Diagnóstico y tratamiento de las hipoacusias infantiles. Lo que se debe hacer, lo que se hace y lo que se podría hacer.
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- María Ángeles Parra Padilla
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1 REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE OTORRINOLARINGOLOGIA A Premio Diagnóstico y tratamiento de las hipoacusias infantiles. Lo que se debe hacer, lo que se hace y lo que se podría hacer. Riesgos legales Horacio Traverso, Juan Mosovich, María Alicia García, Paula Ontiver, Alejandro Ostrosky, María Victoria Cortinez, Diego Camaly, Jorge Maximiliano González, Federico Juan Klurfan, Diego Martín Vill Introducción La prevalencia de la hipoacusia congénita perceptiva bilateral severa es de 2-3 casos por cada 1000 nacidos vivos (1,2,3,4) superando ampliamente la suma de prevalencias de todas aquellas enfermedades en las que tradicionalmente se realiza screening neonatal (3,4,5) (ver cuadro). En niños internados en unidades de cuidados intensivos neonatales el riesgo se incrementa 20 a 50 veces siendo la prevalencia de esta patología del 2% al 4% (6,7,8,9). En la actualidad se puede detectar si un niño presenta este problema a las pocas horas de haber nacido y proceder a su habilitación auditiva precoz. Diagnóstico de enfermedades congénitas en nacimientos (número de casos) La respuesta de los pacientes al tratamiento está directamente relacionada con la precocidad en la intervención. Ha sido documentado por numerosos autores (10,11) que un diagnóstico y tratamiento tardío pueden perjudicar o imposibilitar dicha habilitación generando al paciente un daño irreparable. En nuestra práctica diaria es habitual ver que en muchos lugares no se realiza screening de hipoacusias, o se utilizan diversos criterios o métodos para realizarlo. También notamos que el acceso a otoamplífonos, implantes cocleares y tratamientos fonoaudiológicos es para los pacientes muy variable según la institución que brinda las prestaciones y estas prestaciones en muchos casos no siguen una lógica de aprovechamiento de los recursos orientado a beneficiar al mayor número de pacientes. Hemos observado por ejemplo que una misma institución realiza implantes cocleares y por otro lado no brinda servicios mucho más simples y económicos como el equipamiento con otoamplífonos o el screening auditivo que beneficiarían a un número mucho mayor de pacientes con un menor gasto económico. Dada la importancia del problema hemos decidido realizar el presente trabajo de investigación con los siguientes objetivos básicos: 1. Analizar la bibliografía existente y definir los métodos de screening de hipoacusias utilizados en la actualidad y los abordajes terapéuticos más adecuados para estos pacientes. 2. Analizar el marco legal existente en nuestro país que reglamenta la realización de dichos procedimientos. 3. Hacer un análisis de situación en la Ciudad de Buenos Aires. 4. Elaborar una propuesta para el problema teniendo en cuenta la relación costo beneficio. Materiales y métodos Fuentes en la Recopilación de Datos: M.E.D.L.I.N.E. Boletín Oficial de la Nación y las siguientes páginas en Internet: A.D.E.L.C.O. - defiendase.com - puntoprofesional.com - elmercuriodelasalud.com - revistamedicos.com - adecra.org.ar Asesoramiento legal: Dr. Diego Alberto García.
