Insuficiencia Renal Que hacer entre el diagnóstico y la diálisis

Transcripción

1 Insuficiencia Renal Que hacer entre el diagnóstico y la diálisis Alejandro Cotera Hospital Clínico Universidad de Chile acotera@manquehue.net Manifestaciones Comunes de Enfermedad Renal Mientras el corazón suena y atrae la partitura de la mandolina, allí adentro tú filtras y repartes, separas y divides, multiplicas y engrasas, subes y recoges los hilos y los gramos de la vida, los últimos licores, las íntimas esencias. Sd. Nefrítico Sd. Nefrótico Proteinuria / hematuria Hipertensión arterial Insuficiencia renal Alteración anatómica

2 Epidemiología de la Enfermedad Renal Terminal Epidemiología de la Enfermedad Renal Terminal

3 Epidemiología de la Enfermedad Renal Terminal Epidemiología de la Enfermedad Renal Terminal PREVALENCIA DE LA DIALISIS SEGUN PNB / CAPITA PPM US $

4 Epidemiología de la Enfermedad Renal Terminal País % de la Población % del Gasto en GS / P Salud Reino Unido Suiza Alemania Francia Italia Belgica Chile USA En Chile 20% del presupuesto del Plan AUGE se gasta en diálisis Diálisis: Dolorosa, Costosa, Mal pronóstico Alta mortalidad (15-20% anual) Limitada sobrevida: 7 a 11 años para pacientes de 40 a 44 años 2.7 a 3.9 años para pacientes de años Alta morbilidad : 4 estados comórbidos 15 días de hospitalización al año

5 Contenidos en línea SAVALnet Estimación de la Frecuencia de Enfermedad Renal Crónica en USA. NHANES

6 Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en Chile Encuesta Nacional de Salud 2003 Estimación de la Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en Chile

7 Causas de la Enfermedad Renal terminal Hasta Aquí

8 Por qué prevenir la enfermedad renal crónica? Por qué prevenir la enfermedad renal crónica? JACC G.Manjunath

9 Por qué prevenir la enfermedad renal crónica? Michael G. Shlipak, M.D. NEJM 2005

10 Medición VFG! Sustancia que filtra libremente y no es modificada en su pasaje por el túbulo. Carga filtrada = Carga excretada o Xp x VFG = Xo x V VFG: Xo x V Xp

11 Limitaciones de la creatinina como marcador de VFG Secreción Tubular:! La creatinina es secretada activamente por transportadores de cationes en el túbulo proximal! Con VFG normal, 5-10% de la creatinina excretada en la orina proviene de secreción! Con disminuciones de la VFG aumenta la secreción tubular de creatinina, lo que es muy significativo con deterioro de función renal (35%- 50% de la excreción puede ser por secreción) Limitaciones de la creatinina como marcador de VFG Secreción Tubular:! La secreción tubular se satura cuando creatinina es de 1.5 ó 2 mg%! La secreción tubular es interferida por varios medicamentos (trimetropin, cimetidina, fenofibrato)! En síndrome nefrótico parece haber un aumento de la secreción de creatinina.

12 Limitaciones de la creatinina como marcador de VFG Metabolismo:! La generación de creatinina está relacionada con el metabolismo muscular (conversión no enzimática de creatinina y fosfocreatina) y a partir de la ingesta de carne cocinada.! Eliminación extrarenal de creatinina ocurre en IRC avanzada. Tracto gastrointestinal por degradación bacteriana de creatinina que proviene de secreciones digestivas (antibióticos pueden aumentar creatinina, por disminución eliminación de bacterias gastrointestinales). Limitaciones de la creatinina como marcador de VFG Secreción Tubular:! La creatinina es secretada activamente por transportadores de cationes en el túbulo proximal! Con VFG normal, 5-10% de la creatinina excretada en la orina proviene de secreción! Con disminuciones de la VFG aumenta la secreción tubular de creatinina, lo que es muy significativo con deterioro de función renal (35%- 50% de la excreción puede ser por secreción)

13 Limitaciones de la creatinina como marcador de VFG Situaciones especiales: Aumento de la creatinina plasmática sin cambios en la VFG - Gran ingesta de carne - Cetoacidosis (pueden aumentar creatinina en 0.5 a 2 mg/dl) - Medicamentos que interfieren con la secreción de creatinina Aumento generación creatinina - Aumento crónico de ingesta proteica - Suplemento de creatina - Rabdomiolisis Limitaciones de la creatinina como marcador de VFG Situaciones especiales: Cirrosis hepática - Disminución aporte proteico - Disminución masa muscular - Disminución producción hepática - En cirrosis creatininas de 1 a 1.3 mg/dl pueden corresponder a VFG de 20 a 60 ml/min Hiperfiltración - Hiperglicemia - Diabetes - Daño renal inicial - Tiende a mantener creatininas plasmáticas a pesar de daño renal progresivo

14 Estimación de la VFG! Cockroft Gault: VFG = (140 edad) x peso(si es mujer x 0.85) creatinina x 72! Estudio efectuado en 249 pacientes hombres. Se supuso que mujeres tenían 15% menos de masa muscular. Estimación de la VFG! MDRD VFG= 186 x (Pcr) x (edad) (x si es mujer) (x si es afro americano) ml/min/1.73 m 2! Estudio efectuado en 1268 pacientes con IRC y VFG promedio 40 ml/min

15 Situaciones en que se requiere recolección de orina para estimar VFG! Edades extremas! Obesidad extrema! Desnutrición severa! Enfermedad degenerativa esqueleto muscular! Paraplejia o cruadriplejia! Dieta vegetariana! Amputación de extremidades Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica

