mioclonías. La gran mayoría son esporádicas pero existe un 15% debidas a mutaciones génicas de esta proteína. El cuadro demencial ocurre en el 75% de esta enfermedad, suele comenzar con un cuadro de confusión general leve, como por ejemplo presentar dificultades para realizar tareas previamente aprendidas. Otra manifestación inicial puede ser un trastorno en las funciones corticales como dificultades en el habla o visuales. En un 25% de casos la ataxia aparece luego del inicio de la demencia, en un 20% es al revés y en otro porcentaje el paciente las presenta simultáneamente. La ataxia suele ser de la marcha pero también se ha visto ataxia apendicular o disartria. Las mioclonías aparecen en estadíos avanzados de la enfermedad. Suelen ser multifocales pero se han descripto focales también. Tratamiento de demencia: Específico: Inhibidores de la colinestearasa Anti-colinestearásicos: donepezilo(mejor tolerado) rivastigmina galantamina Uso: estadíos leves-moderados. Efecto: produce estabilidad de la enfermedad. mejoría conductual (alucinaciones). Dosis: inicio con 5mg/d y a los 30 días 10mg/d. Vit E: es un antioxidante. Uso: estadíos tempranos junto con ACE. Efecto: retrasa la evolución de la enfermedad.
5 Dosis: 1000mg/d. (1 comp/d) Sintomático: Agitación: Antipsicóticos atípicos como Risperidona. Iniciar tratamiento con dosis bajas e ir probando tolerancia Depresión: Sertralina o IRSS. Ansiedad: Benzodiacepinas (Alprazolam) iniciar tratamiento con dosis bajas e ir probando tolerancia Recomendaciones: 1- Para el diagnóstico de demencia probable deben usarse de rutina tanto la clasificación del DSM-IV como la de NINCS-ADRDA. (guideline). 2- Tanto el estudio de TAC como RMN volumétrica no están recomendadas para uso rutinario. (guideline) 3- No se encontró ningún estudio que avalara la utilización de dosaje de vitamina B12, hormonas tiroideas, screening para sífilis, estudio toxicológico en orina o estudio de metales pesados en sangre. Pero como la deficiencia de vit. B12 y los trastornos tiroideos son comunes en este grupo etario debe incluirse su búsqueda.(guideline) 4- A menos que el paciente presente factores de riesgo o infección previa por sífilis el screening no esta justificado. 5- Dosaje de proteína se recomienda solo en casos de sospecha de diagnóstico de enfermedad de Creutzfeld-Jakob. 6- EEG en casos de sospecha de enfermedad de Creutzfeld-Jakob. 7- Los inhibidores de la colinesterasa deben ser considerados en pacientes con demencia leve a moderada (standard) aunque los trabajos sugieren un grado menor de beneficio. 8- La vitamina E debe ser considerada como un intento para enlentecer la progresión de la enfermedad. (guideline). Referencias bibliográficas: 1-Tratado de Neurología Clínica, F. Michelli, M Nogués, y col. Edición 2002 ( ) 2- Practice parameter: Management of dementia, Neurology 2001; 56: Practice parameter: Diagnosis of dementia, Neurology 2001; 56: Practice parameter for diagnosis and evaluation of dementia. Neurology 1994; 44:
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