2 REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE OTORRINOLARINGOLOGIA Observaciones en el terreno: Se encuestó a fonoaudiólogas y médicos otorrinolaringólogos de diversas instituciones asistenciales pertenecientes al estado y privadas las que contaban con maternidad y servicios de otorrinolaringología. Se elegía al azar un profesional por institución. La encuesta fue anónima, realizada por dos investigadores y orientada por una ficha de recopilación de datos donde se volcó la información obtenida. Dicha ficha incluía las siguientes preguntas: 1. Se realiza screening de hipoacusias en su institución? 2. El screening es universal o se realiza sólo a pacientes de riesgo? 3. Qué métodos utilizan para el screening? 4. El acceso a otoamplífonos es para el paciente: A- simple; B- algo difícil; C- muy difícil. 5. Las horas que asigna el sistema para el tratamiento fonoaudiológico del paciente hipoacúsico considera usted que es: A-suficiente; B-algo insuficiente; C-insuficiente. Se registraba también si la institución era privada o estatal y en el caso de ser privada, el número de obras sociales o empresas de medicina prepaga a las que realizaban prestaciones. Resultados 1. Métodos de diagnóstico y tratamientos actuales El método de screening universal de hipoacusias más aceptado en la actualidad por la velocidad en su realización, la alta sensibilidad diagnóstica, el bajo costo del estudio y la posibilidad de realizarlo a las pocas horas de haber nacido el niño son las otoemisiones acústicas transitorias OEAt (12,13). Una vez detectado el niño y descartando los falsos negativos del método, se procede al diagnóstico fino de dicha hipoacusia, para lo que se requiere el uso de otros métodos (OEA por producto de distorsión, impedanciometría, potenciales evocados auditivos, pruebas informales, etc.). Estos procedimientos permitirán definir el tipo y grado de hipoacusia y en función de esto determinar el equipamiento más adecuado a las características auditivas de cada niño en particular (otoamplífonos y/o implante coclear) (12,13). Una vez seleccionado dicho equipamiento, los niños iniciarán tempranamente tratamiento fonoaudiológico para habilitar su canal auditivo. 2. Marco legal Ley : Promulgada el 2 de diciembre de Dispone en su artículo 14: En caso de existir factores de riesgo se deberán extremar los esfuerzos en relación a los controles, asistencia, tratamientos y exámenes complementarios necesarios para evitar patología o en su defecto detectarla tempranamente. Si se detecta patología discapacitante en la madre o el feto durante el embarazo o en el recién nacido en el período perinatal se pondrán en marcha además los tratamientos necesarios para evitar discapacidad o compensarla a través de una adecuada estimulación y/u otros tratamientos que se puedan aplicar. Exige también la cobertura por parte de obras sociales y empresas de medicina prepaga de todo tipo de rehabilitación para las personas con discapacidad (Boletín Oficial 5/12/97). Ley vigente desde A través de ella se estableció el derecho de todo recién nacido a que se estudie su capacidad auditiva y se le brinde tratamiento oportuno si lo necesitare. La modificación en lo previsto en la Ley es que ya no se necesita tener algún grado de riesgo para acceder a la detección temprana de problemas auditivos. Dispone la responsabilidad de cobertura total por parte de las obras sociales y empresas de medicina prepaga de los estudios necesarios para la detección temprana de la hipoacusia en todo recién nacido antes del tercer mes de vida, provisión de audífonos y prótesis auditivas y rehabilitación fonoaudiológica si fuese necesario. El estado debe proveer gratuitamente de prótesis y audífonos a los pacientes de escasos recursos y que no cuenten con cobertura médicoasistencial. Con esta ley (Art. 4) se crea además el Programa Nacional de Detección Temprana y Atención de la Hipoacusia, cuyos objetivos son entender en todo lo referente a investigación, docencia, prevención, detección y atención de la hipoacusia, generar campañas de educación y detección precoz, planificar la capacitación del recurso humano en la tecnología y prácticas diagnósticas, dotar a los hospitales públicos con los equipos necesarios para la realización de dichos objetivos, proveer gratuitamente de prótesis o audífonos a los pacientes de escasos recursos y carentes de cobertura medico asistencial, etc. (Boletín Oficial 3/5/01). Decreto 486/2002: Con vigencia desde el 12/03/ 02. En él se decreta la Emergencia Sanitaria Nacional hasta el 31/12/02. Decreto 2274/2002: Con vigencia desde el 31/12/ 02 y mientras dure la Emergencia Sanitaria. Este de-
3 REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE OTORRINOLARINGOLOGIA creto restringe la obligación del Estado, obras sociales y empresas de medicina prepaga a cubrir solamente las prestaciones médicas que incluye el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E. Ministerio de Salud PúblicaResolución 201/2002). En él son relevantes a nuestra investigación los siguientes puntos: - Determina los screenings que son obligatorios: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para la detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo, enfermedad fibroquística del recién nacido (P.M.O.E. Anexo I cobertura 1.1.2b). No incluye screening para hipoacusias. - Tratamientos fonoaudiológicos y audífonos: Autoriza hasta 25 sesiones de rehabilitación fonoaudiológica por beneficiario por año calendario y acepta la cobertura en otoamplífonos hasta 100 % en menores de 15 años (P.M.O.E. Anexo I cobertura 5 y Anexo III). - Especifica los estudios audiológicos que tienen cobertura: Audiometría tonal, logoaudiometría, selección de otoamplífonos, impedanciometría (P.M.O.E. Anexo II Prestaciones). No incluye otoemisiones acústicas. Decreto 1210/2003: Prorroga la declaración de emergencia sanitaria nacional