16 Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica Factores secundarios en la progresión de la ERC Hiperfiltracion e Hipertensión intraglomerular Hipertensión arterial Hipertrofia glomerular Proteinuria (Tráfico de proteínas) Aldosterona Hiperglicemia Retención de fosfatos Acidosis metabólica Hiperlipidemia Enfermedad tubulointersticial Hiperuricemia Tabaquismo Obesidad Raza afroamericana Sexo masculino Exposición ambiental al plomo Anemia

17 Tensión del capilar glomerular Autorregulación normal

18 Perdida de la autorregulación en la ERC Hipertensión intraglomerular Consecuencia Mantención de la VFG Mecanismos de daño: Lesión directa a células endoteliales! tensión de la pared " desprendimiento de podocitos " atrapamiento de macromoléculas " depósitos hialinos " obliteración de capilares Tensión sobre cel. mesangiales " liberación de citoquinas (TGF-#, PDGF) con aumento de la matriz mesangial Daño tubulointersticial

19 Control de la Hipertensión Arterial La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica tienen HTA. Recomendación del informe del JNC 7 para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA: < 130 / 80 en pacientes con DM o enfermedad renal crónica JNC 7 Report, JAMA, 2003 Estudio MDRD Declinación promedio de la VFG y PA lograda durante el follow-up en el estudio A y B: Conclusiones: La proteinuria es un factor de riesgo independiente de progresión de enfermedad renal Cuando la proteinuria es > 1 g/dia se sugiere una PAM < 92 (<125/75) Cuando la proteinuria es 0,25-1 g/día se sugiere una PAM < 98 (<130/80) Peterson JC et al, Ann Intern Med, 1995

20 Proteinuria Claramente asociada a peor pronóstico renal Mecanismos de daño: Toxicidad mesangial y podocitaria Sobrecarga tubular, con hiperplasia Toxicidad tubular de proteínas filtradas como transferrina/fierro, Igs, albúmina y complemento Inducción de moléculas proinflamatorias, ejemplo, MCP-1, RANTES, osteopontina Fibrosis intersticial mediado por mayor expresión de TGF-# Estudio REIN Disminución de VFG versus grado de proteinuria: ml / min / 1.73 m 2 /mes Terciles: P < 0.05 P < 0.02 Bajo Medio Alto Proteinuria g / 24 hrs ( ) ( ) ( ) Disminución de VFG ml / min / m 2 / mes GISEN,1997

21 Rol de la Angiotensina II en progresión de IRC Representación esquemática de la disfunción de los podocitos causada por la sobrecarga proteica en nefropatías crónicas.

22 Estudio AASK Análisis interino a los 3 años demostró efecto renoprotector de ramipril vs. amlodipino en pacientes con IRC leve a moderada: Declinación más lenta de la VFG Retardo del inicio de $ significativa de la VFG, IRCrT o muerte El efecto benéfico fue en presencia de control de PA similar en ambos grupos Ramipril Amlodipine Ramipril Amlodipine Ramipril Amlodipine El beneficio se vio en nefroesclerosis hipertensiva con proteinuria (> 300 mg/día) como sin proteinuria (< 300 mg/día) Reducción del riesgo relativo en pacientes randomizados a ramipril (N = 436) comparados con los asignados a amlodipino (N = 217). Douglas JG, Agodoa L, Kidney Int, Tratamiento combinado (IECA + ARA II) en Nefropatía Crónica no Diabética (COOPERATE Study) Objetivo: Evaluar eficacia y seguridad de tto. combinado comparado con monoterapia a dosis máximas 336 pacientes randomizados a: - Losartán 100 mg/d - Trandolapril 3 mg/d - Losartán 100 mg/d + Trandolapril 3 mg/d Presión sanguínea por grupo de tratamiento End-point primario combinado: Duplicación de la creatininemia o IRCrT Excreción de proteina urinaria por grupo de tratamiento Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T, Lancet, 2003.

23 Tratamiento combinado (IECA + ARA II) en Nefropatía Crónica no Diabética (COOPERATE Study) Resultados: 3 años de seguimiento End-point primario combinado Tto combinado: 11% Trandolapril: 23% Losartán: 23% Tto combinado: HR: 0.38; vs. Trandolapril HR: 0.40, vs. Losartán Frecuencia de eventos adversos con tto. Combinado fue similar que con monoterapia. Conclusión: Tratamiento combinado retarda en forma segura la progresión de la enfermedad renal crónica no diabética comparado con monoterapia Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T, Lancet, Antagonismo de aldosterona Evidencia en humanos

24 Micro-alb Contenidos en línea SAVALnet DM1: DCCT Study 1441 pacientes con DM tipo 1: sin retinopatía (prevención primaria) con retinopatía (prevención secundaria) Dos grupos de tratamiento: - Tratamiento intensivo - Tratamiento convencional Seguimiento promedio: 6,5 años Hb1c: Tto. Intensivo: 7,2% Tto convencional: 9,1%. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM, 1993 Estudio DCCT Incidencia de macro o microalbuminuria con tto. intensivo o convencioanal. Micro-alb Macro-alb Macro-alb A) Cohorte de prevención primaria: R.R. de microalbuminuria en 34% B) Cohorte de prevención secundaria: R.R. de microalbuminuria de 43% y de macroalbuminuria de 56% Conclusión: El tratamiento intensivo retarda efectivamente el inicio y enlentece la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM, 1993

25 RESULTADOS INGRESO A DIALISIS Ingreso de urgencia. 42 (73.7%) Ingreso programado. 15 (26.3%) NEFROLOGIA, HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE Referencia oportuna para tratamiento de sustitución

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