hasta el 31/12/ Observaciones en el terreno Se efectuaron encuestas a 12 profesionales otorrinolaringólogos y fonoaudiólogas pertenecientes a servicios de otorrinolaringología en 12 instituciones diferentes de la Ciudad de Buenos Aires. Siete eran entidades privadas que brindaban atención a 13 obras sociales y 3 empresas de medicina prepaga. Cinco eran servicios de otorrinolaringología de la red de Hospitales Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. En el 50% de las instituciones encuestadas si se realizaba algún tipo de screening (ver gráfico 1). De ellos, en el 50% de los casos el screening era universal con otoemisiones acústicas, en el 16% universal con pruebas informales, en el 17% se realizaba screening sólo a pacientes de riesgo con otoemisiones acústicas y en el 17% a los pacientes de riesgo con pruebas informales. Gráfico 2 La facilidad con que acceden los pacientes menores de 15 años a otoamplífonos se expone en el gráfico 2. Con respecto a las horas de tratamiento fonoaudiológico pudimos observar que por la insistencia de los profesionales es habitual que las instituciones concedan más horas que las exigidas por el P.M.O.E. para el tratamiento, pero a pesar de ello, sólo la mitad de los encuestados contestó que éstas eran suficientes (ver gráfico 3). Gráfico 3 Discusión Gráfico 1 Las Leyes y son leyes que amparan a los pacientes, fijan claramente la responsabilidad para profesionales de la salud e instituciones (Estado, obras sociales y empresas de medicina prepaga) de facilitar todos los medios disponibles para lograr
4 REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE OTORRINOLARINGOLOGIA el diagnóstico y tratamiento precoz de las hipoacusias. Esto implica que las instituciones antes mencionadas deben brindar las prestaciones necesarias en forma gratuita. Los posteriores Decretos 486/ 2002; 2274/2002 y 1210/2003 son decretos que amparan a las instituciones. Eximen a éstas de la responsabilidad de asumir los costos económicos de las prestaciones que no figuren en el P.M.O.E. mientras dure la emergencia sanitaria nacional (prorrogada hasta el 31/12/04). Estos decretos no eximen a los profesionales de la obligación de cumplir con las leyes antes mencionadas, solicitando los estudios o tratamientos que sean necesarios, a pesar de no estar cubiertos por los prestadores. Este marco legal genera conflictos entre profesionales que se ven obligados por ley a ordenar estudios o terapéuticas (especialmente en el caso de las otoemisiones acústicas y sesiones fonoaudiológicas) e instituciones que no están obligadas a cubrirlos. La legislación es contradictoria y pone al profesional en una situación incómoda. Para cumplir con las Leyes y el P.M.O.E. debería incluir el screening universal con otoemisiones acústicas transitorias. También la cobertura con otoamplífonos para los mayores de 15 años y el tratamiento fonoaudiológico debería ser mayor de 25 sesiones anuales, ya que lo contrario es insuficiente para un tratamiento adecuado. Conclusión 1. El diagnóstico de las hipoacusias puede efectuarse a partir de los primeros días de vida mediante otoemisiones acústicas. La habilitación auditiva mediante audífonos, implante coclear y tratamiento fonoaudiológico debe efectuarse lo antes posible para obtener los mejores resultados terapéuticos. 2. En Argentina, las Leyes y obligan a los profesionales a extremar los esfuerzos tendientes a lograr el diagnóstico y tratamiento precoz de la hipoacusia y a las instituciones (Estado, obras sociales y prepagas) a brindar en forma gratuita las prestaciones necesarias para lograrlo. Los Decretos 489/ /2002 y 1210/2003 eximen de responsabilidad a dichas instituciones de solventar los costos económicos de muchas de las prestaciones necesarias para el cumplimiento de las leyes antes mencionadas mientras esté vigente la emergencia sanitaria nacional. 3. En la Ciudad de Buenos Aires pudimos observar que no hay una política sanitaria homogénea para el problema. Hay instituciones que cumplen y otras que no con lo que exige el P.M.O.E. Unas pocas brindan en forma completa las prestaciones que exigen las Leyes y (en general instituciones privadas prepagas). 4. En el presente trabajo se ha elaborado una propuesta orientada al mejor aprovechamiento de los recursos mediante un programa dividido en niveles de atención. Programa orientado a la mejor utilización de los recursos El siguiente es un programa diseñado en niveles (A. García - J. Mosovich) en los cuales a medida que aumenta el nivel, aumenta el cociente costo/número de pacientes beneficiados. La premisa fundamental de la propuesta es no realizar prácticas de nivel 3 si no funcionan eficientemente los niveles 1 y 2, orientando los recursos a favorecer al mayor número de personas (fue diseñado para los hospitales de la Ciudad de Bs. As.). Nivel 1- Diagnóstico. Los estudios de primer nivel se realizarían en todas las entidades que cuenten con maternidad, los cuales deberán ser provistos con equipos de otoemisiones acústicas transitorias, para realizar este estudio a todos los niños antes de los tres meses de vida. El estudio deberá ser realizado por una fonoaudióloga entrenada y supervisado periódicamente por el equipo de nivel 2. Los pacientes con OEAt positivas y sin factores de riesgo serán dados de alta. Los pacientes con OEAt positivas y con factores de riesgo (ver cuadro 2) serán derivados para un control al nivel 2. Los pacientes con OEAt negativas serán derivados al nivel 2. Cuadro de factores de riesgo auditivo definidos por el Comité Conjunto para la Audición Infantil en ) Antecedentes familiares de pérdida auditiva. 2) Infecciones intrauterinas (TORCH). 3) Anomalías craneofaciales. 4) Peso al nacer menor a los g. 5) Hiperbilirrubinemia. 6) Medicamentos ototóxicos. 7) Meningitis. 8) Puntaje Apgar de 0-4 en el primer minuto o de 0-6 a los 5 minutos. 9) A.R.M. por más de 5 días.
5 REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE OTORRINOLARINGOLOGIA ) Síndromes asociados a pérdidas auditivas conductivas o perceptivas. 11) Traumatismos encéfalo-craneanos con pérdida de conciencia o fractura de cráneo. 12) Otitis media recurrente o persistente. 13) Preocupación de los padres por la función auditiva. Nivel 2- Confirmación diagnóstica y habilitación auditiva. Se realizarían en los hospitales que cuentan con servicios de ORL y fonoaudiología. Los niños con OEAt negativas serán recibidos por el nivel 2 donde serán descartados los posibles falsos negativos de la prueba. Se descartará patología de oído medio o conducto auditivo externo con una evaluación otorrinolaringológica y fonoaudiológica. Se realizarán nuevamente OEAt y timpanoimpedanciometría en un ambiente silencioso. Los pacientes que continúan presentando OEAt negativas se evaluarán con potenciales evocados auditivos con búsqueda de umbrales (B.E.R.A. audiológico) y equipamiento con otoamplífonos seguidos de tratamiento fonoaudiológico. De ser necesario el implante coclear el nivel 3 recibirá el paciente para la realización de dicho procedimiento. Nivel 3- Centro de implantes cocleares. Cuenta con un equipo interdisciplinario de cirujanos, fonoaudiólogas, psicólogos y otros profesionales destinados a seleccionar los pacientes candidatos a implante coclear y efectuar dicho procedimiento además de las calibraciones requeridas por estos dispositivos. Los pacientes implantados podrán recibir tratamiento fonoaudiológico en los niveles 2. Bibliografía 1. Albright K, Finitzo T. Texas Hospital Quality Control Approach to Universal Infant Hearing Detection. Journal of American Academy of Audiology 6:3, Finitzo T, Crumley W.G. The role of the pediatrician in hearing loss: Detection in the nursery. Pediatrics, December White K.R. Realities, myths and challenges of the newborn hearing screening in the United States. Am. J. Audiol. 6:95-99, White KR, Behrens TR. The Rhode Island Hearing Assessment Project: Implecations for universal newborn hearing screening. Semin. Hear. 14:1-122, Corvera J., López G., Ortega I. Sordera. (En: Levy Pinto S., Mandujano M. Otorrinolaringología Pediátrica. México: Interamericana 1999) Cap Bergman J, Hirsch RP, Fria TJ, et al. Cause of hearing loss in high-risk premature infant. J. Pediatrics. 106:95, Galambos R., Wilson MJ., Silva P. Identifying hearing loss in the intensive care nursery: a 20 year summary. J. Am. Acad. Adiol. 5: , Jacobson JT, Jacobson CA, Spahr RC. Automated and conventional ABR screening techniques in high-risk infants. J. Am. Acad. Audiol. 1: , Kawashiro N, Tsuchihashi N, Koga K et al. Delayed postnatal intensive care unit hearing disturbance. Int. J. Pediatr. Otorhinolaringol. 34:35, Hayes D. State programs for universal newborn hearing screening. Ped. Clin. Of North Am. 46:1, Feb Downs M, Yoshinaga-Itano C. The efficacy of early identification and intervention for children with hearing impairment. Ped. Clin. Of North Am. Vol 46-N1-Feb Yoshinaga-Itano C, Sedey A, Coulter D, Mehl A. Language of early and late identified children with hearing loss. Pediatrics 102:5, Nov Isaacson G. Universal Newborn Hearing Screening in an Inner-City, Managed Care Environment.
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